重庆市九龙万博新材料科技有限公司 “11·15”高处坠落事故调查报告
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— 1 — 重庆市九龙万博新材料科技有限公司 “11·15”高处坠落事故调查报告 2023 年 11 月 15 日凌晨 4 时 11 分许，重庆市九龙万博新材 料科技有限公司作业人员幸某某在公司厂区分解过滤车间 403 分解槽槽顶进行清洗作业时，不慎从 403 分解槽槽顶坠落至地面 （坠落高度为 41.9m），幸某某当场死亡。直接经济损失 143.216 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律 法规的规定，万州区人民政府授权委托区应急管理局牵头成立了 以区公安局、区总工会、万州经开区应急管理局等单位及相关专 家组成的重庆市九龙万博新材料科技有限公司“11·15”高处坠落 事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不 放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 认真开展了调查取证工作，现查明了事故原因，认定了事故性质， 分清了事故责任，提出了对责任单位和相关责任人的处理及事故 整改措施建议，现将事故调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 重庆市九龙万博新材料科技有限公司（以下简称九龙万博公 司），成立于 2019 年 12 月 6 日；法定代表人：陈国友；公司住 — 2 — 所：重庆市万州区万博路 8 号（万州经开区）；统一社会信用代 码：91500101MA60NBM62E。经营范围：许可项目：海关监管 货物仓储服务（不含危险化学品、危险货物）（依法须经批准的 项目经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关 部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：技术服务、技术开 发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，常用有色金属 冶炼，专用化学产品制造，耐火材料生产，有色金属压延加工， 金属材料批发，新型陶瓷材料销售，生态环境材料销售，煤炭及 制品批发，其他化工产品批发，金属矿石销售，有色金属合金销 售，货物进出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自 主开展经营活动）。 九龙万博公司为氧化铝生产企业，公司目前有员工 1200 余 人，下设厂办、保卫科、管控中心、运保中心、工艺科、财务科、 安全环保科、设备科、工程科等部门，公司成立了安全、环保、 消防、职业健康管理机构，由厂长陈某甲担任组长，常务副厂长 余某、刘某某、邓某某、汪某某担任副组长，公司全厂共配备 11 名专职安全员，每个生产车间配备一名兼职安全员。 （二）事故现场情况 事故现场位于九龙万博公司分解过滤车间 403 号分解槽，该 分解槽主体采用钢结构制作而成，呈柱体状，槽顶距地面高度为 41.9m（见图一）。403 号分解槽槽顶平台上方为立盘层，立盘 层横梁上装有照明灯。 — 3 — 图一 403 号分解槽槽顶平台与 404 号分解槽槽顶平台相邻，中间 为建筑主体横梁，横梁与 403 号分解槽的槽顶平台形成缺口，缺 404 分解槽 403 分解槽 坠落处 41.9m 坠落点 — 4 — 口处呈梯形状，最宽处约 1.70m，最窄处约 0.88m，高约为 1.20m。 403、404 号分解槽的槽顶以钢制连廊相连接，连廊两侧有钢管 焊接的护栏，连廊两头分别连接 403 号分解槽槽顶和 404 号分解 槽槽顶的人行通道。 坠落处为 403 号分解槽槽顶临近 404 号分解槽槽顶平台边缘 处的缺口，该缺口内侧为人行通道和立柱支撑架，外侧为管道及 管道固定架，上方为溜槽及溜槽横梁，立柱支撑架、管道固定架 与溜槽横梁形成的缺口处宽度为 1.06m，高度为 1.45m（见图二）。 图二 坠落点为 403 号分解槽与 404 号分解槽之间的地面（见图 三），地面有血迹，死者面朝地，头向外，脚向内，一旁有其使 坠落处 高：1.45m 宽：1.06m — 5 — 用过的安全帽和护目镜，坠落点后方梯子上有死者使用过的手 套。 图三 （三）人员伤亡情况 幸某某，男，29 岁，公民身份号码：500***********729X， 家庭住址：重庆市万州区新田镇五新 1 组 1 号，系九龙万博公司 分解过滤车间作业人员，在本次事故中死亡。 二、事故经过、应急救援处置及报告情况 2023 年 11 月 15 日，因九龙万博公司分解过滤车间 403 分解 — 6 — 槽立盘溢流槽堵塞后漏料导致 403 分解槽顶地坪堆积氧化铝凝固 体，分解过滤车间班组长张某甲安排 2023 年 11 月 15 日夜班（上 班时间为 11 月 15 日 0 时至 11 月 15 日 8 时）作业人员张某乙、 刘某和幸某某使用热水冲洗的方式清理 403 分解槽槽顶的氧化铝 凝固体。 