朝阳将台北京天圆祥宇建筑劳务有限公司“4・8”一般高处坠落事故调查报告
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- 4 - 附件 2 4 8 2026 年 7 月 13 日 13 时许,区应急局接到 12350 投诉举报, 反映北京市将台乡丽都悦府发生安全事故,导致工人重伤昏迷, 事后未上报。经核实,2026 年 4 月 8 日 15 时许,在朝阳将台地 区丽都悦府小区 4 号楼玻璃安装现场发生一起高处坠落事故,造 成 1 人受伤。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》和朝阳区政府授权,成立由区应急局、公安朝阳 分局、区住建委、区总工会、区司法局、区人力社保局、将台地 区办事处组成事故调查组,同时邀请区纪委区监委参与事故调查 工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调阅资料、调查询 问,查明了事故经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对 事故责任单位和人员的处理建议,并提出整改和防范措施。 经调查认定,朝阳将台北京天圆祥宇建筑劳务有限公司“4·8” 一般高处坠落事故是一起因工人违章作业,事发单位安全管理缺 失造成的生产安全责任事故。 - 5 - 一、事故基本情况 (一)事发单位基本情况 北京天圆祥宇建筑劳务有限公司(以下简称“天圆公司”), 法定代表人张某群,统一社会信用代码:91110113MA01G90XXQ, 注册地址为北京市顺义区赵全营镇兆丰产业基地园盈路 7 号,公 司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:施工 总承包、专业承包、劳务分包等。 (二)事故相关单位基本情况 1.北京岩岩资本投资管理有限公司(以下简称“岩岩公司”), 法定代表人张某。统一社会信用代码:91110108MA002RHT7F, 注册地址为北京市朝阳区夏家园 11 号楼 2 层 12 号商业 0001, 公司类型为有限责任公司(自然人独资),经营范围:投资管理、 投资咨询、企业管理、资产管理等。 2.北京翔鸿建设集团有限公司(以下简称“翔鸿公司”), 法 定 代 表 人 王 某 ( 一 ) 。 统 一 社 会 信 用 代 码 : 91110116MA01BGU455,注册地址为北京市怀柔区杨宋镇凤翔东 大街 9 号 201 室(集群注册),公司类型为有限责任公司(自然 人投资或控股),经营范围:施工总承包、专业承包、劳务分包 等。 (三)事发项目基本情况 2026 年 1 月 15 日,岩岩公司与翔鸿公司签订《装修合同》, 准备将台西路 10 号院 4 号楼内部装饰拆除,同时清理修复室外 - 6 - 墙面,项目总金额 65 万元,于 1 月 16 日进场施工。 因施工过程中外窗玻璃损坏,翔鸿公司于 3 月 27 日将玻璃 更换项目发包给天圆公司,总金额 2.5 万元。随后天圆公司以 2.3 万元价格转包给丁某民个人,由丁某民负责玻璃采买及安装。本 次事故中伤者夏某藏由丁某民雇佣,于 4 月 8 日进场安装玻璃。 经查,事故发生后天圆公司积极配合夏某藏救治,在伤者出 院后与其家属达成赔偿协议并全额支付了赔偿金。 (四)相关部门履职尽责情况 1.区住建委: 根据区住建委提供的相关材料,事发项目属于北京市高风险 限额以下小型工程,已按相关规定在将台地区进行登记备案。该 项目原定施工时间为 2026 年 1 月 23 日至 5 月 30 日,后中途停 工并于 5 月 6 日完工销账。 依据《限额以下小型工程施工安全管理办法(试行)》(京 建发〔2023〕285 号)《朝阳区限额以下小型工程及零星作业安 全管理办法(试行)(2026 年修订版)》(朝安办字〔2026〕 23 号)及区委编办履职清单,限额以下小型工程的信息登记、 监督检查、完工销账等各类监管职责和权限属于属地街乡基本履 职清单,区住建委作为全区限额以下小型工程安全管理联席会议 办公室,自身职能为政策性统筹协调。 2026 年区住建委持续强化行业监管工作:一是按照市、区 关于限额以下小型工程安全管理工作相关要求,依托市级高风险 - 7 - 限额工程信息管理系统,每日调度、督促相关街乡及时落实工程 信息登记、现场检查和完工销账等,提示临期或超期预警信息; 二是每月对各街乡、各部门工作开展情况进行梳理分析,制发月 度工作情况分析报告,对存在问题难点、后续重点工作进行提示; 三是统筹各成员部门每季度对各街乡开展联合督导检查、查摆问 题,开展业务指导并提出工作建议;四是系统性开展业务帮扶、 文件宣贯,定期召开季度例会,分析研判近期安全生产工作,邀 请市联席办、区消防救援局等针对《北京市消防条例》等法律规 范开展培训;组织各街乡开展业务座谈会,提升属地管理能力; 五是持续抓实将台地区限额以下工程常态化监管,累计组织开展 线上腾讯视频业务指导工作会议 9 次,开展限额以下工程安全管 理业务指导联合巡查 7 次、业务督导检查 7 次;依托各街乡工作 交流群,推送限额以下工程安全管理工作业务指导通知 7 条,及 时传达工作要求、监管重点;针对辖区新增工程,召开质量、安 全、环保交底会 4 次。 