重庆万州重庆付沟石材有限公司 “3·6”一般机械伤害事故调查报告
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重庆万州重庆付沟石材有限公司 “3·6”一般机械伤害事故调查报告 重庆万州重庆付沟石材有限公司 “3·6”一般机械伤害事故调查组 2025 年 4 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 （一）事故单位概况............................................................................................................... 2 （二）事故发生经过............................................................................................................... 2 （三）事故现场情况............................................................................................................... 3 （四）人员受伤情况............................................................................................................... 6 （五）事故单位安全管理情况..............................................................................................6 1. 安全管理机构设置情况...................................................................................................6 2. 安全管理制度建立情况....................................................................................................7 3. 现场管理情况....................................................................................................................7 4. 员工教育培训情况............................................................................................................7 5. 生产工艺流程.......................................................................................................................7 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................... 8 （一）事故现场应急处置情况............................................................................................... 8 （二）事故信息接报及响应情况........................................................................................... 9 （三）医疗救治和善后情况................................................................................................... 9 1. 医疗救治情况.......................................................................................................................9 2. 善后处置情况.......................................................................................................................9 （四）事故应急处置评估....................................................................................................... 9 三、事故原因分析................................................................................................................. 10 （一）事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................. 10 — 2 — （二）直接原因......................................................................................................................10 （三）间接原因......................................................................................................................10 四、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................... 12 五、有关单位监管情况......................................................................................................... 12 六、有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................................... 