重庆万州万州区龙都街道诚实钢结构经营部“5·24”一般高处坠落事故调查报告
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重庆万州万州区龙都街道诚实钢结构经营部 “5·24”一般高处坠落事故调查报告 重庆万州万州区龙都街道诚实钢结构经营部 “5·24”一般高处坠落事故调查组 2025 年 9 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况..................................................................................................................2 （一）事故单位概况..............................................................................................................2 1. 施工单位............................................................................................................................ 2 2. 业主单位............................................................................................................................ 2 （二）事故发生经过..............................................................................................................3 （三）事故现场情况..............................................................................................................3 （四）人员伤亡情况..............................................................................................................6 （五）事故单位安全管理情况.............................................................................................. 6 二、事故应急处置及评估情况.............................................................................................. 6 （一）事故信息接报及响应情况.......................................................................................... 6 （二）事故现场应急处置情况.............................................................................................. 7 （三）医疗救治和善后情况.................................................................................................. 7 1. 医疗救治情况.....................................................................................................................7 2. 善后处置情况.....................................................................................................................7 （四）事故应急处置评估...................................................................................................... 8 （五）事故调查中其他需要说明的情况.............................................................................. 8 三、事故原因分析..................................................................................................................8 （一）直接原因......................................................................................................................8 （二）间接原因......................................................................................................................9 四、有关责任单位及人员存在的主要问题.......................................................................... 