贵州毕节“5·4”客船倾覆事件调查报告
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贵州毕节“5·4”客船倾覆事件 调查报告 贵州毕节“5·4”客船倾覆事件调查组 目 录 一、基本情况....................................................................3 （一）天气情况................................................................ 3 （二）事发水域水文和通航情况........................................7 （三）涉事船舶基本情况.................................................. 8 （四）百里画廊景区情况................................................ 10 二、事发经过和应对处置情况......................................... 11 （一）事发经过.............................................................. 11 （二）应急处置和救援情况.............................................13 （三）预警发布和部署调度情况......................................14 三、直接原因分析...........................................................18 四、暴露出的主要问题....................................................19 （一）极端天气预警响应不到位......................................19 （二）水路运输企业安全管理不到位...............................20 （三）水上交通安全监管不到位......................................20 （四）风景名胜区安全管理不到位.................................. 21 五、有关方面的主要责任................................................ 22 （一）有关企业.............................................................. 22 （二）交通运输部门....................................................... 24 （三）文化旅游部门....................................................... 25 （四）风景名胜区管理部门.............................................26 （五）气象部门.............................................................. 27 （六）地方政府.............................................................. 27 六、处理建议..................................................................28 （一）对有关公职人员的处理建议.................................. 28 （二）对有关企业的处理建议......................................... 29 （三）对有关地方的处理建议......................................... 29 七、主要教训..................................................................29 （一）必须进一步强化重大风险防范意识........................29 （二）必须进一步提高极端天气预警响应能力.................30 （三）必须进一步压紧压实风景名胜区管理责任............. 30 （四）必须进一步加强水上交通安全管控........................31 八、防范和整改措施建议................................................ 32 （一）要切实强化底线思维极限思维...............................32 （二）要切实强化极端天气监测预警...............................32 （三）要切实加强风景名胜区安全管理........................... 33 （四）要切实加强水上交通安全监管...............................33 —— 1 —— 2025 年 5 月 4 日 16 时 32 分至 33 分许，毕节市黔西市新仁 乡乌江源南北汇流画廊景区（以下简称百里画廊景区）六冲河化 屋码头水域 4 艘客船相继倾覆，造成 85 人落水，其中 75 人获 救，10 人不幸遇难，直接经济损失 1299.67 万元。 事件发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记作出 重要指示，要求千方百计搜救落水人员，全力救治伤员，妥善做 好遇难人员善后及家属安抚等工作。强调各地区和有关部门要深 刻汲取教训，坚决克服麻痹思想，进一步压实各方责任，聚焦旅 游景区、大型公共场所、居民小区、返程交通等，强化安全措施， 狠抓工作落实，坚决遏制重特大安全事故多发势头。李强总理作 出批示，要求全力以赴搜救失联人员、救治受伤人员，切实做好 家属安抚、善后处置和事故调查处理等工作。“五一”假期接近 尾声，要进一步督促指导各地各有关方面狠抓安全生产责任落实 和安全管理措施落地，突出重点场所、重点领域，全面排查消除 风险隐患，坚决防范遏制各类重特大事故发生。有关中央领导同 志也作出批示、提出明确要求。根据习近平总书记重要指示和李 强总理要求，中共中央政治局委员、国务院副总理张国清率公安 部、交通运输部、水利部、文化旅游部、国家卫健委、应急管理 部、国家消防救援局等有关部委负责同志赶赴现场指导应急救援 救治工作。