13 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员......................................................................... 13 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议..................................................................... 14 （三）对事故有关责任人员的处罚建议............................................................................. 14 七、事故整改和防范措施..................................................................................................... 16 （一）付沟石材公司............................................................................................................. 16 （二）万州区天城街道办事处............................................................................................. 17 — 1 — 重庆万州重庆付沟石材有限公司 “3·6”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 3 月 6 日 7 时 20 分许，重庆付沟石材有限公司作 业人员何某某在作业时衣物被卷入碎石机下方输送带滚筒，致 其受伤后死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开 展一般生产安全事故调查的批复》的规定，成立了由区应急管 理局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会等单位组成的 重庆万州重庆付沟石材有限公司“3·6”一般机械伤害事故调查 组（以下简称：事故调查组），负责事故调查工作，同时邀请 万州区检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出 了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训， 提出了防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州重庆付沟石材有限公司 “3·6”一般机械伤害事故是一起因企业未切实落实安全生产主 体责任，作业人员违规冒险作业导致的生产安全责任事故。现 — 2 — 将有关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 重庆付沟石材有限公司（以下简称：付沟石材公司），住 所：重庆市万州区天城镇付沟村 4 组；成立日期：2013 年 4 月 22 日，类型：有限责任公司，法定代表人：王海；统一社会信 用代码：91500101065695114G；经营范围：一般项目：加工， 销售石材。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主 开展经营活动） （二）事故发生经过 2025 年 3 月 6 日 7 时许，付沟石材公司作业人员陈某、程 某某、何某某到达付沟石材公司砂石加工线作业，陈某负责驾 驶铲车从渣石堆将碎石转运至碎石机附近，程某某在碎石机上 方的入料口处加料，何某某在碎石机输送带附近清理垃圾和观 察碎石机运行情况。 根据现场监控（监控时间比北京时间慢 8 分钟，以下时间 均为北京时间），7 时 15 分 38 秒，何某某第一次进入破碎机 下方输送带滚筒附近，7 时 15 分 59 秒返回；7 时 16 分 42 秒， 何某某第二次进入破碎机下方输送带滚筒附近，7 时 17 分 39 秒返回；7 时 18 分 36 秒，何某某手拿黑色抹布第三次进入破 碎机下方输送带滚筒附近，7 时 20 分 17 秒返回；7 时 20 分 35 — 3 — 秒许，何某某手拿黑色抹布第四次进入破碎机下方输送带滚筒 附近，未见其返回。 7 时 25 分许，站在破碎机上方作业的程某某发现何某某未 在作业岗位，便关停生产线寻找何某某。8 时许，付沟石材公 司安全员黄某某到达现场与程某某一道寻找何某某。8 时 32 分 许，程某某在破碎机下方的输送带滚筒旁找到何某某，便立即 打电话通知黄某某，黄某某到现场后看见何某某仰面斜躺在输 送带滚筒旁，双手背在身后，左手衣袖挂在输送带滚筒的螺丝 上，随即黄某某就立即将何某某挂在输送带滚筒上的衣物撕烂， 与程某某等现场人员将何某某从破碎机下方的输送带滚筒旁抬 到破碎机旁的路面上。8 时 50 分许，120 抵达现场，现场确认 何某某已死亡。 （三）事故现场情况 事故现场位于重庆市万州区天城街道付沟村 4 组付沟石材 公司砂石加工线（见图一），现场有一台用于粉碎渣石的碎石 机，碎石机由电箱控制，碎石机下方通过滚筒连接输送带，输 送带共有两条，宽度为 0.6m。 事发地点为碎石机下方的输送带滚筒旁，输送带滚筒未设 置防护措施，破碎机旁和下方均有通道进入输送带滚筒附近（见 图二），地面有一防尘口罩，系作业人员何某某佩戴，输送带 滚筒上有被卷入滚筒的衣物，系何某某作业时所穿衣物（见图 — 4 — 三）。 碎石机与皮带输送机控制混合安装在一个箱体内（见图 四），控制由一个手动隔离开关控制外接电源，由一个 600A （RTO-600A 德力西产品）陶瓷熔断器作保护，利用交流接触 器连接分别控制碎石机与皮带输送机。 图一 — 5 — 图二 图三 — 6 — 图四 （四）人员伤亡情况 何某某，男，汉族，出生于 1964 年 10 月 13 日，公民身份 号码：512***********0679，住址：重庆市万州区，系付沟石材 公司作业人员，在本次事故中死亡。 （五）事故单位安全管理情况 1. 安全管理机构设置情况 付沟石材公司未设置安全管理机构，由其法定代表人王某 对公司进行安全管理，黄某某担任公司安全员协助王某对公司 开展安全管理工作；付沟石材公司成立了安全生产领导小组， 由王某担任组长，黄某某、李某担任组员。 — 7 — 2. 安全管理制度建立情况 付沟石材公司建立了《安全生产会议管理制度》《安全教 育培训制度》《安全检查制度》《机电设备管理制度》《生产 设施设备检修、维修和保养的安全管理制度》《防火禁烟管理 制度》《消防管理制度》等制度。 3. 现场管理情况 事故现场位于付沟石材公司砂石加工线碎石机下方的输送 带滚筒，输送带滚筒未设置防护设施，付沟石材公司采取口头 告知的方式告知作业人员不要在设备运行期间到输送带滚筒附 近作业。 4. 员工教育培训情况 付沟石材公司对新入职作业人员开展了口头安全告知，未 对新入职作业人员开展入职安全教育培训并经考核合格后再上 岗作业。 5. 