9 五、有关单位的安全管理（监管）情况.............................................................................. 9 — 2 — （一）钟鼓楼街道办事处.................................................................................................... 10 （二）龙都街道办事处........................................................................................................10 （三）区民政局....................................................................................................................11 六、有关责任人员和责任单位的处理建议.........................................................................12 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员.........................................................................12 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议.....................................................................12 （三）其他处理建议............................................................................................................13 七、事故整改和防范措施.................................................................................................... 14 （一）诚实钢结构................................................................................................................14 （二）爱心养老院................................................................................................................14 （三）钟鼓楼街道办事处.................................................................................................... 15 （四）龙都街道办事处........................................................................................................15 （五）区民政局....................................................................................................................15 — 1 — 重庆万州万州区龙都街道诚实钢结构经营部 “5·24”一般高处坠落事故调查报告 2025 年 5 月 24 日 16 时许，万州区龙都街道诚实钢结构经营 部从业人员刘某某在万州区爱心养老院 9 楼作业时翻越护栏不慎 坠落至 8 楼地面（坠落高度约 3.9 米），后经医院抢救无效死亡。 事故发生后，万州区龙都街道诚实钢结构经营部隐瞒已经发 生的事故，超过规定时限未向应急管理部门和有关部门报告。在 接到群众举报后，区应急管理局经核查确认，该起事故确系瞒报 事故。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开展一般生产安全 事故调查的批复》的规定，区应急管理局牵头成立由区政府办公 室、区公安局、区民政局、区总工会等单位及相关专家组成的重 庆万州万州区龙都街道诚实钢结构经营部“5·24”一般高处坠落事 故调查组（以下简称：事故调查组）负责事故调查工作，同时邀 请区检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致 的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防 范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州万州区龙都街道诚实钢结 — 2 — 构经营部“5·24”一般高处坠落事故是一起从业人员违规作业，个 体工商户万州区龙都街道诚实钢结构经营部投资人未保证安全生 产必需的资金投入导致的生产安全责任事故，现将有关情况报告 如下。 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 1. 施工单位 万州区龙都街道诚实钢结构经营部（以下简称：诚实钢结构）。 注册日期：2018 年 6 月 1 日；核准日期：2018 年 6 月 1 日；类 型：个体工商户；组成形式：个人经营；统一社会信用代码：92 500101MA5YXUCT2X；经营场所：重庆市万州区厦门大道 1228 号旁边；经营者：石光和；经营范围：加工销售不锈钢、防护网、 水电安装、钢结构彩钢棚、消防管、玻璃幕墙、铝合金（需要国 家行政许可的项目除外）。 2. 