【事故调查报告】宣州区安徽华峰重工机械有限公司“11·19”一般灼烫事故调查报告
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- 1 - 宣州区安徽华峰重工机械有限公司“11·19” 一般灼烫事故调查报告 2025 年 11 月 19 日 2 点 18 分左右，安徽华峰重工机械有限 公司工人在作业过程中发生一起钢水喷溅灼烫事故，造成 1 人死 亡，3 人受伤。直接经济损失155 万元。 事故发生后，根据市政府工作要求组织提级调查，尽快查明 原因。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规，宣城市人民政府成立了由市应急管 理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会和宣州区人民政府 派员并邀请检察机关参加的事故调查组，同时邀请安全生产专家 参与事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调查取证、测试鉴定、查阅资料、 询问谈话、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、 人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措 施和建议。 经调查认定，安徽华峰重工机械有限公司“11·19”钢水喷 溅灼烫事故是一起因作业人员违规操作，造成人员伤亡的一般生 产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.事故单位情况 安徽华峰重工机械有限公司（以下简称华峰重工），统一社 会信用代码：913418006910864715，法定代表人：管某峰，企业 类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2009 年 7 月，注册资本：3200 万元，住所：安徽省宣城市宣州区洪林镇 老 318 国道 14 公里碑处，经营范围：黑色金属铸造;机械零件、 零部件加工:有色金属铸造;金属结构制造:金属制品销售:金属 结构销售:机械零件、零部件销售;矿山机械制造;矿山机械销售; 冶金专用设备制造:冶金专用设备销售:机械设备销售:通用零部 件制造;增材制造等。 2.事故相关单位情况 联铸新材料科技（江苏）有限公司（以下简称联铸公司）， 统一社会信用代码：91320281MAC5A4QB49，法定代表人：陈某华， 类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2022 年 12 月，注册资本：1000 万元，登记机关：江阴市行政审批局， 住所：江阴市周庄镇世纪大道南段968 号，经营范围：新材料技 术推广服务:耐火材料生产;耐火材料销售:铸造用造型材料销售: 非金属矿及制品销售:信息技术咨询服务:工程管理服务等。 （二）事故相关单位安全管理情况 1.安徽华峰重工机械有限公司 华峰重工是一家生产、销售黑色金属铸件及相关机械部件的 - 3 - 企业，主要生产工艺流程为：中频炉熔炼、LF 炉（VOD 炉）精炼、 模铸、树脂砂型铸造、热处理、精整等工艺。企业主要有 20t 中 频炉 2 台、25tLF 精炼炉1 台、25tVOD 精炼炉 1 台、3t 中频炉 2 台、热处理退火炉 6 台，相关造型装备 4 套。 华峰重工成立了安全生产委员会，安委会主任为总经理管某 峰，委员为各部门负责人。其安全管理机构为安全部，部长聂某 慎（暂代），安全管理人员2 人。公司制定了安全生产责任制、 安全生产管理制度、操作规程和应急预案，定期开展安全生产教 育培训、应急演练、安全检查、隐患排查治理等工作。 安徽华峰重工机械有限公司组织架构 图1 华峰重工组织架构图 2.