重庆万州重庆市四通冶金有限公司 “9·14”一般高处坠落事故调查报告
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附件 重庆万州重庆市四通冶金有限公司 “9·14”一般高处坠落事故调查报告 重庆万州重庆市四通冶金有限公司 “9·14”一般高处坠落事故调查组 2025 年 11 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 （一）事故单位概况............................................................................................................... 2 1. 事故单位基本概况.............................................................................................................. 2 2. 事故单位经营情况.............................................................................................................. 2 （二）事故发生经过............................................................................................................... 3 （三）事故现场情况............................................................................................................... 3 （四）人员受伤情况............................................................................................................... 5 （五）事故单位安全管理情况................................................................................................5 1. 安全管理机构设置情况.....................................................................................................5 2. 安全管理制度建立情况.....................................................................................................6 3. 现场管理情况.....................................................................................................................6 4. 员工教育培训情况.............................................................................................................6 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................... 6 （一）事故现场应急处置情况............................................................................................... 6 （二）事故信息接报及响应情况........................................................................................... 6 （三）医疗救治和善后情况................................................................................................... 7 1. 医疗救治情况...................................................................................................................... 7 2. 善后处置情况...................................................................................................................... 7 （四）事故应急处置评估....................................................................................................... 8 三、事故原因分析................................................................................................................... 8 （一）直接原因........................................................................................................................8 — 2 — （二）间接原因........................................................................................................................8 四、有关责任单位存在的主要问题....................................................................................... 9 五、有关单位监管情况......................................................................................................... 10 六、有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................................... 11 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员......................................................................... 11 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议..................................................................... 11 （三）对事故有关责任人员的处罚建议............................................................................. 