业主单位 重庆市万州区爱心养老院（以下简称：爱心养老院）。统一 社会信用代码：525001016635939788；类型：民办非企业；业务 主管单位：重庆市万州区民政局；法定代表人：万强；开办资金： 3 万元；组织机构代码：663593978；业务范围：提供住养、生活 护理；住所：万州区白虎路 19 号。 3. 合同签订情况 2025 年 5 月 20 日，爱心养老院与诚实钢结构签订了《钢结 — 3 — 构工程合同》，约定由诚实钢结构承接爱心养老院 9 楼的钢结构 搭棚安装工程，工程承包范围为：钢结构工程施工、材料采购、 制作、运输、人工安装、防腐处理等（具体以附件清单为准）。 合同总价款为 2.6 万元，合同中约定了双方的安全管理责任。 （二）事故发生经过 2025 年 5 月 24 日 7 时许，诚实钢结构投资人石某某与从业 人员刘某某、张某到爱心养老院为 9 楼热水器搭设钢结构雨棚， 石某某负责搭设彩钢棚、刘某某负责打杂，张某负责在 8 楼阳台 处进行焊接作业。16 时许，石某某在 9 楼热水器与 8 楼阳光房连 接的玻璃棚顶处查看情况，听到声音后转头查看，发现刘某某坠 落至 8 楼地面。 （三）事故现场情况 区应急管理局于 2025 年 6 月 25 日到事故现场进行勘验，经 诚实钢结构投资人石某某现场指认，勘验现场与事发时基本一致。 事故现场位于爱心养老院 8 楼阳台出入口处，刘某某翻越 9 楼女儿墙后从女儿墙外侧树脂瓦雨棚处跌落至 8 楼阳台出入口 处，坠落高度约为 3.9 米。 刘某某翻越的 9 楼女儿墙高约 0.9 米，宽约 0.18 米，预埋铁 板放置在女儿墙上。 事发时现场设置了安全带挂点，诚实钢结构为刘某某配发了 安全帽、安全带等安全防护用品。 — 4 — 图 1 图 2 高度约 3.9m 刘先元坠落处 刘先元挪动的预埋铁板 女儿墙宽度：0.19m 刘先元坠落点 — 5 — 图 3 图 4 现场的安全防护用品 现场的安全绳 — 6 — （四）人员伤亡情况 刘某某，男，汉族，公民身份号码：512***********3437， 住址：重庆市万州区，系诚实钢结构从业人员，在本次事故中死 亡。 （五）事故单位安全管理情况 1. 安全管理机构设置情况 诚实钢结构投资人石某某未建立安全管理机构，未配备专职、 兼职安全管理人员。 2. 安全管理制度建立情况 诚实钢结构投资人石某某未制定安全管理制度、安全操作规 程。 3. 员工教育培训情况 诚实钢结构投资人石某某未对从业人员张某、刘某某进行安 全教育培训，通过口头提醒要求从业人员佩戴安全带、安全帽等 安全防护用品。 4. 现场安全管理情况 诚实钢结构投资人石某某为从业人员配备了安全带、安全帽 等安全防护用品，在现场设置了安全带挂点。依据万强、石某某 调查询问笔录，刘某某作业时佩戴了安全帽，但未佩戴安全带。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，诚实钢结构投资人石某某拨打了“120”急救电 — 7 — 话，约十分钟后，“120”急救人员将刘某某送往重庆三峡高等医药 专科学校附属中医院进行抢救治疗。诚实钢结构未向钟鼓楼街道 办事处、区应急管理局等负有安全生产监督管理职责的部门和单 位报告此次生产安全事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 诚实钢结构投资人石某某拨打了“120”急救电话，约十分钟 后，“120”急救人员将刘某某送往重庆三峡高等医药专科学校附属 中医院进行抢救治疗。 （三）医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 2025 年 5 月 25 日 19 时 30 分许，刘某某经重庆三峡高等医 药专科学校附属中医院抢救无效死亡。出院诊断：1.闭合性特重 型颅脑损伤；2.蛛网膜下腔出血；3.右侧额颞部硬膜下血肿；4. 脑疝形成；5.枕骨左侧及左侧颞骨骨折；6.左侧颞部挫裂伤；7. 颅底骨折；8.左侧第 3-11 肋骨骨折；9.胸 4、5、9 左侧横突骨折； 10.左侧锁骨骨折；11.左侧少量液气胸；12.左肺下叶肺挫伤；13. 双肺轻度气肿；14.腰 2 椎体压缩骨折；15.进行性血气胸；16.失 血性休克；17.代谢性酸中毒；18.乳酸酸中毒；19.凝血功能障碍； 20.肝功能不全；21.低蛋白症；22.肾功能不全；23.电解质紊乱。 2. 善后处置情况 刘某某死亡后，诚实钢结构向刘某某家属支付了丧葬费 4 万 元人民币，并约定通过诚实钢结构购买的雇主责任保险对善后费 — 8 — 用进行理赔。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展 有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡。经评估， 本次事故应急处置得当，但诚实钢结构投资人石某某隐瞒已经发 生的事故，超过规定时限未向应急管理部门和有关部门报告，存 在瞒报情况。 （五）事故调查中其他需要说明的情况 2025 年 6 月 18 日，举报人向事故调查组反映诚实钢结构投 资人石某某通过不正当渠道了解举报人个人信息。经查，诚实钢 结构投资人石某某系在接受调查后与其委托代理人王某（系石某 某与刘某某亲属民事纠纷案件代理人）推测举报人身份，未有举 报人反映的情况。 三、事故原因分析 （一）直接原因 1. 爱心养老院 9 楼女儿墙外侧属高处临边作业区域（坠落点 与基准面高度约为 3.9 米），女儿墙外侧未设置防护栏、密目式 安全网等临边防护设施。 2. 诚实钢结构从业人员刘某某在未佩戴安全带的情况下违 规翻越女儿墙进行高处临边作业，致使其挪动预埋铁板时身体失 稳坠落至 8 楼地面。 综上所述：诚实钢结构从业人员刘某某作业时未佩戴安全防 — 9 — 护用品，违规翻越至未设置临边防护措施的 9 楼女儿墙外侧挪动 预埋铁板，致使其身体失稳并坠落至 8 楼地面，是本次事故发生 的直接原因。 （二）间接原因 未保证安全生产所必需的资金投入：未开展风险辨识、设置 安全防护措施并对从业人员进行针对性安全教育培训。