重庆万州重庆新快兑现科技有限公司 “10·6”一般机械伤害事故调查报告
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附件 重庆万州重庆新快兑现科技有限公司 “10·6”一般机械伤害事故调查报告 重庆万州重庆新快兑现科技有限公司 “10·6”一般机械伤害事故调查组 2026 年 1 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 (一)事故相关单位概况....................................................................................................... 2 1. 事故单位基本概况.............................................................................................................. 2 2. 业主单位基本情况.............................................................................................................. 3 (二)合同签订情况............................................................................................................... 4 (三)事故现场情况............................................................................................................... 4 (四)事故发生经过............................................................................................................... 7 (五)人员伤亡情况............................................................................................................... 7 (六)有关单位的安全管理情况........................................................................................... 8 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................. 10 (一)事故现场应急处置情况............................................................................................. 10 (二)事故信息接报及响应情况......................................................................................... 10 (三)医疗救治和善后情况................................................................................................. 10 1. 医疗救治情况.................................................................................................................... 10 2. 善后处置情况.....................................................................................................................11 (四)事故应急处置评估......................................................................................................11 三、事故原因分析..................................................................................................................11 (一)直接原因......................................................................................................................11 (二)事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................. 11 (三)间接原因..................................................................................................................... 12 四、有关责任单位及人员存在的主要问题......................................................................... 