四川信合瑞鑫劳务有限公司 “3·21”高处坠落事故调查报告
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－1－ 四川信合瑞鑫劳务有限公司 “3·21”高处坠落事故调查报告 2023 年 3 月 21 日上午 9 时 10 分许，四川信合瑞鑫劳务有 限公司作业人员曾某某在雍江上境一期 3 号楼 24 楼使用电动运 板车挪动 ALC 板（轻质隔墙板）时，因操作失误，电动运板车 撞开电梯的楼层门，曾某某与电动运板车从 24 楼坠落至一楼地 面（坠落高度约为 70m），曾某某当场死亡。直接经济损失 120 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的规定，成 立了以区应急管理局、区总工会、区公安局、区住房城乡建委等 单位及相关专家组成的四川信合瑞鑫劳务有限公司“3·21”高处 坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区检察院参 与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了调查取证工作， 现查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了 对责任单位和相关责任人的处理及事故整改措施建议，现将事故 调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 四川信合瑞鑫劳务有限公司（以下简称：信合瑞鑫劳务公 －2－ 司），成立于 2014 年 04 月 29 日；法定代表人：熊英；公司住 所：成都市郫都区郫筒镇书院街 145 号 1 栋 1 单元 18 层 5 号； 营业期限：2014 年 04 月 29 日至永久；统一社会信用代码： 915101240986683582。经营范围：许可项目：建筑劳务分包；施 工专业作业；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部 门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件 或许可证为准）一般项目：普通机械设备安装服务；土石方工程 施工；园林绿化工程施工；工程管理服务；建筑工程机械与设备 租赁（除须依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经 营活动）。公司取得了四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生 产许可证》，《安全生产许可证》编号为：（川）JZ 安许证字 【2016】0A0555；许可范围：建筑施工；发证时间：2022 年 03 月 15 日；有效期：2022 年 03 月 15 日至 2025 年 03 月 15 日。 公司取得了成都市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证 书》，证书编号为：川劳备 510110996；发证时间为：2022 年 03 月 18 日；有效期至 2027 年 03 月 18 日。 （二）工程基本情况 工程名称：雍江上境小区一期 1-4 号楼，15-25 号楼及对应车 库；商业 S1、幼儿园 C1 号楼、配套 C2 号楼、门岗 C3 等附属工 程； 工程地址：重庆市万州区观音岩 1 号； －3－ 工程建设单位：重庆蓝波湾置业有限公司； 施工单位：成都建工第八建筑工程有限公司； 监理单位：重庆永鑫工程项目管理有限公司； 劳务分包单位：信合瑞鑫劳务公司； 2021 年 2 月 26 日，重庆蓝波湾置业有限公司与成都建工第八 建筑工程有限公司签订《合同协议书》，双方就雍江上境小区一期 1-4 号楼、15-25 号楼及对应车库；商业 S1、幼儿园 C1 号楼、配套 C2 号楼、门岗 C3 及附属工程（以下简称：雍江上境小区一期项目） 施工及有关事项协商一致。合同工程内容为：雍江上境小区一期 1-4 号楼，15-25 号楼及对应车库、商业 S1、幼儿园 C1 号楼、配套 C2 号楼、门岗 C3 及附属工程总承包工程，具体以合同、工程量清 单及工程管理要求为准，建筑面积为 199737.82m2；工程承包范围： 施工图范围内的地基与基础及边坡支护、主体结构、建筑装饰装修 （3 号、4 号楼精装修，1 号楼、2 号楼、15-25 号楼初装饰；含幕 墙）、屋面、建筑给排水、通风与空调、建筑电气、建筑节能、消 防设施安装、智能建筑等附属工程，具体以招标人发出图纸及工程 量清单为准。