15 日凌晨 2 时许，刘某、幸某某和张某甲从分解过滤车间三、 四线立盘层接了两根水管到 403 分解槽槽顶，准备用水管冲洗氧 化铝凝固体。3 时 14 分，张某甲在立盘附近打开热水水龙头，随 后与幸某某一起使用热水管冲洗槽面的氧化铝凝固体，幸某某在 403 分解槽顶内侧清洗地面（内侧有临时照明），张某甲在 403 分解槽槽顶外侧清洗地面，刘某则站在张某甲身后使用手电筒为 其进行照明。大约在 15 日凌晨 4 时 10 分至 4 时 20 分之间，张某 甲发现幸某某冲洗的一侧没有冲洗水流和动静，随即张某甲在凌 晨 4 时 26 分给幸某某打电话没有打通，也没看见幸某某人在什么 地方（张某甲以为幸某某去别的地方玩手机去了，准备清洗完成 后再去找他），张某甲就让刘某拿起幸某某使用的水管继续冲洗 地坪。凌晨 4 时 30 分左右，张某乙从立盘层下到 403 分解槽槽顶， 和张某甲一起完成清洗。清洗完成后，张某甲在其他作业人员收 工具时，于凌晨 4 时 58 分给幸某某打电话，未通，随即又在凌晨 5 时 4 分至 5 时 5 分之间给幸某某拨打了四次电话，发现手机处 于关机状态，张某甲和其他作业人员就在作业区域寻找幸某某， 但一直都没找到幸某某。 — 7 — 15 日早上 8 时 9 分许，白班作业人员陈某乙在四线一号污水 槽附近看见 403 分解槽与 404 槽之间地坪上躺着一人，走进后发 现地面有大量血迹，地上有一个安全帽和护目镜，陈某乙在 8 时 10 分给分解过滤车间副主任廖某某汇报了此事，后逐级上报至公 司领导，大约一分钟后车间管理人员到达现场，随后公司管理人 员也到现场并拨打了“110”“120”。“120”到达现场后，宣布 幸某某已无生命体征，万州区殡仪馆于 10 时 33 分运走幸某某遗 体。 事故发生后，事故单位立即向区应急管理局、万州经开区应 急管理局报告，并处置善后，于 2023 年 11 月 19 日与死者家属 达成协议，一次性赔偿死者家属 143.216 万元，未造成社会不稳 定。 三、事故原因及事故性质 （一）直接原因 根据事故调查组对事故现场勘验及分析，本次事故直接原因 为：九龙万博公司分解过滤车间 403 分解槽槽顶平台边缘无安全 防护栏杆、作业人员幸某某高处临边作业未佩戴安全带，导致其 高处坠落死亡。 （二）间接原因 1.九龙万博公司未切实落实安全生产主体责任。主要表现在 以下几个方面： （1）公司未严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程。 — 8 — 经查阅公司安全管理台账反映，公司在《重庆市九龙万博新材料 科技有限公司安全管理体系文件汇编》内明确规定了 2 米以上高 处作业，必须系好安全带 ① 。但公司作业人员调查询问笔录反映， 事故发生时，幸某某在距地面 41.9m 的 403 槽顶高处临边作业过 程中，未佩戴安全带。作业人员高处临边作业未佩戴安全带，致 使其存在高处坠落的风险，最终导致此次事故发生。 （2）公司未及时消除事故隐患。经现场勘验，公司分解过 滤车间 403 分解槽槽顶边缘处存在一处无安全防护栏杆缺口，存 在安全事故隐患。经公司管理人员调查询问笔录反映，分解过滤 车间管理人员在 11 月 13 日发现分解过滤车间 403 分解槽槽顶边 缘处的防护栏杆存在无安全防护栏杆缺口，但未及时上报该安全 事故隐患，且公司其他管理人员未及时发现该安全事故隐患，致 使 403 分解槽槽顶存在缺少安全防护栏杆缺口的安全隐患未及 时得到消除，最终导致此次事故发生。 （3）公司未严格落实全员安全责任制。公司在与各车间、 部门签订的《2023 年度安全、环保目标责任书》中明确规定责 任书需与班组、员工层层签订 ② ，但经查阅公司安全管理台账和 对管理人员、作业人员调查询问笔录反映，公司仅与车间和部门 签订了安全责任书，各车间、部门未与班组、员工层层签订安全 责任书。公司未严格落实全员安全责任制，未将安全生产责任逐 ① 《重庆市九龙万博新材料科技有限公司安全管理体系文件汇编》 5 安全操作规程汇编 5.7 分解车间操作规程 5.7.3 槽上岗位操作规程 13、凡 2 米以上属于高空作业，必须系好安全带，扣好安全扣在某固定件上。 ② 《2023 年度安全、环保目标责任书》 五 本责任书适用范围生产车间和与生产直接相关的部门，各车间、部 门再与班组，员工层层签订。 — 9 — 级分解至班组和作业人员，致使作业人员岗位安全责任意识淡 薄，违规作业，且安全管理人员未及时整改事故隐患，导致此次 事故发生。 2.九龙万博公司法定代表人陈某甲，作为公司主要负责人履 职不力。主要表现在以下几个方面：一是公司未严格督促管理人 员实施本单位安全规章制度和安全操作规程。二是未通过督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除公司分解过滤车间 403 分 解槽槽顶存在无安全防护栏杆缺口的安全事故隐患。