重庆万州重庆亮辉物流有限公司 “8·27”一般坍塌事故调查报告
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附件 重庆万州重庆亮辉物流有限公司 “8·27”一般坍塌事故调查报告 重庆万州重庆亮辉物流有限公司 “8·27”一般坍塌事故调查组 2025 年 11 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 （一）相关单位概况............................................................................................................... 2 1. 事故单位概况...................................................................................................................... 2 2. 其他相关单位概况.............................................................................................................. 2 （二）合同签订情况............................................................................................................... 3 （三）事故现场勘验情况....................................................................................................... 3 （四）事故发生经过............................................................................................................... 5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................................... 6 （六）有关单位安全管理情况............................................................................................... 6 1. 亮辉物流公司...................................................................................................................... 6 2. 重庆烟叶万州复烤厂.......................................................................................................... 7 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................... 7 （一）事故信息接报及响应情况........................................................................................... 7 （二）事故现场应急处置情况............................................................................................... 8 （三）医疗救治和善后情况................................................................................................... 8 1．医疗救治情况..................................................................................................................... 8 2．善后处置情况..................................................................................................................... 8 （四）事故应急处置评估....................................................................................................... 8 三、事故原因分析................................................................................................................... 8 （一）死亡原因........................................................................................................................8 （二）直接原因........................................................................................................................9 — 2 — （三）间接原因..................................................................................................................... 10 四、有关责任单位及人员存在的主要问题......................................................................... 10 五、有关单位安全监管工作开展情况................................................................................. 11 六、有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................................... 