合同工期为 2021 年 3 月 1 日至 2023 年 3 月 30 日， 工期总日历天数：759 天。 成都建工第八建筑工程有限公司与信合瑞鑫劳务公司签订《建 筑工程施工劳务分包合同》，工程名称为：重庆万州蓝波湾项目一 －4－ 期施工总承包，劳务承包范围为：主体结构、建筑装饰装修（3 号、 4 号楼精装修，1 号楼、2 号楼、15-25 号楼初装饰）、屋面、建筑 给排水、通风与空调、建筑电气、建筑节能附属工程等建筑工程范 围劳务，承包方式为：包工不包料（主材由甲供，其他配套小型机 具等由乙供）的清包工形式。双方在合同中约定了施工中所需材料、 设备、机具、安全防护用品均由信合瑞鑫劳务公司自行负责，同时 信合瑞鑫劳务公司应严格按照有关法律法规、规范标准、操作规程、 安全文明生产、环境保护等规定和甲方制定的现场管理制度办法组 织施工。双方还约定了安全管理责任，信合瑞鑫劳务公司自行承担 相应的安全管理责任并接受成都建工第八建筑工程有限公司的监 督。 （三）事故现场情况 事故现场位于雍江上境一期小区项目 3 号楼，3 号楼共 26 层，楼层高为 3 米，3 号楼有两部施工电梯，在每层楼电梯口均 设置了楼层施工电梯口防护门。坠落处位于 3 号楼 24 层 20 轴~23 轴/F 轴~J 轴之间的左侧施工电梯楼层防护门处，在 20 轴~23 轴 /F 轴~J 轴之间的墙壁上有电动运板车和 ALC 板停放的痕迹，电 动运板车停放距楼层防护门约 3.45m，24 层左侧施工升降机楼层 门为双扇门，楼层门朝内开，单门尺寸为：高 1.86m，宽 0.8m， 该楼层门已经被电动运板车撞坏。该施工升降机由中联重科股份 －5－ 有限公司制造，设备型号：SC200/200EB-A，2022 年 9 月 26 日 经重庆品智建设工程质量检测有限公司检验合格，经使用单位 2 月对该施工升降机检查合格。坠落点为 3 号楼一楼车库顶地面， 坠落点处地面有血迹，电动运板车已经被摔坏，地面有散落的运 板车零件，电动运板车几何尺寸为：1.30m*0.75m*1.00m，载重 为：1.5t，电动运板车运行由手柄开关掌握，地面还有两块已被 摔碎的 ALC 板，ALC 板几何尺寸为：2.32m*0.6m*0.10m(重量 约 100kg）。 （四）人员伤亡情况 曾某某，男，56 岁，公民身份号码：513***********5170， 家庭住址：重庆市彭水县，系四川信合瑞鑫劳务有限公司作业人 员，在本次事故中死亡。 二、事故经过、应急救援处置及报告情况 2023 年 3 月 21 日上午 7 时 30 分许，信合瑞鑫劳务公司作 业人员曾某某和文某某到雍江上境一期小区项目 3 号楼 24 层进 行安装 ALC 板作业。9 时 5 分许，曾某某二人在 24 层安装了 5 块 ALC 板后各自开始收拾工具准备前往 22 层安装条板，9 时 10 分许，在里间收拾工具的文某某听到曾某某叫了一声就立即出来 查看，看见曾某某操作停放在 24 层 20 轴~23 轴/F 轴~J 轴之间的 一辆电动运板车（运板车上有两块 ALC 板）时撞开施工升降机 －6－ 24 层楼层门，电动运板车和 2 块 ALC 板以及曾某某从 24 层坠 落至一楼地面。 事故发生之后，文某某通知了班组长冉某某并下到一楼查看 情况，文某某与冉某某在一楼地面找到曾某某后，立即拨打了 “110”，并向信合瑞鑫劳务公司和成都建工第八建筑工程有限公 司项目部报告现场情况，信合瑞鑫劳务公司和成都建工第八建筑 工程有限公司人员收到报告后立即前往现场查看情况，并向有关 部门报告了事故情况，公安机关和医疗机构到达现场后，经现场 检查确认曾某某已死亡。曾某某死亡后，事故单位积极配合事故 调查工作，妥善处置善后工作，于 2023 年 3 月 22 日与死者家属 达成协议，一次性赔偿死者家属 120 万元，未造成社会不稳定。 三、事故原因及事故性质 （一）直接原因 根据事故调查组对事故现场勘验及分析，本次事故直接原因 为：作业人员曾某某擅自使用电动运板车，操作不当导致电动运 板车撞开 24 层楼层门致其高处坠落后死亡。 （二）间接原因 1.信合瑞鑫劳务公司未切实落实安全生产主体责任。主要表 现在以下几个方面： （1）公司岗位职责不明确，未落实全员安全责任制。经查， 公司安排了专人操作电动运板车运送条板，但死者曾某某在电动 －7－ 运板车操作人员休息期间擅自使用电动运板车挪动 ALC 板，另 查阅公司安全管理台账发现，公司在《岗位职责》中只规定了管 理人员岗位职责，未规定各工种的岗位职责，且未明确普通工人 的考核标准，未对普通工人进行考核。