重庆万州“4·12”一般道路交通事故调查报告
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附件 重庆万州“4·12”一般道路交通事故 调查报告 重庆万州“4·12”一般道路交通事故调查组 2024 年 9 月 — 1 — 目录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 （一）事故发生单位情况....................................................................................................... 2 （二）事故发生单位安全管理情况....................................................................................... 2 1.安全管理人员配备情况........................................................................................................ 2 2.安全管理制度建立情况........................................................................................................ 2 3.安全教育培训情况................................................................................................................ 3 （三）事故发生经过............................................................................................................... 3 （四）事故现场情况............................................................................................................... 3 （五）驾驶人情况................................................................................................................... 4 （六）人员伤亡情况............................................................................................................... 4 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................... 4 （一）事故现场应急处置情况............................................................................................... 5 （二）医疗救治和善后情况................................................................................................... 5 1．医疗救治情况..................................................................................................................... 5 2．善后处置情况..................................................................................................................... 5 三、事故原因分析................................................................................................................... 5 （一）事故原因........................................................................................................................5 （二）事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................... 6 四、有关责任单位及人员存在的主要问题........................................................................... 6 五、有关单位安全管理（监管）工作开展情况................................................................... 7 六、有关责任人员和责任单位的处理建议........................................................................... 8 — 2 — （一）建议给予相应处理的单位........................................................................................... 8 （二）建议移送司法机关处理的人员................................................................................... 8 七、事故整改和防范措施....................................................................................................... 