重庆从心科技有限公司 “2·14”高处坠落事故调查报告
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— 1 — 重庆从心科技有限公司 “2·14”高处坠落事故调查报告 2023 年 2 月 14 日 10 时 40 分，重庆从心科技有限公司 C 栋 厂房内部装修施工过程中，作业人员任某甲在厂房三楼楼梯间处 操作多功能吊运机吊运砂浆时，从厂房三楼楼梯间坠落至二楼楼 梯间地面（坠落高度为 3.35m），现场作业人员立即拨打“120”， 随后“120”医护人员赶至现场进行抢救，任某甲经医护人员抢 救无效死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的规定，成 立了以区应急管理局、区总工会、区公安局、万州经开区应急管 理局等单位及相关专家组成的重庆从心科技有限公司“2·14”高 处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四 不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 认真开展了调查取证工作，现查明了事故原因，认定了事故性质， 分清了事故责任，提出了对责任单位和相关责任人的处理及事故 整改措施建议，现将事故调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位情况 1.重庆从心科技有限公司（以下简称：从心科技公司），成 立于 2020 年 11 月 09 日。法定代表人：谭孝发；公司住所：重 — 2 — 庆 市 万 州 区 九 龙 园 九 沙 三 支 路 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91500101MA617QJC7F；公司类型：有限责任公司（自然人独资）； 经营范围：许可项目：饲料添加剂生产，道路货物运输（不含危 险货物），道路货物运输（含危险货物）（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动。具体经营项目以相关部门 批准文件或许可证件为准）。一般项目：技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，建筑废弃物再生技 术研发，资源再生利用技术研发，新材料技术推广服务，新材料 技术研发，生物有机肥料研发，复合微生物肥料研发，生物饲料 研发，选矿，非金属矿物制品制造，非金属矿及制品销售，非金 属废料和碎屑加工处理，燃煤烟气脱硫脱硝装备制造，燃煤烟气 脱硫脱硝装备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法 自主开展经营活动）。 2023 年 2 月 9 日，从心科技公司与任某乙签订《劳务合同》， 合同内容约定了承包内容、承包方式、合同价款、工程款支付等 内容。双方约定工程承包内容为：砌砖、内墙粉刷、贴砖等；承 包方式为：包工（即按照实际施工面积按平方数计价）；合同价 款为：砌砖 60 元/平方，内墙粉刷 16 元/平方，混凝土二次找平 12 元/平方；贴砖 40 元/平方；工程款支付方式为：每月以民工 工资按时给付。 （二）事故现场情况 事故现场位于从心科技公司 C 栋厂房三楼楼梯间，一楼至 — 3 — 三楼楼梯间和梯间平台无任何安全防护设施，楼层高为 3.35m， 楼梯梯间宽 1.4m。厂房三楼正在进行室内装修，在三楼楼梯间 安装了一台用于吊运砂浆的多功能吊运机，三楼楼内地面放有吊 运砂浆的砂桶。多功能吊运机是用三根钢管固定于三楼楼梯间， 钢管一侧放有用于配重的砖块，数量大约为 150 块，吊运机高为 1.2m，在上方有一电机装置，吊运机大臂指向楼梯平台外侧，长 为 1.2m，钢绳从大臂向下伸至二楼。坠落事故是由三楼楼梯间 坠落至二楼楼梯间地面，坠落处为三楼楼梯间地面，多功能吊运 机旁，坠落点为二楼楼梯间地面，坠落点有血迹，一旁有掉落的 安全帽，坠落高度为 3.35m。 （三）人员伤亡情况 任某甲，男，56 岁，公民身份号码：512***********5955， 家庭住址：重庆市万州区，系从心科技公司厂房装修工程作业人 员，在本次事故中死亡。 二、事故经过、应急救援处置及报告情况 2023 年 2 月 14 日上午，任某乙安排任某甲及邹某某二人负 责运输砌墙用的砂浆，其余作业人员在三楼砌墙。邹某某负责用 安装在二楼的多功能吊运机从一楼把砂浆运输到二楼，任某甲使 用安装在三楼楼梯口的多功能吊运机把砂浆从二楼运输到三楼。 10 时 40 分左右，任某甲在三楼楼梯间使用吊运机从二楼楼梯间 吊送装满砂浆的灰桶（重约 45kg）至三楼时，不慎从三楼楼梯 间平台坠落至二楼梯间平台地面。邹某某等作业人员听到响声后 — 4 — 就立即赶至二楼楼梯间，看见任某甲躺在二楼楼梯间地面，头部 着地，安全帽还戴在头上，耳朵附近有血流出，人已经失去意识。 事故发生之后，作业人员吴某某立即拨打了“120”急救电 话，大约 15 分钟后，“120”救护车到达现场，立即对任某甲进 行现场抢救。