生产工艺流程 砂石生产线通过控制柜控制各个工序的设备，由控制柜自 动控制设备运转完成。 生产工序流程图 — 8 — （1）给料：由铲车将碎石（板材加工的边角料）堆场的石 料转运到入料口，下料工完成下料后由振动给料机均匀、持续 的送入初级破碎设备。 （2）破碎：经给料机均匀、持续送入到颚式破碎机的石 料，由颚式破碎机进行初级破碎，破碎后由皮带输送机输送至 振动筛。 （3）筛分：经过颚式破碎机加工之后的原料需经过振动 筛进行多层筛分，筛分后合格原料由皮带输送机送入下一级制 砂机，筛分不合格的原料由皮带输送机送回原料仓。 （4）制砂：经筛分合格后的石料要送入到制砂机内高效 细碎、制砂，得到成品机制石砂，成品机制石砂由皮带输送机 送至下一级振动筛分。 （5）筛分：经过制砂机细碎、制砂后送入的砂石经过振动 筛进行多层筛分，得到不同规格的建筑石砂（机砂 0~5mm；米 石：5~10mm、10~26mm）。 （6）皮带转运：将筛分后不同规格的建筑石砂（机砂 0~5mm；米石：5~10mm、10~26mm）由皮带输送机将不同规 格的建筑石砂输送至不同的规格堆场。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 2025 年 3 月 6 日 7 时 25 分许，作业人员程某某发现何某 某未在工作岗位的异常后立即停机，随后与安全员黄某某在生 — 9 — 产线寻找何某某，8 时 32 分许，程某某找到何某某，现场作业 人员拨打了“120”，随后黄某某组织人员将何某某从碎石机下 方救出，一边进行急救一边等待“120”。 （二）事故信息接报及响应情况 2025 年 3 月 6 日 8 时 32 分许，作业人员程某某发现何某 某后立即打电话向黄某某汇报，黄某某于 8 时 35 分许打电话向 王某汇报，王某于 8 时 50 分许通过电话向区天城街道汇报事故 情况，天城街道办事处于 9 时 38 分向区应急管理局汇报事故情 况。天城街道办事处、区公安局天城派出所、区应急管理局先 后赶到现场开展事故处置工作。 （三）医疗救治和善后情况 1．医疗救治情况 事故发生后，“120”医护人员在现场对何某某进行抢救， 何某某经抢救无效死亡。 2．善后处置情况 何某某死亡后，付沟石材公司与死者家属进行协商并于 2025 年 3 月 11 日签订了《人民调解协议书》，付沟石材公司 向死者家属支付一次性赔偿金、精神抚慰金、误工费等 110 万 元。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开 展有序，救援过程未发生次生衍生事故，相关部门反应迅速、 — 10 — 响应及时。经评估，本次事故信息报送及时，应急处置得当。 三、事故原因分析 （一）事故相关检验检测和鉴定情况 2025 年 3 月 6 日，事故调查组依法委托重庆市万州司法鉴 定所对何某某死亡原因进行鉴定，重庆市万州司法鉴定所于 3 月 20 日出具司法鉴定意见书（万司鉴〔2025〕法医鉴字第 087 号）鉴定意见为：何某某死亡原因符合胸部损伤致机械性窒息 死亡。 （二）直接原因 1.依据现场勘验及事故调查组专家组出具的事故原因分析 意见，作业现场的皮带输送机安全检修通道和碎石机下部卸料 口进出安全通道无防人员误入机电联锁保护装置与安全隔离防 护措施，无法防范设备运行期间作业人员进入破碎机卸料口下 部的皮带输送机滚筒处的情况；皮带输送机安全装置不符合《带 式输送机安全规范》[1]规定，滚筒无安全防护措施，衣物有被 卷入输送带滚筒的风险。 2.据调查，付沟石材公司已向作业人员告知设备运行期间 禁止进入碎石机下方作业的管控措施，作业人员何某某在明知 碎石机和皮带输送机运行转运过程中存在机械伤害风险的情况 下仍进入破碎机卸料口下方。 [1] 《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）4.1.2 滚筒的防护：滚筒的防护应采用防护罩（板）或防夹楔。 — 11 — 综上所述，付沟石材公司皮带输送机滚筒未按规范设置安 全防护措施，作业人员何某某在设备运行期间擅自冒险进入破 碎机卸料口下部的皮带输送机滚筒处致其被输送带滚筒卷入后 死亡是本次事故的直接原因。 （三）间接原因 1. 付沟石材公司未采取有效的安全风险管控措施消除事 故隐患。根据现场勘验，付沟石材公司砂石生产线碎石机滚筒 未设置安全防护措施，存在作业人员被输送带滚筒卷入的事故 隐患；根据调查询问笔录，付沟石材公司仅采取口头告知的方 式禁止作业人员到运行的碎石机滚筒附近作业的安全管控措 施，不能有效消除作业人员被输送带滚筒卷入的事故隐患。以 致作业人员在碎石机运行期间到输送带滚筒附近作业时，被转 动的输送带滚筒卷入，导致此次事故发生。 2. 付沟石材公司未落实公司安全教育培训制度。根据付沟 石材公司《安全教育培训制度》[2]，新进厂员工要开展不少于 48 小时的三级安全教育培训，经考核合格后方可上岗，并且每 年接受再培训的时间不少于 20 小时。根据付沟石材公司安全管 理台账，未见企业对作业人员开展安全教育培训资料和记录。 以致作业人员安全意识薄弱，作业环境和岗位安全风险辨识能 力不足，在碎石机运行期间到输送带滚筒附近作业，导致此次 [2] 《安全教育培训制度》第二条 新进厂员工必须按照规定进行企业、班组三级安全教育培训，时间不少于 48 小时，经考核合格后方能上岗，并建立安全教育台账，认真做好培训记录。每年接受再培训的时间不少于 20 小 时。 — 12 — 事故的发生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）付沟石材公司作为事故单位未落实安全生产主体责 任。未采取有效的安全风险管控措施消除事故隐患；未落实公 司安全教育培训制度。 （二）付沟石材公司作业人员何某某，未听从安全管理人 员安全告知，在设备运行期间擅自冒险进入破碎机卸料口下部 的皮带输送机滚筒处作业。 （三）付沟石材公司法定代表人王某，未及时采取有效的 措施消除事故隐患；未落实公司安全教育培训制度。 （四）付沟石材公司安全员黄某某未及时发现并消除生产 安全事故隐患；未按照公司安全教育培训制度对作业人员开展 安全教育培训。 五、有关单位监管情况 区天城街道办事处履职情况如下：一是加强组织领导，完 善工作机制。成立了天城街道安全生产工作领导小组，每月召 开一次安全生产工作例会，分析安全生产工作形势，每季度组 织一次风险研判，协调解决重点难点问题。二是制定街道本年 度安全生产监督检查计划、工贸企业安全生产监督检查计划、 完善突发事件应急综合预案等，计划于 2025 年 3 月 26 日、9 月 26 日对付沟石材公司开展安全检查。三是落实监管职责，加 强监督监管。根据安全生产监督检查计划开展安全检查，2024 — 13 — 年以来对辖区 75 家工贸企业开展 146 次日常安全检查，查处隐 患 60 个，整改 60 个，共处罚金 1400 元；突出检查重点，对危 化品使用、有限空间作业、特种设备运行等重点领域检查 62 次，发现隐患 30 起，整改 30 起；对非煤矿山检查 12 次，发现 问题 3 处，整改 3 处；两会期间，街道主要领导带队对辖区重 点企业检查发现隐患 21 处，现场整改 7 处，下达限期整改通知 书 7 份；系统录入九小场所 441 家，开展安全检查 1058 次，督 促店铺商家安全隐患自查自改 1121 次。