联铸新材料科技（江苏）有限公司 该公司作为华峰重工中频炉炉衬承包单位，法定代表人为陈 - 4 - 某华，负责对华峰重工事故中频炉炉衬进行施工改造，由公司员 工段某涛（班组长）、肖某升（筑炉工）具体负责施工，段某涛 对筑炉工肖某升进行日常安全教育、隐患巡查、安全交底等工作。 （三）事故发生经过 事发前联铸公司外派筑炉工肖某升使用该公司中性炉衬耐 火材料对华峰重工 2 号中频炉炉衬完成了砌筑工作。 2025 年 11 月 18 日 14 时 59 分，联铸公司筑炉工肖某升对 华峰重工 2 号中频炉新炉衬开始烘炉，烘炉方式采用钢水洗炉方 式进行，烘烤前在中频炉坩埚内加入了 3 吨压块刨花钢屑 （42CrMo 材质），升温速度控制在 100℃/小时，并烘炉至当日 20 时17 分关闭电源。 11 月 18 日 21 时，华峰重工童某玉（炉长）、汪某成（行 车工）、贺某柱、干某银、何某祥（烧炉工）、童某宝（钢包工）、 袁某友（加料工）、肖某升（筑炉工）8 名工人在 5 号车间中频 炉区域进行熔炼作业工作准备，当日主要工作是将 1 号中频炉钢 水烧好后倒入 2 号中频炉进行洗炉，童某玉等 8 名工作人员于 22 点开始烧1 号中频炉，19 日 0 点 30 分 1 号中频炉作业完成后 （童某玉抽检钢水温度已烧到 1680 度）准备开展 2 号中频炉洗 炉作业，童某玉、汪某成、贺某柱、干某银、何某祥、袁某友前 往炉台下方将1 号中频炉电缆拆换到 2 号中频炉（中频炉电柜为 一拖二形式），换完电缆后童某玉负责 2 号中频炉开机作业，随 后童某玉、汪某成、贺某柱、干某银、何某祥、袁某友回到2 号 中频炉台准备开始作业。 - 5 - 19 日 1 时 10 分，其余人员在炉台上等候任务分配，1 时 28 分许童某玉第一次将 1 号中频炉 12 吨钢水通过钢水包倒入 2 号 中频炉开始升温洗炉和熔炼作业，1 时 35 分许第二次将 1 号中 频炉剩余钢水倒入 2 号中频炉继续洗炉和熔炼作业，此时炉内钢 水有不断地翻腾现象，炉口出现凝盖压住上翻的气体时，当班工 人使用吹氧管试图烧开凝盖。2 时 10 分炉长童某玉前往 2 号中 频炉进行取样，2 时12 分炉台下钢包工童某宝擅自前往炉台，2 时 15 分童某玉将 2 号中频炉倾斜烧掉坩锅，2 时 18 分发生钢水 喷溅，导致 4 名工人不同程度灼伤，其中钢包工童某宝于 11 月 20 日 14 时 56 分，抢救无效死亡。根据弋矶山医院死亡记录， 何某祥因感染性休克加基础性疾病于12月2日19时12分死亡。 （四）事故现场情况 经现场勘查，本次事故发生在 5 号车间中频炉熔炼区域， 现场 1 跨北侧从东到西依次摆放 2 台 20T 中频炉、1 台 25T 真空 脱气炉、烤包区、造型区和模具库，南侧布置铁水转运线和浇铸 区，事故发生钢水喷溅为 2 号 20T 中频炉。 图2 事故现场照片 - 6 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1 人死亡，3 人受伤，按照《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此 次事故共造成直接经济损失155 万元。 （六）天气情况 根据宣城市气象局提供资料，2025 年 11 月 19 日 1 时许， 宣城市宣州区风向西偏北，降水无，温度1-9℃，3 级风。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 11 月 19 日 2 时 20 分，华峰重工 2 号车间炉长张某玉向安 全部负责人聂某慎打电话报告发生了事故。 2 时 22 分，聂某慎拨打了 120 急救电话，2 时 26 分，聂某 慎再次拨打了 120 急救电话，2 时 40 分，聂某慎向主要负责人 管某峰拨打了电话报告事情情况，后管某峰赶往宣城市人民医院 做好伤员救治前期工作。 5 时，洪林镇党委副书记崔某婷及洪林镇综合治理工作人员 何某民抵达事故现场了解情况后赶往芜湖市弋矶山医院；5 时 50 分，洪林镇副镇长李某荣及应急站站长戴某到达企业调取监控并 查看现场。 