省委、省政府主要负责同志第一时间赶赴救援救治现 场，实地指挥抢险救援、伤员救治、善后处置和调查评估工作。 —— 2 —— 为认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神、李强总理等中 央领导同志批示精神和张国清副总理现场指导时的工作要求，依 据有关法律法规，经贵州省人民政府批准，成立了由贵州省委常 委、常务副省长任组长，省应急厅、省交通运输厅、省公安厅、 省文旅厅、省气象局、省林业局、省总工会、贵阳市政府和毕节 市政府有关负责同志组成的贵州毕节“5·4”客船倾覆事件调查 组（以下简称调查组），邀请海事、气象等方面专家参加调查工 作。国务院安委会派出督导指导组，全程指导调查工作。调查组 同步邀请省纪委省监委介入调查。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，深入开展谈话问询和勘查取证，运用科学手段分析论证。 邀请交通运输部海事局有关高级海事调查官和中国船级社的海 事专家，多次进行船舶稳性、侧翻临界风压和风级试验，对事发 前实载状态的稳性进行了认真复校核算，还原事发时船舶倾覆过 程；邀请国家气象中心、中国气象局大气探测中心的气象专家， 对事发区域进行实地勘查和空中航拍，对事发点周边地区全面开 展灾情调查，调取气象卫星、天气雷达、地面气象站等观测资料， 分析还原事发时的天气情况，形成了气象调查报告，并经中国气 象局、北京大学权威专家会商审定；先后调阅了船舶、企业和有 关单位的大量资料，对生还乘客、目击者及有关人员进行谈话了 解，调查有关地方政府和相关部门单位履职情况及存在的问题， —— 3 —— 查明了客船倾覆的直接原因，总结分析了教训，提出了改进工作 的措施建议。 调查认定，贵州毕节“5·4”客船倾覆事件是由突发下击暴 流引发的，极端大风、短时强降水、冰雹、低能见度等恶劣天气 致使 4 艘船舶相继倾覆，造成重大人员伤亡。同时，暴露出相关 地方政府、部门及企业预警响应、水上交通安全和风景名胜区管 理等方面的问题。 一、基本情况 （一）天气情况 1.天气实测情况 5 月 4 日 14 时至 20 时，毕节市中东部、遵义市西部、贵阳 市、黔南州中部等地局部出现 8 级以上雷暴大风、冰雹及短时强 降水等强对流天气。5 站极大风达到 10 级以上，极大风最强为 44.7m/s，出现在事发地黔西市新仁乡；40 站出现冰雹，冰雹最 大直径为 60mm，出现在麻江县城；38 站出现短时强降水，最 大雨强出现在都匀市茶农站，达 52.9mm/h；6 小时累积降水最 大为 53.2mm，出现在龙里县谷龙。 —— 4 —— 图 1：5 月 4 日 14～20 时贵州省实况天气：（a）8 级以上雷暴大风、 （b）冰雹、（c）短时强降水、（d）累计雨量 位于六冲河北岸距离化屋码头西偏北 1.28km 处的自动气象 观测站（R7657）在 16 时 29 分至 16 时 33 分出现 8 级以上大 风，16 时至 17 时分钟风向风速显示，16 时 26 分前该站以弱偏 东风为主，16 时 27 分开始风向从偏东转为偏西风，16 时 29 分 风速开始明显增加，16 时 32 分至 33 分出现 44.7m/s（14 级） 的极大风，为 1961 年贵州有完整气象记录以来最大瞬时风速。 16 时 33 分至 16 时 37 分风速降至 15.1m/s，但仍维持偏西风。 —— 5 —— 16 时 38 分至 16 时 40 分风向转为西南风，16 时 41 分至 16 时 44 分转为东南风，并在 16 时 42 分出现 17.6m/s 的次大峰值。 表明当地出现了两轮大风，第一轮风力明显强于第二轮，且风向 以偏西风为主，第二轮风向以东南风为主。 图 2：事发地附近自动气象站（R7657）16 时至 17 时瞬时风向风速 2.基于灾情调查反映的天气情况 灾情调查显示，百里画廊景区及周边区域强对流过程陆地灾 情表现为分散性、局地性特征，在化屋码头及其上下游地区的河 岸均有树木折断、路灯倒伏等现象，陆地灾情严重区域主要集中 在事发地周边，新仁乡其余地区也有屋顶受损和树枝折断情况。 综合陆地现场屋顶受损情况、树木倒伏情况、自动站观测数据和 附近监控视频信息，参照《GB/T 40243-2021 龙卷风强度等级》 —— 6 —— 中《附录 A（资料性）基于灾情指示物及灾损程度的风速差算表》， 推测此次强对流过程陆面局地风力达 13～14 级，风向先后经历 了从西北风到偏南风再到东南风的转变。因河面较陆面摩擦力 低，推测风力可能超过 14 级。 图 3：事发地上游树干折断情况 图 4：事发地周边路灯和树木倒伏情况 —— 7 —— （二）事发水域水文和通航情况 1.水文情况 事发水域为织金洞风景名胜区百里画廊景区化屋码头附近， 位于东风水电站库区内，距黔西市主城区约 35km，距东风水电 站大坝约 9km。该水域由乌江的两条源流六冲河、三岔河汇流 至鸭池河，形成三岔形的水域，水域平均宽度 700m，最大水深 62m，平均流速 0.07m/s。 2.通航情况 化屋码头位于六冲河北岸，地处毕节市黔西市新仁乡，总体 地貌为河谷山地。码头始建于上世纪 90 年代，是政府投资建设 的公益性客运码头，占用岸线约 235m，日常由交通运输部门监 管。 相关船舶在库区内以化屋码头为中心，分为 4 条行驶路线， 分别是：化屋码头到下红岩，总里程约 34km；化屋码头至鸭池 河大桥往返，一般在花娄寨附近水域掉头返航，总里程约 12km； 化屋码头至椒园码头，总里程约 9km；化屋码头至鸭甸河码头， 总里程约 4km。 化屋码头至鸭池河大桥往返为主要行驶路线，该路线从化屋 码头出发，经六冲河在三岔河口向北转向进入鸭池河，到鸭池河 大桥上游约 1km 处花娄寨附近水域掉头原路返回化屋码头，总 里程约 12km，航行时间 50～60 分钟。该航段水域平均宽度约 —— 8 —— 600m。化屋码头下游北岸约 800m 沿岸有礁石群和浅滩，事发 时水位较低，有大片礁石露出水面，南岸为悬崖峭壁。 （三）涉事船舶基本情况 1.“黔毕节客 5060”船 “ 黔 毕 节 客 5060 ” 为 钢 质 普 通 客 船 ， 船 舶 识 别 号 ： CN20164893330，初次登记号：410517000001，船检登记号： 2017M5500007，船长 13.5m，船宽 3.7m，型深 1m，乘客定额 40 人，船员定额 2 人，总吨 24、净吨 14，主机为 1 台 75kw 的 柴油机，于 2017 年 2 月 6 日由清镇市胜明造船厂建造完成。船 舶所有人：贵州省织金县黔通运输有限公司。 经查，该船法定证书齐全有效，于 2025 年 4 月 15 日年度 检验合格，船上配有甚高频无线电话设备 1 台。事发时，该船配 备驾驶员、安全员[1]各 1 人，满足《内河船舶最低安全配员证书》 要求。