四是加强安全生产教 育，增强安全意识。组织开展“安全生产月”“119 消防宣传 月”等活动超 60 场次，累计投放资料 1 万余份，发布安全有关 信息 3500 余条。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 何某某，男，群众，公民身份号码：51***********0679， 于 2024 年 9 月任职于付沟石材公司，担任企业作业人员。作为 企业作业人员未听从安全管理人员安全告知，在设备运行期间 擅自冒险进入破碎机卸料口下部的皮带输送机滚筒处作业，被 转动的输送机滚筒处卷入后致其本人死亡。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第五十七条[3]的规定，涉嫌重大责 任事故罪，但鉴于其在本次事故中死亡，建议不再追究刑事责 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 14 — 任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 付沟石材公司作为事故单位未落实安全生产主体责任。未 采取有效的安全风险管控措施消除事故隐患；未落实公司安全 教育培训制度，在本次事故中负有责任。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[4]、第四十一条第 二款[5]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[6]、《生产安全事 故罚款处罚规定》第十四条第一款第（二）项[7]、《重庆市安 全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10[8]之规定， 给予付沟石材公司罚款人民币 52 万元（伍拾贰万元）的行政处 罚。 （三）对事故有关责任人员的处罚建议 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除 要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十 万元以上一百万元以下的罚款。 [7] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以 罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [8] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》 第九节 9.1.10： — 15 — 1. 王海，男，群众，公民身份号码：512***********3593， 付沟石材公司法定代表人，负责企业的全面工作。作为企业主 要负责人，未及时采取有效的措施消除事故隐患；未落实公司 安全教育培训制度，在本次事故中负有管理责任。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第 （五）项[9]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条第一款第（一）项[10]、《重庆市安全 生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10 之规定，给予 王海处上一年年收入（王海 2024 年度收入为 9.8 万元）百分之 四十罚款的行政处罚，罚款人民币 3.92 万元（叁万玖仟贰佰元）。 2. 黄维胜，男，群众，公民身份号码：512**********0694， 于 2023 年 1 月担任付沟石材公司安全员，协助企业主要负责人 开展安全管理工作。作为企业安全员，未及时发现并消除生产 安全事故隐患；未按照公司安全教育培训制度对作业人员开展 安全教育培训，在本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第 （五）项[11]之规定。建议区应急管理局依据《中华人民共和国 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上 一年年收入百分之四十的罚款。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责：（二）组织或者参与本单位的安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五） 检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 — 16 — 安全生产法》第九十六条[12]、《重庆市安全生产行政处罚裁量 基准（试行）》第九节 9.1.10 之规定给予黄维胜处上一年年收 入（黄维胜 2024 年度年收入为 6.285 万元）百分之二十五罚款 的行政处罚，罚款人民币 1.57125 万元（壹万伍仟柒佰壹拾贰 元伍角）。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取 教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施： （一）付沟石材公司 应深刻汲取本次事故的教训，举一反三，切实落实安全生 产主体责任。要认真组织从业人员开展入职安全教育培训和日 常安全教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟 悉安全生产规章制度，熟练掌握安全生产操作规程；要对作业 场所开展全面隐患排查，及时排查并治理作业现场的事故隐患， 尤其要结合本次事故对存在机械伤害风险的检修通道、运行设 备安装安全防护装置；要制定碎石机、皮带输送机安全运行管 理制度和拾取废料作业的安全操作规程，完善事故应急处置措 施，加强现场管理力度，及时纠正作业现场违规行为，督促作 业人员按操作规程作业，从根源上遏制事故的发生。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停 或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。 — 17 — （二）万州区天城街道办事处 要针对此次事故情况在辖区内监管企业内开展一次警示教 育，对事故单位进行通报批评，汲取事故教训；要进一步加大 检查执法力度；要结合此次事故特点在行业领域内开展一次安 全隐患大排查，对企业的安全防护装置、作业人员安全教育培 训等进行重点检查，对排查发现的问题要督促相关单位进行彻 底整改；同时要总结事故教训，加大宣传教育力度，并切实提 高辖区内各企业的安全生产意识、管理水平，确保辖区内安全 形势稳定。