13 五、有关单位监管情况......................................................................................................... 13 — 2 — 六、有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................................... 14 (一)因在事故中死亡不予追究责任人员......................................................................... 14 (二)对事故有关责任单位的行政处罚建议..................................................................... 14 (三)对事故有关责任人员的处罚建议............................................................................. 15 (四)其他处理建议............................................................................................................. 16 七、事故整改和防范措施..................................................................................................... 17 (一)新快兑现公司............................................................................................................. 17 (二)九龙万博公司............................................................................................................. 18 (三)万州经开区应急环保局............................................................................................. 18 — 1 — 重庆万州重庆新快兑现科技有限公司 “10·6”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 10 月 6 日 19 时 37 分,重庆新快兑现科技有限公 司作业人员伍某某,在重庆市九龙万博新材料科技有限公司沉 降压滤车间 3 楼作业时,被 3#皮带运输机卷入后受伤,经抢救 无效死亡。 事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开 展一般生产安全事故调查的批复》的规定,区应急管理局牵头 成立由区政府办公室、区公安局、区总工会、万州经开区应急 环保局及相关专家组成的重庆万州重庆新快兑现科技有限公司 “10·6”一般机械伤害事故调查组(以下简称:事故调查组), 负责事故调查工作,同时邀请区检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出 了对有关责任人员及责任单位的处理建议,总结了事故教训, 提出了防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定,重庆万州重庆新快兑现科技有限 公司“10·6”一般机械伤害事故是一起因企业未切实落实安全生 产主体责任,作业人员违规冒险作业导致的生产安全责任事故。 — 2 — 现将有关情况报告如下。 一、事故基本情况 (一)事故相关单位概况 1. 事故单位基本概况 重庆新快兑现科技有限公司(以下简称新快兑现公司), 统一社会信用代码:91500101MAD8CQH10W;法定代表人: 丁坤琼;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日 期:2024 年 1 月 12 日;注册资本:1000 万;住所:重庆市万 州区双河口街道檬子中路 1 号万州科技创新中心 3 号楼 2 层 B11 区-1 工位(万州经开区);经营范围:许可项目:施工专业作 业;建筑劳务分包;建设工程施工;住宅室内装饰装修;文物 保护工程施工;建筑智能化系统设计;建设工程勘察;城市建 筑垃圾处置(清运);建筑物拆除作业(爆破作业除外);特 种设备安装改造修理;电气安装服务。(依法须经批准的项目, 经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部 门批准文件或许可证件为准) 一般项目:软件开发;信息技术 咨询服务;招投标代理服务;机械设备租赁;工程管理服务; 装卸搬运;对外承包工程;建筑工程机械与设备租赁;金属门 窗工程施工;工程和技术研究和试验发展;工程造价咨询业务; 园林绿化工程施工;建筑材料销售;建筑装饰材料销售;门窗 销售;五金产品零售;五金产品批发;保温材料销售;机械零 件、零部件销售;建筑用金属配件销售;金属制品销售;建筑 — 3 — 用钢筋产品销售;地板销售;砼结构构件销售;通用设备修理; 专用设备修理;电气设备修理;橡胶制品销售;环保咨询服务; 制冷、空调设备销售;普通机械设备安装服务;环境卫生公共 设施安装服务;劳务服务(不含劳务派遣);人力资源服务(不 含职业中介活动、劳务派遣服务);运输货物打包服务;国内 货物运输代理;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务); 人工智能基础软件开发。