由于信合瑞鑫劳务公司岗 位职责不明确，未规定普通工人岗位职责，致使曾某某在不具备 相关岗位技能的情况下擅自跨岗位操作电动运板车，导致此次事 故发生。 （2）公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章 制度。经查，公司制定的《安全教育制度及培训计划》 ① 中规定 每日要组织本班组作业人员参加班组安全教育，对当天作业的安 全要点进行讲解。根据信合瑞鑫劳务公司管理人员和作业人员笔 录反映，事发当日，死者曾某某未参加当日班组安全教育活动。 由于信合瑞鑫劳务公司未督促从业人员严格执行本单位的安全 生产规章制度，未督促作业人员按章参加班组安全教育，致使作 业人员安全风险意识淡薄，未严格按照岗位职责进行作业，导致 此次事故发生。 2.信合瑞鑫劳务公司雍江上境小区一期项目项目经理羊某作 为项目负责人履职不力。一是未严格落实本单位全员安全责任 制。本项目《岗位职责》中只规定了管理人员职责，未规定各工 种岗位职责，未明确普通工人的考核标准，未对普通工人进行考 ① 《安全教育制度及培训计划》4 内容 4.1 日常安全教育 1、每天上班前早会，各班组长对本班组作业人员开 展今日作业工作中的安全、质量注意要点讲评提示。 －8－ 核。二是未严格组织实施本项目安全生产规章制度。未按照项目 《安全教育制度及培训计划》的相关规定，督促项目班组严格落 实班组安全教育。 （三）事故性质 综上所述，事故调查组认为这是一起因企业未切实落实安全 生产主体责任，作业人员违规作业所造成的生产安全责任事故。 四、相关单位安全监管情况 （一）万州区住房和城乡建设服务中心 万州区住房和城乡建设服务中心作为雍江上境小区一期项目 的监管单位，安全监管情况如下：一是在 2021 年 7 月 9 日为该 项目建设单位办理施工许可证，在万州区住房和城乡建设服务中 心进行安全监督报监，审查了项目施工安全前提条件等相关资 料，下达了监督员委派通知书。二是 2021 年 4 月 20 日组织项目 建设单位、施工单位、监理单位对项目进行安全监督技术交底， 截至 2023 年 2 月 28 日，对项目进行了 31 次安全监督检查。三 是 2021 年 10 月 28 日和 2021 年 12 月 2 日约谈监理单位两次， 对项目专监、监理员不良行为记 4 分，对项目经理违法行为记 1 分。四是对质量安全和文明施工问题、不按专项方案施工累计下 达 4 分隐患整改通知书，进行了 13 起简易程序行政处罚，处罚 金额共计 4700 元。五是对违规行为移交涉嫌违法违规案件 7 起， 立案查处 9 起，结案 8 起，累计处罚金额 38.3 万元。 －9－ （二）重庆蓝波湾置业有限公司 重庆蓝波湾置业有限公司作为雍江上境小区一期项目的业主 单位，主要履行了如下安全管理职责：一是在项目上设置了工程 管理部负责整个项目工程建设，工程部定期组织总包、监理主要 管理人员按照公司及相关法律法规的安全管理要求进行宣贯，累 计宣贯 28 次。二是对现场的安全及文明施工不定期进行巡查， 巡查完成后组织整改会议，累计开展巡查及整改会议 57 次，累 计发现问题 654 条，累计对相关单位处罚约 42000 元。三是严格 按照法律法规支付安全文明措施费用，监督总包对该费用的使用 情况。四是定期开展分析总结工作，及时提出改进安全文明施工 的水平建议。 （三）成都建工第八建筑工程有限公司 成都建工第八建筑工程有限公司作为雍江上境小区一期项目 的施工单位，主要履行了如下安全管理职责：一是项目开工后积 极推广采用工具式安全防护、安全操作辅助用具，已累计投入安 全文明施工措施费 490.665 万元。二是每月定时召开安全例会传 达相关主管部门及行业的法规、文件、规范，通报当月各项目安 全状况，提出下个月安全重点事项，项目部开工至事故前召开安 全例会及一般性安全会议总共 87 次。三是项目部配备 3 名安全 员每日对施工现场进行安全日巡查。至事发当日，项目部项目经 理带班检查 105 次，带班检查及安全员日常检查共计发现隐患 －10－ 1436 条，开出书面整改通知书 174 份，整改隐患 1436 条，累计 罚款 85700 元。四是落实安全责任、实施责任管理施工项目部承 担控制、管理施工生产进度、成本质量、安全等目标的责任。建 立各级人员安全生产责任制度，明确各级人员的安全责任。五是 项目部对新进场工人进行全覆盖的三级安全教育、安全技术交 底，对农民工三级安全教育，以生产组织原则、环境、纪律、操 作标准为主，累计教育 1585 余人次。 （四）重庆永鑫工程项目管理有限公司 重庆永鑫工程项目管理有限公司作为雍江上境小区一期项目 的监理单位，主要履行了如下安全管理职责：一是建立项目监理 组织机构，编制了监理部人员进出场计划，设置总监 1 人，总代 1 人，专监 3 人，监理员 2 人。二是项目监理部编制了《监理规 划》《安全监理实施细则》《危大专项监理细则》等工作管理制 度和技术管理文件。三是组织审查总分包单位人员资格、《施工 组织设计》、各项专项施工方案等安全管理资料和安全行为管理 工作。四是定期对项目工程进行质量、安全、资料巡视检查，对 巡视中发现的问题下发整改通知书，限期督促施工单位整改完成 后送公司存档。五是执行相关管理制度，组织第三方单位检查及 专项安全检查、周安全检查、月安全检查等，每周召开监理例会， 截止到 2023 年 3 月 20 日，累计周检 67 次，月检 18 次，质量监 理通知单 31 份、安全监理通知单 52 份、召开监理例会 57 次、 －11－ 公司巡查整改通知 8 份、工程暂停令 2 份、安全处罚单 36 份、 安全处罚金额 92600 元。 五、事故责任认定及处理意见 （一）经事故调查组调查分析认为，本次事故的直接责任者 为曾某某，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要 负责人及其他相关人员作如下处理： 1.曾某某，男，56 岁，信合瑞鑫劳务公司作业人员，在作业 过程中，擅自使用电动运板车，操作不当导致电动运板车撞开 24 层电梯楼层门，致其高处坠落死亡，其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第五十七条 ① 的相关规定，在本次事故中 负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死 亡，建议不再追究刑事责任。 2.信合瑞鑫劳务公司未切实落实安全生产主体责任，一是公 司岗位职责不明确，未落实全员安全生产责任制；二是未督促从 业人员严格执行本单位的安全生产规章制度。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款 ② ；第四 十四条第一款 ③ 的规定，在本次事故中负有责任。鉴于此次事故 ①《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位 的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ②《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 第一款生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任 人员、责任范围和考核标准等内容。第二款 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实 情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 ③《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事 故应急措施。 －12－ 发生后，该公司主动向有关部门报告事故情况，积极配合事故调 查工作。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第（一）项 ① 和《安全生产行政处罚自由裁量适用 规则（试行）》第十四条第一款第（五）项、第二款 ② 的规定，给 予信合瑞鑫劳务公司罚款人民币 40 万元（肆拾万元）的行政处 罚。 3.羊煜，男，40 岁，信合瑞鑫劳务公司雍江上境小区一期项 目的项目经理。作为公司雍江上境小区一期项目项目负责人履职 不力，一是未落实本项目全员安全生产责任制；二是未严格组织 实施本项目安全生产规章制度。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项 ③ 的规定，在 事故中负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条第一项 ④ 的规定，给予羊煜处上一年年 收入（羊煜 2022 年度收入为 10.5 万元）百分之四十的罚款的行 政处罚，罚款人民币 4.2 万元（肆万贰仟元）。 4.周立志，男，42 岁，信合瑞鑫劳务公司雍江上境小区一期 ①《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款。 ②《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》第十四条 第一款 当事人有下列情形之一的，应当依法从轻 处罚：(五)主动投案，向安全监管执法机关如实交待自己的违法行为的。