三是未严格 落实本单位全员安全责任制，未按照《2023 年度安全、环保目 标责任书》要求与公司班组、员工层层签订安全责任书，未将安 全生产职责层层分解至班组和作业人员。 3.九龙万博公司常务副厂长邓某某，作为公司分管生产的常 务副厂长履职不力。主要表现在以下方面：未通过对分管领域的 安全检查，督促车间管理人员及时消除分解过滤车间 403 分解槽 槽顶存在无安全防护栏杆缺口的安全事故隐患。 4.九龙万博公司分解过滤车间副主任廖某某，作为公司分解过 滤车间副主任履职不力。主要表现在以下方面：在排查出公司分解 过滤车间 403 分解槽槽顶存在无安全防护栏杆缺口的生产安全事 故隐患后，未及时采取有效安全防护措施杜绝生产安全事故隐患。 5.九龙万博公司分解过滤车间副主任胡某某（兼职安全员）， 作为公司分解过滤车间副主任（兼职安全员）履职不力。主要表现 在以下方面：未及时采取有效安全防护措施杜绝分解过滤车间 403 — 10 — 分解槽槽顶存在无安全防护栏杆缺口的生产安全事故隐患。 6.九龙万博公司常务副厂长刘某某，作为公司分管安全的常 务副厂长履职不力。主要表现在以下方面：未通过检查本单位的 安全生产状况，及时排查出公司分解过滤车间 403 分解槽槽顶存 在无安全防护栏杆缺口的生产安全事故隐患。 7.九龙万博公司安全环保科副科长张某丙，作为公司安全环 保科负责管理事故区域的副科长履职不力。主要表现在以下方 面：未通过检查分解过滤车间的安全生产状况，及时排查出公司 分解过滤车间 403 分解槽槽顶存在无安全防护栏杆缺口的生产安 全事故隐患。 8.九龙万博公司安全环保科安全员平某，作为公司安全环保 科负责管理事故区域的安全员履职不力。主要表现在以下方面： 未通过检查分解过滤车间的安全生产状况，及时排查出车间 403 分解槽槽顶存在无安全防护栏杆缺口的生产安全事故隐患。 （三）事故性质 综上所述，事故调查组认为这是一起因企业未切实落实安全 生产主体责任、未及时消除事故隐患，作业人员冒险作业所造成 的生产安全责任事故。 四、相关单位安全监管情况 万州经开区应急管理局 万州经开区应急管理局作为九龙万博公司的安全监管单位， 安全监管情况如下：一是开展专题调研和指导服务。2023 年 5 — 11 — 月 4 日、10 月 8 日，对九龙万博公司委外作业情况进行调研、 指导，督促九龙万博公司严格执行安全管理协议，加强对委外作 业单位安全管理。11 月 3 日联合区应急管理局等部门，牵头开 展为期一个月的九龙万博生产安全解剖式指导服务。二是开展安 全监督检查。九龙万博公司投产后，经开区应急管理局将其列入 2023 年安全监督检查执法计划，按照一级风险企业每季度开展 一次安全监督检查，计划检查月份为 3 月、6 月、9 月、12 月。 今年以来分别于 3 月 7 日、6 月 14 日、9 月 12 日组织专家对九 龙万博公司开展安全监督检查，聘请专家 12 名、排查隐患 59 项， 现已全部整改到位。2023 年 9 月 20 日，联合区纪委监委驻万州 经开区纪检监察组，对九龙万博公司开展重大事故隐患专项排查 整治专项督导检查。三是开展日常巡查。九龙万博公司投产后， 万州经开区应急管理局领导经常性带队深入九龙万博公司督导 检查，并不定期开展明察暗访和夜间巡查。四是开展教育培训。 分别于 2023 年 3 月 15 日、4 月 25 日、5 月 9 日、6 月 13 日、7 月 20 日，到九龙万博公司组织开展安全专题培训和宣传教育活 动。10 月 30 日，万州经开区应急管理局主要领导陪同万州经开 区管委会领导对九龙万博公司负责人进行事故警示约谈教育。五 是提升监管质效。11 月 2 日，万州经开区应急管理局监督管理 科全体人员对九龙万博公司安全生产亡人事故多发开展集中讨 论。11 月 29 日，监督管理科负责人在 11 月行政办公会上进行 检讨发言，对安全监管存在问题进行反思。六是开展事故处置。 — 12 — 接到“11·15”事故报告后，万州经开区应急管理局主要负责人 立即带领相关工作人员赶赴现场，督促企业有序开展事故报告、 应急处置、现场警戒，并牵头组建事故善后组，及时协调赔偿等 善后处置工作。 五、事故责任认定及处理意见 （一）经事故调查组调查分析认为，本次事故的直接责任者 为幸某某，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要 负责人及其他相关人员作如下处理： 1.幸某某，男，29 岁，九龙万博公司作业人员，在 403 槽槽 顶无安全防护栏杆的临边口作业过程中，未佩戴安全带，冒险作 业，致其高处坠落死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第五十七条 ① 的相关规定，在本次事故中负有直接责任， 涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追 究刑事责任。 