2.将台地区办事处: 根据将台地区办事处提供的相关材料,事发项目于 2026 年 1 月 23 日在将台地区进行了高风险限额以下工程备案登记,并 于 2 月 2 日进场施工。 根据《北京市高风险限额以下小型工程安全生产信息登记指 引》相关要求,3 个工作日内要在高风险限额以下小型工程信息 管理系统上操作确认,5 个工作日内进行一次现场检查。将台地 - 8 - 区于 2026 年 2 月 3 日对事发项目施工进行了现场检查,要求施 工方根据现场检查情况出具整改报告并附照片。 接事故报告后,将台地区组织伤者家属、事发项目相关单位 负责人进行调解,最终家属与施工单位协商一致,获得 60 万元 善后赔偿。 3.通过调阅区住建委、将台地区办事处相关材料,同时查阅 相关法律法规,目前暂未发现相关部门及人员存在履职问题。 二、事故发生经过及应急处置情况 (一)事故发生经过 2026 年 4 月 8 日 8 时 30 分许,丁某民带领夏某藏及其他 4 名工人到达事发现场,开始搬运、安装玻璃。 15 时许,夏某藏在室内钢架隔层上移动踏板时,失足从钢 架间的空隙摔落地面,坠落高度约 3 米。 (二)应急救援情况 事故发生后,丁某民自行驾驶车辆将夏某藏送往北京华信 医院救治,同时向天圆公司主要负责人王某(二)汇报了事故情 况。 (三)事发现场情况 事发现场位于将台西路 10 号院 4 号楼二层。4 号楼整体呈 类“V”字形,总建筑面积约 2285 平方米,一层朝南设置出入 口。4 号楼二层距地高约 3 米处建有网格状钢架隔层,隔层内存 在长、宽约 0.9 米的矩形镂空。事发后该隔层已被拆除。 - 9 - 图1 将台西路10号院4 号楼 图2 事发现场情况 (四)人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人受伤。伤者为夏某藏,男,59 岁,河北人, 事发项目作业人员。经北京华信医院诊断为:脑挫裂伤、创伤性 蛛网膜下腔出血、颅骨骨折等。 经查,夏某藏伤情符合重伤标准[1]。该起事故直接经济损失 约 94.3 万元,其中伤者治疗、护理费用约 34.3 万元,天圆公司 支付善后赔偿金 60 万元。 三、事故应急处置评估 事故发生后,丁某民立即驱车将伤者送往医院救治,同时向天 圆公司主要负责人王某(二)汇报了事故情况,但王某(二)在接 报事故信息后,未向负有安全生产监督管理职责的相关部门上报, [1]《事故伤害损失工作日标准》(GB/T 15499-1995):9.9.3 脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血和颅骨骨折。 - 10 - 存在漏报行为。 四、事故原因分析 综合相关调查结论,认定本起事故直接原因是:夏某藏在钢 架隔层上移动踏板过程中失足坠地受伤。 (一)其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况,排除人为故意刑 事案件嫌疑。 (二)直接原因分析 夏某藏在 4 号楼 2 层钢架隔层上挪动踏板过程中,为便于整 体移动将安全带解脱,后因身体失稳从隔层镂空处摔落地面受伤。 (三)间接原因分析 1.违规组织施工。天圆公司将玻璃更换项目违法转包给不具 备安全生产条件的丁某民个人[2]。 2.现场安全管理不力。天圆公司对事发项目安全管理不力, 未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施, 及时发现并消除夏某藏在挪动踏板过程中违规解开安全带的生 产安全事故隐患[3]。 3.漏报事故信息。事故发生后,丁某民立即驱车将伤者送往医 院救治并向天圆公司主要负责人王某(二)报告了事故情况,但王 [2]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。 - 11 - 某(二)在接报事故信息后未告知翔鸿公司、岩岩公司,也未向负 有安全生产监督管理职责的相关部门上报[4]。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列 人员及单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议: (一)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.王某(二),男,群众,天圆公司副总经理,负责公司全 面工作。未严格履行安全生产管理职责,未落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制,对事发项目的安全生产工 作监督检查不到位,未及时发现并消除夏某藏挪动踏板过程中违 规解开安全带的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对事故发生负 有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第 (一)项的规定,建议由朝阳区应急管理局给予王某(二)处上 一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 同时,王某(二)在接到事故报告后漏报事故情况,未向负 有安全生产监督管理职责的相关部门上报。