任某甲由于受伤过重，经医护人员现场抢救无效于 当日死亡。任某甲死亡后，事故单位立即向相关部门报告，同时 开展善后工作，及时安抚死者家属，于 2023 年 2 月 15 日与死者 家属签订一次性赔偿协议书，一次性赔偿死者家属 115 万元，未 造成社会不良影响。 三、 事故原因及事故性质 （一）直接原因 根据事故调查组对事故现场勘验及分析认为，作业人员任某 甲高处临边作业时未系安全带，违规冒险作业，致其高处坠落是 本次事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.从心科技公司未切实落实安全生产主体责任。主要表现在 以下几个方面： （1）公司现场安全管理不力。经查，事故厂房（从心科技 公司 C 栋厂房）楼梯间未安装防护栏，且作业人员在楼梯间平 台进行临边作业时未佩戴安全带，作业人员存在高处坠落的风 险；针对作业人员临边作业，公司未设置现场安全管理人员，未 — 5 — 能及时发现并制止作业人员在未佩戴安全带的情况下进行临边 作业，未能及时排除作业现场存在的安全隐患，致其发生高处坠 落。作业人员未佩戴安全带，公司未设置现场安全管理人员，导 致作业现场作业人员未佩戴安全带的安全隐患未能及时排除，最 终导致此次事故发生。 （2）公司未为作业人员提供必需的劳动防护用品。根据现 场勘验，作业人员在从心科技公司 C 栋厂房进行装修工作，存 在临边作业和高处作业的情况，在作业过程中有高处坠落、物体 打击等风险，应佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。但依据作 业人员及管理人员笔录反映，从心科技公司未为作业人员提供安 全帽、安全带等劳动防护用品。从心科技公司未为作业人员提供 必需的劳动防护用品，不能对作业人员起到有效的安全防护，导 致此次事故发生。 （3）公司未建立并落实全员安全生产责任制。经查，公司 在本次装修工程中未与任远义班组及班组作业人员签订安全生 产目标责任书，明确岗位职责和安全生产职责，安全生产责任未 逐级分解至作业人员。公司未建立并层层落实全员安全责任制， 致使作业人员安全责任意识淡薄，导致此次事故发生。 2.从心科技公司法定代表人谭孝发作为公司主要负责人履职 不力。一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制。未按 要求落实全员安全责任制的责任人员、责任范围和考核目标等内 容，未与作业人员签订安全责任书。二是未为作业人员提供必需 — 6 — 的劳动防护用品，作业人员得不到有效安全防护。三是未及时通 过督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患。未 通过检查本单位的安全生产工作，加强对从业人员的安全管理工 作，及时发现并消除作业现场违规作业的事故隐患。 （三）事故性质 综上所述，事故调查组认为这是一起因企业未切实落实安全生 产主体责任，作业人员违规作业所造成的生产安全责任事故。 四、相关单位安全监管情况 万州经开区建设局作为从心科技公司的监管单位，安全监管 情况如下：一是制定《万州经开区社会投资小型低风险建筑工程 质量安全管理工作告知书》，于 2022 年 3 月 4 日对从心科技公司 法定代表人进行项目质量安全管理工作一次性告知；二是通过线 上线下相结合，每月组织参建单位相关负责人召开一次安全例会， 并邀请小低项目参加，曝光典型违法行为，组织学习法律法规、 安全技术标准、规范、规程及规范性文件；三是 2022 年 7 月 25 日，万州经开区建设局会同区住建服务中心对从心科技公司进行一 次质量安全监督检查，共发现 11 条安全隐患，下达了简易处罚， 处罚金额 500 元，同时对建设、勘察、设计、施工单位及建设单位 内部工程师进行了质量安全交底。 五、事故责任认定及处理意见 （一）经事故调查组调查分析认为，本次事故的直接责任人为 任某甲，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要负责 — 7 — 人及其他相关人员作如下处理： 1.任某甲，男，56 岁，从心科技公司厂房装修工程作业人员， 在临边吊运砂浆作业过程中，未佩戴安全带，从三楼楼梯间坠落 至二楼楼梯间地面导致其死亡，其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第五十七条 ① 的规定，在本次事故中负有直接责任， 涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究 刑事责任。 2.从心科技公司未切实落实安全生产主体责任，一是现场安 全管理不力；二是公司未为作业人员提供必需的劳动防护用品； 三是未建立并落实全员安全生产责任制。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款 ② ；第四十三条 ③ ； 第四十五条 ④ 的规定，在本次事故中负有责任。鉴于此次事故发生 后，该公司主动向有关部门报告事故情况，积极配合事故调查工 作。