11 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员......................................................................... 11 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议..................................................................... 11 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议..................................................................... 12 （四）其他处理建议............................................................................................................. 13 七、事故整改和防范措施..................................................................................................... 13 （一）亮辉物流公司............................................................................................................. 13 （二）重庆烟叶万州复烤厂................................................................................................. 14 （三）区应急管理局............................................................................................................. 14 — 1 — 重庆万州重庆亮辉物流有限公司 “8·27”一般坍塌事故调查报告 2025 年 8 月 27 日 17 时 37 分许，重庆亮辉物流有限公司作 业人员熊某某在重庆烟叶复烤有限公司万州复烤厂成品库至车 间连廊顶部清理树脂瓦时，其站立处树脂瓦破损坍塌，熊某某从 坍塌的洞口坠落至地面，经抢救无效死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开展一 般生产安全事故调查的批复》的规定，区应急管理局牵头成立由 区政府办公室、区公安局、区总工会等单位组成的重庆万州重庆 亮辉物流有限公司“8·27”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故 调查组”）负责事故调查工作，同时邀请区检察院参与事故调查， 邀请区纪委监委机关介入事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致 的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防 范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州重庆亮辉物流有限公司 “8·27”一般坍塌事故是一起因企业未切实落实安全生产主体责 任，从业人员违规冒险作业导致的生产安全责任事故。现将有关 — 2 — 情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）相关单位概况 1. 事故单位概况 重庆亮辉物流有限公司（以下简称“亮辉物流公司”），统一 社会信用代码：91500101MA5UT8F928；注册资本：伍佰万元整； 类型：有限责任公司；成立日期：2017 年 9 月 1 日；法定代表 人：李辉；营业期限：2017 年 9 月 1 日至永久；住所：重庆市 万州区天子工业园申明中路 137 号；经营范围：普通货运、货物 专用运输（集装箱）、货物专用运输（冷藏保鲜）、货物专用运输 （罐式）（按许可证核定的期限从事经营）；货物运输信息咨询服 务；仓储服务（不含危险品、易燃易爆品）；货物运输代理；搬 运装卸服务；加工、销售麻制品；以承接服务外包方式从事技术 开发、人力资源管理、企业管理；物业管理；餐饮服务；环境卫 生清洁；沼气池除渣；城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、 处置；销售汽车及汽车配件。（须经审批的经营项目，取得审批 后方可从事经营）。 2. 其他相关单位概况 重庆烟叶复烤有限公司万州复烤厂（以下简称“重庆烟叶万 州复烤厂”），统一社会信用代码：500101300066515；类型：分 公司；营业场所：重庆市万州区申明大道 248 号；负责人：钟文 军；成立日期：2013 年 9 月 12 日；营业期限：2013 年 9 月 12 — 3 — 日至永久；经营范围：按照法人企业的委托从事烟叶加工业务； 烟草专用机械购进（按许可证核定范围和期限从事经营）。 销售 家用电器、普通机械及零配件、包装制品。 （二）合同签订情况 2025 年 8 月 5 日，包某某经人介绍与亮辉物流公司负责人 张某某达成口头协议，包某某以亮辉物流公司的名义承接重庆烟 叶万州复烤厂清理业务，业务管理工作由包某某自己负责，业务 结算后，亮辉物流公司从业务款项中抽取 2%至 5%后将剩余费 用支付给包某某。 2025 年 8 月 26 日，包某某与重庆烟叶万州复烤厂联系雨棚 清理业务，双方未签订书面合同，但重庆烟叶万州复烤厂与包某 某签订了《相关方安全/环境/消防告知》。 2025 年 8 月 26 日，包某某联系孙某某、熊某某二人从事重 庆烟叶万州复烤厂清理业务，孙某某为大工，工资 400 元/天， 熊某某为小工，工资 200 元/天，8 月 27 日，包某某与孙某某、 熊某某三人到重庆烟叶万州复烤厂开展清理作业。 （三）事故现场勘验情况 事故现场位于重庆烟叶复烤有限公司万州复烤厂区成品库 与整车车间的连接通道处，整车车间位于北侧，成品库位于南侧。 连接通道系两个钢结构树脂瓦雨棚拼接而成，位于西侧的连接通 道地面有大片血迹、散落的树脂瓦雨棚碎片和一根空心钢管。经 测量，西侧树脂瓦雨棚顶部呈拱形，最高处距地面约 6.8 米，最 — 4 — 低处距地面约 5 米，长约 9.86 米，宽约 6.8 米。西侧树脂瓦雨棚 顶部有一破损处，呈不规则锯齿状，破损处为死者坠落处，血迹 位于破损处下方，为死者坠落点。现场散落的钢管为空心不锈钢 管，长度约 3.7 米，直径约 5 厘米。执法人员进入成品库二楼窗 口与雨棚连接处，发现翻越窗户形成的掌印、脚印各一枚。现场 未发现死者作业使用的安全防护用品。 图 1 破损坍塌处 — 5 — 图 2 （四）事故发生经过 2025 年 8 月 27 日 6 时 30 分许，包某某与孙某某、熊某某 三人到达重庆烟叶万州复烤厂进行清理作业，当日上午包某某三 人清理了三平台整选车间通道雨棚。