2.九龙万博公司未切实落实安全生产主体责任，一是公司未 严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程；二是公司未及时 消除事故隐患；三是公司未严格落实全员安全责任制。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款 ② ；第四十一条第二款 ③ ；第四十四条第一款 ④ 的规定，在本次事 ①《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位 的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ②《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 第一款 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责 任人员、责任范围和考核标准等内容。第二款 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落 实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 ③《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 — 13 — 故中负有责任。鉴于该公司在运城市海洁清洗有限公司“10·27” 机械伤害事故中已负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 ① 和《重庆市规 范行政处罚裁量权办法》第十五条第四项 ② 的规定，给予九龙万 博公司罚款人民币 50 万元（伍拾万元）的行政处罚。 3.陈国友，男，60 岁，九龙万博公司法定代表人。作为公司 法定代表人履职不力，一是未严格实施本单位安全生产规章制度 和操作规程；二是未通过及时督促、检查本单位的安全生产工作， 消除事故隐患；三是未严格落实本单位全员安全责任制。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、 第（二）项、第（五）项 ③ 的规定，在事故中负有管理责任。建 议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第一款第（一）项 ④ 的规定，给予陈国友处上一年年收入（陈国 友 2022 年度收入为 29.61 万元）百分之四十的罚款的行政处罚， 罚款人民币 11.844 万元（壹拾壹万捌仟肆佰肆拾元）。 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有 安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 ④《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 ①《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款。 ②《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十五条 当事人有下列情形之一的，应当依法从重行政处罚：（四）多 次实施同一违法行为且已受过行政处罚的。 ③《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生 产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 ④《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款。 — 14 — 4.邓永勤，男，中共党员，48 岁，九龙万博公司常务副厂长。 作为公司分管生产的常务副厂长履职不力，未通过对分管领域的 安全检查，督促车间管理人员及时消除安全事故隐患。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第五条 ① 的规定，对事故的 发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条 ② 的规定，给予邓永勤处上一年年收入（邓 永勤 2022 年年度收入为 19.98 万元）百分之二十的罚款的行政 处罚，罚款人民币 3.996 万元（叁万玖仟玖佰陆拾元），由所在 党组织对其违反国家法律法规的行为进行调查处理。 5.廖以康，男，50 岁，九龙万博公司分解过滤车间副主任， 作为公司分解过滤车间副主任履职不力，未及时采取有效安全防 护措施杜绝生产安全事故隐患。其行为违反了《重庆市安全生产 条例》第二十三条第二款 ③ 的相关规定，对事故的发生负有管理 责任。建议区应急管理局依据《重庆市安全生产条例》第五十八 条第四项 ④ 的规定，给予廖以康罚款人民币 2 万元（贰万元）的 行政处罚。 ① 《中华人民共和国安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位 的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 ②《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的 安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 ③《重庆市安全生产条例》第二十三条 第二款 属于一般事故隐患的，生产经营单位有关负责人或者有关人员应 当立即组织整改排除；属于重大事故隐患的，生产经营单位主要负责人或者有关负责人应当组织制定并实施隐患 治理方案，落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改时限和应急预案。整改完成前，生产经营单位应当采取 安全防护措施。 ④《重庆市安全生产条例》第五十八条 违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生 产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元一下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （四）对已经发现的事故隐患不及时报告或者不及时采取措施导致发生事故的。 — 15 — 6.胡月生，男，48 岁，九龙万博公司分解过滤车间副主任（兼 职安全员），作为公司分解过滤车间副主任（兼职安全员）履职 不力，未及时采取有效安全防护措施杜绝生产安全事故隐患。其行 为违反了《重庆市安全生产条例》第二十三条第二款 ① 的相关规 定，对事故的发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《重庆 市安全生产条例》第五十八条第四项 ② 的规定，给予胡月生罚款 人民币 2 万元（贰万元）的行政处罚。 7.刘建明，男，55 岁，九龙万博公司常务副厂长。作为公司 分管安全的常务副厂长履职不力，未通过检查本单位的安全生产 状况，及时排查出生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十五条第（五）项 ③ 的规定，对事故的 发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条 ④ 和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》 第十四条第（八）项 ⑤ 的规定，给予刘建明处上一年年收入（刘 建明 2022 年年度收入为 6.29 万元）百分之二十的罚款的行政处 ①《重庆市安全生产条例》第二十三条 第二款 属于一般事故隐患的，生产经营单位有关负责人或者有关人员应 当立即组织整改排除；属于重大事故隐患的，生产经营单位主要负责人或者有关负责人应当组织制定并实施隐患 治理方案，落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改时限和应急预案。整改完成前，生产经营单位应当采取 安全防护措施。 ②《重庆市安全生产条例》第五十八条 违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生 产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元一下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （四）对已经发现的事故隐患不及时报告或者不及时采取措施导致发生事故的。 ③《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列 职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 ④《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的 安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 ⑤ 《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条 （八） 法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻行政处罚的其 他情形。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》） — 16 — 罚，罚款人民币 1.258 万元（壹万贰仟伍佰捌拾元）。 8.张方洪，男，55 岁，九龙万博公司安全环保科副科长，作 为公司安全环保科负责管理事故区域的副科长履职不力，未通过 检查管理区域的安全生产状况，及时排查出生产安全事故隐患。