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第（一）项 ⑤ 和安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试 ①《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位 的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ②《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 第一款 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责 任人员、责任范围和考核标准等内容。第二款 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落 实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 ③《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管 理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和 安全措施的落实。 ④《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳 动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 ⑤《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法 承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百 万元以下的罚款。 — 8 — 行）》第十四条第一款第（五）项、第二款 ① 的规定，给予从心科技 公司处罚款人民币 40 万元（肆拾万元）的行政处罚。 3.谭孝发，男，41 岁，从心科技公司法定代表人，作为公司 主要负责人履职不力，一是未建立健全并落实本单位全员安全生 产责任制；二是未及时通过督促、检查本单位的安全生产工作， 消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项 ② 的规 定，在本次事故中负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 ③ 的规定，给予谭 孝发处上一年年收入（谭孝发 2022 年度收入为 5.4 万元）百分之 四十的罚款的行政处罚，罚款人民币 2.16 万元（贰万壹仟陆佰 元）。 （二）经事故调查组对相关监管单位履职情况开展调查，万 州经开区建设局在安全监管过程中未有明显的不履职和失职、渎 职的情况。 六、整改措施及建议 （一）从心科技公司要认真吸取“2·14”事故教训，举一反三， 切实落实安全生产主体责任。要按照行业要求和技术规范对厂区装 ①《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》第十四条第一款 当事人有下列情形之一的，应当依法从轻处 罚：(五)主动投案，向安全监管执法机关如实交待自己的违法行为的。第二款 有从轻处罚情节的，应当在法定处 罚幅度的中档以下确定行政处罚标准，但不得低于法定处罚幅度的下限。 ②《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全 生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； ③《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款。 — 9 — 修中存在的安全隐患进行全面技术整改；要健全全员安全责任制， 严格落实全员安全责任制责任人员、责任范围和考核目标等内 容，要将安全管理目标层层分解落实，与全体员工签订安全责任 书并按期考核；加强现场管理、从业人员安全管理，针对高处作 业、临边作业等高风险作业安排专门人员进行现场安全管理，设 置专门的监管人员，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；要 建立劳动保护用品发放制度，为作业人员提供相应防护用品，以保 障作业人员作业安全；要加大安全检查和隐患排查力度，对发现的 事故隐患要切实落实整改，坚决杜绝类似事故再次发生。 （二）万州经开区建设局要针对此次事故情况在本辖区监管 企业内开展一次警示教育，对事故单位进行通报批评；要督促事 故单位深刻吸取事故教训，健全、完善和落实各项安全生产规章 制度，强化从业人员的岗位责任意识和风险辨识能力；要结合此 次事故特点在行业领域内开展一次安全隐患大排查，对排查发现 的问题要督促相关单位进行彻底整改；同时要总结事故教训，加 大宣传教育力度，并切实提高本辖区内各单位的安全生产意识、 管理水平，确保行业安全形势稳定。 重庆从心科技有限公司“2·14”高处坠落事故调查组 2023 年 3 月 8 日