其行为违反了《生产 安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定,依据《生 产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项的规定, 建议由朝阳区应急管理局给予王某(二)处上一年年收入百分之 [4]《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款:单位负责人接到事故报告后,应当迅速采取有效措施,组 织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失,并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管 理职责的部门,不得隐瞒不报、谎报或者迟报,不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 - 12 - 四十以上百分之八十以下罚款的行政处罚。 2.天圆公司。将事发项目违法转包给不具备安全生产条件的 丁某民个人;对事发项目安全管理不力,未落实生产安全事故隐 患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除夏某 藏挪动踏板过程中违规解开安全带的生产安全事故隐患。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第四 十一条第二款的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的 规定,建议由朝阳区应急管理局给予天圆公司罚款的行政处罚。 六、事故主要教训分析 该起事故暴露出施工单位将事发项目违法转包,作业现场安 全管理不力等问题。 (一)作业项目违法转包。天圆公司法律红线意识淡薄,片 面追求经济利益,将事发项目违法转包给不具备安全生产条件的 丁某民个人,对违法转包带来的安全风险认识严重不足,为本次 事故的发生埋下重大隐患。 (二)作业现场安全管理不力。天圆公司未严格落实企业安 全生产主体责任,在将项目转包给丁某民后缺乏有效管理,未对 玻璃安装作业开展风险辨识,对作业人员的安全教育培训不足, 作业现场安全巡查管控缺失,未能及时发现并制止夏某藏移动踏 板过程中违规解开安全带的生产安全事故隐患。 (三)漏报事故。天圆公司缺乏规范的应急处置流程,主要 - 13 - 负责人日常疏于对相关法律法规知识的学习,不掌握生产安全事 故上报标准及时限要求,因法律意识缺失导致本次事故漏报,暴 露出企业管理层合规履职能力严重不足。 七、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训,举一反三,有效防范和坚决遏制类似 事故,提出以下措施建议: (一)严守法律底线,杜绝违法转包及事故漏报 天圆公司一要严格遵守安全生产、建设工程相关法律法规, 对各在施项目开展全面排查,立即终止存在违法转包情况的装饰 装修工程;二要常态化组织公司管理层、项目负责人开展工程建 设安全教育培训,强化法律红线意识,从源头杜绝违法转包引发 的各类安全事故隐患;三要完善应急处置与事故上报流程,定期 组织主要负责人、相关管理人员开展应急管理培训,提升针对生 产安全事故及突发事件的应急处置能力,杜绝漏报行为。 (二)压实主体责任,强化施工作业现场管控力度 天圆公司严格落实企业安全生产主体责任,补齐现场安全管 理短板。一是针对玻璃安装、高处作业等高危施工,开展作业前 的风险辨识评估,梳理各类安全风险点,制定专项安全管控方案 和标准化作业流程;二是强化全员安全教育培训,针对所有进场 作业人员开展安全操作、违章作业危害等专项培训,常态化开展 日常安全警示教育,提升作业人员自我防护意识;三是完善安全 巡查管控,加大作业现场检查频次,针对工人未系安全带、违规 - 14 - 操作等违章行为立即制止并严格处罚,严防类似事故再次发生。 (三)强化属地部门监管,筑牢安全生产防线 将台地区办事处要继续完善辖区限额以下小型工程备案、巡 查管理制度,依托网格化管理机制,加大巡查检查力度,对辖区 内零散作业项目开展常态化巡查,重点排查层层转包、违章作业 等突出问题,严查违法转包分包行为,从源头规避安全风险;区 住建委要立足自身统筹协调、业务指导职责,充分发挥全区限额 以下小型工程安全管理联席会议办公室作用,完善限额以下小型 工程安全管理工作体系,对商铺装修项目开展督导检查,强化基 层管理人员常态化业务培训,提升业务指导工作质效,切实发挥 行业统筹督导作用,筑牢限额以下小型工程安全生产防线。 朝阳区应急管理局 2026 年 9 月 16 日印发
