重庆万州重庆市捷迈机电有限公司 “3·21”一般坍塌事故调查报告
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重庆万州重庆市捷迈机电有限公司 “3·21”一般坍塌事故调查报告 重庆万州重庆市捷迈机电有限公司 “3·21”一般坍塌事故调查组 2025 年 7 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 （一）相关单位概况............................................................................................................... 2 1. 代建业主单位概况.............................................................................................................. 2 2. 总承包单位概况.................................................................................................................. 2 3. 电梯安装单位概况.............................................................................................................. 3 4. 监理单位概况...................................................................................................................... 4 （二）事故项目概况及合同签订情况................................................................................... 5 1. 合同签订情况...................................................................................................................... 5 2. 事故项目概况...................................................................................................................... 7 （三）事故现场勘验情况....................................................................................................... 8 （四）事故发生经过..............................................................................................................11 （五）人员伤亡情况..............................................................................................................11 （六）有关单位安全管理情况............................................................................................. 12 1. 捷迈公司.............................................................................................................................12 2. 中建八局公司.................................................................................................................... 12 3. 赛迪公司.............................................................................................................................13 4. 万州建管公司.................................................................................................................... 13 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................. 14 （一）事故信息接报及响应情况......................................................................................... 14 （二）事故现场应急处置情况............................................................................................. 14 （三）医疗救治和善后情况................................................................................................. 14 — 2 — 1．医疗救治情况................................................................................................................... 