诚实钢结 构投资人石某某未对爱心养老院 9 楼作业区域开展高处临边作业 风险辨识，致其未能充分评估作业现场存在的生产安全事故隐患， 并根据作业现场的风险类型、特点对作业人员开展针对性安全教 育培训，合理设置安全防护措施，以致作业现场存在的高处坠落 风险及从业人员违规作业的生产安全事故隐患不能有效的管控， 致使刘某某安全意识淡薄，在未佩戴安全带的情况下翻越爱心养 老院 9 楼女儿墙挪动预埋铁板，导致本次事故发生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）诚实钢结构投资人石某某未保证安全生产所必需的资 金投入：未开展风险辨识、设置安全防护措施并对从业人员进行 针对性安全教育培训；隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向 应急管理部门和有关部门报告。 （二）诚实钢结构从业人员刘某某作业时未佩戴安全防护用 品，违规翻越至未设置临边防护措施的 9 楼女儿墙外侧挪动预埋 铁板，致使其身体失稳并坠落至 8 楼地面。 五、有关单位的安全管理（监管）情况 — 10 — （一）钟鼓楼街道办事处 钟鼓楼街道办事处作为爱心养老院属地管理单位，履职情况 如下。一是督促养老机构建立健全安全、食品、消防、卫生等规 章制度；二是组织辖区养老机构安全工作会。钟鼓楼街道办事处 于 2 月 20 日、4 月 28 日组织辖区养老机构安全工作会，辖区 11 家养老机构负责人均参会，会上明确各机构安全管理责任、安全 管理要求；三是开展检查。钟鼓楼街道办事处分别于 1 月 3 日、 2 月 14 日、3 月 4 日、4 月 10 日、5 月 7 日开展养老服务机构检 查，在 5 月 7 日对爱心养老院的日常检查中未发现其在进行施工 作业活动；四是事故整改情况。钟鼓楼街道办事处知晓生产安全 事故情况后，约谈爱心养老院法人、管理者，宣传安全生产主体 责任及属地责任等，配合做好善后工作，进一步加强辖区养老服 务机构安全管理培训，明确生产安全事故上报流程、要求，杜绝 类似情况再次发生。 （二）龙都街道办事处 龙都街道办事处作为诚实钢结构属地管理单位，履职情况如 下。一是开展安全生产治本攻坚三年行动。印发了《龙都街道办 事处安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026 年）》， 召开行动部署和推进会议，组织辖区生产经营单位主要负责人开 展重大事故隐患判定标准培训会，开展检查 198 家/次，共查找 13 个重大事故隐患并完成整改。企业安装安全风险检测预警系统 1 家、安全培训开展 88 家/次、应急逃生演练 18 家/次，安全生产 — 11 — 标准化创建企业 3 家。龙都街道办事处开展安全生产监管执法 4 次，罚款人民币 1165 元，开展执法能力培训 2 次，积极开展防灾 减灾日、安全生产月、消防宣传月、全国交通安全日等宣传活动， 集中宣传 8 场，悬挂宣传横幅 40 余幅，户外 LED 屏播放宣传片 80 余次，微信群推送宣传信息 400 余条。二是工贸安全监管。组 织建材行业企业开展安全生产交流培训，深入开展工贸行业有限 空间作业排查整治，日常对辖区建材、钢材、机电、鲜花市场开 展监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，加强问题隐患整 改自查。督促村（居）网格员使用就九小场所安全智管应用开展 安全检查，累计检查 2428 家/次，督促业主自查 813 家/次，发现 并整改安全隐患 86 处。 （三）区民政局 区民政局作为养老机构行业主管部门，履职情况如下。一是 组织养老机构开展培训。联合区消防救援局、区市场监管局、区 卫生健康委等部门召开全区养老机构安全生产工作例会，组织养 老机构分别参与消防安全培训、食品安全培训、防灾减灾日集中 宣传活动 1 次。二是监督企业落实责任。督促养老机构定期开展 消防培训演练，落实一线岗位从业人员“两单两卡”制度、“日周月” 排查工作和安全问题整改闭环，累计开展安全生产培训演练 80 余场，参与人次 5400 余人次，利用养老机构 LED 屏、电子条幅、 宣传栏等载体张贴和悬挂安全标语。三是开展执法检查。制定了 《2025 年度养老机构安全生产监督检查计划》，开展 2025 年度 — 12 — 全区养老服务及医养结合机构消防安全联合整治，累计开展安全 检查 114 次，排查风险隐患 275 个，下达行政处罚决定书 2 份， 罚款人民币 2000 元。四是爱心养老院监管情况。2025 年 4 月 28 日，区民政局对爱心养老院开展安全检查，发现安全隐患 3 个，5 月 9 日爱心养老院完成上述隐患整改并向区民政局书面报告整改 情况。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 刘某某，男，群众，公民身份号码：512***********3437， 于 2025 年 5 月担任诚实钢结构从业人员。作为诚实钢结构从业人 员，作业时未佩戴安全防护用品，违规翻越至未设置临边防护措 施的 9 楼女儿墙外侧挪动预埋铁板，致使其身体失稳并坠落至 8 楼地面，后经抢救无效死亡，在本次事故中负有直接责任。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]之规定， 但鉴于其在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 石光和，男，群众，公民身份号码：512***********5011， 于 2018 年 6 月担任诚实钢结构投资人。作为诚实钢结构投资人， 未保证安全生产所必需的资金投入：未开展风险辨识、设置安全 防护措施并对从业人员进行针对性安全教育培训。