余姚市永业不锈钢制品有限公司“5·17”一般机械伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
余姚兰江余姚市永业不锈钢制品有限公司 “5·17”一般机械伤害事故调查报告 2024年5月17日9时50分许，位于余姚市兰江街道直江路10号 的余姚市永业不锈钢制品有限公司五金冲压车间发生一 起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万 元。 tag‹O ÛV zúQ˜ ÿÐc出了事故防范措施。 经调查认定，余姚市永业不锈钢制品有限公司“5·17” 事故是一起因企业从业人员未严格落实岗位安全责任， 违反冲压设备安全操作规程上岗作业；又因企业设备安 全管理不到位，未落实设备日常维护、保养，从业人员 在作业时冲压设备支撑轴发生断裂，导致冲压设备倾倒 造成人员伤亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 余姚市永业不锈钢制品有限公司（以下简称：永业公司 ）。公司成立于1996年11月20日，统一社会信用代码：9133 02812561811753，有限责任公司（自然人投资或控股），注 册资本50万元整，企业地址位于余姚市兰江街道直江路1 0号。经营范围为不锈钢制品、锌合金制品、塑料制品 、铝合金制品、陶瓷制品、小家电、建筑五金件、水暖 器材、五金件的制造、加工等。公司主要从事不锈钢制 品的生产、制造，安全生产主要负责人为李永品。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.事故设备情况。本起事故发生在永业公司的五金冲压 车间，车间内设置有不同规格的冲压设备60余台，发生 事故的设备型号JD23-35型350千牛开式可倾压力机，出厂 编号054，出厂日期2004年4月，设备生产厂家浙江第二锻 压机床厂，主要电机型号Y112M-4，电气数据：相数3，总 容量4KW，电压380V，断流能力20A，频率50Hz，防护等级IP44 。2024年1月，公司车间地坪修整结束后，对车间内设备 重新进行了调整和布局，事故发生时还没有来得及安装 设备底盘地脚螺栓就开始投入使用。 2.企业安全管理情况。永业公司按照安全生产相关法律 法规等规定，制定了安全生产责任制度、安全生产管理 制度、安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度等相 关制度，建立了安全操作规程、粉尘涉爆、现场管理、 应急预案等台账资料。但公司未严格执行安全教育培训 制度、安全检查管理制度、事故隐患排查治理制度、设 备设施安全管理制度等相关制度。 （三）事故发生经过 根据事故现场相关人员询问笔录及调取的相关资料：202 4年5月17日上午8时30分许，公司员工正常开始上班，9时5 0分许，员工方秀在操作冲压设备的过程中，因冲压设 备支撑轴断裂发生倾倒，将方秀压在了冲压设备底下。 闻讯赶来的车间主任何长华看到方秀被冲压设备压住， 迅速切断车间电闸开关，然后安排员工通知公司副总经 理胡迪，同时安排车间叉车工陈少尉驾驶叉车对被压的 方秀进行施救。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，姓名：xxx，性别： 女，民族：汉族，出生日期：1983年12月16日，住址：贵 州省思南县杨家坳乡土井村牛二屋基组。系永业公司五 金车间冲压岗位操作工。 2.直接经济损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》（GB/T6721-1986）核定事故直接经济损失约14 0万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024年5月17日10时17分许，余姚市应急管理局值班室接公 安部门电话报告：余姚市兰江街道直江路10号余姚市永 业不锈钢制品有限公司生产车间发生设备倾倒，有人员 受伤。 10时19分许，余姚市应急管理局值班室迅速向属地通报 了事故情况，同时，向值班领导报告了事故情况。接到 事故报送信息后，公安、应急和属地政府等有关部门迅 速组织力量赶赴事故发生现场开展应急处置。 （二）医疗救治及善后情况 10时13分许，公司副总经理xxx拨打了“110”报警电话， 同时拨打了“120”救援电话。救护车到达事故现场后将 受伤人员方秀送往余姚市妇幼保健院进行救治。12时04 分许，转院至余姚市人民医院进行救治，15时08分许， 经医院全力救治无效宣告死亡。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，市公安局、市应急局、街道办事处等相关 部门和单位领导立即赶赴事故现场开展事故应急处置， 指导企业全力做好事故善后工作，同时指导事故相关方 协商工亡赔偿事宜，本次应急处置工作响应及时，行动 迅速，善后处置工作平稳有序。 三、事故原因分析 事故调查组通过人员询问、现场勘查、调阅相关资料等 ，认定本次事故直接原因：企业从业人员未严格落实安 全生产责任，开机前，未按照冲压设备安全操作规程要 求对设备进行安全检查；又因公司对设备安装管理不到 位，冲压设备在运行中支撑轴发生断裂，造成设备重心 不稳倾倒，导致人员伤亡。 四、事故单位存在的主要问题 （一）设备本质安全管理不到位 2024年1月，永业公司对车间地坪进行了修整，场地设备 调整后未对冲压设备安装地脚螺栓，安全设备的安装、 使用不符合规范要求。 （二）安全操作规程不健全、不完善 2024年1月，永业公司调整制定了公司安全生产责任制、 安全生产规章制度、操作规程等台账资料，但企业未完 善冲压设备的安全操作规程。 （三）安全生产教育和培训不到位 2024年3月，新员工方秀入职后，公司按照规定对新入职 员工开展了安全三级教育培训，安全培训内容主要包括 岗位技能培训和风险辨识等。公司未严格落实新入职员 工方秀考核合格方可上岗作业的规定。 （四）安全风险管控和隐患排查治理不到位 企业日常安全检查和专业性安全技术检查不仔细、不深 入，未发现车间设备调整后，冲压设备底盘未安装紧固 件（地脚螺栓）就投入使用的安全风险。相关负责人督 促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现并消 除生产安全事故隐患。 五、事故责任人员和责任单位的处理建议 （一）事故责任人员责任认定及处理建议 1.xxx，安全意识淡薄，违反冲压设备安全操作规程进行 上岗作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死 亡，免于追究其责任。 2.xxx，永业公司总经理、安全生产主要负责人。未认真 履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要领导责 任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》的有关规定作出行政处罚。 3.xxx，永业公司副总经理，安全生产管理人员，未认真 履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责 任，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》的有关规定作出行政处罚。 （二）事故责任单位责任认定及处理建议 永业公司。设备本质安全管理不到位，安全操作规程不 健全、不完善，安全生产教育和培训不到位，安全风险 管控和隐患排查治理不到位，对事故的发生负有责任。 建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 的有关规定作出行政处罚。 六、事故防范和整改措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制 类似事故发生，提出以下建议措施： （一）切实履行企业安全生产主体责任 永业公司要严格执行《中华人民共和国安全生§NÕl ûN6R ÿŒ[„U‰[hQu§Nĉàz6R¦^ŒTÍd\Oĉ N…