15 2．善后处置情况................................................................................................................... 15 （四）事故应急处置评估..................................................................................................... 15 三、事故原因分析................................................................................................................. 15 （一）事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................. 15 （二）直接原因..................................................................................................................... 16 （三）间接原因..................................................................................................................... 17 四、有关责任单位及人员存在的主要问题......................................................................... 17 五、有关单位安全监管工作开展情况................................................................................. 17 （一）区市场监管局............................................................................................................. 17 （二）区住房城乡建委......................................................................................................... 18 六、有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................................... 19 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员......................................................................... 19 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议..................................................................... 19 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议..................................................................... 20 （四）其他处理建议............................................................................................................. 21 七、事故整改和防范措施..................................................................................................... 21 （一）捷迈公司..................................................................................................................... 21 （二）中建八局公司............................................................................................................. 21 （三）赛迪公司..................................................................................................................... 22 （四）万州建管公司............................................................................................................. 22 （五）区市场监管局............................................................................................................. 22 （六）区住房城乡建委......................................................................................................... 22 — 1 — 重庆万州重庆市捷迈机电有限公司 “3·21”一般坍塌事故调查报告 2025 年 3 月 21 日 9 时 15 分许，重庆市捷迈机电有限公司 从业人员高某、谭某在北滨公园科技馆 P5 电梯进行安装作业 时，正在安装的电梯轿厢底板倾覆后将二人砸伤，高某经抢救 无效死亡，谭某在重庆大学附属三峡医院住院治疗。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开 展一般生产安全事故调查的批复》的规定，万州区人民政府授 权委托区应急管理局牵头成立由区政府办公室、区公安局、区 住房城乡建委、区市场监管局、区总工会等单位组成的重庆万 州重庆市捷迈机电有限公司“3·21”一般坍塌事故调查组（以下 简称：事故调查组）负责事故调查工作，同时邀请区检察院参 与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出 了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训， 提出了防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州重庆市捷迈机电有限公 司“3·21”一般坍塌事故是一起因企业未切实落实安全生产主体 — 2 — 责任，从业人员不规范作业导致的生产安全责任事故。现将有 关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）相关单位概况 1. 代建业主单位概况 重庆万州建设工程管理有限公司（以下简称：万州建管公 司），统一社会信用代码：91500101207906790E；注册资本： 2000 万元；类型：有限责任公司（国有独资）；成立日期：1984 年 10 月 31 日；营业期限：1984 年 10 月 31 日至永久；法定代 表人：汪泉；住所：重庆市万州区国本路 106 号，经营范围包 含：一般项目：工程管理服务，建筑材料销售（除依法须经批 准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2. 总承包单位概况 中国建筑第八工程局有限公司（以下简称：中建八局公司）， 统一社会信用代码：9131000063126503X1；注册资本：人民币 1521800 万元整；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股 的法人独资）；成立日期：1998 年 9 月 29 日；法定代表人： 周可璋；住所：中国（上海）自由贸易试验区世纪大道 1568 号 27 层；经营范围：房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口 与航道、水利水电各类别工程的咨询、设计、施工、总承包和 项目管理，化工石油工程，电力工程，基础工程，装饰工程， 工业筑炉，城市轨道交通工程，园林绿化工程，线路、管道、 — 3 — 设备的安装，混凝土预制构件及制品，非标制作，建筑材料生 产、销售，建筑设备销售，建筑机械租赁，房地产开发，自有 房屋租赁，物业管理，从事建筑领域内的技术转让、技术咨询、 技术服务，企业管理咨询，商务信息咨询，经营各类商品和技 术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术 除外。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 营活动】《建筑业企业资质证书》证书编号：D131055315，有 效期：2028 年 12 月 22 日，资质类别及等级：建筑工程施工总 承包特级；公路工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承 包特级。可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、 水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业 务。《安全生产许可证》编号：（沪）JZ 安许证字〔2016〕010029； 许可范围：建筑施工；有效期：2022 年 8 月 4 日至 2025 年 8 月 3 日。 3. 电梯安装单位概况 重庆市捷迈机电有限公司（以下简称：捷迈公司），统一 社会信用代码：91500101693929452U；注册资本：1180 万元整； 类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2009 年 9 月 18 日；营业期限：2009 年 9 月 18 日至永久；法定代表 人：骆大林；住所：重庆市万州区玉龙路 136 号 5-办公 1；经 营范围：一般项目：安装、改造、修理曳引驱动乘客电梯、曳 引驱动载货电梯、自动扶梯、自动人行道、杂物电梯、消防员 — 4 — 电梯（B 级）（按许可证核定期限从事经营）；销售电梯、电 梯零配件、五金、机电产品、消防器材、机械式停车设备及配 件；安装、修理智能停车设备；电梯咨询服务；停车场管理服 务。（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）（除 依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 《特种设备生产许可证》编号：TS3350132-2028；许可项目： 电梯安装（含修理）；有效期至：2028 年 4 月 9 日。 4. 