重庆万州重庆天塑包装制品有限公司“12·11” 一般机械伤害事故调查报告
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重庆万州重庆天塑包装制品有限公司“12·11” 一般机械伤害事故调查报告 重庆万州重庆天塑包装制品有限公司“12·11”一般 机械伤害事故调查组 2025 年 3 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况........................................................................................................... 2 （一）涉事单位概况....................................................................................................... 2 1. 事故单位概况.............................................................................................................. 2 2. 相关单位概况.............................................................................................................. 2 （二）合同签订情况....................................................................................................... 3 （三）事故发生经过....................................................................................................... 3 （四）事故现场情况....................................................................................................... 4 （五）人员伤亡及事故伤害程度说明........................................................................... 6 （六）相关单位安全管理情况....................................................................................... 6 1. 天塑包装公司.............................................................................................................. 6 2. 宁兰食品公司.............................................................................................................. 7 二、事故应急处置及评估情况....................................................................................... 7 （一）事故信息接报及响应情况................................................................................... 7 （二）事故现场应急处置情况....................................................................................... 7 （三）医疗救治和善后情况........................................................................................... 8 1．医疗救治情况............................................................................................................. 8 2．善后处置情况............................................................................................................. 8 三、事故原因分析........................................................................................................... 8 （一）事故相关检验检测和鉴定情况........................................................................... 8 （二）直接原因............................................................................................................... 8 （三）间接原因............................................................................................................... 9 — 2 — 四、有关责任单位及人员存在的主要问题................................................................. 10 五、有关单位监管情况................................................................................................. 10 六、有关责任人员和责任单位的处理建议................................................................. 11 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员................................................................. 11 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议............................................................. 11 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议............................................................. 12 （四）建议由企业给予内部问责处理的人员............................................................. 