11 时许，包某某三人结束 清理作业，包某某安排当日不再作业，计划于 8 月 28 日开展成 品库至整车车间连接通道雨棚清理作业。 2025 年 8 月 27 日 15 时 33 分许（该时间为监控时间，因各 监控时间与实时时间时差不同，所述时间均为修正后的时间）， 熊某某驾驶摩托车从重庆烟叶万州复烤厂一号门进入厂区，16 时 8 分许熊某某手拿扫帚及白色袋子从一平台方向通道出来后 死者坠落点 北侧整车车间 南侧成品库 — 6 — 前往三平台整选车间通道清扫地面垃圾，17 时 9 分许，熊某某 到三平台卸货区倒垃圾，17 时 27 分许，熊某某回到三平台整选 车间通道，17 时 28 分许，熊某某手持钢管向一平台方向行走。 17 时 32 分许，熊某某手持钢管到达成品库至整车车间连接通道， 17 时 33 分许，熊某某取下安全帽放在成品库门前栏杆处，随后 手持钢管进入成品库，17 时 34 分许，熊某某到达成品库二楼， 打开窗户后翻越窗台进入成品库至车间连接通道雨棚，17 时 36 分许，熊某某使用钢管清理雨棚上破损的树脂瓦，17 时 37 分许， 熊某某站立处的树脂瓦破损坍塌，熊某某从破损处坠落至地面。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 熊某某，男，汉族，公民身份号码：512***********0672， 住址：重庆市万州区，系亮辉物流公司作业人员，在本次事故中 死亡。 本次事故现可统计的直接经济损失 117 万余元。 （六）有关单位安全管理情况 1. 亮辉物流公司 亮辉物流公司任命张某某为公司经理，并由法定代表人授权 其负责公司日常经营管理、安全管理工作，未设立安全管理机构 和配备安全管理人员。公司编制了《安全生产管理制度》《安全 监督检查制度》《安全隐患排查整治制度》《安全教育培训制度》 《安全例会制度》《安全事故责任追究制度》《安全奖惩制度》《业 务现场管理规范》《搬运工安全操作规程》《搬运岗位职责说明书》 — 7 — 等 14 项安全管理制度及操作规程。本次清理作业人员包某某、 孙某某、熊某某三人作业前均未参加岗前安全教育培训，作业现 场由包某某负责管理。作业人员熊某某 8 月 27 日作业时未向包 某某和亮辉物流公司报告，作业期间无现场管理人员。 2. 重庆烟叶万州复烤厂 重庆烟叶万州复烤厂因业务需要于 2023 年 4 月结束生产加 工，处于停产状态。在停产期间其开展安全管理工作如下：一是 委派许某某为临时负责人（兼安全管理负责人），负责厂区管理 工作；二是开展雨棚清理工作前，临时负责人许某某组织相关作 业人员进行安全告知及安全技术交底，作业期间委派人员到作业 现场开展巡查；三是厂区派驻安保人员每日对厂区进行日常巡 查，并在重要点位签字确认。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 8 月 28 日 6 时 28 分许，重庆烟叶万州复烤厂保安 谢某某巡逻至成品库至车间连接通道时，发现熊某某躺在过道 上，便电话通知了保安队长向某及作业负责人包某某。向某接到 报告后向重庆烟叶万州复烤厂临时负责人许某某报告，许某某接 到报告后向公司安环部及分管领导报告。7 时 40 分许，许某某 在事故现场通过电话向沙河街道办事处报告事故，8 时许，许某 某通过电话向区应急管理局报告事故。沙河街道办事处、区公安 局申明坝派出所、区应急管理局接到报告后立即前往现场开展事 — 8 — 故处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 2025 年 8 月 28 日 6 时 28 分许，重庆烟叶万州复烤厂保安 谢某某拨打“120”，6 时 43 分许，“120”医护人员到达现场，7 时 4 分许，区公安局申明坝派出所执法人员到达现场。 （三）医疗救治和善后情况 1．医疗救治情况 2025 年 8 月 28 日 6 时 43 分许，“120”医护人员到达现场，7 时 22 分许离开。 2．善后处置情况 熊某某死亡后，亮辉物流公司与熊某某家属进行协商，于 2025 年 9 月 2 日达成一致并签订《协议》，亮辉物流公司向熊某 某家属支付 117 万元。 （四）事故应急处置评估 此次事故救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡， 相关部门接到报告后反应迅速、响应及时。但事故单位未掌握作 业组织情况，以致在事故发生后未能及时组织救援。经评估，本 次事故信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况，事故单 位救援组织不及时。 三、事故原因分析 （一）死亡原因 鉴于死者熊某某的直系亲属不同意开展死亡原因鉴定，区公 — 9 — 安局在进行调查走访、现场勘查以及尸表检验后，初步得出结论： 熊某某的死亡原因符合高坠特征，其直系亲属对该结论表示认 可。依据区公安局申明坝派出所开具的《非正常死亡证明》，熊 某某的死亡原因为高坠意外死亡，但依据现有证据不能确定熊某 某的准确死亡时间。 （二）直接原因 1. 成品库至车间连接通道雨棚长期使用后，树脂瓦老化开 裂，老化树脂瓦承重能力下降，人员踩踏瓦面易破损，作业人员 熊某某作业前未检查雨棚承重情况并规划行走路径，在踩踏老化 雨棚后，导致雨棚破损后其本人坠落至地面。 2. 成品库至车间连接通道雨棚最高处距地面约 6.8 米，最低 处距地面约 5 米，属于高处作业，作业人员熊某某安全意识淡薄， 高处作业时未佩戴安全带、安全帽等安全防护用品，导致其在雨 棚树脂瓦破损后直接坠落至地面。 3. 据调查，成品库至车间连接通道雨棚原计划于 8 月 28 日 进行，作业人员熊某某未按工作安排，在未通知管理人员及相关 单位的情况下擅自开展清理作业，导致其作业期间无人员监护， 在事故发生后无法得到及时救治。 综上所述，本次事故发生的直接原因为：作业人员熊某某未 经许可擅自开展清理作业，且在进行高处作业时，未对作业环境 进行检查，未使用安全防护用品，导致其踩破树脂瓦后坠落至地 面。 — 10 — （三）间接原因 1. 未落实全员安全生产责任制。经查，本次清理作业由包 某某个人全面负责，亮辉物流公司未实际履行安全管理职责，存 在“以包代管”现象，亮辉物流公司未落实全员安全生产责任制， 以致公司不能准确掌握现场作业情况，作业人员安生产意识淡 薄，未按公司管理规定执行工作安排[1]，在未告知现场管理人员 的情况下擅自开展高处作业，导致本次事故发生，且在事故发生 后不能及时组织救援。 2. 未组织作业人员开展岗前安全教育培训。查阅亮辉物流 公司安全管理资料记录，未发现包某某、孙某某、熊某某三人安 全教育培训记录，经调查询问相关人员反映，作业人员上岗作业 前亮辉物流公司未开展安全教育培训。亮辉物流公司作业人员未 经安全教育便上岗作业，以致作业人员不清楚作业操作规程，作 业时安全意识淡薄，未规范使用安全防护用品，导致本次事故发 生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）亮辉物流公司未落实全员安全生产责任制，未组织作 业人员开展岗前安全教育培训。 （二）亮辉物流公司主要负责人张某某未落实本单位全员安 全生产责任制，未组织作业人员开展安全生产教育培训。 （三）重庆烟叶万州复烤厂未按规定巡查成品库，未能及时 [1] 《业务现场管理规范》9.员工必须服从合理工作安排，尽责尽职做好本岗位工作，坚决反对故意刁难、疏忽、 或者拒绝上级主管命令或工作分配。 — 11 — 发现厂区内发生事故。 五、有关单位安全监管工作开展情况 区应急管理局作为工贸企业安全生产专业监管部门，履行了 如下管理职责：一是重庆烟叶万州复烤厂在 2023 年 4 月因业务 搬迁，不再生产，至今处于停产状态；二是区应急管理局对重庆 烟叶万州复烤厂的粉尘涉爆工艺实施重点监管，督导该企业按照 应急部 6 号令落实了粉尘防爆的安全规定，建立和落实了粉尘防 爆安全管理制度，粉尘涉爆场所和除尘系统符合《粉尘防爆安全 规程》等国家和行业标准规定，该企业于 2021 年 5 月取得安全 生产标准化二级达标企业，并一直保持至停产。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 熊某某，男，群众，公民身份证号码：512***********0672， 于 2025 年 8 月 26 日到亮辉物流公司从事清理作业。擅自开展清 理作业，且高处作业时未检查作业环境、未使用安全防护用品， 致其踩破树脂瓦后坠落至地面，导致本次事故发生。在本次事故 中负直接责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 五十七条[2]的规定，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在本次事故中 死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 亮辉物流公司未落实安全生产主体责任：未落实全员安全生 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 12 — 产责任制，未组织作业人员开展岗前安全教育培训，在本次事故 中负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十二条第一款[3]；第二十八条第一款[4]之规定，依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[5]；《生 产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[6]；《重庆市安 全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10[7]之规定，建议 区应急管理局给予亮辉物流公司罚款人民币 52 万元（伍拾贰万 元整）的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 张文成，男，群众，公民身份证号码：512***********6770， 于 2025 年 8 月担任亮辉物流公司经理。作为公司主要负责人， 未落实本单位全员安全生产责任制，未组织作业人员开展安全生 产教育培训，在本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项[8] [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的 责任人员、责任范围和考核标准等内容。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上 一百万元以下的罚款。 [6] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二） 造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [7] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》 第九节 9.1.10：适用条件：死亡人数 1 人、重伤人数 0 人、直 接经济损失不满 300 万元，单位处罚：50—55 万元，主要负责人处罚：上年收入 40%，其他负责人和安全生产管 理人员处罚：暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入 23%—27%。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位 — 13 — 之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项[9]；《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10 之规定，建议区应急管理局给予张文成处上一年年收入（张文成 2024 年度年收入为 7.645 万元）百分之四十的罚款的行政处罚， 罚款人民币 3.058 万元（叁万零伍佰捌拾元）。 （四）其他处理建议 经事故调查组对监管单位履职情况开展调查，未发现区应急 管理局在安全监管过程中有不履职、失职、渎职的情况，建议不 予处理。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教 训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施： （一）亮辉物流公司 应深刻汲取本次事故的教训，切实落实安全生产主体责任。 要组织从业人员开展教育培训和安全技术交底，确保从业人员熟 悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，熟练掌握本岗位的安 全操作技能，方能安排其上岗作业；要将本单位全员安全生产责 任制落到实处，明确各级岗位的责任人员、责任范围、考核标准， 并严格按照考核、奖惩制度对全员安全生产责任制落实情况进行 考核、奖惩；要加强现场管理，督促从业人员严格按照安全管理 安全生产教育和培训计划。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入 百分之四十的罚款； — 14 — 规章制度及操作规程规范作业，及时纠正从业人员违反安全生产 操作规程的行为，确保安全操作规程有效执行，坚决杜绝类似事 故再次发生。 （二）重庆烟叶万州复烤厂 要加强厂区安全管理工作，强化厂区留守人员责任意识，严 格按照厂区管理制度执行厂区出入管理、安全巡查工作，将各项 管理制度落到实处；要加强厂区三方作业单位的统一协调管理， 作业前要认真开展安全技术交底工作，作业时要加大巡查力度， 督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。 （三）区应急管理局 要在监管领域开展一次警示教育，通报事故情况，总结事故 教训，提高监管领域各单位的安全生产意识，提升生产作业场所 内统一协调管理水平；要加强停工停产企业的安全生产指导服 务，督促其认真执行停产后的各项管理制度，绷紧安全生产责任 弦，守好安全发展生命线。