监理单位概况 重庆赛迪工程咨询有限公司（以下简称：赛迪公司），统 一社会信用代码：91500103202860199N；注册资本：7000 万元 整；类型：有限责任公司（国有控股）；法定代表人：冉鹏； 成立日期：1999 年 5 月 12 日；核准日期：2024 年 12 月 18 日； 住所：重庆市渝中区双钢路 1 号 96 幢 2、3、4 层；经营范围： 许可项目：工程造价咨询业务，建设工程设计（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目 以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：可承担所有 专业工程类别建设工程项目的工程监理、可以开展相应类别建 设工程的项目管理、技术咨询；工程招标代理机构（甲级）； 中央投资项目招标代理（甲级）；设备监理；工程咨询（乙级、 丙级）；建筑装饰工程设计专项甲级；建筑装修装饰工程专业 承包壹级、电子与智能化工程专业承包贰级、地基基础工程专 业承包贰级；建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包 — 5 — 叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级、古建筑工程专业承包 叁级；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目、对 外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员（以上范围按资质证 书核定的期限及范围从事经营）；计算机软硬件及信息技术的 技术开发、技术咨询、技术转让；计算机平面设计，工程管理 服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经 营活动）《监理企业资质证书》编号：E150000270−8/1；资质 范围：工程监理综合资质；有效期至 2028 年 12 月 22 日。 （二）事故项目概况及合同签订情况 1. 合同签订情况 （1）2021 年 4 月 20 日，重庆市万渝物流有限责任公司与 中建八局公司、重庆市万州建筑工程集团有限公司、中国建筑 设计研究院有限公司、重庆合信建筑设计有限公司、广州园林 建筑规划设计研究总院联合体签订了《万州区北滨公园 EPC 总 承包合同》，工程内容及规模：项目公园景观部分建设用地面 积 606921 平方米（其中公园用地面积 367426 平方米，消落带 景观用地面积 239495 平方米）；总建筑面积约 66198 平方米； 其中公园配套建筑 16488 平方米，地下车库 18205 平方米，文 化设施部分建筑 31505 平方米[其中科技馆 28460 平方米（单跨 跨度约 39.6 米），历史文化体验中心 1177 平方米，游客接待 点 212 平方米，戏院 1656 平方米]。配套实施道路、场平、消 防、电力、给排水、景观绿化、停车位及其他休闲娱乐场地等， — 6 — 工程承包范围含设计及施工，合同工期：36 个月，签约合同价 暂定金额：人民币 74329.463369 万元。双方同时签订了《安全 管理协议》，约定了安全管理责任。 （2）2021 年 4 月 20 日，中建八局公司、重庆市万州建筑 工程集团有限公司签订《联合体补充协议书一》，双方就万州 区北滨公园 EPC 总承包工程施工进行分工，中建八局公司承包 范围为该工程科技馆所在半岛区域（A 区）全部施工内容，重 庆市万州建筑工程集团有限公司承包范围为该工程科技馆所在 半岛区域（A 区）以外全部施工内容（B 区），双方各自的权 利义务做如下约定（节选部分）：根据约定的工作范围及双方 与发包人签订的主合同负责相关部分的施工或设计工作，各自 负责相关部分的报量请款、签证变更、索赔及结算等具体工作 并承担责任；双方只能以自己的名义对外开展分工单位招标及 合同签订等经营活动；双方各自对本单位施工区域的安全文明 施工全面负责，并各自承担由此产生的一切费用及相关责任。 （3）2021 年 4 月 6 日，重庆市万渝物流有限责任公司与 赛迪公司签订了《万州区北滨公园建设工程监理合同》，委托 赛迪公司负责万州区北滨公园工程监理与相关服务事项；合同 价款暂定：654 万元，监理服务期为工程项目施工期、验收期 及其缺陷责任期阶段。 （4）2023 年 12 月 7 日，中建八局公司与捷迈公司签订了 《万州区北滨公园 EPC 总承包项目电梯及扶梯工程专业分包 — 7 — 合同》，工程内容：包括但不限于电梯设备的深化设计、制造、 供应、运输、安装、调试，电梯轿厢精装、验收、培训、售后 服务以及施工临时用梯，其中包含电梯设备及辅助设施，电梯 机坑井道，机房的设备布置，整个电梯项目的竣工验收并取得 电梯设备运行许可证等工作内容，也应包括全部文明施工的工 作内容。暂定合同总价：333.2784 万元，合同工期总日历天数 为 80 天。中建八局公司与捷迈公司同时签订了《安全生产协议 书》，约定了管理要求和双方的管理责任。 （5）因区属国有企业改革，2024 年 6 月 4 日，重庆市万 渝物流有限责任公司与万州建管公司签订《万州区北滨公园 EPC 总承包工程在建项目代建管理委托合同》，万州建管公司 负责万州区北滨公园 EPC 总承包工程项目截止 2022 年 12 月 23 日所有剩余内容，包括从办理施工许可证开始至建设管理、 验收、移交、竣工结算、建设资料立档归卷和保修期结束止的 代建管理。代建时间从 2022 年 12 月 23 日至项目保修期满，并 完成建设项目的移交为止。 2. 事故项目概况 万州区北滨公园（科技馆）电梯安装工程，项目地址位于 重庆市万州区中心城区牌楼街道现北滨路牌楼段至现印盒石段 北滨公园规划区域，科技馆总建筑面积 29867.26 平方米，地下 1 层、地上 3 层，共 8 部垂直电梯，自动扶梯全部为室内扶梯， 扶梯井道分布于结构层一、二楼 4 处中间位置，共 4 个扶梯井 — 8 — 道。 （三）事故现场勘验情况 事故现场位于万州区北滨公园科技馆电梯安装工程作业现 场，项目地址位于重庆市万州区中心城区牌楼街道现北滨路牌 楼段至现印盒石段北滨公园规划区域，北滨公园科技馆尚在施 工建设，分为地下 1 层、地上 3 层，P5 电梯位于该馆东北侧， P5 电梯为垂直升降电梯，共有 B1、1F、2F 三层，B1 层为电梯 底坑所在楼层，2F 层为电梯曳引装置所在楼层，P5 电梯已完 成导轨、曳引装置、钢丝绳安装，事发时正进行轿厢拼装作业。 事发地点为 P5 电梯底坑处，在底坑处可见损毁的电梯轿 厢部件，轿厢轿架倾倒在底坑地面，靠近厅门处底梁有轻微变 形，2 块底板斜立在底坑地面上，与轿架连接处螺孔已撕裂变 形，螺栓残留在轿架上，1 块底板由钢丝绳吊立悬挂在距底坑 地面约 20cm 处（图 1），钢丝绳另一端与安装在 2F 层的电动 提升机相连接，底坑右下后角处有 1 顶黄色的安全帽，底坑右 下前角处有 1 个红黑色电动提升机无线遥控器（图 2）。 