12 （五）其他处理建议..................................................................................................... 13 七、事故整改和防范措施............................................................................................. 13 （一）天塑包装公司..................................................................................................... 13 （二）宁兰食品公司..................................................................................................... 14 （三）分水镇政府......................................................................................................... 14 （四）区经济信息委..................................................................................................... 14 — 1 — 重庆万州重庆天塑包装制品有限公司“12·11” 一般机械伤害事故调查报告 2024 年 12 月 11 日 7 时 40 分许，重庆天塑包装制品有限 公司管理人员谭某在车间塑机下方拾取塑料瓶废料时，被移动 的模具夹住头部后受伤，经医护人员抢救无效当场死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开 展一般生产安全事故调查的批复》的规定，成立了由区应急管 理局牵头，区政府办公室、区经济信息委、区公安局、区总工 会等单位组成的重庆万州重庆天塑包装制品有限公司“12·11” 一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），负责事 故调查工作，同时邀请万州区检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出 了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训， 提出了防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州重庆天塑包装制品有限 公司“12·11”一般机械伤害事故是一起因企业未切实落实安全 生产主体责任所造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告 如下。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）涉事单位概况 1. 事故单位概况 重庆天塑包装制品有限公司（以下简称：天塑包装公司）， 成立日期：2024 年 9 月 27 日；类型：有限责任公司（自然人 投资或控股）；统一社会信用代码：500101018659838；法人： 吴俊杰；经营场所：重庆市万州区分水镇新石村一组厂房 1； 经营范围：许可项目：食品用塑料包装容器工具制品生产。（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具 体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目： 塑料包装箱及容器制造；塑料制品制造；塑料制品销售；包装 服务；纸和纸板容器制造；纸制品销售。（除依法须经批准的 项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 2. 相关单位概况 重庆宁兰食品（集团）有限公司（以下简称：宁兰食品公 司），注册日期：2000 年 3 月 1 日；类型：有限责任公司（自 然人投资或控股）；统一社会信用代码：91500101736593697W； 经营人：张成学；经营场所：重庆市万州区分水镇敬家河经济 开发区；经营范围：许可项目：食品生产；食品销售；道路货 物运输（不含危险货物）；食品互联网销售。（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目 以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：互联网销售 — 3 — （除销售需要许可的商品）。（除依法须经批准的项目外，凭 营业执照依法自主开展经营活动） （二）合同签订情况 重庆市万州区惠友塑料制品厂（吴某甲父亲吴某乙名下个 人独资企业）与宁兰食品公司于 2024 年 4 月 22 日签订了《厂 房租赁协议书》，约定将宁兰食品公司原包材库房租赁给重庆 市万州区惠友塑料制品厂，租赁期限 5 年，从 2024 年 6 月 1 日起至 2029 年 6 月 1 日止，租金 15 万元。合同中双方对消防 安全、物业管理等事项进行约定，但双方未签订专门的安全生 产管理协议也未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责。 在筹备过程中为便于产品销售，重庆市万州区惠友塑料制 品厂法人吴某乙与其儿子吴某甲成立了天塑包装公司并将生产 经营业务转到天塑包装公司，重庆市万州区惠友塑料制品厂已 停止经营，重庆市万州区惠友塑料制品厂租赁的库房由天塑包 装公司使用。 （三）事故发生经过 2024 年 12 月 11 日 7 时 30 分许，天塑包装公司管理副厂 长谭某来到生产车间，看见龙某某和谭某某正在捡拾成品塑料 瓶及废料，便让龙某某去吃早饭，由其接替工作，龙某某随即 离开车间。7 时 40 分许，谭某某听见身后的谭某呼叫：“关电、 关电”，谭某某回头看见谭某头部夹在两个模具模座之间，便立 即赶到塑机旁，在谭某的指导下按下红色紧急停车按钮，塑机 — 4 — 停止运行后，谭某自行从模座上脱离，随后双手抱头，缓缓坐 在地面，谭某某看见谭某脸部有少许血迹，扶他在地面躺下后， 于 7 时 43 分电话报告龙某某，并拨打“120”急救电话。 （四）事故现场情况 事故现场位于重庆市万州区分水镇新石村天塑包装公司生 产车间，车间内部地面中线设置主通道，沿主通道两边相对布 置有 4 台塑机，用于塑料瓶生产。 