12 （四）其他处理建议............................................................................................................. 14 七、事故整改和防范措施..................................................................................................... 14 （一）四通冶金公司............................................................................................................. 14 （二）万州区沙河街道办事处............................................................................................. 15 — 1 — 重庆万州重庆市四通冶金有限公司 “9·14”一般高处坠落事故调查报告 2025 年 9 月 14 日 8 时许，重庆市四通冶金有限公司在检修 厂房时，作业人员何某某从厂房顶部不慎坠落受伤（坠落高度约 为 5.1m），经送医院抢救无效，于当日 19 时死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开展一 般生产安全事故调查的批复》的规定，区应急管理局牵头成立由 区政府办公室、区公安局、区经济信息委、区总工会等单位及相 关专家组成的重庆万州重庆市四通冶金有限公司“9·14”一般高 处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责事故调查工 作，同时邀请区检察院参与事故调查，邀请区纪委监委机关介入 事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致 的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防 范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州重庆市四通冶金有限公司 “9·14”一般高处坠落事故是一起因企业未切实落实安全生产主 体责任，作业人员违规冒险作业导致的生产安全责任事故。现将 — 2 — 有关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）相关单位概况 1. 事故单位基本概况 重庆市四通冶金有限公司（以下简称“四通冶金公司”），统 一社会信用代码：91500101207960287R；法定代表人：张大庭； 类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：1993 年 5 月 4 日；注册资本：110 万元；住所：重庆市万州区龙井沟 11 号； 经营范围：销售建筑材料（不含危险化学品），铝带，铝排，彩 钢带，铝合金制品，燃机配件，农机，装饰材料，五金，交电， 玻璃，化工产品（不含化学危险品），铸件。销售卷闸门，防盗 门，钢木家具；铝合金安装。 2. 事故单位经营情况 四通冶金公司经营初期的主要业务是制作和销售卷闸门，由 于效益不佳，于 2019 年停产。四通冶金公司与重庆市昌全模具 有限公司（以下简称“昌全模具公司”）于 2020 年 11 月 1 日签 订了《房屋租赁合同》，约定将四通冶金公司位于万州区天高路 上坪三组 9 号楼 1-1 的场地租赁给昌全模具公司，租赁期限 4 年， 从 2020 年 11 月 1 日起至 2024 年 10 月 31 日止，租金 4 万元/年， 合同中约定了双方的安全管理责任，合同到期后，双方未续签合 同，口头约定继续延用原租赁合同。经查，出租场地房屋维修由 四通冶金公司负责。在承租过程中，由于厂房屋顶破损漏雨，昌 — 3 — 全模具公司法定代表人李波于 2025 年 8 月多次向四通冶金公司 管理人员周某某反映漏雨情况，要求其对屋顶进行维修。 （二）事故发生经过 2025 年 9 月 14 日 8 时左右，张某某召集向某甲、何某某、 谭某某、向某乙、何某某 5 名作业人员对厂房屋顶进行检修，其 中何某某和谭某某负责在屋顶拆除玻纤瓦，其余 3 人负责在地面 清理玻纤瓦等杂物。8 时许，张某某、向某甲、向某乙、何某某 发现只有谭某某在屋顶上，而何某某侧躺在厂房地面上，锁骨翘 起，后脑勺肿胀有血块，随后张某某拨打“120”，将何某某先送 往北山中西医结合医院，后经诊断又转送到重庆大学附属三峡医 院救治，于 14 日 19 时抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 事故现场位于四通冶金公司 9#车间与库房之间通道处，通 道位于 9#车间东北侧，通道西侧连接 9#厂房，东侧连接库房， 南北两侧为砖墙，通道地面为水泥路面，顶部为木质横梁，木质 横梁上覆盖着玻纤瓦，通道顶部部分玻纤瓦已被拆除（见图 1）。 经测量，9#车间与库房之间通道宽度为 5.7m，通道顶部距 地面高度为 5.1m。坠落点位于 9#车间与库房之间通道入口处， 距入口 2.1m。现场有一根断裂的木棒，系死者作业工具。现场 未发现死者作业使用的安全防护用品（见图 2 和图 3）。 — 4 — 图 1 图 2 — 5 — 图 3 （四）人员伤亡情况 何某某，男，汉族，公民身份号码：512***********0011， 住址：重庆市万州区，系四通冶金公司聘请的临时作业人员，在 本次事故中死亡。现可统计的直接经济损失 72 万元。 （五）事故单位安全管理情况 1. 安全管理机构设置情况 四通冶金公司未建立安全管理机构，未配备专职、兼职安全 管理人员。 2. 安全管理制度建立情况 四通冶金公司未制定安全管理制度和安全操作规程。 — 6 — 3. 现场管理情况 事故现场位于四通冶金公司 9#车间与库房之间通道的屋顶 处，作业人员一共 5 人：向某甲、何某某、谭某某、向某乙、何 某某，其中何某某和谭某某负责在屋顶拆除玻纤瓦，其余 3 人负 责在地面清理玻纤瓦等杂物，张某某负责现场管理。作业人员在 屋顶进行高处作业时，作业现场未设置安全防护网。其中依据向 某甲、向某乙和张某某的调查询问笔录，何某某高处作业时未佩 戴安全带。 4. 员工教育培训情况 四通冶金公司未对何某某等 5 人开展安全教育培训，仅通过 口头提醒作业时注意安全。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 张某某、向某甲等人发现何某某躺在厂房地面后，张某某拨 打了“120”急救电话，向某乙将何某某背到厂房门口等救护车， 待救护车到达现场后，张某某随救护人员一起将何某某先送往北 山中西医结合医院，后经诊断又转送到重庆大学附属三峡医院救 治。 （二）事故信息接报及响应情况 区应急管理局于 2025 年 9 月 14 日 20 点 38 分接到区委区政 府值班室来电后，致电沙河街道办事处核实事故情况，沙河街道 办事处向四通冶金公司管理人员周某某核实情况，四通冶金公司 — 7 — 周某某向沙河街道办事处汇报了事故情况，沙河街道办事处于 21 点 22 分向区应急管理局书面报告。四通冶金公司报告事故的 时间超过规定时限，存在迟报行为。 沙河街道办事处、区公安局申明坝派出所、区经济信息委、 区应急管理局接到报告后，立即赶到现场开展事故处置工作。 （三）医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 2025 年 9 月 14 日 19 时 20 分许，何某某经重庆大学附属三 峡医院抢救无效死亡。