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五） 项 ① 的规定，对事故的发生负有管理责任。建议区应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 ② 和《重庆市规范 行政处罚裁量权办法》第十四条第（八）项 ③ 的规定，给予张方 洪处上一年年收入（张方洪 2022 年年度收入为 10.63 万元）百 分之二十的罚款的行政处罚，罚款人民币 2.126 万元（贰万壹仟 贰佰陆拾元），并暂停其安全生产管理人员资质 6 个月。 9.平湖，男，24 岁，九龙万博公司安全员，作为公司安全环 保科负责管理事故区域的安全员履职不力，未通过检查管理区域 的安全生产状况，及时排查出生产安全事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项 ④ 的规定， 对事故的发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十六条 ⑤ 和《重庆市规范行政处罚裁量 ①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列 职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 ②《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的 安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 ③ 《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条 （八） 法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻行政处罚的其 他情形。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》） ④《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列 职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的 安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 — 17 — 权办法》第十四条第（八）项 ① 的规定，给予平湖处上一年年收 入（平湖 2022 年年度收入为 5.24 万元）百分之二十的罚款的行 政处罚，罚款人民币 1.048 万元（壹万零肆佰捌拾元），并暂停 其安全生产管理人员资质 6 个月。 （二）经调查组对相关监管单位安全管理情况开展调查，万 州经开区应急管理局在对该项目进行安全监管过程中未有明显 的不履职和失职、渎职的情况。 六、整改措施及建议 （一）九龙万博公司要认真吸取“11·15”事故教训，举一反 三，切实落实安全生产主体责任。要加强现场管理，督促作业人员 按照安全规章制度和安全操作规程进行作业，确保高处作业、临边 作业等高危作业严格按照规章制度和操作规程进行；要全面落实公 司全员安全责任制，与班组、作业人员层层签订安全责任书，将 安全生产责任逐级分解至班组和作业人员，增强作业人员安全风 险意识和安全责任意识；要对公司分解过滤车间 403 分解槽槽顶 无安全护栏的缺口进行整改，消除事故隐患；要进一步加大作业现 场安全检查和隐患排查力度，尤其是对高处临边作业的检查排查， 确保作业人员在安全设施齐全的情况下进行作业，对发现的事故隐 患要切实落实整改，坚决杜绝类似事故再次发生。 （二）万州经开区应急管理局要切实履行安全监管职责，针 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 ① 《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条 （八） 法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻行政处罚的其 他情形。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》） — 18 — 对此次事故在监管企业内开展一次警示教育；要督促事故单位严格 按照安全规章制度和安全操作规程进行作业；要督促事故单位落 实主体责任，全面落实全员安全责任制，与班组、作业人员层层 签订安全责任书；要督促事故单位对分解过滤车间 403 分解槽槽 顶安全护栏缺失的缺口进行整改，并进行验收合格后方可再次作 业；要加大检查力度，尤其针对高处临边作业的检查，对发现的 问题、隐患要及时督促并予以纠正，力争将事故隐患消灭在萌芽 状态。 重庆市九龙万博新材料科技有限公司 “11·15”高处坠落事故调查组 2023 年 12 月 6 日