余姚朗霞宁波引驰电气有限公司“5·26”一般机械伤害事故调查报告
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余姚朗霞宁波引驰电气有限公司“5·26”一般机械伤害 事故调查报告 余姚市人民政府事故调查组 2026年7月31日 目 录 一、事故基本情况 2 （一）事故发生单位相关情况 2 （二）事故发生单位安全管理情况 2 （三）事故发生经过 3 （四）事故现场情况 3 （五）人员伤亡和直接经济损失 5 二、事故应急救援及处置情况 5 （一）事故信息接报及响应情况 5 （二）事故现场应急处置情况 6 （三）医疗救治及善后情况 6 （四）事故应急处置评估 6 三、事故原因分析 7 （一）直接原因分析 7 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 7 四、事故发生单位存在的主要问题 8 五、对事故责任单位和责任人员的处理建议 9 （一）对事故死亡人员的处理建议 9 （二）对事故责任人员的处理建议 9 （三）对事故责任单位的处理建议 10 （四）其他处理建议 10 六、事故整改和防范措施 10 （一）切实履行企业安全生产主体责任 11 （二）切实履行安全生产属地管理职责 11 （三）切实加强部门安全生产管理职责 12 2026年5月26日11时29分许，位于余姚市朗霞街道天中村的 宁波引驰电气有限公司（以下简称引驰公司）车间发生 一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约168.4 5万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）第十九条第二款[]、第二十二条[]等规定，经 余姚市人民政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公 安局、市总工会、朗霞街道办事处等部门单位组成事故 调查组，同时邀请市纪委市监委和市检察院派员参加事 故调查，聘请安全领域专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查 取证和询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、 救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了 事故防范措施。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号） 第二条[]、第三条[]规定，经调查认定，该起事故是一 起因引驰公司内胆铆接线设备检维修工违反设备检维修 安全操作有关规定，冒险进入危险区域实施检维修作业 造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位相关情况 ÿ ÿ软件开发；住房租赁；机械设备租赁(除依法须经批准 的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。 （二）事故发生单位安全管理情况 引驰公司主要从事洗碗机等生产及制造，安全生产主要 负责人为杨某，全面负责公司安全生产管理工作。公司 现有从业人员150人左右，配备有一名专职安全生产管理 人员。公司设置有安全生产管理机构，制定了安全生产 责任制管理制度、安全生产教育和培训管理制度、设备 检维修安全管理制度、安全风险分级管控和隐患排查治 理管理制度等安全管理制度。 （三）事故发生经过 THQ(WWS§OÍd\Os^ðSåg åg 0Rô~îO¹pMOåg \²m‹SÙz液压状态关闭并切换至手动模式。现场员工赶 来利用拆卸工具将设备螺丝拧开，将陈某某从被卡压的 设备中救出。 （四）事故现场情况 事故发生后，事故调查组及专家组人员对事故现场进行 了勘验，情况如下。 图1 事故发生地单位地理位置 图2 事故车间设备设施情况 图3 事故发生及救援处置后遗留的现场 1.事故点位有关情况。事故发生在引驰公司二楼总装车 间内胆1线处，整条生产线周围设置有安全隔离围栏。 经勘查发现：生产线设备操作屏有移动痕迹，该处有人 员进入的痕迹。事故点位周边有检维修人员作业工具以 及事故救援时遗留的拆卸痕迹。 2.事故设备有关情况。事故设备为全自动内胆铆接生产 线，生产厂家：无锡奥莫泰克斯自动化技术有限公司， 安装日期：2023年8月。全自动内胆铆接生产线简要生产 工艺：中板上线-中板折弯、内水管支架铆接-顶底板与 中板咬边密封-密封框、加强筋组件铆接-内胆下线。 3.当班作业情况。2026年5月26日11时许，员工杨某发现内 胆1线机器出现故障，员工杨某联系机修工陈某某进行 维修。机修工陈某某接到报修任务后，来到内胆1线查 看机器故障情况，陈某某未执行设备检维修程序，直接 进入到设备运行区域开展检维修作业，其头部及上半身 被运转的设备机械手卡在机器和内胆中间。 （五）人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况。本起事故造成1人死亡，陈某某，男， 汉族，公民身份号码：33028119931001xxxx，户籍所在地余姚 市朗霞街道紫荆花园12幢1单元501，引驰公司设备检维修 人员。 2.直接经济损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》(GB 6721-1986)核定事故直接经济损失，本起事故共造成直接 经济损失约168.45万元。 二、事故应急救援及处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 2026年5月26日11时29分许，现场人员立即拨打了110、120电 话，救护车辆到达事故现场后对受伤人员采取了必要的 急救措施，然后救护车辆将受伤人员送往余姚市第四人 民医院进行救治，经医院全力抢救无效死亡。 11时35分许，市应急管理局值班室接宁波市应急管理局 值班室通报称：位于余姚市朗霞街道中天村的宁波引驰 电气有限公司车间内发生一起生产安全事故。