P5 电梯 2F 层地面上散落有 2 捆电缆线与部分安装工具， 有 1 台电动提升机使用膨胀螺丝固定在地面上，使用有线遥控 器操作，勘验时该电动提升机处于通电状态，经现场检查功能 完好，为排除现场隐患执法人员对该电动提升机进行了断电操 作 （ 图 3 ） 。 安 装 于 2F 层 的 电 动 提 升 机 型 号 为 ： 冀 双 利 CD-K1750-1500KG，额定电压：380V/50Hz，电机功率：4.0KW， — 9 — 提升高度：1~100 米，提升速度：7-14~24m/min。P5 电梯顶部 承重梁上安装有一个滑轮组，电动提升机钢丝绳通过该滑轮组 后另一端与底坑吊装的底板相连，经现场检查，电动提升机钢 丝绳无明显破损。 图 1 — 10 — 图 2 图 3 安装于 2F 层地面的电动提升机 电动提升机指示灯为通电状态 电动提升机 无线遥控器 有线遥控器 — 11 — （四）事故发生经过 2025 年 3 月 21 日 8 时许，捷迈公司班组长陈某某与从业 人员谭某、高某来到万州区北滨公园（科技馆）电梯安装工程 作业现场，三人开完班组会后于 8 时 30 分许开始安装 P5 电梯。 按照工作安排，谭某、高某到 B1 层安装电梯轿厢底板，陈某 某负责搬运电缆线。高某在 1F 层使用钢丝绳将待安装的底板 绑扎好后，谭某在 2F 层使用有线遥控器操作电动提升机将底 板通过电梯井吊运至 B1 层再安装。9 时 15 分许，谭某、高某 将电梯左侧底板吊运至 B1 层后进入电梯井，二人站在安装好 的中间底板上，高某使用无线遥控器操作电动提升机调整吊装 的底板位置便于安装，当吊装的底板与轿厢底梁接触后，P5 电 梯底梁及轿厢其他构件倾覆后坍塌，站在底板上的高某与谭某 也随坍塌的轿厢构件跌入底坑，坍塌的轿厢构件将谭某压在 P5 电梯底坑左下后角处，将高某压在电梯底坑右下后角处。此时， 在 2F 层搬运电缆线的陈某某听到了 B1 层的异响，便放下电缆 线到 B1 层查看，到达 B1 层后发现正在安装的 P5 电梯轿厢底 板倾覆，谭某及高某被轿厢构件压住。 （五）人员伤亡情况 1. 高某，男，汉族，公民身份号码：500***********905X， 住址：重庆市万州区，系捷迈公司从业人员，在本次事故中死 亡。 2. 谭某，男，汉族，公民身份号码：500***********2996， — 12 — 住址：重庆市巫溪县，系捷迈公司从业人员，在本次事故中受 伤。 （六）有关单位安全管理情况 1. 捷迈公司 捷迈公司成立了安全生产领导小组，主要负责人骆某某任 组长，在万州区北滨公园电梯安装项目复工后任命谭某某、吴 某某负责项目管理。编制了《安全管理制度（汇编）》《电梯 安全操作规程汇编》等安全管理制度和操作规程。编制了《万 州区北滨公园项目电梯安装施工方案》，由总承包单位、监理 单位、业主单位审核通过，于 2025 年 2 月 22 日组织从业人员 开展安全技术交底。组织从业人员开展三级安全教育培训、年 度电梯安装许可培训及考核。班组长陈某某、从业人员高某、 谭某均于 2025 年 1 月 8 日通过年度电梯安装许可培训及考核。 2. 中建八局公司 中建八局公司组建了工程项目部，开展三级安全教育培训、 约定安全生产职责、开展现场危险源辨识、组织安全技术交底、 组织应急演练、开展常态化考核等工作。组织新进从业人员入 场安全教育、日班前安全会、周安全专项教育培训会、月集中 月度安全培训。对设备进场前安全验收，每月组织第三方检测 检验单位对现场所有机械设备检测排查，对施工现场开展“日、 周、月”安全检查，重点时段、重点部位专项检查。审查分包单 位作业资质、特种从业人员资质及有效性，与分包单位签订安 — 13 — 全管理协议，约定安全管理责任，督促分包单位关键人员持证 上岗且每日履职，每月进行绩效考核并通报，约谈月度考核不 合格的分包单位，劝退连续考核不合格分包单位。 3. 赛迪公司 赛迪公司成立了项目监理部，按照监理合同对工程质量、 进度、造价控制等开展监理工作，定期巡视施工现场，对工程 质量、安全生产情况进行巡查，对关键部位、关键工序进行旁 站监理，对关键节点的工程质量、安全状况进行验收，审查承 包单位报送的工程进度计划，并监督执行，根据建设单位要求 或实际情况，下达工程暂停令，督促停工整改，审查工程安全 技术措施文件，检查承包单位施工机械和安全设施的合格证、 租赁合同等。从开工至事发时共召开 57 次监理例会，2022 年 底至事发时共下发通知单 25 次，下发整改记录 39 次，发现安 全隐患合计 230 次，审核北滨公园危大工程方案 12 份，一般方 案（含电梯施工方案）54 份。2025 年 2 月，工程申请复工后， 在复工前按照复工条件审核要求，组织了复工检查并上报复工 申请。2025 年 2 月复工后，组织监理例会 2 次，检查施工单位 对进场新进工人入场教育、安全技术交底、操作作业证件核查 等，在日常巡查中针对电梯施工安全隐患下达 2 例隐患整改通 知。 4. 万州建管公司 万州建管公司成立了万州区北滨公园 EPC 总承包项目质 — 14 — 量安全管理机构，任命项目负责人和 A 区、B 区质量、安全专 职管理人员。组织安全教育会议，参与安全演练，参加监理例 会，审核专项施工方案，检查验收原材料、设备，旁站监督关 键工序、隐蔽工程，支付文明施工费用。定期巡查施工现场， 开展节后复工检查 1 次，专项检查 6 次，督促施工单位治理隐 患 22 条。审核本次事故所涉电梯施工方案，督促参加单位安全 技术交底，审批专业分包单位及从业人员资质。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 3 月 21 日 9 时 18 分许，捷迈公司班组长陈某某向 捷迈公司现场负责人谭某某报告了事故情况，谭某某接到报告 后向公司主要负责人骆某某及总承包单位中建八局公司报告了 事故情况，中建八局公司组织救援、救治伤者，在确认伤亡情 况后向行业管理部门报告了事故情况，万州建管公司向区应急 管理局报告了事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 2024 年 3 月 21 日 9 时 24 分许，班组长陈某某拨打“120”， 9 时 35 分许，重庆大学附属三峡医院医护人员到达现场，9 时 40 分许万州区消防救援支队救援人员到达现场开展救援。