宁波大华电器有限公司“9·27”一般机械伤害事故调查报告
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余姚兰江宁波大华电器有限公司“9·27” 一般机械伤害事故调查报告 2024年9月27日7时40分许，位于浙江省余姚市肖东工业园 区 的宁波大华电器有限公司生产车间发生一起生产安全事 故，造成1人死亡。事故直接经济损失约170万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）等规定，经余姚市人民政府授权，由市应急管 理局牵头，市公安局、市总工会、兰江街道办事处等部 门和单位组成事故调查组，聘请安全生产专家参与事故 调查。同时，邀请市纪委监委、市检察院派员参加。 ÛV zúQ问题，提出了事故防范措施。 经调查认定，宁波大华电器有限公司“9·27”一般机械 伤害事故是一起因检维修单位从业人员违反安全操作规 程进行Z型连续升降机检修作业，检维修作业单位安全 管理不到位造成的一般生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位相关情况 1.宁波大华电器有限公司（以下简称：大华公司）。成 立日期2000年11月23日，公司类型：有限责任公司（自然 人投资或控股），注册资本：8702.268529万元，企业住所 位于浙江省余姚市肖东工业园区。经营范围：吸尘器、 电机、塑料制品、电子元件（除国家限制外商投资项目 ）、家用电器及配件的制造，自营和代理货物和技术的 进出口，但国家限定经营和禁止进出口的货物和技术除 外，无进口商品分销业务。 2.浙江利事丰智能科技有限公司（以下简称：利事丰公 司）。成立日期2019年12月11日，公司类型：有限责任公 司（自然人投资或控股），注册资本：壹仟万元整，企 业住所位于 HYPERLINK "https://shuidi.cn/company-067af8a0b9a5c5be9fe008cdba685e01.html?pa_pids =4489,4617&keyword_360=%E6%B5%99%E6%B1%9F%E5%88%A9%E4%BA%8B%E4%B8%B0%E6% 99%BA%E8%83%BD%E7%A7%91%E6%8A%80%E6%9C%89%E9%99%90%E5%85%AC%E5%8F%B8&tra ce_id=173174028091270709&from=new360&hit_type=box%E7%B2%BE%E5%87%86%E5%9 1%BD%E4%B8%AD" \t "/home/admin/Documents\\x/_blank" 浙江省宁波高新区创苑路750号003幢2楼210-698室 。经营范围：智能技术开发；应用软件的研发、销售、 技术服务；计算机硬件、网络设备、智能化设备的研发 与销售；大数据、物联网、云计算技术研发、销售；企 业管理咨询服务；工业自动化、数字化技术研发、技术 咨询；工业机器人、 R/e:g„gÏ~%„ ÿ、销售；智能化电器、电子终端、五金工具及配件的 生产（生产限分支机构经营）、销售；自营或代理各类 货物和技术的进出口业务，但国家限定经营或禁止进出 口的货物和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动）。 （二）事故发生单位安全管理情况 ô~å]\O1u)R‹N0NlQøSwQSOž[½e02024年9月26日，生产线运行过 程中Z型连续升降机出现故障，大华公司联系利事丰公 司要求对Z型连续升降机故障进行维修处置。 2.利事丰公司。公司位于宁波高新区创苑路750号003幢2楼 210-698室，现有从业人员6人，主要从事自动化设备的安 装、调试和运维等。2024年9月26日，接到大华公司生产 线设备报修请求后，公司指派技术人员到大华公司对生 产线Z型连续升降机故障进行维修。该公司未建立健全 安全生产管理相关台账，未落实对新入职员工开展安全 生产教育和培训制度，未按规定落实现场安全管理制度 。 （三）事故发生经过 «ˆ egåg l医院进行救治，经医院抢救无效宣告死亡。 （四）事故现场情况 事故地点位于大华公司总装车间，车间内设置有8套不 同型号吸尘器智能机器人装配检测生产线，事故发生在 第4套生产线Z型连续升降机处，该设备外观呈方形轻钢 结构框架，高6928mm，宽1350mm，长1590mm，货物入口呈长方 形，升降机设备穿越楼板与三楼打包生产线整体相连接 。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故造成1人死亡，事故直接经济损失170万元。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，公安、应急、属地政府迅速派出精干力量 前往现场处置，公安部门对事故现场设置了警戒线，同 时对事故现场进行了勘验，询问了相关目击证人。