(除依法须经批准的项目外,凭营业 执照依法自主开展经营活动)。 2. 业主单位基本概况 重庆市九龙万博新材料科技有限公司(以下简称九龙万博 公司),统一社会信用代码:91500101MA60NBM62E;法定代 表人:陈国友;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的 法人独资);成立日期:2019 年 12 月 6 日;注册资本:268000 万;住所:重庆市万州区万博路 8 号(万州经开区);经营范 围:海关监管货物仓储服务(不含危险化学品、危险货物), 道路货物运输(不含危险货物),发电业务、输电业务、供(配) 电业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经 营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准) 一般项目:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术 转让、技术推广,常用有色金属冶炼,专用化学产品制造,耐 火材料生产,有色金属压延加工,金属材料批发,新型陶瓷材 料销售,生态环境材料销售,煤炭及制品批发,其他化工产品 — 4 — 批发,金属矿石销售,有色金属合金销售,货物进出口,热力 生产和供应,石灰和石膏销售;再生资源销售(除依法须经批 准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。 (二)合同签订情况 九龙万博公司与新快兑现公司于 2024 年 12 月 5 日签订了 《热电中心、赤泥南北库、石灰消化区域人工机具等劳务承包 合同》,约定由新快兑现公司承包九龙万博公司热电中心、赤 泥南北库、石灰消化区域人工机具等工作,承包期限 1 年,从 2024 年 12 月 6 日起至 2025 年 12 月 5 日止,1500 万元/年。双 方签订安全协议[1],约定九龙万博公司对新快兑现公司作业方 案、安全教育培训、安全检查以及作业过程安全管理等内容进 行监督检查;新快兑现公司必须严格按照国家和九龙万博公司 安全生产管理的有关规定组织作业,确保安全生产。 (三)事故现场情况 事故现场位于九龙万博公司沉降压滤车间 3 楼 3#皮带运输 机处。3#皮带运输机滚轮直径 60cm,长 140cm,皮带宽度 140cm,皮带向东南侧偏移量为 22cm,安全防护网最高处距地 面 170cm,最低处距地面 96cm,见图 1。 [1] 《安全协议》:2.2 甲方负责对乙方作业方案、安全教育培训、安全检查、安全生产保证体系的建立和运行 等作业过程安全管理及安全资料的形成、积累、组卷进行监督检查。3.1 认真贯彻执行《中华人民共和国安全生 产法》和有关安全生产的方针、政策和法规,遵守甲方的各项规章制度,必须严格按照国家和甲方对安全生产管 理的有关规定组织作业,确保安全生产。 — 5 — 图 1 3#皮带运输机东南侧 3#皮带运输机两侧安全防护网打开,顶部防护网破损,滚 轮与下方皮带连接处有一木柄断裂的铁锹,长度为 60cm,滚轮 东南侧与防护网连接处有部分破损衣物,为死者卷入点,事故 现场地面有大片血迹、一顶破损的安全帽和一根断裂的铁锹木 柄,见图 2、图 3。 — 6 — 图 2 3#皮带运输机东侧 图 3 3#皮带运输机东侧 — 7 — (四)事故发生经过 2025 年 10 月 6 日 18 时许,新快兑现公司作业人员伍某某、 石某某和吴某某 3 人负责九龙万博公司沉降压滤车间当日夜班 作业。18 时 41 分许,伍某某通过对讲机告知九龙万博公司操 作工唐某 3#皮带运输机跑偏需要整理挡料皮带,调整完成后于 19 时 6 分 21 秒关闭两侧安全防护网,未关闭皮带运输机前侧 安全防护网。3#皮带运输机运行一段时间后,19 时 26 分许, 石某某在沉降压滤车间 3 楼作业过程中发现 3#皮带运输机的皮 带继续跑偏,将情况报告给了班组长伍某某,伍某某和石某某 打开了运行中的 3#皮带运输机的安全防护网进行皮带调校。19 时 34 分许,3#压滤机翻板关闭,开始装载物料,3#皮带运输机 空载运行一段时间后于 19 时 34 分 50 秒停止运行,伍某某组织 人员清理皮带机上的赤泥,19 时 36 分 40 秒,伍某某前往 3# 皮带运输机尾部控制专柜处,19 时 36 分 55 秒,3#皮带运输机 开始运行,19 时 37 分 10 秒伍某某返回 3#皮带运输机东南侧, 19 时 37 分 30 秒,伍某某使用铁锹伸入正在运行的 3#皮带运输 机下方皮带与滚筒连接传动处清理赤泥,铁锹被滚筒卷入,伍 某某不慎被带入,经抢救无效死亡。 (五)人员伤亡情况 伍某某,男,汉族,公民身份号码:511***********4476, 住址:重庆市万州区,系新快兑现公司作业人员,在本次事故 中死亡,现可统计的直接经济损失约为 143 万元。 — 8 — (六)有关单位的安全管理情况 1. 新快兑现公司 (1)安全管理机构设置情况 新快兑现公司任命吴某甲为公司总负责人,全权负责公司 的生产经营活动。九龙万博项目安全管理具体负责人为项目经 理吴某乙、安全员甘某。 (2)安全管理制度建立情况 新快兑现公司制定了《安全生产管理制度培训》《班长岗 位安全职责》《新快兑现劳务交接班十交、十不交》《奖惩制 度》等制度,缺少生产安全事故隐患排查制度等安全管理制度。 (3)现场管理情况 事故现场位于九龙万博公司沉降压滤车间 3 楼 3#皮带运输 机处,作业人员打开安全防护网后,对 3#皮带运输机滚筒上的 赤泥进行清理。根据现场视频监控,事发当时,伍某某清理滚 筒上的赤泥时 3#皮带运输机未停机断电。 (4)员工教育培训情况 新快兑现公司对伍某某、石某某、吴某某 3 人开展了班组 级安全教育培训,对作业人员开展了危险作业安全知识、火灾 消防等安全教育培训,未见新快兑现公司制定的安全教育培训 计划中的考核相关内容。 2. 九龙万博公司 (1)安全管理机构设置情况 — 9 — 九龙万博公司成立了安全生产委员会,由陈某某任主任, 谭某某(分管副厂长)任常务副主任,成员由其他厂级副职领 导、各科室车间负责人,安全管理人员和员工代表组成。办公 室设在安全环保科,负责安全生产委员会的日常工作。 (2)安全管理制度建立情况 九龙万博公司制定了《全员安全生产责任清单》《相关方 管理办法》《危险作业安全管理办法》《安全生产风险分级管 控制度》《生产安全事故隐患排查治理制度》等制度。 (3)现场管理情况 事故现场位于九龙万博公司沉降压滤车间 3 楼 3#皮带运输 机处,九龙万博公司在沉降压滤车间 3 楼楼梯处设置了沉降压 滤车间输送带安全风险告知卡、并设置了皮带运输机检修与清 理安全操作规程。规程明确要求:设备运行时禁止清理、检修 作业[2];重新启动需经过与九龙万博公司相关操作人员联系确 认、点动试车[3]等环节后方可正式启动。九龙万博公司聘请了 重庆美高科技有限公司就安全生产提供技术支撑服务,重庆美 高科技有限公司于 2025 年 9 月 25 日出具了《重庆美高科技有 限公司安全技术支撑服务意见书》,意见书中记录:赤泥压滤 [2] 《皮带运输机检修、清理安全操作规程》:一、作业前准备,4.清理杂物,清除皮带运输机上的杂物,需停 车后处理,在设备运转中禁止拆卸防护网、罩,设备运行时禁止清理、检修作业,防止清理、检修时卷入造成人 员、设备故障或安全隐患;处理完毕后防护网、护罩需原样恢复。 [3] 《皮带运输机检修、清理安全操作规程》:二、启动操作,1.联系确认,与相关岗位人员取得联系,确认设 备、安全系统正常无误,防护网、护罩恢复完毕,周边人员在安全距离之外,具备开机条件,如上下游设备状态 正常,不会影响皮带运输机运行,2.点动试车,先进行点动启动,观察皮带运转方向是否正确,有无异常响声和 振动。3.正式启动,点动无异常后,正常启动皮带运输机,空载运行一段时间,再次检查皮带运转情况、各部件 工作状态,一切正常后方可开始输送物料。 — 10 — 3#皮带运输机运行过程中拆除两侧防护网,建议检维修作业需 停止运输机运行。 (4)教育培训情况 九龙万博公司召集委外单位项目经理、现场负责人开展了 教育培训和安全工作周例会,对新快兑现公司人员开展了车间 级和厂级安全教育培训。2025 年 3 月 4 日,对新快兑现公司人 员进行了入场安全培训。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故现场应急处置情况 石某某、吴某某 2 人发现伍某某被卷入皮带运输机滚筒后, 石某某立即拉动紧急停车安全拉绳,并向新快兑现公司负责人 报告了情况,并拨打了“120”急救电话,同时吴某某到 4 楼向九 龙万博公司人员报告了情况。 (二)事故信息接报及响应情况 区应急管理局于 2025 年 10 月 6 日 20 点 25 分接到事故报 告,事故报告时间未超过规定时限,不存在迟报行为。区应急 管理局、万州经开区应急环保局等单位接到报告后,立即赶到 现场开展事故处置工作。 (三)医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 2025 年 10 月 6 日 20 时许,伍某某经重庆大学附属三峡医 院现场抢救无效死亡。 — 11 — 2. 善后处置情况 伍某某死亡后,新快兑现公司与死者家属进行协商并于 2025 年 10 月 10 日签订了《人民调解协议书》,新快兑现公司 向死者家属支付一次性赔偿金、精神抚慰金、丧葬费等共计 143 万元。 (四)事故应急处置评估 事故发生后,先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开 展有序,救援过程中未发生次生衍生事故,相关部门反应迅速、 响应及时。经评估,本次事故应急处置得当。 三、事故原因分析 (一)直接原因 新快兑现公司作业人员伍某某在九龙万博公司沉降压滤车 间 3 楼 3#皮带运输机运行过程中,擅自拆除安全防护网,违规 实施清理作业,冒险将铁锹伸入皮带运输机滚筒,导致其被滚 筒卷入并死亡,是本次事故的直接原因。 (二)事故相关检验检测和鉴定情况 事故发生后,区应急管理局于 2025 年 10 月 10 日委托重庆 市鑫道司法鉴定中心对伍某某死亡原因进行鉴定。重庆市鑫道 司法鉴定中心于 2025 年 11 月 15 日出具了《重庆市鑫道司法鉴 定中心司法鉴定意见书》(渝鑫司鉴〔2025〕法医病理鉴字第 063 号),鉴定意见:伍某某死亡原因为严重颅脑损伤致急性 呼吸循环衰竭死亡。 — 12 — (三)间接原因 1. 新快兑现公司未督促作业人员严格执行安全生产规章 制度和安全操作规程。经调查,九龙万博公司在 2025 年 9 月 25 日检查时发现新快兑现公司作业人员未遵守皮带机安全操 作规程,在未断电情况下对 3#皮带机进行检维修作业,并要求 新快兑现公司整改。新快兑现公司消除现场事故隐患后,未采 取其他技术、管理措施督促从业人员严格执行安全管理制度和 安全操作规程,致使从业人员安全生产意识淡薄,重复违章操 作,导致本次事故发生。 2. 新快兑现公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度。 