11 月 20 日17 时 59 分，洪林镇政府书面向宣州区应急管理 局报告。 18 时 51 分，宣州区应急管理局通过国家生产安全事故统计 信息直报系统上报。 - 7 - 19 时 12 分，宣州区应急管理局通过国家应急指挥综合业务 系统上报。 （二）事故现场应急处置情况 11 月 19 日 2 时 20 分，聂某慎接张某玉报告后，赶赴现场 同时 2 次拨打 120 急救电话，2 时 26 分左右，企业相关人员陆 续赶到现场参与灭火；2 时 50 分，救护车陆续到达现场开始转 运伤员，3 时 10 分 120 急救人员及华峰重工聂某慎等人将童某 宝、童某玉、何某祥、干某银 4 人送往宣城市人民医院进行治疗， 宣城市人民医院简单处理后建议转院，3 时 50 分开始转运，4 时 30 分，4 名受伤人员从宣城转出，5 时 30 分左右，4 名伤员全部 送至芜湖弋矶山医院进行救治，11 月 20 日 14 时 56 分，工人童 某宝经医院全力救治无效死亡。根据弋矶山医院死亡记录，12 月 2 日 19 时 12 分何某祥因感染性休克加基础性疾病死亡。 （三）善后情况 事故发生后，宣州区政府及有关部门开展了善后维稳工作， 于 20 日 17 时 19 分上报了童某宝死亡事故信息。截至 11 月 22 日，宣州区政府、华峰重工已将事故善后相关工作处置完毕。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，宣州区政府及相关部门能够有效开展应急救援 工作，善后处置稳妥有序，能够及时发布事故信息，积极回应社 会关切，未发生群体性事件和负面舆情。 三、事故原因分析 （一）工艺分析 - 8 - 本次事发2 号中频炉初次使用中性耐火材料（氧化铝和镁铝 尖晶石），砌筑时未将炉底原有酸性耐火材料（二氧化硅）彻底 拆除，导致炉底新砌筑耐材厚度不足，且在高温下不能与原有酸 性耐材有效固结，使用钢水洗炉时炉内钢水在中频炉磁场搅拌下 带动钢水将新砌筑的炉底耐火材料冲刷上浮。 图 3 2 号炉炉内和炉底情况 图4 联铸新材料提供的烘炉取线图 联铸公司提供的中性耐火材料烘炉操作规程规定：采用炉衬 钢水洗炉烘烤工艺时需烘炉、保温共 16 小时，烘烤后炉衬温度 达到 1000℃时方可注入钢水。实际操作过程中烘烤时间只有 5 小时 18 分，升温速度控制在 100℃/小时，烘烤温度约 600℃， 未达到规定的烘炉工艺要求，且未形成烧结安全层，随后又停炉 约 5 小时后才加入钢水洗炉烘烤，进一步降低炉衬的温度。 联铸公司提供的中性耐火材料烘炉操作规程规定：采用炉衬 钢水洗炉烘烤工艺时炉内需装满炉料，使炉衬从上到下得到充分 的烧结，且在炉底加入一部分实心小块料（6 吨左右）。实际操 - 9 - 作过程中加入3 吨左右的废刨花钢屑，导致加入钢水后刨花钢屑 上浮形成凝盖。 （二）中频炉感应圈分析 炉衬打结完成后准备通电烘炉，筑炉工肖某升发现感应圈与 水冷电缆连接处有渗水现象，但炉长童某玉未采纳筑炉工肖某升 意见及时处理，随即通电烘炉，导致渗漏的水进入炉底耐火材料， 使炉底耐火材料受潮，烘烤 5 小时 18 分后停炉约 5 小时，此时 感应圈持续渗水，继续使炉底烘干的耐火料受潮。事发后对 2 号 炉感应圈通水打压测试，发现感应圈底部有渗水点。 图5 打压测试时感应圈底部渗水点 感应圈根部漏水点 - 10 - （三）炉内钢水翻腾和结凝盖分析 2 号炉加入钢水后发现炉内有钢水翻腾和结凝盖现象，按照 中频炉操作要求此情况下应降低功率甚至关闭电源，等待翻腾现 象消失后方可通电冶炼，同时应及时将凝盖烧通确保气体顺利逸 出。此时炉长童某玉指挥使用吹氧管烧掉凝盖，但未降低中频炉 功率或停炉，导致炉内压力越来越高。事发前 3 分钟通过倾动炉 体方式试图烧开上部凝盖，凝盖局部烧穿后气体裹挟着钢水从炉 口大量喷出。 