事发塑机为进入车间后左侧第一台 SINY 鑫义塑机，其型 号为 86-03172120081。塑机高度为 1.95m，顶部贴有防止烫伤 标识，塑机底部距地面 0.53m，地面有两个用于收集塑料瓶废 品的不锈钢框，不锈钢框之间有宽度约为 0.35m 的间隙，不锈 钢框之间的间隙有塑料废品。塑机机身部分高为 1.42m，宽为 1.78m，塑机上有一控制面板，用于控制塑机，控制面板下方 有两个按钮，红色按钮为急停按钮。 塑机机身部分有两扇玻璃门，将塑机内部和外部隔开，靠 车间内侧玻璃门缺失。塑机内部有用于塑料瓶成型的夹具和模 具，在模具上有凝结的原材料。 — 5 — 图 1 图 2 事发塑机 高 2.4m 宽 2.23m 一侧安全防护门缺失 地面血迹 — 6 — 图 3 （五）人员伤亡及事故伤害程度说明 谭 某 ， 男 ， 出 生 于 1973 年 11 月 3 日 ， 身 份 证 号 码 ： 512***********2912，住址：重庆市万州区，系天塑包装公司 的管理副厂长，主要负责生产现场的安全、机修和设备周边清 洁，在本次事故中死亡。 （六）相关单位安全管理情况 1. 天塑包装公司 天塑包装公司成立后，因法定代表人吴某甲暂无法履职， 委托其父亲吴某乙（公司投资人之一）实际负责公司管理。公 司成立了安全领导小组，谭某担任组长，张某某、龙某某、廖 某某等 6 人为成员。制定了《安全管理制度》《各岗位与相对 模具模座模具模座 谭某遗留毛发及血迹 — 7 — 应的责任制度》等安全管理制度。查阅公司安全管理资料，公 司于 2024 年 12 月 6 日组织从业人员开展了岗前培训。 2. 宁兰食品公司 宁兰食品公司作为事故车间的出租单位，对租用单位负有 统一协调管理的责任与义务。查阅公司安全管理资料，宁兰食 品公司在车间租用单位变更后，未与车间实际租用单位签订租 赁协议和专门的安全生产管理协议；未见宁兰食品公司定期对 车间租用单位开展安全检查的记录。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 7 时 43 分，作业人员谭某某向公司管理厂长龙某某报告事 故情况，7 时 48 分，龙某某电话报告天塑包装公司负责人吴某 甲、吴某乙，吴某乙随即拨打“110”，并前往现场。8 时 22 分，分水镇人民政府接到分水派出所报告后，立即赶赴现场查 看情况，并向区委区政府值班室、区应急管理局报告事故情况， 区应急管理局、区经济信息委接到报告后立即前往现场开展调 查。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，谭某某及时停止塑机运行，并拨打“120”。 龙某某接到谭某某电话后，立即赶回生产车间，并切断生产车 间总开关电源。 — 8 — （三）医疗救治和善后情况 1．医疗救治情况 2024 年 12 月 11 日 7 时 55 分许，“120”救护车到达现场， 对谭某开展救治，后谭某经抢救无效死亡。 2．善后处置情况 事故发生后，天塑包装公司与谭某家属进行协商，于 2024 年 12 月 11 日达成协议，天塑包装公司向谭某家属赔付一次性 赔偿金 110 万元。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍 生事故，无救援人员伤亡，善后处理妥当，未造成社会不稳定 因素。 三、事故原因分析 （一）事故相关检验检测和鉴定情况 2024 年 12 月 13 日，事故调查组依法委托重庆市万州司法 鉴定所对谭某死亡原因进行鉴定。重庆市万州司法鉴定所于 2025 年 1 月 23 日出具司法鉴定意见书（万司鉴字[2024]法医鉴 字第 395 号），分析鉴定：谭某死亡原因符合头部挫裂伤、大 量失血等致创伤性休克死亡。 （二）直接原因 1. 根据调查询问笔录反映，12 月 10 日 17 时许，天塑包装 公司管理副厂长谭某将事发塑机的一侧安全防护门送到个体工 — 9 — 商户郭某某处进行矫正、喷漆后，未对该塑机采取停机或警示 措施，导致塑机安全防护门缺失后仍在运转。 2. 据调查，谭某在塑机运行时，将头部伸入了正在闭合的 A 模座和 B 模座之间，导致谭某头部瞬间受到模座的挤压，并 直接形成致命性挤压伤。 综上所述，谭某违反操作规程[1]，擅自将头部伸入安全防 护门缺失且正在运转的塑机内，致其头部受到模座的挤压后死 亡，是本次事故发生的直接原因。 （三）间接原因 1. 天塑包装公司安全管理制度不完善。一是未制定相应管 理措施或考核制度对从业人员安全操作规程执行情况进行检查 督促；二是设备维修制度不完善，未制定设备维修审批制度和 维修期间安全管理措施。天塑包装公司安全管理制度不完善， 以致谭某在未报告、未采取安全管理措施的情况下将安全防护 门拆下送修，且在防护门缺失的情况下违规作业，导致事故发 生。 2. 天塑包装公司未及时发现并消除生产安全事故隐患。根 据调查询问笔录反映，12 月 10 日 17 时许，副厂长谭某将事发 塑机的一侧安全防护门送到个体工商户郭某某处进行矫正、喷 漆后，该塑机在安全防护门不完整状态下仍在运行。天塑包装 公司未发现并消除作业现场存在的安全隐患，导致事故发生。 [1] 操作规程 8.2：各机器在运转时料斗、机体及螺杆内，不允许有硬物进入。 — 10 — 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）天塑包装公司未落实安全生产主体责任：未完善安 全管理制度，未及时发现并消除生产安全事故隐患。 （二）天塑包装公司实际负责人吴某甲，未完善安全管理 制度，未及时发现并消除生产安全事故隐患。 （三）天塑包装公司管理副厂长谭某，未按照安全操作规 程作业，未及时消除生产安全事故隐患。 （四）天塑包装公司管理厂长龙某某，未落实公司岗前培 训要求[2]，开机检查时未发现塑机在安全防护门不完整状态下 仍在运行的隐患。 五、有关单位监管情况 分水镇人民政府作为天塑包装公司日常监管单位，履行了 如下管理职责：一是制定了《分水镇 2024 年度安全生产监督检 查计划》，并在具体工作予以落实。推进安全隐患大排查大整 改行动，截至 12 月，对辖区正常经营的 51 家工贸企业开展走 访和安全排查 70 余次，排查率 100%，发现隐患 36 处，现场 整改 31 处，限期整改中 5 处。二是组织开展安全生产及消防安 全知识宣传活动 3 次，发放各类宣传单 458 张，在辖区悬挂宣 传横幅 40 余条，张贴安全宣传海报 200 余张。三是自 2024 年 9 月 27 日天塑包装公司登记注册以来，镇主要领导及工作人员 先后到企业开展走访检查和安全排查 3 次，召集企业法人开展 [2] 岗前培训要求：开机前检查机器外观是否完整，如缺少必要部件，不得进行开机。 — 11 — 座谈会 1 次。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 谭某，男，群众，身份证号码：512***********2912，于 2024 年 12 月担任天塑包装公司管理副厂长，未及时消除塑机 安全防护门缺失的安全隐患，且擅自将头部伸入运转设备内， 导致其头部受到模座的挤压致其死亡。