根据新快兑现公司提供的安全管理资料,未见生产安全事故隐 患排查治理制度和隐患排查台账。据调查,事故现场存在作业 人员在皮带运输机运行过程中打开安全防护网开展作业的事故 隐患,该公司未通过建立生产安全事故隐患排查治理制度消除 作业现场的事故隐患,以致作业人员在皮带运输机运行过程中 打开防护网清理滚筒赤泥,被滚筒卷入导致本次事故发生。 3. 新快兑现公司未落实安全培训教育计划。新快兑现公司 制定了安全生产教育和培训计划,培训计划明确要求要对作业 人员进行考核,根据新快兑现公司提供的安全管理资料,未见 考核相关内容。该公司对其作业人员的安全教育培训落实不到 位,未对作业人员开展考核,不能保证安全教育培训效果,以 致作业人员安全生产意识淡薄、缺乏风险辨识能力,导致本次 — 13 — 事故发生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 (一)新快兑现公司作为事故单位,未落实安全生产主体 责任:未落实安全生产教育和培训计划,未建立生产安全事故 隐患排查治理制度,未督促作业人员严格执行皮带运输机检修、 清理安全操作规程。 (二)新快兑现公司作业人员伍某某,在皮带运输机运行 过程中,违规打开安全防护网,冒险清理滚筒上的赤泥,违反 皮带运输机检修、清理安全操作规程。 (三)新快兑现公司主要负责人兼项目负责人吴某甲,未 组织制定生产安全事故隐患排查治理制度,未消除作业人员在 皮带运输机运行过程中打开安全防护网作业的隐患;未落实安 全生产教育和培训计划。 五、有关单位监管情况 万州经开区应急环保局履职情况如下:一是将九龙万博公 司作为经开区重点企业,将其列入 2025 年安全监督检查计划, 按照一级风险企业每季度开展一次安全监督检查,计划检查月 份为 3 月、6 月、9 月和 12 月,并分别于 3 月 12 日、6 月 10 日、9 月 14 日,组织专家对九龙万博公司开展了安全监督检查, 共计排查隐患 48 项,已全部按期整改到位;二是以万州经开区 安委办名义组织万州经开区建设局、区住建服务中心及相关专 家开展万州经开区建设施工领域综合督查,分别于 2025 年 3 — 14 — 月 4 日和 8 月 1 日,前往九龙万博公司开展综合督查检查,共 发现 12 项隐患,由区住建服务中心下达责令限期整改指令书; 三是万州经开区应急环保局领导不定期对九龙万博公司开展明 察暗访,督查其安全生产和节假日应急值守等有关情况,督促 指导企业加大安全管理力度,提升安全管理水平,定期巡查九 龙万博安全生产状况,重点关注动火、高处、有限空间等特殊 作业和检维修作业情况,及时督促整改巡查发现的安全隐患。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡不予追究责任人员 伍某某,男,汉族,公民身份号码:511***********4476, 于 2025 年 8 月 15 日担任新快兑现公司一班班组长,在皮带运 输机运行过程中,违规打开安全防护网,冒险清理滚筒上的赤 泥,违反皮带运输机检修、清理安全操作规程,导致其被卷入 皮带运输机滚筒,经抢救无效死亡,在本次事故中负有直接责 任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[4]、 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[5]之规定,涉 嫌重大责任事故罪,但鉴于其在本次事故中死亡,建议不再追 究其责任。 (二)对事故有关责任单位的行政处罚建议 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。 [5] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款:在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大 伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期 徒刑。 — 15 — 新快兑现公司未落实安全生产主体责任。未督促作业人员 严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,未落实安全生产 教育和培训计划,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,在 本次事故中负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四十四条第一款[6]、第二十八条第一款[7]、第四十一 条第二款[8]之规定,建议区应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项[9]、《生产安 全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项[10]、《重庆市安全 生产行政处罚裁量基准(试行)》第九节 9.1.10[11]之规定,给 予新快兑现公司罚款人民币 51 万元(伍拾壹万元)的行政处罚。 (三)对事故有关责任人员的处罚建议 吴波,男,群众,公民身份号码:500***********1018, [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训, 保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作 技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员,不得上岗作业。