图 6 大喷后喷出的凝盖 图 7 拆炉后炉底残余钢块 （四）直接原因 经调查，本起事故的直接原因是企业员工违规操作，在感应 圈渗水情况下未及时处理，导致炉底耐火材料在钢水洗炉过程中 上浮，炉底受潮的耐火材料遇到高温钢水产生大量气体被炉口凝 盖阻挡，发现有钢水翻腾现象后未及时降低功率或停炉处置，造 成气体聚集炉内压力升高，炉体倾动后气体穿破凝盖造成钢水大 - 11 - 量喷出，造成炉台上方工人不同程度烫伤。 （五）其他可能因素排除 经调查，排除刑事案件可能。 （六）间接原因 1.华峰重工。企业未建立完善的操作规程与管理制度，未按 技术标准设置穿炉检测报警装置，配备的水温、水压、进出水流 量检测报警装置数据失真等问题长期未被察觉，对感应圈长期渗 水问题置之不理，隐患始终未消除，设施设备长期带“病”运行； 未按规定配备专职安全管理人员与注册安全工程师，安全生产管 理人员任免事项未向监管部门报备，安全生产管理能力严重不足； 安全管理缺位，在采用新工艺、新材料时未对从业人员开展专项 安全培训，未对作业人员中频炉操作技能及应急处置能力开展相 应培训；对员工日常习惯性违章行为失察失管，违章行为管控完 全失控。 2.联铸公司。对派出的筑炉工培训和管理不到位，筑炉工文 化水平低，缺乏对新材料、新工艺的安全风险意识认知，用经验 代替操作规程指导企业；派出的筑炉工未按技术规程规定筑炉、 烘炉，导致炉衬未有效形成烧结安全层。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）企业存在的问题 1.华峰重工。一是企业设备日常维护保养不到位，未按照要 求在中频炉感应圈筑炉前开展试压、检查等工作；感应圈使用时 限超过4 年，未按照每两年进行更换要求进行更换，对感应圈长 - 12 - 期渗水等问题隐患未及时消除，设施设备带“病”运行。二是安 全管理不到位，未建立完善的操作规程与管理制度，对员工日常 习惯性违章行为失察失管，习惯性违章指挥、违规作业，在发现 有钢水翻腾现象后未及时降低功率或停炉处置；在采用新工艺、 新材料时未对从业人员开展专项安全培训，未对作业人员中频炉 操作技能及应急处置能力开展相应培训。三是安全管理力量配置 不到位，未按照规定配备专职安全管理人员与注册安全工程师， 安全生产管理人员任免事项未向监管部门报备，一线员工安全技 能水平和应急处突能力不足。 2.联铸公司。联铸公司对筑炉工技术规程培训不到位，筑炉 工在筑炉、烘炉过程中多次违反公司技术规程规定，导致砌筑、 烘烤的炉衬未有效形成烧结安全层，违规加入废钢刨花铁并使其 上浮形成凝盖，造成喷爆事故，存在培训和安全管理不到位行为。 （二）有关部门存在问题 1.宣州区洪林镇党委政府。属地安全监管责任落实不到位， 贯彻执行国家安全生产法律法规、政策规定以及上级的部署要求 不彻底，对安全生产工作和专项治理及隐患排查整治领导组织不 力，安全生产大排查、大整改不深入、不细致，存在盲区、死角， 未及时上报事故信息。在对华峰重工日常检查的过程中，对存在 的问题未能形成闭环管理，未能及时掌握该企业夜间生产动态， 应急站人员调动频繁，监管人员存在安全监管业务能力不足，辖 区企业安全生产长期依赖安全管家指导，对市区两级下发的文件 仅通过微信工作群转发，未进一步跟踪企业落实情况，督促企业 - 13 - 落实安全生产主体责任不到位。 2.宣州区应急管理局。履行行业安全监管不到位，推动行业 领域安全生产治本攻坚三年行动不力，未按《2025 年度工贸行 业重点领域安全生产专项治理工作方案》（宣应急函〔2025〕10 号）要求落实重点企业隐患排查工作，事故发生后信息上报迟缓。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1 人） 1.童某宝，男，群众，华峰重工钢包工，安全意识淡薄，对 安全风险的认知不足，违反规章制度，未经允许擅自离开自己工 作岗位前往事故区域。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）建议给予行政处罚人员（6 人） 1.管某峰，华峰重工法定代表人。