驾驶员王某持有内河三类驾驶员适任证书和内河客船船员 特殊培训合格证，证照适用有效。安全员张某持有内河三类驾驶 员适任证书和内河客船船员特殊培训合格证，证照适用有效。事 发时在船人员共 4 人，均为企业工作人员。配备的成人救生衣、 儿童救生衣符合《内河小船检验证书》要求。 2.“东风湖 03 号”船 “ 东 风 湖 03 号 ” 为 钢 质 普 通 客 船 ， 船 舶 识 别 号 ： CN20203803959，初次登记号：410520000037，船检登记号： [1] 安全员：指专职负责旅客安全和应急工作的普通船员。 —— 9 —— 2020S5500016，船长 13.5m，船宽 3.7m，型深 1m，乘客定额 25 人，船员定额 2 人，总吨 24、净吨 14，主机为 1 台 70kw 的 柴油机，于 2020 年 8 月 11 日由清镇市胜明造船厂建造完成。 船舶所有人：贵州省织金县黔通运输有限公司。 经查，该船法定证书齐全有效，于 2025 年 4 月 15 日年度 检验合格，船上配有甚高频无线电话设备 1 台。事发时，该船配 备驾驶员、安全员各 1 人，满足《内河船舶最低安全配员证书》 要求。驾驶员许某敏持有内河三类驾驶员适任证书和内河客船船 员特殊培训合格证，证照适用有效。安全员李某国持有内河三类 驾驶员适任证书和内河客船船员特殊培训合格证，证照适用有 效。事发时在船人员共 3 人，均为企业工作人员，配备的成人救 生衣、儿童救生衣符合《内河小船检验证书》要求。 3.“黔清客 015 号”船 “ 黔 清 客 015 号 ” 为 钢 质 普 通 客 船 ， 船 舶 识 别 号 ： CN20159771352，初次登记号：410116000033，船检登记号： 2016T5500050，船长 13.46m，船宽 3.6m，型深 0.9m，乘客定 额 40 人，船员定额 2 人，总吨 36、净吨 21，主机为 1 台 75kw 的柴油机，于 2016 年 5 月 26 日由清镇市胜明造船厂建造完成。 船舶所有人：清镇市新店镇椒园村东湖农用客运有限公司。 经查，该船法定证书齐全有效，于 2025 年 4 月 14 日年度 检验合格，船上配有甚高频无线电话设备 1 台。事发时，该船配 备驾驶员、安全员各 1 人，满足《内河船舶最低安全配员证书》 —— 10 —— 要求。驾驶员钟某持有内河三类驾驶员适任证书和内河客船船员 特殊培训合格证，证照适用有效。安全员高某持有内河三类船长 适任证书和内河客船船员特殊培训合格证，证照适用有效。事发 时在船人员共 37 人，配备的成人救生衣、儿童救生衣符合《内 河小船检验证书》要求。 4.“黔清镇客 018 号”船 “ 黔 清 镇 客 018 号 ” 为 钢 质 普 通 客 船 ， 船 舶 识 别 号 ： CN20162757787，初次登记号：410117000016，船检登记号： 2017R5500011，船长 13.5m，船宽 3.7m，型深 1m，乘客定额 40 人，船员定额 2 人，总吨 24、净吨 14，主机为 1 台 75kw 的 柴油机，于 2017 年 2 月 19 日由清镇市胜明造船厂建造完成。 船舶所有人：清镇市新店镇椒园村东湖农用客运有限公司。 经查，该船法定证书齐全有效，于 2025 年 2 月 17 日年度 检验合格，船上配有甚高频无线电话设备 1 台。事发时，该船配 备驾驶员、安全员各 1 人，满足《内河船舶最低安全配员证书》 要求。驾驶员龙某祥持有内河三类驾驶员适任证书和内河客船船 员特殊培训合格证，证照适用有效。安全员朱某贵持有内河三类 驾驶员适任证书和内河客船船员特殊培训合格证，证照适用有 效。事发时在船人员 41 人，配备的成人救生衣、儿童救生衣符 合《内河小船检验证书》要求。 （四）百里画廊景区情况 —— 11 —— 百里画廊景区位于乌江北源六冲河和南源三岔河交汇处，属 于织金洞风景名胜区范围内。 2018 年 3 月 1 日，贵州织金洞风景名胜区管理局与贵州织 金洞旅游开发有限责任公司签订了《织金洞景区项目特许经营协 议书》，将《织金洞风景名胜区总体规划 2017 年—2030 年》范 围内的整体特许经营项目，包括游览观光、娱乐休闲以及相关配 套的交通运输、停车场、餐饮、住宿、水上游船等交给贵州织金 洞旅游开发有限责任公司运营。 2019 年，清镇市新店镇椒园村东湖农用客运有限公司、贵 州省织金县黔通运输有限公司等 4 家运输企业协商一致，在百里 画廊景区区域采取联营模式经营客船，统一售票、按客位数分成。 2022 年，贵州织金洞旅游开发有限责任公司将百里画廊景 区委托给贵州山水画廊文化旅游发展有限责任公司开发建设和 经营管理。贵州山水画廊文化旅游发展有限责任公司曾与景区内 已存在的 4 家水路运输企业就收购客船事项进行协商，未达成一 致。 二、事发经过和应对处置情况 （一）事发经过 调查组根据当事船员、游客、相关管理人员证人证言、现场 勘查记录、搜救现场及相关监控录像等证据，结合事发当日天气、 环境等因素，经综合研究分析，基本经过如下（以下时间均为 2025 年 5 月 4 日）。 —— 12 —— 1.“黔毕节客 5060”船 驾驶员王某、安全员张某驾驶该船，于 15 时 32 分许，搭载 34 名乘客从化屋码头出发，驶往鸭池河大桥；16 时 26 分许， 该船顶靠化屋码头，34 名乘客下船；16 时 28 分许，贵州省织 金县黔通运输有限公司工作人员黄某慧、邹某上该船避雨，此时 该船共有 4 人，随后该船倒车离开码头让出泊位供后续船只靠 岸；16 时 32 分许，船舶在化屋码头西侧约 437m 处遭遇暴雨夹 冰雹和大风袭击，船舶向左舷倾覆，1 人不幸遇难。 2.“东风湖 03 号”船 驾驶员许某敏、安全员李某国驾驶该船，于 15 时 40 分许， 搭载 24 名乘客从化屋码头出发，驶往鸭池河大桥；16 时 28 分 许，该船顶靠化屋码头，24 名乘客下船；16 时 29 分许，贵州 省织金县黔通运输有限公司工作人员雷某登上该船避雨，此时该 船共有 3 人，随后该船倒车离开码头让出泊位供后续船只靠岸； 16 时 32 分许，船只在化屋码头西侧约 300m 处遭遇暴雨夹冰雹 和大风袭击，船舶向左舷倾覆，1 人不幸遇难。 3.“黔清客 015 号”船 驾驶员钟某、安全员高某驾驶该船，于 15 时 55 分许，搭载 35 名乘客从化屋码头出发，驶往鸭池河大桥，船上共 37 人；16 时 14 分许，该船航行至自由村东南约 900m 处，开始掉头返航； 16 时 30 分许，该船航行至化屋码头西南侧约 150m 处，风力快 速增强，暴雨夹冰雹，高某看到风雨太大，便接替钟某驾驶船舶； —— 13 —— 16 时 32 分许，该船上行至化屋码头西南侧约 100m 处，船体向 左舷倾覆，7 人不幸遇难。 4.