谭 某、高某相继被万州区消防救援支队救援人员救出，重庆大学 附属三峡医院医护人员亦对二人进行现场抢救。 （三）医疗救治和善后情况 — 15 — 1．医疗救治情况 高某因伤势过重于当日 12 时许宣告死亡，谭某在重庆大学 附属三峡医院住院治疗，伤情稳定。 2．善后处置情况 高某死亡后，捷迈公司与高某家属进行协商，于 2025 年 3 月 22 日达成一致并签订《协议书》，捷迈公司向高某家属支付 260 万元。谭某住院期间，捷迈公司支付了其住院期间的住院 费、护理费、伙食补助费等共计 4 万余元。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开 展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，相 关部门反应迅速、响应及时。经评估，本次事故信息报送及时， 未出现迟报、漏报、瞒报的情况，事故应急处置得当，现可统 计的直接经济损失 264 万余元。 三、事故原因分析 （一）事故相关检验检测和鉴定情况 2024 年 11 月 10 日，事故调查组依法委托重庆市万州司法 鉴定所对高某死亡原因进行鉴定。重庆市万州司法鉴定所于 2025 年 3 月 31 日出具司法鉴定意见书（万州鉴〔2025〕法医 鉴字第 104 号）鉴定意见为：高某死亡原因符合外伤造成下颌 部、胸部及左下肢多处挫裂伤，肺损伤，全身多发骨折（下颌 骨骨折、胸骨骨折、双侧肋骨多发骨折、左胫腓骨骨折）等创 — 16 — 伤性休克死亡。 （二）直接原因 1. 经现场检查，P5 电梯曳引装置已断电锁死，曳引钢丝 绳无损坏破损，可排除因曳引装置失效及曳引钢丝绳断裂引起 坍塌的可能。 2. 经现场检查，施工作业的电动提升机钢丝绳上有 2 处损 伤，吊装的底板与电动提升机钢丝绳连接处螺孔被外力拉裂， 钢丝绳的 2 处损伤为外力挤压所致，2 处损伤位置与吊装底板 螺孔对应，为坍塌时受损，可排除因电动提升机钢丝绳和吊装 的底板损坏引起坍塌的可能。 3. 据调查，事发时无人操作位于 P5 电梯 2F 层的电动提升 机有线遥控器，从业人员高某、谭某进入轿厢内部准备操作电 动提升机将吊装的底板放平后安装在轿厢底梁上，电动提升机 无线遥控器由高某随身携带并负责吊装操作，在吊装作业过程 中吊装的底板与底梁相接触，致使底梁及轿厢架受力不均而倾 翻。 综上所述：从业人员高某在进入轿厢内部操作电动提升机 吊装底板时，由于操作不当导致轿厢底板、底梁及轿厢架失稳 倾翻，致使站在轿厢底板上的从业人员高某、谭某随倾翻的轿 厢底板、底梁及轿厢架跌落至底坑后被挤压伤害，是本次事故 发生的直接原因。 — 17 — （三）间接原因 捷迈公司未编制电动提升机安全操作规程。查阅公司编制 的《电梯安全操作规程汇编》《电梯安装安全交底》均未制定 电动提升机安全操作规程，查阅公司其他安全管理资料也未见 通过其他形式组织从业人员学习电动提升机操作技能和安全技 术规范的记录。公司未编制电动提升机安全操作规程，以致从 业人员在使用电动提升机吊装作业时未规范操作电动提升机， 导致本次事故发生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）捷迈公司未编制电动提升机安全操作规程。 （二）捷迈公司主要负责人骆某某未组织制定本单位电动 提升机安全生产操作规程。 五、有关单位安全监管工作开展情况 （一）区市场监管局 区市场监管局履行了如下管理职责：一是主要领导每月召 开 1 次党委会专题研究安全监管工作，研判安全风险，并带队 开展检查，特种设备安全分管领导每周开展工作调度，并带队 开展检查。2025 年，主要领导带队检查 5 家次，分管领导检查 26 家次。二是制定《特种设备常规监督检查计划》，每月按计 划开展监督检查工作，2024 年至事发时，检查 1245 家次，发 现隐患 815 件，整改隐患 812 件，其余正在整改。三是 2025 年至今，组织开展岁末年初、电站锅炉、化工企业特种设备、 — 18 — 五一节前、场（厂）内专用机动车辆、锅炉安全提升、电梯维 保、城市燃气管道等专项整治，督促特种设备生产、经营、使 用单位依法依规落实企业主体责任。四是 2021 年至今，对捷迈 公司开展常规监督检查 4 次，根据《2025 年特种设备常规监督 检查计划》，拟于 2025 年 6 月对该公司开展检查。2022 年至 今，对该公司共立案处罚 2 次，2022 年 12 月 8 日罚款 1.5 万元； 2024 年 3 月 20 日罚款 5.62 万元。 （二）区住房城乡建委 区住房城乡建委履行了如下管理职责：一是督促施工北滨 公园总承包单位加强对各分包单位的安全管理，签订安全生产 协议书，强化从业人员安全教育交底，落实电梯井模板支撑系 统、脚手架、临时用电、高处作业、临边水平洞口防护等安全 管控措施。二是该项目自开工以来，共下达整改通知书 10 份， 简易处罚 8 起，共计 2500 元。三是对北滨公园 EPC 项目电梯 井轴线、维护结构等涉及电梯的基础、围护结构（包括底坑、 井道等）、机房、连廊等土建工程的施工和质量实施监督管理， 完工后进行了质量验收，验收结果合格。四是接到事故报告后， 开展了应急处置，成立临时事故调查组对现场进行勘验，并将 勘验结果和事故初步原因对所有在建项目进行通报，预防类似 事故再次发生。 — 19 — 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 高某，男，群众，公民身份证号码：500***********905X， 于 2025 年 2 月任捷迈公司北滨公园电梯安装项目从业人员。在 进入轿厢内部操作电动提升机吊装底板时，因操作不当导致轿 厢底板、底梁及轿厢架失稳倾翻，致使站在轿厢底板上的从业 人员谭某及其本人随倾翻的轿厢底板、底梁及轿厢架跌落至底 坑后被挤压伤害，导致本次事故的发生。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第五十七条[1]的规定，但鉴于其在本 次事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 捷迈公司未落实安全生产主体责任：未编制电动提升机安 全操作规程，在本次事故中负有责任。