作为公司安全生产第一责 任人，履行安全生产工作职责不到位，未结合企业实际组织制定 本单位操作规程，未有效实施本单位安全生产教育和培训计划， 未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安 全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》等有关规定，建议由宣州区应急管理局予以行政 处罚。 2.聂某慎，华峰重工车间主任、安全部负责人。作为安全部 负责人，履行安全管理职责不到位，组织实施安全培训、应急演 练流于形式，开展隐患排查不彻底不深入，隐患长期存在导致事 故发生。作为车间主任，未严格履行“管生产必须管安全”职责， 开展安全检查不深入、安全风险辨识不到位，对事故的发生负有 - 14 - 责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议由 宣州区应急管理局予以行政处罚。 3.李某，华峰重工安全管理人员。履行安全管理人员职责不 到位，未按照有关规定开展安全教育培训，未对承包的相关工艺 进行安全管理，未能及时整改安全隐患，对事故的发生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议由宣州区 应急管理局予以行政处罚。 4.童某良，华峰重工安全管理人员。履行安全管理人员职责 不到位，未按照有关规定开展安全教育培训，未对承包的相关工 艺进行安全管理，未能及时整改安全隐患，对事故的发生负有责 任。依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议由宣 州区应急管理局予以行政处罚。 5.童某玉，华峰重工炉长。未履行相关安全管理职责。在感 应圈渗水未处理情况下，仍违章指挥作业，且在发现有钢水翻腾 现象后未及时降低功率或停炉处置，指挥使用吹氧管烧掉凝盖， 导致炉底耐火材料在钢水洗炉过程中上浮，气体聚集造成炉内压 力升高，炉体倾动后气体穿破凝盖造成钢水大量喷出，造成炉台 上方工人不同程度烫伤，对事故的发生负有责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》等有关规定，建议由宣州区应急管理局予 以行政处罚。 6.陈某华，联铸公司法定代表人。履行安全生产工作职责不 到位，对筑炉工培训和管理不到位，筑炉工文化水平低，缺乏对 新材料、新工艺的安全风险意识认知，用经验代替操作规程指导 - 15 - 作业。对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》等有关规定，建议由宣州区应急管理局予以行政处罚。 （三）建议给予行政处罚单位（2 家） 1.华峰重工。作为事故单位，企业安全生产主体责任和安全 生产责任制落实不到位，组织开展安全教育培训“走过场”，安 全风险管控和隐患排查治理双重预防机制悬空，开展隐患排查不 深入不彻底，大量隐患长期存在导致事故发生，依据《中华人民 共和国安全生产法》等有关规定，建议由宣州区应急管理局予以 行政处罚。 2.联铸公司。企业安全生产培训管理严重缺失，从业人员未 严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程导致事故发 生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议由宣 州区应急管理局予以行政处罚。 （四）有关公职人员处理建议（2 人） 1.李某荣，洪林镇副镇长。分管安全生产工作，对辖区企业 开展安全检查不深入，督促有关部门开展安全生产工作不力，对 事故发生负有领导责任，建议由宣州区纪委监委予以追责问责。 2.戴某，洪林镇应急站站长。履行工作职责不到位，督促应 急站对辖区企业的安全监管力度不够，对事故发生负有监管责任。 建议由宣州区纪委监委予以追责问责。 （五）建议给予问责处理单位（2 家） 1.