8 — 1 — 重庆万州“4·12”一般道路交通事故 调查报告 2024 年 4 月 12 日 10 时 8 分许，重庆市陶文货运有限公司驾 驶员张某驾驶渝 DY***3 号重型半挂牵引车牵引鄂 F***0 挂号重 型低平板挂车在重庆市万州区厦门大道厦门路 1010 号门前路段 倒车时，鄂 F***0 挂号重型低平板挂车车尾将行人徐某某碰撞后 与渝 D1***5 号重型自卸货车车头发生挤压，造成徐某某当场死 亡的道路交通事故。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人 民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第 493 号令）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法 规的规定，万州区人民政府授权委托区应急管理局牵头成立了以 区政府办公室、区检察院、区公安局、区交通运输委、区总工会、 区公安局交巡警支队等部门参加的重庆万州“4·12”一般道路交通 事故调查组（以下简称“事故调查组”）。 事故调查组在《重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队道路 交通事故认定书》（第 500100120240000073 号）的基础上，按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，认真开展了调查取证工作，现查明了事故的经过、原因、应 急处置和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任 单位和相关责任人的处理意见及整改防范措施建议。 — 2 — 经事故调查组调查认定，重庆万州“4·12”一般道路交通事故 是一起生产经营类的道路交通事故。现将有关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 重庆市陶文货运有限公司（以下简称：陶文货运公司）成立 日 期 ： 2010 年 09 月 10 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91500101561614942M，类型：有限责任公司，法定代表人：陶文， 注册资本：叁佰万元整，住所：重庆市万州区双河口街道檬兴路 10 号 1#-A 综合交易信息大楼，经营范围：道路普通货运；道路 货物专用运输；道路大型物件运输；货运代理；仓储服务（不含 危险化学品）。（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经 营）。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.安全管理人员配备情况 陶文货运公司成立了安全生产领导小组，由公司负责人陶某 担任组长，公司设有安全科，科长徐某某，另有向某、蔡某某 2 名安全管理员。 2.安全管理制度建立情况 陶文货运公司制定了《安全生产手册》，内有安全生产工作 方针、目标和安全组织机构；安全工作职责；安全工作制度；安 全操作规程；应急处置预案等内容。 — 3 — 3.安全教育培训情况 陶文货运公司采用“驾运宝”和微信群两种线上方式开展安 全教育培训，“驾运宝”培训人员有培训效果评价，微信群培训 人员未开展培训效果评价。渝 DY***3 号重型半挂牵引车驾驶员 张某在 2023 年 4 月 18 日入职，陶文货运公司对其从业资质进行 审核、开展岗前安全教育培训，经考核合格后安排其上岗。 （三）事故发生经过 2024 年 4 月 12 日 10 时许，张某驾驶渝 DY***3 号重型半挂 牵引车牵引鄂 F***0 挂号重型低平板挂车到重庆市万州区厦门大 道厦门路 1010 号徐某某处修车，张某驾车到达后，徐某某让张某 将车倒往其店门口并在鄂 F***0 挂号重型低平板挂车左后方指 挥。张某驾驶渝 DY***3 号重型半挂牵引车牵引鄂 F***0 挂号重 型低平板挂车倒车时，鄂 F***0 挂号重型低平板挂车车尾将徐某 某碰撞后与停靠在后方的渝 D1***5 号重型自卸货车车头发生挤 压，造成徐某某死亡。 （四）事故现场情况 事故现场位于重庆市万州区厦门大道厦门路 1010 号门前路 段，道路呈东西走向，西至长青路，东至火车站；沥青路面，晴 天，路面完好，路表干燥；平直道路，道路半宽 10.80 米，双向 六车道；道路中心施划有黄色双实线，中央隔离设施为绿化带； 设有限速 40 公里每小时、禁止车辆临时或长时间停车的道路交通 标志。 — 4 — （五）驾驶人情况 1. 张某，男，汉族，1979 年 4 月 11 日出生，公民身份号码： 511***********2213，住址：重庆市万州区，机动车驾驶证档案 编号：500*****7842，准驾车型：A1A2D，初次领证日期：1997 年 7 月 10 日，有效期限：2025 年 7 月 10 日至长期。从业资格类 别：经营性道路货物运输驾驶员、道路危险货物运输驾驶员、经 营性道路旅客运输驾驶员、驾驶操作教练员，道路危险货物运输 押运员，有效起始日期：2022 年 11 月 21 日，有效期限：2028 年 11 月 21 日。系渝 DY***3 号重型半挂牵引车（鄂 F***0 挂号 重型低平板半挂车）驾驶人。 2. 周某某，男，汉族，1973 年 1 月 18 日出生，公民身份号 码：512***********5114，住址：重庆市万州区，机动车驾驶证 档案编号：500*****2458，准驾车型：A1D，初次领证日期：2010 年 6 月 21 日，有效期：2026 年 6 月 21 日。从业资格类别：经营 性道路旅客运输驾驶员，经营性道路货物运输驾驶员，城市公共 汽电车运输驾驶员，有效起始日期：2024 年 7 月 29 日，有效期 限：2030 年 7 月 29 日。系渝 D1***5 号重型自卸货车驾驶人。 （六）人员伤亡情况 徐某某，男，1989 年 2 月 3 日出生，汉族，公民身份号码： 500***********1815，住址：重庆市万州区，在本次事故中死亡。 二、事故应急处置及评估情况 — 5 — （一）事故现场应急处置情况 事故发生后，渝 DY***3 号重型半挂牵引车驾驶员张某立即 拨“120”“110”电话，并向陶文货运公司报告了事故情况。重 庆市万州区公安局交通巡逻警察支队民警立即赶赴事故现场，组 织现场勘察，维护交通秩序。陶文货运公司相关人员接到报告后 也赶到事故现场，配合调查、开展伤员救治工作。 （二）医疗救治和善后情况 1．医疗救治情况 徐某某经万州区双河口街道社区卫生服务中心现场抢救无 效死亡。 2．善后处置情况 徐某某死亡后，陶文货运公司与徐某某家属就善后问题进行 协商，双方于 2024 年 5 月 16 日达成赔偿协议，徐某某家属同时 向张某出具谅解书。 三、事故原因分析 （一）事故原因 根据《重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队道路交通事故 认定书》（第 500100120240000073 号）认定：当事人张某驾驶机 动车倒车时未察明车后情况，确认安全后倒车，发生交通事故致 一人死亡，是造成本次事故发生的直接原因；当事人周某某无导 致事故发生的过错行为，其未按规定停车的违法行为与本次事故 的发生无因果关系，当事人徐某某无导致事故发生的过错行为。 — 6 — （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1. 重庆市鑫道司法鉴定中心对渝 DY***3 号重型半挂牵引车 进行车辆安全技术性能鉴定，并于 2024 年 4 月 22 日出具司法鉴 定意见书（渝鑫技术鉴字（2024）第 154 号），检验鉴定意见为： 被鉴定车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况 正常无故障，驻车制动有效；行车制动有效。 2. 重庆市鑫道司法鉴定中心对鄂 F***0 挂号重型低平板半 挂车进行车辆安全技术性能鉴定，并于 2024 年 4 月 22 日出具司 法鉴定意见书（渝鑫技术鉴字（2024）第 155 号），检验鉴定意 见为：1.被鉴定车辆灯光信号有效；驻车制动有效；行车制动有 效。2.被鉴定车辆车身后下部防护装置符合技术要求。 3. 重庆市鑫道司法鉴定中心对渝 D1***5 号重型自卸货车进 行车辆安全技术性能鉴定，并于 2024 年 4 月 22 日出具司法鉴定 意见书（渝鑫技术鉴字（2024）第 156 号），检验鉴定意见为： 被鉴定车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况 正常无故障，驻车制动有效；行车制动有效。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）陶文货运公司未采取有效措施督促从业人员按规定开 展安全教育培训，公司安全教育培训通过“驾运宝”和微信群两 种线上方式开展，通过微信群开展安全教育培训时，公司管理人 员将培训资料发到微信群，部分参训人员随即回复“收到，已学 习”，该培训形式无法有效督促从业人员按规定学时、规定内容 — 7 — 开展培训，且公司在培训后也未对微信群参训人员的培训效果进 行评价。 （二）陶文货运公司驾驶员张某驾驶机动车倒车时未察明车 后情况，确认安全后倒车。 五、有关单位安全管理（监管）工作开展情况 区交通运输委作为行业监管部门，主要履职情况如下：一是 万州区道路运输事务中心制定了《重庆市万州区道路运输事务中 心关于落实领导干部安全生产“党政同责、一岗双责”责任制通 知》《重庆市万州区道路运输事务中心 2024 年度安全督促指导计 划》；中心主要领导组织召开安全生产工作会议 4 次、分管领导 组织参加安全生产工作会议 11 次、货运科参加安全生产工作会议 9 次；今年 1−4 月货运科到企业督导安全生产工作 22 次，出动人 员 61 人次，发现问题 60 个，整改闭环问题 60 个，抄报相关通报 80 余件。二是万州区交通运输综合行政执法支队制定了《2024 年安全执法工作计划》《2024 年安全执法工作要点》，各辖区大 队制定每月执法工作计划，每月组织开展交通运输执法领域风险 研判会；2024 年 1−4 月出动执法人员 6073 人次，执法车辆 1650 台次，检查各类交通运输企业 664 家，检查各类车辆 9943 台次， 查处简易程序案件 518 件，查处普通程序案件 1158 件，罚款 438.1 万元；2024 年 1-4 月非现场治超执法检查货运车辆 60649 辆，每 月开展不少于 4 次联合流动治超现场检查，立案查处货运车辆超 限运输案件 661 件，罚款 184.8 万元，移送区农业执法支队案件 2 — 8 — 件，移送区公安局交巡警支队案件 29 件；龙都大队分别于 2024 年 1 月 10 日、4 月 8 日对陶文货运公司开展执法检查 2 次，发现 违法行为 1 起，罚款 1000 元，2024 年 3 月 19 日、4 月 8 日对陶 文货运公司共开展 2 次约谈。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议给予相应处理的单位 陶文货运公司作为生产经营单位，未采取有效措施督促从业 人员按规定开展安全教育培训，其行为违反安全生产的相关规定， 但此次事故的发生与陶文货运公司的安全管理无直接的因果关 系。建议由区交通运输委对其进行处理，并将处理结果报区应急 管理局。 （二）建议移送司法机关处理的人员 张宁，男，汉族，1979 年 4 月 11 日出生，公民身份号码： 511***********2213，住址：重庆市万州区，于 2023 年 4 月 18 担任陶文货运公司渝 DY***3 号重型半挂牵引车驾驶员，当事人 张宁驾驶机动车倒车时未察明车后情况，确认安全后倒车，发生 交通事故致一人死亡，承担本次交通事故的全部责任，建议由公 安机关依法追究其法律责任，并将处理结果报区应急管理局。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教 训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施： （一）陶文货运公司要深刻吸取本次事故教训，切实落实企 — 9 — 业安全生产主体责任，认真落实本单位安全管理制度，及时制定 有效措施，保障本单位安全教育培训工作有效开展，认真开展培 训效果评价，如实记录培训情况，进一步提高从业人员操作技能； 要认真开展事故警示教育，深刻剖析事故原因，总结教训、落实 整改，全面提升安全生产管理水平，杜绝类似事故的再次发生。 （二）区交通运输委要加大对交通运输企业的监督管理力 度，督促企业认真落实安全生产主体责任，严格执行安全管理制 度，不断完善和创新安全教育培训方式、方法，切实强化安全教 育培训效果，确保安全教育培训全员覆盖；要督促企业认真开展 事故原因分析，深刻吸取教训，将事故警示教育落到实处、做出 效果。