“黔清镇客 018 号”船 驾驶员龙某祥、安全员朱某贵驾驶该船，于 16 时 11 分许， 搭载 39 名乘客从化屋码头出发，驶往鸭池河大桥，船上有共 41 人；16 时 24 分许，龙某祥在三岔口下游操船掉头返航；16 时 31 分许，该船航行至化屋码头下游约 500m 处，风力快速增强， 暴雨夹冰雹；16 时 33 分许，该船航行至化屋码头东南侧约 450m 处遭遇暴雨夹冰雹和大风袭击，船舶向右舷倾覆，1 人不幸遇难。 （二）应急处置和救援情况 接报后，贵州省委、省政府高度重视，省委、省政府主要负 责同志第一时间率公安、应急、消防、交通、卫健、文旅等相关 部门赶赴现场，迅速成立指挥部，组织毕节市、黔西市开展应急 救援处置工作。 事件发生后，在船人员自救脱困 26 人，当地船员、群众救 出被困人员 42 人，消防救援、蓝天救援等专业潜水救援力量救 出被困人员 17 人，5 月 5 日 12 时 35 分现场搜救结束。85 名落 水人员中，5 人未受伤未住院，70 人入院治疗并于 5 月 15 日前 全部出院，10 人不幸遇难。 调查复盘并经中国海上搜救中心有关专家评估，落水人员自 救互救、附近船员和群众先期救援、专业救援队伍专业救援是有 效的，在当时条件下最大限度减少了人员伤亡。 —— 14 —— （三）预警发布和部署调度情况 根据《贵州省气象预警业务规定》[2]，省、市气象部门对相 关区域发布气象灾害预警[3]，影响范围应当精确到县[4]，为趋势 性提示；县气象部门对相关区域发布气象灾害预警信号[5]，影响 范围应精确到乡镇[6]，并提示相关防范措施。 1.贵州省气象预警有关情况 贵州省气象局于 5 月 2 日发布《气象信息报告》，4 日午后 至夜间，省中南部仍有强对流和较强降水天气；5 月 3 日 14 时、 5 月 4 日 14 时先后发布包含毕节市中东部、东南部等地的强对 流黄色预警。 2.毕节市气象预警有关情况 （1）5 月 2 日 14 时，毕节市气象局发布预报：3 日午后到 4 日夜间，东部和南部雨量中到大雨，黔西等地个别乡镇暴雨， 黔西和百里杜鹃等地在雷雨中局地伴有雷暴大风、冰雹及短时强 降水等强对流天气。 [2] 《贵州省气象预警业务规定》第二条:贵州气象预警分为气象灾害预警和气象灾害预警信号。 气象灾害预警是面向党委政府等部门的决策气象服务产品，内容侧重 24 小时以上范围较大、灾害影响严重、可能 达到气象部门启动应急响应的气象灾害，用于应急准备、安排部署和部门联动。 [3] 《贵州省气象预警业务规定》第四条:按照两级布局、上下联动、分级发布的原则，省气象台和气候中心负责制 作相关省级气象灾害预警，向本级党委政府和相关决策部门进行发布。市州气象台负责制作市级气象灾害预警， 向本级党委、政府和相关决策部门进行发布。 [4] 《贵州省气象预警业务规定》第八条：气象灾害预警发布内容要清晰准确描述预警影响时段、影响范围、影响 程度等，影响范围至少要精确到县..... [5] 《贵州省气象预警业务规定》第二条:......气象灾害预警信号是面向社会公众发布和党委政府、涉灾行业主管部 门的预警产品，内容侧重 24 小时内突发性、局地性气象灾害的预报预警及公众防御，是气象灾害发生前发布的紧 急信号。 [6] 《贵州省气象预警业务规定》第五条:......县气象台根据预警信号属地发布原则，负责开展本县灾害性天气监测， 制作发布本行政区域的气象灾害预警信号。第十四条：......气象灾害预警信号应精确到乡镇、街道...... —— 15 —— 5 月 2 日 17 时 12 分，毕节市文化广电旅游局将《毕节市气 象局关于 5 月 2 日值班值守及服务情况》通过“2025 五一值班” 微信群向各县区文旅部门进行了转发。19 时 11 分，毕节市交通 运输局将气象预报通过“毕节市交通群”向各县区交通局进行了 转发。 （2）5 月 3 日 14 时，毕节市气象局发布强对流黄色预警： 预计 24 小时内织金、威宁、赫章、纳雍、大方、百里杜鹃、黔 西、金沙和七星关等地将出现雷雨天气，局地伴有雷暴大风、冰 雹等强对流天气。 5 月 3 日 14 时 7 分，毕节市交通运输局将该信息转发到“毕 节市水上交通工作联络微信群”。14 时 52 分，毕节市文化广电 旅游局将预警信息通过“2025 五一值班”微信群向各县区文旅 部门进行了转发。 （3）5 月 4 日 13 时 50 分，毕节市气象局发布强对流黄色 预警：预计 24 小时内织金、威宁、赫章、纳雍、大方、百里杜 鹃、黔西、金沙和七星关等地将出现雷雨天气，局地伴有雷暴大 风、冰雹等强对流天气。随即毕节市气象局又多次通过微信群向 市直有关单位和黔西市气象局等县区气象局发布强对流快报。 5 月 4 日 14 时 7 分，毕节市交通运输局将“强对流黄色预 警”转发到“毕节市水上交通工作联络微信群”。 —— 16 —— 5 月 4 日 13 时 1 分，毕节市文化广电旅游局制作《工作提 示》，并将《工作提示》《市气象局“五一”期间天气预报及防 范建议》通过“2025 五一值班”微信群向各县区文旅部门进行 了发布。 3.黔西市气象预警信号发布有关情况 （1）5 月 2 日 14 时 43 分，黔西市气象局发布大风蓝色预 警信号：预计未来 24 小时金碧、五里、中建、新仁、重新和百 里杜鹃金坡、仁和等乡镇（街道）将受大风影响，平均风力可达 6 级以上，阵风 7 级以上并持续。14 时 56 分，黔西市气象局在 “黔西市水上交通安全交流群”发布该预警信号。 （2）5 月 3 日 17 时 35 分，黔西市气象局发布雷雨强风黄 色预警信号：预计未来 6 小时红林、锦星、林泉、五里、洪水和 百里杜鹃金坡、仁和等乡镇（街道）将受到雷雨天气影响,并将 出现 8 级以上阵风。17 时 41 分，黔西市气象局在“黔西市水上 交通安全交流群”发布该预警信号。 （3）5 月 4 日 14 时 20 分，黔西市气象局发布雷电黄色预 警信号：预计未来 6 小时中建、林泉、洪水、红林和百里杜鹃金 坡、仁和等乡镇（街道）将出现雷雨天气，雷雨中可能伴有短时 强降水、大风、冰雹等强对流天气。14 时 27 分，黔西市气象局 在“黔西市水上交通安全交流群”发布该预警信号。 —— 17 —— （4）5 月 4 日 14 时 40 分，黔西市气象局发布冰雹橙色预 警信号：预计未来 6 小时红林、定新、重新和百里杜鹃金坡、仁 和等乡镇（街道）将出现冰雹天气，并可能造成雹灾。14 时 57 分，黔西市气象局在“黔西市水上交通安全交流群”发布该预警 信号。 （5）5 月 4 日 15 时 4 分，黔西市气象局发布雷雨强风黄色 预警信号：预计未来 6 小时中建、重新、定新、红林、林泉、锦 星和百里杜鹃金坡、仁和等乡镇（街道）将受雷雨天气影响（不 包括事发地新仁乡），并将出现 8 级以上阵风。15 时 5 分，黔 西市气象局在“黔西市水上交通安全交流群”发布该预警信号。 