洪林镇党委政府，作为属地政府，落实属地安全管理职责 不到位，未有效督促指导华峰重工排查并消除安全隐患，在事故 - 16 - 发生后未及时书面报告事故信息，建议责成其向宣州区人民政府 作出深刻书面检查。 2.宣州区应急管理局，作为行业安全监管部门，履行监管职 责不到位，未有效督促指导华峰重工排查并消除安全隐患，在事 故发生后信息上报迟缓。建议责成其向宣州区人民政府作出深刻 书面检查。 六、主要教训 这起事故造成了1 人死亡、3 人受伤和经济损失，教训十分 深刻，暴露出企业安全管理存在薄弱环节和漏洞、人员教育培训 不到位、设备存在安全隐患等问题；政府有关部门安全监管工作 存在盲区和漏洞，落实行业安全监管责任不力等。主要教训有： （一）企业落实安全生产主体责任不到位 华峰重工主体责任没有层层传导至车间、班组、一线岗位， 企业管理层对高温熔融金属作业的高风险认知严重不足，既没建 立针对性风险防控机制，也没将责任分解到具体人、具体环节， 导致安全管理出现“真空地带”，风险从“苗头”演变成“事故”， 企业未辨识钢水熔融中存在爆炸、喷溅等风险，对物料质量管控、 新材料（新工艺）更新后风险修订等关键环节视而不见，风险辨 识停留在表面、流于形式，既没找准风险点，也没有制定针对性 管控措施，最终酿成事故的发生。 （二）地方政府安全监管不到位 宣州区洪林镇党委政府落实属地监管责任不到位，开展安 全生产工作和专项治理及隐患排查整治领导组织不力，2025 年3 - 17 - 月、11 月均到华峰重工开展了安全检查，发现企业现场存在安 全隐患，但督促企业整改落实不到位，截至事故发生时，仍有部 分隐患未实现闭环管理。 七、事故防范措施和建议 为深刻吸取事故教训，防范化解重大安全风险，坚决遏制同 类事故再次发生，提出如下防范措施和整改意见： （一）进一步牢固树立安全发展理念。宣州区人民政府要坚 决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述、重要指示精神， 进一步提高政治站位，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展 理念，更好统筹发展和安全。要以时时放心不下的责任感抓实安 全生产工作，要深刻汲取事故教训，举一反三、警钟长鸣，认真 查找安全生产方面存在的短板弱项，采取针对性整治措施，坚决 防范遏制各类生产安全事故发生，全力维护人民群众生命财产安 全和社会大局稳定。 （二）进一步严格落实企业主体责任。华峰重工要严格遵守 有关安全生产法律、行政法规、规章和国家标准和行业标准，认 真学习贯彻落实《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》，深 刻汲取事故教训，举一反三，强化“红线”意识。要完善安全生 产责任体系，健全安全管理机构，配足安全管理人员；修订相关 安全管理制度和安全操作规程并严格执行，杜绝习惯性违章和冒 险作业行为；完善安全风险管控和事故隐患排查治理双重预防机 制；建立行之有效的事故应急救援预案，加强事故应急救援预案 的演练，正确处置突发的异常情况；加强日常检查并按时保养， - 18 - 确保资金投入到位，积极采取本质安全技术措施，选用先进的设 施设备，对重点设备的重点环节采用自动化、智能化的安全监测、 监控手段，确保重要设备运行状态可控。 （三）进一步压实属地政府监管责任。洪林镇党委政府要进 一步加大安全生产监管力度，强化安全生产红线意识和责任意识， 建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体 系，进一步落实属地责任。要加大隐患排查治理力度，加强对企 业安全生产制度建设的监督检查，压实企业主体责任。要督促冶 金企业不断加大教育和培训力度，提高从业人员安全防范意识， 真正使各项安全管理制度和措施落到实处。要加强基层应急消防 站建设，配备专职工作人员，加大对基层应急队伍的教育和培训 力度，增强业务素质，提高执法水平。