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第五十七条[3]的规定，涉嫌重大责任事 故罪，但鉴于其在本次事故中死亡，建议不再追究刑事责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 天塑包装公司未落实安全生产主体责任：未完善安全管理 制度，未及时发现并消除生产安全事故隐患。在本次事故中负 有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十 一条第二款[4]、《重庆市安全生产条例》第十六条第二款[5]之 规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项[6]、《生产安全事故罚款处 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [5] 《重庆市安全生产条例》第十六条第二款：生产经营单位应当建立健全安全生产的投入保障、宣传教育和培 训、安全风险分级管控、事故隐患排查治理、应急救援、危险作业管理、检维修作业、发包（出租）管理等安全 生产规章制度和有关操作规程；对重大危险源或者安全风险程度高的重要设施设备、重点生产经营场所，还应当 制定专门的安全管理制度。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除 要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十 万元以上一百万元以下的罚款。 — 12 — 罚规定》第十四条第（二）项[7]和《重庆市安全生产行政处罚 裁量基准（试行）》第九节 9.1.10[8]之规定，给予天塑包装公 司罚款人民币 51 万元（伍拾壹万元）的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 吴传合，男，群众，公民身份号码：512***********2379， 于 2024 年 9 月担任天塑包装公司实际负责人，作为该公司负责 人，未完善安全管理制度，未及时发现并消除生产安全事故隐 患，在本次事故中负有管理责任，其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项[9]的规 定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十五条第（一）项[10]的规定，给予吴传合处上一年年收入（吴 传合 2023 年年度收入为 6.12 万元）40%的罚款的行政处罚， 罚款人民币 2.448 万元（贰万肆仟肆佰捌拾元整）。 （四）建议由企业给予内部问责处理的人员 龙某某，男，群众，公民身份号码：512***********2034， 于 2024 年 12 月担任天塑包装公司管理厂长，未落实公司岗前 [7] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款： （二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万 元以上 70 万元以下的罚款。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》裁量） [8] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10： [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款； — 13 — 培训要求，开机检查时未发现塑机在安全防护门不完整状态下 仍在运行的隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五十七条[11]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百零七条的规定[12]，建议天塑包装公司按照企业规章管理制 度予以处理，并将处理结果报区应急管理局。 （五）其他处理建议 本次事故调查中，宁兰食品公司在车间租用单位变更后， 未与车间实际租用单位签订租赁协议和专门的安全生产管理协 议；未对车间租用单位定期进行安全检查。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[13]的规定，建议 由区应急管理局对其进行处理。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取 教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施： （一）天塑包装公司 应深刻汲取本次事故的教训，一要完善安全管理制度，制 定相应管理措施或考核制度对从业人员安全操作规程执行情况 进行检查督促；完善设备维修制度，明确制定设备维修审批制 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守 本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管 理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成 犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生 产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的 安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查， 发现安全问题的，应当及时督促整改。 — 14 — 度和维修期间安全管理措施。二要对生产作业的场所、环节、 过程开展全面安全检查、隐患排查，对发现的隐患及时处理； 三要加强现场管理，及时纠正从业人员违规作业行为。四要改 进生产工艺，将目前徒手拾取收集地面散落的塑料瓶废料的方 法优化为工具捡拾。五要强化从业人员安全教育培训，着重开 展安全操作规程、操作使用手册和企业规章制度的学习，增强 从业人员安全风险意识和安全责任意识，坚决杜绝类似事故再 次发生。 （二）宁兰食品公司 要切实履行对车间租用方的安全生产管理职责，及时更新 租赁协议，并与租用单位签订专门的安全生产管理协议，或者 约定各自的安全生产管理职责；要切实开展对租用单位的安全 生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题 的，应当及时督促整改，并做好记录。 （三）分水镇人民政府 要针对此次事故情况对辖区内监管企业开展一次警示教 育，切实提高辖区内监管企业的安全生产意识、管理水平；要 进一步强化辖区企业安全生产监督管理，加强日常巡查、执法 检查效果，强化隐患排查，督促隐患整改，坚决杜绝类似事件 再次发生。 （四）区经济信息委 要严格落实行业管理责任，深刻汲取事故教训，进一步加 强对行业领域安全生产监督管理，严格管控风险、严实整治隐 — 15 — 患、严肃行政执法，督促行业领域企业落实安全生产主体责任， 做好各类设施设备、作业场所隐患排查；要加强行业领域安全 生产指导，提升行业市场主体安全生产意识、管理水平。