15 时 15 分，黔西市交通运输局将该预警信号转发在“水上 交通安全监管工作群”；15 时 54 分，黔西市交通运输局在群内 调度各码头航行情况；16 时 1 分，黔西市交通运输局派驻化屋 码头的工作人员在群内回复当时码头天气晴好的照片。16 时 7 分，黔西市交通运输局驻化屋码头工作人员在微信群中了解到上 游约 20km 处洪家渡库区已开始下雨，决定停止售票，但认为码 头天气晴好，符合出航条件，没有叫停已经售票上客的“黔清镇 客 018 号”客船出航。 4.有关企业气象预警信息接收和处置情况 5 月 4 日 15 时 11 分，贵州省织金县黔通运输有限公司将毕 节市气象台发布的“强对流黄色预警”转发到工作群“黔通船员 工作群”。 —— 18 —— 5 月 4 日，清镇市新店镇椒园村东湖农用客运有限公司未向 船舶发送气象预警信息。 贵州省织金县黔通运输有限公司、清镇市新店镇椒园村东湖 农用客运有限公司未收到黔西市的有关气象预警信息。 三、直接原因分析 根据对船舶载重线勘划及干舷核定、分舱与储备浮力计算、 门窗布置、乘客定额与布置等核查，对船舶证书记载数据与完工 稳性报告文件中数据的一致性审核和船舶建模及稳性校核计算， “黔毕节客 5060”“东风湖 03 号”“黔清客 015 号”“黔清镇 客 018 号”四艘船舶的风压稳性衡准均满足要求。 根据事发点自动气象监测资料，结合事发点周边地区的灾情 调查，雷达探测资料、数值模拟、雷达反演风场等综合分析，5 月 4 日在大方至黔西之间形成的弱对流云团在发展东移过程中 转向东南移动，形成强对流超级单体，引发下击暴流[7]，其中 16 时 29 分至 16 时 44 分，化屋码头附近水域遭遇下击暴流带来的 极端大风、短时强降水、冰雹、低能见度等恶劣天气影响，持续 时间约 15 分钟。 根据现场勘查、气象分析、船舶稳性核算、专家复核论证等 综合分析，贵州毕节“5·4”客船倾覆事件直接原因是：事发水 域突发下击暴流，带来短时极端大风、暴雨、冰雹等强对流天气， 能见度骤降，船舶驾驶位前窗被雨雾遮挡，严重影响驾驶人员对 [7] 下击暴流属于突发性、局地性、小概率的强对流天气，目前的气象科技水平还难以对这类强对流天气进行实时 监测和预警。 —— 19 —— 来风方向的判断，涉事 4 艘船舶遭遇大风，船艏向下风偏转，风 舷角增大，受风面积增加，风压倾侧力矩大于复原力矩，船舶迅 速倾覆。 四、暴露出的主要问题 此次客船倾覆事件虽然是极端天气引发的，但也暴露出以下 问题： （一）极端天气预警响应不到位。毕节市、黔西市极端天气 预警响应制度不健全。没有按照《气象法》要求制定《气象灾害 防御方案》[8]；《气象灾害应急预案》重事后、轻事前，其中交 通运输部门的职责仅为气象灾害发生后保障运输畅通，未对交通 领域防范极端天气提出具体措施。毕节市交通运输局制定的《极 端天气应急处置预案》未明确强对流天气应对处置措施。毕节市、 黔西市相关部门对极端天气预警信息重视不够，认为预警信息未 包含事发地新仁乡，有的甚至漠视预警信息。5 月 2 日至 4 日， 贵州省、毕节市两级气象部门连续发布预警信息，明确黔西市局 部地区 4 日有雷暴大风、冰雹及短时强降雨等强对流天气，但毕 节市交通运输局收到预警信息后仅向微信工作群内转发，未针对 性部署气象灾害防御工作。黔西市文体广电旅游局主要负责人事 发前 3 分钟才看到预警信息。黔西市交通运输局主要负责人事发 前 1 小时收到预警信息，在现场值守的工作人员有的没收到预警 信息，有的收到预警信息后没注意看。织金洞风景名胜区管理局 [8] 《气象法》第二十九条：县级以上地方人民政府应当根据防御气象灾害的需要,制定气象灾害防御方案,并根据 气象主管机构提供的气象信息,组织实施气象灾害防御方案,避免或者减轻气象灾害。 —— 20 —— 工作有漏洞，未向事发地有关单位发送预警信息。黔西市气象台 气象灾害防御部署不合理，“五一”假期仅安排 1 名工作人员连 续 4 天负责气象预报预警、电话叫应服务等值班工作。 （二）水路运输企业安全管理不到位。涉事 2 家水上客运企 业均为个人买船入股，有公司之名而无公司之实，通过违规与个 人签订免责协议的方式，规避公司安全管理责任。未按照《安全 生产法》[9]《航运公司安全与防污染管理规定》[10]要求设置安全 生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。未有效落实极端 天气预警、防范责任措施，事发当日，清镇市新店镇椒园村东湖 农用客运有限公司 5 名管理人员中 4 人在船兼职，1 人有事外出， 无管理人员值班值守；贵州省织金县黔通运输有限公司主要负责 人于事发前 10 分钟看到毕节市气象局发布的极端天气预警信 息，未要求在黔西市运营的船舶停航避险或采取其他针对性防范 措施，仅转发至本企业微信群。未按规定严格执行乘客登船实名 制登记制度，个别上船乘客未按要求实名登记。安全教育培训流 于形式，部分临时聘用的船员未参加岗前培训，2025 年以来组 织的安全生产教育培训，仅简单通报有关事故信息，未培训恶劣 天气防范有关内容，也未开展恶劣天气防范应急演练。 （三）水上交通安全监管不到位。黔西市交通运输部门查处 乘客上船实名登记不到位，没有制定极端天气预警期间的停航停 [9] 《安全生产法》第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、 装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 [10] 《航运公司安全与防污染管理规定》第七条：航运公司应当具有适任的安全与防污染管理人员，并明确其岗 位职责。航运公司的主要安全与防污染管理人员不得在船上兼职或者跨航运公司兼职。 —— 21 —— 运制度机制，跨区域运营的船舶预警信息传递有盲区，事发当日 在黔西市运营的织金、清镇籍客船未收到黔西市发布的气象预警 信息。织金县交通运输部门排查整治重大事故隐患不力，未查处 纠正辖区内水路运输企业未按规定设置安全生产管理机构或者 配备专职安全管理人员的重大事故隐患。清镇市交通运输部门 2025 年对清镇市新店镇椒园村东湖农用客运有限公司开展了 2 次执法检查，只发现了春节值班信息不完整、值班人员未填写值 班电话等问题，未发现长期存在的未按规定设置安全生产管理机 构或者配备专职安全管理人员等重大事故隐患。 （四）风景名胜区安全管理不到位。风景名胜区周边居民从 经营普通客船逐渐发展为从事游览观光的客船，但未纳入统一管 理，“散兵游勇”式的安全管理与国家级风景名胜区的定位不匹 配。毕节市政府以会议纪要的形式指定特许经营单位，织金洞风 景名胜区管理局未经招投标将特许经营项目[11]交由贵州织金洞 旅游开发有限责任公司承接，贵州织金洞旅游开发有限责任公司 违反程序将部分特许经营项目交由贵州山水画廊文化旅游发展 有限公司承接，织金洞风景名胜区管理局违规为贵州山水画廊文 化旅游发展有限公司办理了有关项目的前置手续。