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第四条[2]和《重庆市安全生产条例》第 十六条第二款[3]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项[4]和《生产安全事故罚款处 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加 强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员 的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [3] 《重庆市安全生产条例》第十六条第二款：生产经营单位应当建立健全安全生产的投入保障、宣传教育和培 训、安全风险分级管控、事故隐患排查治理、应急救援、危险作业管理、检维修作业、发包（出租）管理等安全 生产规章制度和有关操作规程；对重大危险源或者安全风险程度高的重要设施设备、重点生产经营场所，还应当 制定专门的安全管理制度。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款。 — 20 — 罚规定》第十四条第（二）项[5]之规定，按照《重庆市安全生 产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10[6]裁量，建议区 应急管理局给予捷迈公司罚款人民币 51 万元（伍拾壹万元整） 的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 骆大林，男，群众，公民身份证号码：512***********429X， 于 2009 年 7 月担任捷迈公司法定代表人、总经理。作为公司主 要负责人，未组织制定本单位电动提升机安全操作规程，在本 次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（二）项 [7] 之规定。依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [8] 之规定，按照《重 庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10 裁量， 建议区应急管理局给予骆大林处上一年年收入（骆大林 2024 年度年收入为 17.13 万元）百分之四十的罚款的行政处罚，罚 款人民币 6.852 万元（陆万捌仟伍佰贰拾元）。 [5] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款： （二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万 元以上 70 万元以下的罚款。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》裁量） [6] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》 第九节 9.1.10： [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款； — 21 — （四）其他处理建议 1. 经调查组对北滨公园项目其他参建单位安全管理情况 开展调查，万州建管公司、中建八局公司、赛迪公司的安全管 理与本次事故的发生无直接因果关系，建议不予处理。 2. 经调查组对监管单位履职情况开展调查，未发现区市场 监管局、区住房城乡建委在安全监管过程中有不履职和失职、 渎职的情况，建议不予处理。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取 教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施： （一）捷迈公司 应深刻汲取本次事故的教训，切实落实安全生产主体责任。 要根据现场施工情况及时编制相应的安全操作规程和施工方 案，并组织从业人员开展教育培训和安全技术交底，确保从业 人员熟练掌握操作技能；电动提升机作为电梯安装作业使用频 率较高的建筑机械，发生事故的风险也较高，要针对作业环境 改进作业方式，降低使用风险；要加强现场管理，严格落实安 全管理规章制度及操作规程，及时纠正从业人员违反安全生产 操作规程的行为，确保安全操作规程有效执行，坚决杜绝类似 事故再次发生。 （二）中建八局公司 要加强对项目分包单位的统一协调管理，督促分包单位严 — 22 — 格执行安全生产规章制度和操作规程；要强化作业现场安全管 理工作，加大安全检查和安全隐患排查整治力度，督促分包单 位及其从业人员严格执行项目安全管理制度。 （三）赛迪公司 要切实履行监理职责，加大监督检查力度，督促施工现场 各单位和从业人员认真落实各项安全管理规章制度及操作规 程，及时发现、纠正施工现场的不规范作业行为并督促整改。 （四）万州建管公司 要压实业主安全管理首要责任，总结事故教训，组织参建 单位开展事故警示教育；督促各参建单位落实安全生产主体责 任，加大巡查、检查力度，切实加强现场安全管理，将安全生 产规章制度和操作规程落到实处。 （五）区市场监管局 要在电梯安装行业开展一次警示教育，通报事故情况，总 结事故教训，提升电梯安装行业各单位的安全生产意识、管理 水平；要对事故单位进行通报批评，督促落实整改措施，及时 完善各项安全管理制度和安全操作规程；要加强电梯安装单位 的安全监管，强化协作机制，与有关部门按照各自职责共同开 展监督管理工作。 （六）区住房城乡建委 要在建设工程领域开展一次警示教育，通报事故情况，总 结事故教训，提高建设工程领域各参建单位的安全生产意识、 — 23 — 管理水平；要督促各建设项目业主单位落实首要责任，督促总 承包单位落实统一协调管理职责，督促监理单位切实发挥监理 职责，强化建设工程项目现场管理力度；要加强建设工程项目 的安全监管，强化协作机制，与有关部门按照各自职责共同开 展监督管理工作。