事故接报 后，市应急管理局迅速启动事故应急响应，值班领导迅 速组织精干力量赶赴事故现场，会同市公安局、朗霞街 道办事处等部门单位人员迅速开展事故处置。 （二）事故现场应急处置情况 –£` ÿhQ›Rˆmd–‹NEe隐患，防止类似事故再次发生。 （三）医疗救治及善后情况 事故发生后，120急救车辆及医护人员将受伤人员送往余 姚市第四人民医院进行救治，经医院抢救无效宣布死亡 。经朗霞街道办事处调解，引驰公司与死者家属于5月28 日签订工亡赔偿协议，善后工作得到妥善解决。 （四）事故应急处置评估 事故接报后，市应急管理局、市卫健局、市公安局朗霞 街道派出所、朗霞街道办事处等部门单位迅速派员赶赴 事故现场开展事故应急处置，积极指导事故单位全力做 好事故善后处置工作。本次事故信息报送渠道畅通，信 息流转及时，各部门反应迅速，响应及时，处置有效。 三、事故原因分析 事故调查组结合现场勘察、人员问询、资料调取等情况 ，经科学分析、综合判断认为：该起事故排除人为故意 破坏，身体疾病等因素。该起事故直接原因是人的不安 全行为和物的不安全状态。具体分析如下： （一）直接原因分析 1.人的不安全行为：引驰公司设备检维修人员陈某某， 安全意识严重不足，安全门是进入安全围栏内专业维修 人员唯一进出口，设备故障检修前必须按急停终止设备 运行。陈某某在检维修作业时，直接绕开安全门进入设 备运行区域排除故障，其行为违反引驰公司全自动内胆 铆接线安全作业规程的相关规定。 2.物的不安全状态：总装二楼车间全自动内胆铆接线内 胆1线安全隔离围栏存在安全隐患，设备操作屏底座未 有地脚螺栓固定，安全隔离围栏没有起到应有的安全防 护作用，为人员进入危险区域提供便利条件。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.事故调查组调取了余姚市第四人民医院死亡证明（推 断书），居民医学死亡证明（推断书）记载：陈某某死 亡原因为创伤性窒息。 2.事故调查技术专家组出具了《宁波引驰电气有限公司 “5·26”一般机械伤害事故技术原因调查报告》，该报 告对事故原因进行了分析论证。 四、事故发生单位存在的主要问题 g¤‹:N ÿ _pšlQøS¾‹ Y‰[hQÍd\Oĉ t6R¦^ÊSÍd\Oĉ N¿~Íd\OºNXT未按照公司管理制度及安全操作流程等规定 ，违规开展设备检维修作业[]。（2）安全生产教育和培 训计划实施方面。引驰公司未按照规定开展员工安全生 产教育和培训，员工岗位安全操作技能和安全风险防范 能力不足[]。（3）安全风险分级管控和隐患排查治理实 施方面。引驰公司未严格执行安全风险分级管控制度， 针对全自动内胆铆接线存在的相关安全隐患，其采取的 安全管控措施不到位[]；未及时排查治理车间安全围栏 设施存在的安全隐患，未及时纠正员工长期违章作业行 为，未及时消除生产安全事故隐患[]。 五、对事故责任单位和责任人员的处理建议 （一）对事故死亡人员的处理建议 陈某某，引驰公司设备检维修人员，安全意识淡薄，违 反公司安全管理相关制度及设备操作流程，冒险进入设 备运行区域开展检维修作业，导致头部及上半身被运行 的设备卡压，对事故发生负有直接责任。鉴于其已经死 亡，免于追究责任。 （二）对事故责任人员的处理建议 1.杨某，男，汉族，1982年10月8日出生，安全生产主要负 责人，全面负责本单位安全生产管理工作。未依法履行 安全生产管理职责，其行为违反《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（三）、（五）项之规定[]，对 事故发生负有责任。建议市应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]之规定， 依法予以行政处罚。 2.张某，男，汉族，1995年5月5日出生，引驰公司安全生 产管理人员（兼职），负责电路维修维护及公司安全生 产管理工作。未依法履行安全生产管理职责，其行为违 反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五） 、（六）项之规定[]，对事故发生负有责任。建议市应 急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条之规定[]，依法予以行政处罚。 （三）对事故责任单位的处理建议 引驰公司安全生产主体责任不落实，其行为违反《中华 人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一 条第一款、第二款之规定，对事故发生负有责任。建议 市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第（一）项之规定[]，依法予以行政处罚。 （四）其他处理建议 谢某某，男，1987年4月11日出生，引驰公司总装车间主 管，主要负责车间的生产和安全管理，对事故的发生负 有责任。建议引驰公司按照公司规章制度作出内部处理 ，处理结果报市应急管理局。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制 类似事故，提出以下建议措施： （一）切实履行企业安全生产主体责任 引驰公司作为安全生产责任主体，须全面压实全员、全 过程安全生产管理责任，彻底整改本次事故暴露的制度 执行、教育培训、设备管理、隐患治理等突出问题。严 格落实设备检维修管理制度及安全操作规程，严查整治 车间习惯性违章作业行为，规范设备检修hQAm b整改加固，确保设备防护设施合规有效。健全安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，细化岗位风 险管控措施，实现隐患排查、整改、销号闭环管理，从 源头杜绝生产安全隐患。 （二）切实履行安全生产属地管理职责 *ŽcwžR0 T类安全问题紧盯不放，杜绝隐患排查治理走过场、流 于形式。精准开展企业安全帮扶指导，督促辖区企业健 全完善安全管理制度，常态化纠正违章作业、管控缺失 等问题，全面提升辖区企业安全生产管理水平。 （三）切实加强部门安全生产管理职责 N‰[hQu§N Ny˜te»lLˆ¨R ÿ%N‰Ste»l¾‹ Y¾‹½e h0¡