死亡原因：1.创伤性休克；2.弥散性脑损 伤；3.脑干功能衰竭等。死亡诊断：1.创伤性休克；2.弥散性脑 损伤；3.脑干功能衰竭；4.多发性大脑挫裂伤；5.创伤性脑水肿； 6.双侧额顶颞枕部创伤性硬膜下出血；7.创伤性蛛网膜下腔出血； 8.右侧顶骨骨折；9.右侧锁骨骨折；10.右侧肩胛骨骨折；11.腹膜 后血肿；12.肺挫伤；13.双侧创伤性胸腔积液；14.四根以上肋骨 骨折不伴第一肋骨骨折；15.中度贫血；16.酸中毒。 2. 善后处置情况 何某某死亡后，四通冶金公司与死者家属进行协商并于 2025 年 9 月 18 日签订了《人民调解协议书》，四通冶金公司向死者家 属支付一次性赔偿金、精神抚慰金、丧葬费等 70 万元。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展 — 8 — 有序，救援过程中未发生次生衍生事故，相关部门反应迅速、响 应及时。经评估，本次事故应急处置得当，但四通冶金公司报告 事故时间超过规定时限，存在迟报行为。 三、事故原因分析 （一）直接原因 1. 作业人员何某某在屋顶拆除玻纤瓦时未佩戴安全带，导 致其从厂房屋顶直接坠落至地面。 2. 四通冶金公司在进行建筑房屋检修作业过程中，存在高 处作业坠落风险，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》 （JGJ80-2016）要求[1]制定高处作业安全技术措施，未设置安全 防护网。 综上所述，作业人员何某某在屋顶拆除玻纤瓦时未佩戴安全 带；四通冶金公司在进行房屋检修高处作业时，未按规范设置安 全技术措施，导致何某某从屋顶坠落至地面受伤，经抢救无效死 亡是本次事故的直接原因。 （二）间接原因 1. 四通冶金公司未采取有效的安全风险管控措施消除隐 患。根据现场勘验，作业人员在四通冶金公司 9#车间与库房之 间通道的屋顶作业时，下方未设置安全防护网，存在作业人员高 处坠落的事故隐患；根据四通冶金公司提供的安全管理资料，未 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中 3.0.1 规定：建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与 悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。 — 9 — 见其检维修作业、高处作业、事故隐患排查治理等安全生产规章 制度和有关操作规程，未见生产安全事故隐患排查记录，且现场 管理人员未对从业人员高处作业不佩戴安全带的违规行为进行 有效制止，导致作业现场未设置安全防护网，作业人员违规作业 的生产事故隐患未被及时发现和消除，导致此次事故发生。 2. 四通冶金公司未对作业人员开展安全教育培训。根据四 通冶金公司提供的安全管理资料，未见企业培训制度及计划，未 见企业对作业人员开展安全教育培训资料和记录；根据调查询问 笔录，在厂房检维修作业开始前，四通冶金公司也未对其作业人 员进行岗前安全培训和教育，以致作业人员安全意识薄弱，作业 环境和岗位安全风险辨识能力不足，在高处作业时未佩戴安全 带，导致此次事故的发生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）四通冶金公司作业人员何某某，高处作业时未佩戴安 全带。 （二）四通冶金公司作为事故单位未落实安全生产主体责 任。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取 有效措施及时消除生产安全事故隐患；未对从业人员进行安全教 育培训；未建立安全生产规章制度和有关操作规程。 （三）四通冶金公司法定代表人张某某，未组织建立并落实 隐患排查治理制度，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并 落实安全生产教育和培训计划；未组织制定并落实安全生产规章 — 10 — 制度和操作规程；事故发生后，未在规定时限内向应急管理部门 和有关部门报告生产安全事故。 五、有关单位监管情况 万州区沙河街道办事处作为四通冶金公司属地管理单位，履 职情况如下：一是定期召开安全工作会议。成立沙河街道安全生 产工作领导小组，每月召开一次安全生产工作例会，每季度组织 一次安全生产与自然灾害防治工作风险研判。二是根据检查计划 自 2024 年以来对辖区 89 家工贸企业开展日常安全生产检查共 121 余次，查处隐患 54 个，整改 54 个。针对辖区危险化学品使 用、有限空间作业、特种设备运行等关键环节和重点领域，开展 检查 74 次，发现安全隐患 31 起，整改 31 起，罚款 800 元，整 改率达 100%。期间于 2025 年 4 月 28 日、6 月 18 日、7 月 9 日、 7 月 17 日、8 月 13 日、8 月 14 日、8 月 18 日、8 月 20 日，对 四通工业园区开展安全检查。三是开展专项整治行动，重点针对 “九小场所”安全隐患以及燃气管道“带病运行”问题进行集中 排查整治。系统录入九小场所 277 家，开展安全检查 551 次，督 促店铺商家开展安全隐患自查自改 554 次。四是加强安全生产宣 传教育，组织开展“安全生产月”“119 消防宣传月”等重点活 动，累计举办宣传活动超 60 场次，投放宣传资料 1 万余份，通 过新媒体渠道发布安全相关信息 3500 余条。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 — 11 — （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 何某某，男，群众，公民身份号码：512***********0011， 于 2025 年 9 月 14 日担任四通冶金公司作业人员。作为企业临时 作业人员，在厂房屋顶拆除玻纤瓦进行高处作业时未佩戴安全 带，导致其从屋顶坠落地面，后经抢救无效死亡，在本次事故中 负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 五十七条[2]之规定，但鉴于其在本次事故中死亡，建议不再追究 其责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 四通冶金公司作为事故单位未落实安全生产主体责任。未建 立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施 及时消除生产安全事故隐患；未对从业人员进行安全教育培训； 未建立安全生产规章制度和有关操作规程，在本次事故中负有责 任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第 一款[3]、第四十一条第二款[4]和《重庆市安全生产条例》第十六 条第二款[5]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [5] 《重庆市安全生产条例》第十六条第二款：生产经营单位应当建立健全安全生产的投入保障、宣传教育和培 训、安全风险分级管控、事故隐患排查治理、应急救援、危险作业管理、检维修作业、发包（出租）管理等安全 生产规章制度和有关操作规程；对重大危险源或者安全风险程度高的重要设施设备、重点生产经营场所，还应当 — 12 — 全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[6]、《生产安全事 故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[7]、《重庆市安全生产行 政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10[8]之规定，给予四通冶金 公司罚款人民币 51 万元（伍拾壹万元）的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的处罚建议 张大庭，男，群众，公民身份号码：512***********0832， 于 1993 年 5 月 4 日起担任四通冶金公司法定代表人，负责企业 的全面工作。