贵州织金洞旅 游开发有限责任公司在取得特许经营权后，未履行安全管理职 责，实际只管理本公司所属的 3 艘游船和漂浮码头，未对在百里 画廊景区经营的客船进行统一管理。林业主管部门及织金洞风景 [11] 《织金洞风景名胜区总体规划 2017 年—2030 年》，织金洞风景名胜区内的游览观光、娱乐休闲以及相关配 套的交通运输、停车场、餐饮、住宿、水上游船等属于特许经营范围。 —— 22 —— 名胜区管理局，未依法对百里画廊景区区域内的有关经营活动安 全开展督促检查，未规范管理景区内水上观光旅游等经营活动。 黔西市文化旅游部门对全国乡村旅游重点村、重要旅游目的地的 游览活动风险提示不到位[12]。 五、有关方面的主要责任 （一）有关企业 1.贵州省织金县黔通运输有限公司 企业安全管理人员配备不符合规定，未按要求设置安全生产 管理机构或者配备专职安全生产管理人员。未有效落实极端天气 预警、防范责任措施，收到毕节市气象局发布的极端天气预警信 息后未要求在黔西市运营的船舶停航避险或采取其他针对性防 范措施，仅转发至本企业微信群。安全教育培训流于形式，公司 未对部分临时聘用的船员开展岗前培训，2025 年以来组织的安 全生产教育培训中，未培训极端天气防范应对有关内容，未开展 恶劣天气防范应急演练。在未获得特许经营权的情况下，长期在 百里画廊景区违规经营。 2.清镇市新店镇椒园村东湖农用客运有限公司 企业安全管理人员配备不符合规定，未按要求设置安全生产 管理机构或者配备专职安全生产管理人员。未有效落实极端天气 预警、防范责任措施，事发当日无管理人员值班值守。实名制登 [12] 《旅游安全管理办法》第二十条：国家旅游局负责发布境外旅游目的地国家（地区），以及风险区域范围覆 盖全国或者跨省级行政区域的风险提示。发布一级风险提示的，需经国务院批准；发布境外旅游目的地国家（地 区）风险提示的，需经外交部门同意。地方各级旅游主管部门应当及时转发上级旅游主管部门发布的风险提示， 并负责发布前款规定之外涉及本辖区的风险提示。 化屋码头所在地为全国乡村旅游重点村。 —— 23 —— 记制度落实不到位，造成个别乘客未登记[13]。安全教育培训流 于形式，公司未对部分临时聘用的船员开展岗前培训，2025 年 以来组织的安全生产教育培训中，未培训极端天气防范应对有关 内容，未开展恶劣天气防范应急演练。违规与个人签订免责协议 规避公司安全管理责任。在未获得特许经营权的情况下，长期在 百里画廊景区违规经营。 3.贵州山水画廊文化旅游发展有限公司 在未取得特许经营许可的情况下，对化屋生态营地等工程进 行开发建设运营。 4.贵州织金洞旅游开发有限责任公司 作为特许经营单位，未按照《乌江源百里画廊景区内项目特 许经营协议》内容履行百里画廊景区的营运、管理职责[14]，在 未经织金洞风景名胜区管理局同意的情况下，将特许经营项目交 由贵州山水画廊文化旅游发展有限公司实施[15]。取得特许经营 权后，未履行安全管理职责，未对在百里画廊景区经营的客船进 行统一管理。 5.毕节市旅游开发集团有限公司 [13] 《水路旅客运输实名制管理规定》第三条：以下范围的水路旅客运输实施实名制管理：（一）水上运输距离 60 公里以上的省际水路旅客运输（含载货汽车滚装船运输）船舶和相关客运码头；（二）水上运输距离不足 60 公里但是客流量较大、交通安全风险高的琼州海峡省际水路旅客运输和相关客运码头；（三）省级交通运输主管 部门根据实际需要确定的除本条第（一）（二）项规定以外的范围。 《贵州省水路旅客运输实名制管理规定》第三条：以下范围的水路旅客运输实施实名制管理：......（三）省内码 头、渡口、库区、旅游景区涉旅客运输的水运企业售票点实施实名制管理。 [14] 《特许经营协议》四、双方权利和义务（三）乙方权利 1、特许经营期间，乙方作为织金洞景区特许经营的负 责人，行使织金洞景区特许经营管理相应的职责。2、........3、按规划经营管理景区的游览活动、经营活动、环境 卫生和饮食服务卫生。 [15] 《贵州省风景名胜区条例》第四十五条：特许经营者在经营期内不得有下列行为：（一）擅自处分特许经营 权、风景名胜资源或者变更特许经营内容；…… —— 24 —— 违规处置特许经营权，以会议纪要的形式，安排贵州织金洞 旅游开发有限责任公司将百里画廊景区委托给贵州山水画廊文 化旅游发展有限公司进行开发建设、经营管理。对所属贵州织金 洞旅游开发有限责任公司、贵州山水画廊文化旅游发展有限公司 未认真履行景区安全管理职责失管失察。 （二）交通运输部门 1.黔西市交通运输局 没有制定极端天气预警期间的停航停运制度机制，对清镇市 新店镇椒园村东湖农用客运有限公司、贵州省织金县黔通运输有 限公司等在黔西跨区域运营的船舶没有建立有效的气象预警信 息传递渠道。对化屋码头部分船舶没有严格落实实名制登记制度 督促指导不力。 2.织金县交通运输局 排查整治重大事故隐患不力，未查处纠正贵州省织金县黔通 运输有限公司未按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安 全生产管理人员等重大事故隐患。督促企业开展隐患排查整治不 力，对贵州省织金县黔通运输有限公司安全教育培训不到位等行 为监督检查不到位，没有及时纠正。 3.清镇市交通运输局 排查整治重大事故隐患不力，未查处纠正清镇市新店镇椒园 村东湖农用客运有限公司未按要求设置安全生产管理机构或者 配备专职安全生产管理人员、未严格执行客船实名制规定等重大 —— 25 —— 事故隐患。督促企业开展隐患排查整治不力，对清镇市新店镇椒 园村东湖农用客运有限公司违规与个人签订免责协议规避安全 管理责任、安全教育培训不到位等行为监督检查不到位，没有及 时纠正。 4.毕节市交通运输局 对黔西市、织金县交通运输局业务指导不到位，辖区内有关 企业存在未按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生 产管理人员、安全教育培训不到位的问题。对毕节市气象局发布 的气象预警信息仅在“毕节市水上交通工作联络微信群”中转发， 未针对性部署气象灾害防御工作。制定的《极端天气应急处置预 案》未明确强对流天气应对处置措施。 5.贵阳市交通委员会 对清镇市交通运输局业务指导不到位，辖区内有关企业存在 未按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人 员、安全教育培训不到位、部分企业违规与个人签订免责协议规 避安全管理责任的问题。 （三）文化旅游部门 1.黔西市文体广电旅游局 向黔西市气象局提供的接收预警信息电话号码错误[16]，导 致事发当日未能及时通过规范渠道接到有关气象预警信息。