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除 要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十 万元以上一百万元以下的罚款。 [10] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款:事故发生单位对一般事故负有责任的,依照下列规定处 以罚款:(二)造成 1 人死亡,或者 3 人以上 6 人以下重伤,或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的, 处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [11] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》 第九节 9.1.10:适用条件:死亡人数 1 人、重伤人数 0 人、 直接经济损失不满 300 万元,单位处罚:50—55 万元,主要负责人处罚:上年收入 40%,其他负责人和安全生 产管理人员处罚:暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入 23%—27%。 — 16 — 于 2025 年 1 月担任新快兑现公司总负责人。作为公司主要负责 人,未组织制定生产安全事故隐患排查治理制度,及时消除作 业人员在皮带运输机运行过程中打开安全防护网作业的事故隐 患;未落实安全生产教育和培训计划,在本次事故中负有管理 责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第(三)项、第(五)项[12]之规定,建议区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[13]、《重 庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》第九节 9.1.10 之规 定,给予吴波处上一年年收入(吴波 2024 年度收入为 9.8713 万元)百分之四十罚款的行政处罚,罚款人民币 3.94852 万元 (叁万玖仟肆佰捌拾伍元贰角)的行政处罚。 (四)其他处理建议 1. 本次事故调查中,九龙万博公司在委外单位新快兑现公 司作业人员检修、清理任务完成后,未发现 3#皮带运输机前侧 安全防护网未恢复的生产安全事故隐患,未按照安全协议对新 快兑现的安全检查情况进行统一协调管理,虽与本次事故无直 接因果关系,但其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条第二款[14]之规定,建议由区应急管理局对其进行处 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年 收入百分之四十的罚款。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作 统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。 — 17 — 理。 2. 本次事故调查中,新快兑现公司作业人员石雪斌,公民 身份号码:512***********2215,在皮带运输机运行过程中违 规打开安全防护网,虽与本次事故无直接因果关系,但其行为 违反了《皮带运输机检修、清理安全操作规程》,建议由新快 兑现公司按照其企业规章制度进行处理,并将处理结果书面报 区应急管理局。 3. 经事故调查组对监管单位履职情况开展调查,未发现万 州经开区应急环保局在安全监管过程中有不履职和失职、渎职 的情况,建议不予处理。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生,从此次事故中深刻吸取 教训,在今后的工作中,应从以下方面采取防范措施: (一)新快兑现公司 应深刻汲取本次事故的教训,举一反三,切实落实安全生 产主体责任。一是要加强作业现场安全管理,科学辨识安全风 险,针对皮带运输机安全风险特点,从组织、技术、管理等方 面对安全风险进行有效管控,严抓作业过程安全管控制度落实, 严管生产现场违规作业,整治违章指挥、违规作业现象;二是 要建立健全生产安全事故隐患排查治理、检维修等相关安全管 理制度,明确操作标准和应急处置流程、做好风险研判和现场 管理;三是要对作业人员再次开展安全教育培训,重点针对皮 — 18 — 带运输机安全操作规程、风险隐患点、应急处置措施等内容, 同时将教育培训内容纳入考核,保证作业人员熟悉有关安全生 产规章制度和安全操作规程,防止此类事故再次发生。 (二)九龙万博公司 要压实业主安全管理首要责任,总结事故教训,组织委外 单位开展事故警示教育。一是要进一步加强对委外单位安全生 产工作的统一协调、管理,强化对委外单位安全工作的指导和 督查,督促新快兑现公司建立健全隐患排查治理制度,完善对 作业人员的安全教育培训考核;二是要督促委外单位落实安全 生产主体责任,加大巡查、检查力度,切实加强现场安全管理, 将安全生产规章制度和操作规程落到实处;三是针对皮带运输 机运行过程中跑偏的问题,总结产生原因,进一步规范完善《皮 带运输机检修、清理安全操作规程》。 (三)万州经开区应急环保局 要针对此次事故情况对其监管企业开展一次警示教育,对 事故单位进行通报批评,汲取事故教训;要对企业的安全防护 装置、作业人员遵规守纪等进行重点检查,对排查发现的问题 要督促相关单位进行彻底整改;同时要总结事故教训,加大宣 传教育力度,并切实提高园区内各企业的安全生产意识、管理 水平,确保园区内安全形势稳定。