在本次事故中 负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位 的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 13 — 二十三条第一款[2]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十三条第二款[3]、《生产安全事故罚款处 罚规定》第二十一条第（一）项[4]和《重庆市安全生产行政处罚 裁量基准（试行）》第九节 9.4.5[5]之规定，对石光和处罚款人民 币 3 万元（叁万元整）的行政处罚。 石光和隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向应急管理部 门和有关部门报告。但因《中华人民共和国安全生产法》未规定 个人经营的投资人瞒报行为的处罚条款，建议由属地单位龙都街 道办事处对石光和进行约谈，并将处理结果报区应急管理局。 （三）其他处理建议 1.经调查，未发现钟鼓楼街道办事处有失职、不履职和渎职 的情况，建议不予处理。 2.经调查，未发现龙都街道办事处有失职、不履职和渎职的 情况，建议不予处理。 3.经调查，未发现区民政局有失职、不履职和渎职的情况， [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款：生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入， 由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足 导致的后果承担责任。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依 照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的 资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。 有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二 万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [4] 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第（一）项：个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产法》 的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下 列规定对个人经营的投资人处以罚款： （一）发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以下的罚款 [5] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.4.5：个人经营的投资人违反《中华人民共和国安全生产 法》第二十三条第一款的，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十 一条之规定，导致发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以下的罚款。 — 14 — 建议不予处理。 七、事故整改和防范措施 为深刻吸取事故教训，在今后的工作中，应从以下方面采取 防范措施。 （一）诚实钢结构 应深刻汲取本次事故的教训，举一反三，切实落实安全生产 主体责任。保障安全生产所必需的资金投入，加强施工现场安全 管理，科学辨识施工作业安全风险，针对安全风险特点，从组织、 技术、管理等方面对安全风险进行有效管控；要对从业人员开展 风险教育和技能培训和岗前安全教育培训并进行考核，保证从业 人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和 安全操作规程，熟悉本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理 措施，防止此类事故再次发生。切实落实事故信息报送工作，及 时、如实地向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职 责的部门报告事故情况，严防迟报、漏报、瞒报、谎报等行为。 （二）爱心养老院 要加强对施工单位的统一协调管理，督促施工单位严格执行 安全生产规章制度和操作规程；要强化作业现场安全管理工作, 加大安全检查和安全隐患排查整治力度，督促施工单位及其从业 人员采取必要的安全防护措施，正确佩戴安全防护用品，认真执 行安全生产规章制度及安全操作规程，加强生产安全事故报告制 度学习，及时、准确报告事故发生情况。 — 15 — （三）钟鼓楼街道办事处 要强化属地监管履职，加强生产安全事故报告制度宣贯，督 促生产经营单位在生产安全事故发生后及时、准确报告事故情况； 加强监管巡查，督促有关生产经营单位落实施工作业现场隐患排 查制度，落实安全生产主体责任，坚决杜绝类似事故再次发生。 （四）龙都街道办事处 要聚焦属地小微企业安全生产知识、能力不足特点，强化属 地监管履职。要针对此次事故情况在辖区开展一次警示教育，切 实提高辖区生产经营单位的安全生产意识。针对小微企业安全生 产知识、能力不足特点，组织安全生产知识、能力培训，提升辖 区生产经营单位安全生产水平；加强生产安全事故报告制度宣贯， 督促生产经营单位在生产安全事故发生后及时、准确报告事故情 况；加强监管巡查，督促生产经营单位落实安全生产所必需的资 金投入，对从业人员开展安全教育培训，建设施工作业现场隐患 排查制度体系，审核从业人员作业资质证件，落实安全生产主体 责任，坚决杜绝类似事故再次发生。 （五）区民政局 要深刻吸取事故教训，举一反三，分析养老领域安全监管短 板，强化行业部门监管履职。要针对此次事故情况在行业领域内 开展一次警示教育，切实提高行业领域内有关单位的安全生产意 识、管理水平。要加强行业部门指导督导力度，宣传生产安全事 故报告制度，督促养老领域生产经营单位及时、准确报告事故情 — 16 — 况，落实业主监管责任，排查施工作业现场隐患，督促从业人员 正确佩戴安全防护用品，及时消除现场的生产安全事故隐患。