对全 国乡村旅游重点村、重要旅游目的地的游览活动风险提示不到 [16] 《黔西市各级政府部门单位及相关责任人接收气象灾害预警信息登记表》。 —— 26 —— 位。未按要求[17]组织旅游经营单位开展重大事故隐患排查整治。 2.毕节市文化广电旅游局 对黔西市文体广电旅游局存在的相关问题业务指导不到位， 组织旅游经营单位开展重大事故隐患排查整治不到位。 （四）风景名胜区管理部门 1.织金洞风景名胜区管理局 对风景名胜区内开展的游览活动、经营活动管理不到位。对 未经特许经营的企业在风景名胜区内开展经营活动的问题，监管 执法不到位[18]。未按照《贵州省风景名胜区条例》规定[19]，建 立健全安全管理等制度。未经公开招标，违反程序授予贵州织金 洞旅游开发有限责任公司百里画廊景区特许经营权[20]。明知贵 州山水画廊文化旅游发展有限公司未取得特许经营许可，但依然 为其实施的有关项目办理了前置审核手续。工作有漏洞，未向涉 事区域有关单位发送气象预警信息。 [17] 《黔西市文体广电旅游局关于印发黔西市文体广电旅游行业安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026 年） 的通知》“工作目标：通过三年治本攻坚，文化、旅游、体育、广电行业管理单位及体育经营单位（包括……乡 村旅游重点村寨……等单位）”“主要任务：……指导文化、旅游、体育经营单位、公共文化单位尽快健全完善 重大事故隐患自查自改常态化机制……”。 [18] 《中共毕节市委机构编制委员会办公室关于调整贵州织金洞风景名胜区管理局（贵州织金洞国家地质公园管 理局）职能职责等事项的批复》（毕编办发〔2023〕155 号）一、主要职能：（三）建设、维护、管理风景名胜 区基础设施，实施项目特许经营管理。......（五）监督管理风景名胜区的游览活动、经营活动、环境卫生和饮食 服务卫生。......二、内设机构：（八）风景资源执法大队。按照《风景名胜区条例》、《贵州省风景名胜区条例》 等法律法规的规定，依法对风景名胜区内违法行为进行查处......。 [19] 《贵州省风景名胜区条例》第三十三条：风景名胜区管理机构应当建立健全安全预警、防火、救援制度和安 全管理制度，完善安全管理设施，严防火灾和其他游览事故发生 [20] 《贵州省风景名胜区条例》第四十四条：特许经营权的授予程序： （一）风景名胜区管理机构根据特许经营方案公布特许经营项目、招标条件，进行公开招标； （二）风景名胜区管理机构组织专家根据招标条件，对投标人的投资、经营方案进行审查和评议，选择特许经营 权授予对象； （三）风景名胜区管理机构将中标人及其投资、经营方案在相关媒体上进行公示，接受社会监督； （四）公示期满后，由风景名胜区管理机构与中标人签订特许经营协议确定各自的权利义务。 —— 27 —— 2.毕节市林业局 对织金洞风景名胜区管理局业务指导不力。作为风景名胜区 行业主管部门[21]，未发现织金洞风景名胜区管理局主要的安全 规章制度缺失；未督促指导织金洞风景名胜区管理局严格落实 “监督管理风景名胜区的游览活动、经营活动”职责[22]，对风 景名胜区内有关特许经营活动存在的问题指导不到位[23]。对毕 节市气象局发布的气象预警信息，未针对性部署气象灾害防御工 作。 （五）气象部门 1.黔西市气象局 没有提请黔西市政府制定《气象灾害防御方案》。灾害防御 部署不合理，在“五一”假期期间安排 1 名业务人员连续 4 天负 责气象预报预警、电话叫应服务等值班工作。 2.毕节市气象局 对黔西市气象局存在的相关问题指导督促不力。没有提请毕 节市政府制定《气象灾害防御方案》。 （六）地方政府 1.黔西市 [21] 《贵州省风景名胜区条例》第七条 县级以上人民政府林业主管部门负责本行政区域内风景名胜区的监督管理 工作。 [22] 《中共毕节市委机构编制委员会办公室关于调整贵州织金洞风景名胜区管理局（贵州织金洞国家地质公园管 理局）职能职责等事项的批复》（毕编办发〔2023〕155 号）“一、主要职责（五）监督管理风景名胜区的游览 活动、经营活动、环境卫生和饮食服务卫生。” [23] 《中共毕节市委办公室 毕节市人民政府办公室关于印发〈毕节市林业局职能配置、内设机构和人员编制规定〉 的通知》（毕委办字〔2019〕46 号）第四条 （三）政策法规和改革发展科……指导行政执法工作。 —— 28 —— 对黔西市交通运输局、文体广电旅游局、气象局等单位落实 风险防范责任不到位的问题失察，督促相关单位落实百里画廊景 区的管理职责不到位。没有及时组织制定《气象灾害防御方案》。 2.织金县 督促指导织金县交通运输部门落实安全风险防范责任有差 距，对织金县交通运输部门履行水上交通安全管理职责不到位督 促不力。 3.清镇市 督促指导清镇市交通运输部门落实安全风险防范责任有差 距，对清镇市交通运输部门履行水上交通安全管理职责不到位督 促不力。 4.毕节市 对黔西市、织金县和毕节市交通运输、文化旅游、林业、气 象及织金洞风景名胜区管理局等部门存在的问题督促指导不到 位，督促各单位落实百里画廊景区内的管理职责不到位。统筹全 市极端天气防范应对工作不到位，没有及时组织制定《气象灾害 防御方案》，《气象灾害应急预案》重事后、轻事前，未对交通 领域防范极端天气提出具体措施。通过会议纪要的形式，违反程 序指定织金洞风景名胜区管理局将特许经营权交由贵州织金洞 旅游开发有限责任公司承接。 六、处理建议 （一）对有关公职人员的处理建议 —— 29 —— 对于在调查过程中发现的地方党委政府及有关部门公职人 员履职方面的问题线索及相关材料，移交纪检监察机关，依规依 纪依法处理。 （二）对有关企业的处理建议 1.对贵州省织金县黔通运输有限公司、清镇市新店镇椒园村 东湖农用客运有限公司及有关负责人存在的问题，由省交通运输 厅指导毕节市、贵阳市依法依规查处。 2.对毕节市旅游开发集团有限公司、贵州织金洞旅游开发有 限责任公司、贵州山水画廊文化旅游发展有限公司违反特许经营 许可有关问题，由省林业局指导毕节市依法依规查处。 （三）对有关地方的处理建议 责成毕节市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。 七、主要教训 （一）必须进一步强化重大风险防范意识。习近平总书记强 调，必须把防风险摆在突出位置，“图之于未萌，虑之于未有”， 力争不出现重大风险或在出现重大风险时扛得住、过得去。从近 年来发生的重特大灾害事故来看，极端天气预警处置不到位，极 易造成重大人员伤亡和财产损失。从暴露出的问题来看，极端天 气预警叫应统筹协同还不到位，一些部门风险意识不强，敏感性 不够，对极端天气预报区域外可能涉及的影响预判不足，主动防 范措施还有差距。