应急 管理部门对企业事故单位下达了现场处理措施决定书， 对事故现场进行了初步勘验，同时责令涉事单位认真做 好此次事故善后工作，积极配合有关部门开展事故调查 。 （二）医疗救治及善后情况 事故发生后，大华公司相关负责人拨打了“120”急救电 话，救护车辆到达事故现场后将受伤人员送往余姚市人 民医院进行救治，经医院抢救无效死亡。事后大华公司 迅速协调利事丰公司成立善后处置组，兰江街道办事处 积极协调、指导大华公司和死者亲属协商工亡赔偿事宜 。9月30日，利事丰公司与死者亲属协商后达成一致意见 ，签订了工亡赔偿协议书，善后处置工作平稳有序。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，公安、应急、属地政府等部门和单位相关 人员迅速赶赴事故现场开展应急处置，积极指导事故单 位做好事故善后处置工作。本次事故信息报送渠道畅通 ，信息流转及时，各部门反应迅速，响应及时，处置有 效。 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故调查组通过现场勘验、询问相关人员、专家分析论 证等，经调查认为本次事故发生的直接原因为：利事丰 公司实习生张xx安全意识淡薄，违反设备保养维修安全 操作规程，在Z型连续升降机未切断电源且现场监护人 员的情况下，冒险进入Z型连续升降机内检查、维修链 板链条，触发来料光电传感器，导致被下降侧的链板卡 住致胸部严重挤压受伤，后抢救无效死亡。 （二）其他可能因素排除 事故调查组通过现场勘验、询问相关人员、专家分析论 证，排除了人为破坏、身体疾病等可能因素，查明了事 故发生的直接原因。 五、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 NºNXT%N<hgbLˆ‰[hQÍd\Oĉ z (W*g Re¾‹ Y电源且无现场监护人员的情况下，冒险进入危险作业 区域开展检修作业。四是安全生产主要负责人履职不力 。安全生产主要负责人督促、检查本单位的安全生产工 作不力，未及时消除生产安全事故隐患。 （二）属地政府履职情况 åw åw T»l理平台系统，对整改期限内隐患都进行了闭环，按 要求进行了履职。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）事故责任人员责任认定及处理建议 1.张xx，男，苗族，2003年7月3日出生，公民身份号码：52 2629xxxxxx0032，户籍所在地：贵州省剑河县柳川镇南埃村1 00-1，系利事丰公司实习人员。安全意识淡薄，违章冒 险作业导致发生事故，鉴于本人在事故中死亡，建议免 予追究责任。 2.刘xx，作为公司安全生产主要负责人，全面负责本单 位安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，对事 故发生负有责任。建议市应急管理局依法依规作出处理 。 （二）事故责任单位责任认定及处理建议 利事丰公司。企业安全生产主体责任不落实，未健全全 员安全生产责任制，安全生产教育和培训缺失，教育和 督促从业人员严格执行安全操作规程不力，安全生产主 要负责人履职不力，对事故发生负有责任。建议市应急 管理局依法依规作出处理。 （三）建议不予责任追究的单位 大华公司。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律 法规的规定，与广东利事丰机器人自动化科技有限公司 签订了产品销售合同，同时明确了双方安全管理职责。 大华公司履行了法律法规规定的安全管理职责，建议不 予追究事故相关责任。 七、事故整改和防范措施 根据生产安全事故“四不放过”原则，为吸取本次事故 的深刻教训，防止同类事故的发生。结合本次事故的实 际情况，特提出以下建议： （一）切实履行企业安全生产主体责任 NºNXTgbLˆ,gUSMO‰[hQÍd\O规程。要总结在安全生产管理工 作上的缺陷，学习贯彻国家关于安全生产工作系列法律 法规知识，完善安全生产管理体系，切实落实企业安全 生产主体责任。 （二）切实履行安全生产属地管理职责 ÿÕ‹Lˆ ÿ ÿÕ‹Lˆ ÿ N‰[全保障水平。 （三）切实履行安全生产行业管理部门职责 针对今年以来临时入驻当地企业开展设备安装或检修单 位生产安全事故多发的现状，应急管理部门要开展举一 反三，认真分析事故原因，查找薄弱环节，通过安全生 产业务培训，安装或检修前提前告知等各类措施，督促 当地企业在落实自身安全生产主体责任的同时，严格做 好对开展设备安装或检修单位的安全生产监督，要求落 实安全生产管理制度和现场管理措施。要督促属地政府 做好对设备安装或检修单位的安全生产监管，从源头防 止生产安全事故发生。 — PAGE \* MERGEFORMAT 1 —