第二款 有从轻处罚情节的，应当在法定 处罚幅度的中档以下确定行政处罚标准，但不得低于法定处罚幅度的下限。 ③《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生 产规章制度和操作规程； ④《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款。 －13－ 项目安全员。作为项目安全员履职不力，未督促班组严格按照项 目安全生产规章制度开展班组安全教育。其行为违反了安全生产 相关规定，在事故中负有管理责任。建议由公司按照“四不放过” 的原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区应 急管理局。 5.冉启寿，男，49 岁，信合瑞鑫劳务公司雍江上境小区一期 项目砌体班组班组长。作为砌体班组班组长履职不力，未按照项 目安全生产规章制度组织实施班组安全教育。其行为违反了安全 生产相关规定，在事故中负有管理责任。建议由公司按照“四不 放过”的原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面 报区应急管理局。 （二）经事故调查组对相关监管单位、业主单位、施工单位、 监理单位安全管理情况开展调查，万州区住房和城乡建设服务中 心、重庆蓝波湾置业有限公司、成都建工第八建筑工程有限公司、 重庆永鑫工程项目管理有限公司在对该项目进行安全监管过程 中未有明显的不履职和失职、渎职的情况，建议不予处理。 六、整改措施及建议 （一）信合瑞鑫劳务公司要认真吸取“3·21”事故教训，举一 反三，切实落实安全生产主体责任。要加强现场管理，督促作业人 员按照各类施工专项方案、技术规范及要求进行作业，确保操作规 程的遵守和安全措施的落实；要全面落实项目全员安全责任制，完 －14－ 善《岗位职责》，明确作业工人和不同工种的岗位职责；要完善制 定小型机具管理制度，建立小型机具管理台账，杜绝非操作人员使 用小型机具，及时发现和制止窜岗作业；要进一步加大施工现场安 全检查和隐患排查力度，认真开展各项安全检查、排查，对发现的 事故隐患要切实落实整改，坚决杜绝类似事故再次发生。 （二）重庆蓝波湾置业有限公司要切实履行安全监管职责，针 对此次事故在所属在建工程项目内开展一次警示教育；要督促施工 单位、劳务分包单位落实主体责任，督促劳务分包单位全面落实 项目全员安全责任制，明确规定各工种的岗位职责；要加大监督 检查力度，督促施工单位、劳务分包单位建立小型机具管理台账， 避免窜岗作业；对发现的问题、隐患要及时督促施工单位予以纠 正；对整改后仍达不到安全要求无法保证安全的，要责令施工单 位立即停工整改，直至达到安全条件，方可恢复作业，力争将事 故隐患消灭在萌芽状态。 （三）成都建工第八建筑工程有限公司要进一步加强对项目 分包单位的统一协调管理，要严格督促分包单位按照施工方案组织 施工作业，进一步强化分包单位、施工协作队伍及现场作业人员的 各类安全法律、法规的教育培训，切实提高全员安全责任意识；要 督促分包单位完善《岗位职责》，切实落实全员安全责任制；要督 促分包单位完善制定小型机具管理制度，杜绝非操作人员使用小型 机具；要加强对分包单位、施工协作队伍检查，督促其严格按照项 －15－ 目安全规章制度落实班组安全教育，提高帮助作业人员安全意识； 要加大对施工现场的检查巡查和安全隐患排查整治力度，确保不发 生类似事故。 （四）重庆永鑫工程项目管理有限公司要切实履行监理职责， 项目监理人员要按照职责要求认真开展监理工作，进一步落实施 工重点部位、重要工序、重要节点的旁站监理制度；要加大监督 检查力度，督促施工单位认真落实各项安全管理规章制度及措 施；对发现的问题、隐患要及时予以纠正，下达监理指令，并督 促整改；对整改后仍达不到安全要求无法保证安全的，要责令施 工单位立即停工整改，直至达到安全条件，方可恢复作业。 （五）万州区住房和城乡建设服务中心要针对此次事故情况 在行业领域监管企业内开展一次警示教育，对事故单位进行通报批 评；要进一步加大建设领域的执法监管力度，加强对各类参建单 位的安全监管；要结合此次事故特点在行业领域内开展一次安全 隐患大排查，对排查发现的问题要督促相关单位进行彻底整改；同 时要总结事故教训，加大宣传教育力度，并切实提高行业领域内各 项目参建单位的安全生产意识、管理水平，确保行业安全形势稳定。 四川信合瑞鑫劳务有限公司 “3·21”高处坠落事故调查组 2023 年 4 月 18 日 －16－