作为企业主要负责人，未组织建立并落实隐患排查 治理制度，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并落实安全 生产教育和培训计划；未组织制定并落实安全生产规章制度和操 作规程，在本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五） 项[9]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第（一）项[10]、《重庆市安全生产行政处罚裁量 制定专门的安全管理制度。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除 要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万 元以上一百万元以下的罚款。 [7] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以 罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [8] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》 第九节 9.1.10：适用条件：死亡人数 1 人、重伤人数 0 人、直 接经济损失不满 300 万元，单位处罚：50—55 万元，主要负责人处罚：上年收入 40%，其他负责人和安全生产管 理人员处罚：暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入 23%—27%。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培 训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入 百分之四十的罚款。 — 13 — 基准（试行）》第九节 9.1.10 之规定，给予张大庭处上一年年收 入（张大庭 2024 年度收入为 2.4 万元）百分之四十罚款的行政 处罚，罚款人民币 0.96 万元（玖仟陆佰元）；张大庭作为企业主 要负责人，未在规定时限内向应急管理部门和有关部门报告生产 安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第（七）项[11]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十条[12]、《生产安全事故罚款处罚规 定》第十一条第（一）项[13]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基 准（试行）》第九节 9.4.1[14]的规定，给予张大庭处上一年年收入 百分之七十的罚款的行政处罚，罚款人民币 1.68 万元（壹万陆 仟捌佰元），两项合并处罚，给予张大庭处罚款人民币 2.64 万元 （贰万陆仟肆佰元）的行政处罚。 （四）其他处理建议 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（七）及时、如实报告生产安全事故。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时， 不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上 一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究 刑事责任。 生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。 [13] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条：事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定 处以罚款：（一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职守， 或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入 60%至 80％的罚款；贻误事故抢救或者造 成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入 80%至 100％的罚款。 [14] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.4.1：适用条件：1.伪造、故意破坏事故现场，或者 转移、隐匿资金、财产、销毁有关证据、资料，或者拒绝接受调查，或者拒绝提供有关情况和资料，或者在事故 调查中作伪证，或者指使他人作伪证的。2.在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职 守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的。具体标准：处上一年年收入 60%—80%的罚款；贻误 事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入 80%—100%的罚款；事 故等级每上升一级，处罚下限提升 5%（一般事故，处罚下限维持不变）。 — 14 — 经调查组对相关监管单位履职情况开展调查，未发现沙河街 道办事处在安全监管过程中有不履职和失职、渎职的情况，建议 不予处理。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教 训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施： （一）四通冶金公司 应深刻汲取本次事故的教训，举一反三，切实落实安全生产 主体责任。要加强作业现场安全管理，科学辨识安全风险，针对 安全风险特点，从组织、技术、管理等方面对安全风险进行有效 管控；要对作业人员开展风险教育和岗前安全教育培训并进行考 核，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生 产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施，防止此类 事故再次发生；要建立健全隐患排查治理、检维修、高处作业等 相关安全管理制度，明确操作标准和应急处置流程、做好风险研 判和现场管理；要强化生产安全事故报告制度的学习和宣传，及 时、准确报告生产安全事故。四通冶金公司作为出租方要确保具 备安全生产条件，并要定期对厂房内开展安全检查，发现问题及 时整改。 （二）万州区沙河街道办事处 要针对此次事故情况对辖区内监管企业开展一次警示教育， 对事故单位进行通报批评，汲取事故教训；要结合此次事故特点 — 15 — 在行业领域内开展一次安全隐患大排查，对企业的安全防护措 施、作业人员安全教育培训等进行重点检查，对排查发现的问题 要督促相关单位进行彻底整改；同时要总结事故教训，强化生产 安全事故报告制度的学习和宣传，督促各企业及时、准确报告生 产安全事故，切实提高辖区内各企业的安全生产意识、管理水平， 确保辖区内安全形势稳定。