这警示我们，防范化解重大安全风险首先要从 思想认识上抓起，对可能存在的风险决不能抱有丝毫侥幸心理， —— 30 —— 宁听骂声，不听哭声，严格落实“关、停、撤、转”措施，真正 把风险防范放在第一位。 （二）必须进一步提高极端天气预警响应能力。事发当日， 省、市气象部门分别对黔西市发布了强对流预警，黔西市气象部 门在事发前发布的 3 次预警信号均不含事发地新仁乡。究其原 因，有极端天气短临预警难以精准预测的实际情况，但也折射出 气象预警“第一道防线”还有待从基础设施配备、技术能力水平 和预警信息传播等各个方面加以筑牢。同时，也暴露出有关部门 和企业落实预警响应存在漏洞，有的部门将预警信息一转了之， 有的部门工作失误未收到预警信息，部分跨区域运营船舶接收预 警信息有盲区。这警示我们，要进一步加大气象科研投入，完善 气象基础设施配备，提高恶劣天气预测预警能力，要畅通预警信 息传递渠道，既要有“叫”，还要有“应”，形成闭环，让预警 信息精准传达到基层一线。 （三）必须进一步压紧压实风景名胜区管理责任。风景名胜 区管理往往涉及多个县域、多家部门，多头管理极易造成责任悬 空。林业部门是风景名胜区的监督管理部门，指导风景名胜区管 理局对风景名胜区进行管理，同时，风景名胜区内的旅游安全、 水上交通安全还涉及文旅和交通运输部门。调查发现，毕节市林 业部门没有认真指导风景名胜区管理局开展风险提示和安全检 查，文旅部门对重点旅游村寨和旅游目的地风险提示不到位，风 景名胜区管理部门未与交通运输部门有效沟通推进落实船舶运 —— 31 —— 营特许经营事宜，织金洞风景名胜区管理局未落实相关执法检查 职责，贵州织金洞旅游开发有限责任公司取得特许经营后未履行 统一管理职责。这警示我们，全省类似风景名胜区安全管理责任 压得还不实，措施还不完善，机制还不顺畅，必须下大力气厘清 责任，分兵把守，堵塞漏洞，确保运营规范有序。 （四）必须进一步加强水上交通安全管控。我省内河航运航 道险峻，极端气候偶发，航运企业规模小，船舶抗风险等级不高， 专业监管力量不足，水上交通安全风险已成为我省的重大安全风 险。有关水路运输企业为个人买船入股，股东也是船工，没有按 要求设置安全管理机构或者配备专职安全生产管理人员。事发区 域有关水路运输企业以口头协议开展联合经营，组织管理松散， 安全责任不明确，安全管理的能力不足。交通运输部门没有制定 紧急情况下停航停运制度机制；针对乘客如何穿戴救生衣的法律 法规规范宣传有差距，社会公众不清楚穿戴救生衣的有关要求； 跨区域运营的船舶预警信息发布存在漏洞。事件发生后，由于涉 事船舶多、落水人员多，现场救援难度极大，邻近其他船舶和涉 事人员第一时间开展自救互救，专业救援人员到达后的奋力救 援，是多数人员获救的主要原因。但是救援中也发现，事发水域 周边专业潜水救援力量不足，先期到场的民警、党政干部不具备 水上救援能力，水上救援设施配备不足，潜水救援力量调集时间 较长。同时，现场无大中型起吊设备，不得不采取牵引和顶船的 方式推至岸边或礁石上，为被困人员争取逃生空间。这警示我们， —— 32 —— 全省水上交通安全的风险仍然突出，督促企业落实主体责任、全 面排查整治航道风险、加强重要水域救援力量建设等问题都亟待 解决，必须要系统谋划，全力防范水上交通安全风险。 八、防范和整改措施建议 （一）要切实强化底线思维极限思维。要深入学习贯彻习近 平总书记关于防灾减灾救灾重要论述，加强极端天气防范应对， 统筹好发展和安全，切实保障人民群众生命财产安全。要提高思 想认识，深刻认识极端天气可能对航运、旅游等人员聚集区域造 成的不利影响，早响应、早部署，切实防范重大风险。要健全风 险防范化解机制，坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把 问题解决在萌芽之时、成灾之前。要强化预警响应，有预警必响 应，深入分析研判，制定防范措施，坚决杜绝“一转了之”。 （二）要切实强化极端天气监测预警。要强化气象监测预警， 加强气象监测预报预警基础设施建设，充分发挥信息技术在气象 监测预警中的作用，加大气象基础设施投入，逐步实现气象雷达 监测市、县全覆盖，提升气象预警精度，为科学决策提供有力支 撑。要完善预警响应机制，各级、各部门要结合自身工作职责， 针对不同气象预警等级，“清单式”明确对应预警响应措施，确 保工作措施落地落实。要畅通预警发布通道，进一步规范预警信 息传递，有工作任务的部门、单位、企业，必须通过值班系统、 手机短信、微信联络群等规范渠道传递预警信息，并广泛运用广 —— 33 —— 播、手机短信、公众号、大屏终端等渠道对社会公众发布预警信 息。要明确跨区域运营船舶的气象预警信息传导和闭环机制。要 健全完善应急值班体系，配齐配强气象预警值班人员，各级、各 部门要进一步明确值班人员处理极端天气预警信息流程，有条件 的要在重要时段会同有关部门联合值班，确保预警响应规范有 序。 （三）要切实加强风景名胜区安全管理。属地党委政府要进 一步厘清风景名胜区安全管理职责，压实有关部门安全管理责 任，坚决避免漏管失控。林业主管部门要加强对风景名胜区管理 机构的指导，及时纠正有关违法违规行为。风景名胜区管理机构 要主动加强管理，对风景名胜区内游览经营活动要严格管控，对 风景名胜区内特许经营许可的历史遗留问题妥善处理，应当特许 经营的必须依法落实特许经营有关管理要求，应当执法处罚的必 须按要求开展行政执法，确保有关活动规范、安全、有序。文化 旅游部门要按照职责要求主动加强风景名胜区内旅游活动管理， 加强旅游目的地风险预警提示，强化涉旅市场监管执法，加强旅 行社、旅行团、导游等管理，全力保障旅游安全。 （四）要切实加强水上交通安全监管。要完善水上交通监管 责任体系，加强水上交通安全监管执法队伍建设，统筹水上交通 执法力量，严厉打击船舶超员、超载、非法载客、未开展实名登 记等违法违规行为，推动相关涉水部门安全监管责任和企业主体 责任落实到位。交通运输部门要牵头组织文旅、林业、农业农村、 —— 34 —— 水利等部门开展内河水上交通安全专项整治，重点围绕企业经 营、人员资质、船舶靠泊、船舶检验、通航环境等方面，严厉查 处企业未按规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产 管理人员、港口码头责任主体未明确、水路旅客运输实名制落实 不到位等问题，最大限度消除安全隐患。要引导水路运输企业整 合重组，提升企业规模和抗风险能力，推动落实企业安全生产主 体责任，解决企业“小散弱”和安全管理“空心化”问题。要加 强极端天气防范应对，完善紧急情况下停航避险机制。要加强应 急演练，相关重点涉水区域每年应当按要求组织水上应急演练。 要逐步加强重点水域大中型起吊救生设施配备，不断改进救援救 生装备水平。要加强专业潜水力量配备，加强消防潜水救援队伍 建设，支持民间潜水救援队伍发展，重点库区、航道、涉水景区 周边要逐步配备专业潜水救援队伍，提高专业救援时效。