重庆万州重庆州亿建筑工程有限公司 “11·22”一般物体打击事故调查报告
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重庆万州重庆州亿建筑工程有限公司 “11·22”一般物体打击事故调查报告 重庆万州重庆州亿建筑工程有限公司 “11·22”一般物体打击事故调查组 2024 年 1 月 — 1 — 目录 一、事故基本情况........................................................................................................... 2 （一）事故项目及相关单位概况................................................................................... 2 1.事故项目概况................................................................................................................ 2 2.业主单位概况................................................................................................................ 2 3.总承包单位概况............................................................................................................ 3 4.劳务分包单位概况........................................................................................................ 4 5.监理单位.........................................................................................................................5 （二）事故发生单位安全管理情况............................................................................... 5 1.合同签订情况................................................................................................................ 5 2.安全管理机构设置情况................................................................................................ 7 3.安全管理制度建立情况................................................................................................ 7 4.事故部位及现场管理情况............................................................................................ 8 5.员工安全技术交底情况................................................................................................ 8 （三）事故现场勘验情况............................................................................................... 8 （四）事故发生经过..................................................................................................... 10 （五）人员伤亡及直接经济损失................................................................................. 11 二、事故应急处置及评估情况..................................................................................... 11 （一）事故信息接报及响应情况................................................................................. 11 （二）事故现场应急处置情况..................................................................................... 12 （三）医疗救治和善后情况......................................................................................... 12 1．医疗救治情况........................................................................................................... 12 — 2 — 2．善后处置情况........................................................................................................... 12 （四）事故应急处置评估............................................................................................. 13 三、事故原因分析......................................................................................................... 13 （一）直接原因............................................................................................................. 13 （二）间接原因............................................................................................................. 14 四、有关责任单位及人员存在的主要问题................................................................. 14 五、有关单位安全管理（监管）工作开展情况......................................................... 15 （一）万州建工集团..................................................................................................... 15 （二）智能监理公司..................................................................................................... 16 （三）恒永地产公司..................................................................................................... 16 （四）万州区住房和城乡建设服务中心..................................................................... 17 六、有关责任人员和责任单位的处理建议................................................................. 18 （一）建议移送司法机关处理的人员......................................................................... 18 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议............................................................. 19 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议............................................................. 20 （四）建议由企业给予内部问责处理的人员............................................................. 21 七、事故整改和防范措施............................................................................................. 22 （一）州亿建筑公司..................................................................................................... 22 （二）万州建工集团..................................................................................................... 22 （三）智能监理公司..................................................................................................... 22 （四）恒永地产公司..................................................................................................... 23 （五）区住房城乡建设服务中心................................................................................. 23 — 1 — 重庆万州重庆州亿建筑工程有限公司 “11·22”一般物体打击事故调查报告 2023 年 11 月 22 日 7 时 17 分许，恒大御景半岛 1#楼施工 作业现场，1#塔机在吊装作业时吊装物脱落，将 1#楼下方装卸 作业人员贾某砸伤，后经医院抢救无效于当日死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开 展一般生产安全事故调查的批复》的规定，成立了由区应急管 理局、区公安局、区总工会、区住房城乡建委等单位及相关专 家组成的重庆万州重庆州亿建筑工程有限公司“11·22”一般物 体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），负责事故调查 工作，同时邀请万州区检察院派人参加事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出 了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训， 提出了防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州重庆州亿建筑工程有限 公司“11·22”一般物体打击事故是一起因企业未切实落实安全 生产主体责任，作业人员违规冒险作业所造成的生产安全责任 事故。现将有关情况报告如下： — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故项目及相关单位概况 1.事故项目概况 御景半岛首期 A6 地块 1-8#楼、18-25#楼剩余部分主体及 配套建设工程，建设用地总面积 52620.99 ㎡，其中 18-25#楼总 建筑面积 26285 ㎡，层数为 17 层，建筑高度为 46.2 米，1#、 5#号楼总建筑面积 17681.04m²，层数为 22 层，建筑高度为 50.2 米；2-4#、6-8#楼总建筑面积 63072.81 ㎡，层数为 27 层，建筑 高度为 87.8 米；22#-25#楼总建筑面积 14457.76m²，层数为 7 层，建筑高度为 25 米；1#车库总建筑面积 47477.00m2，层数 为地下 3 层，2#车库总建筑面积 25985.51m²，层数为地下 2 层， 主要结构体系为剪力墙结构。2023 年 5 月 16 日取得《建筑工 程施工许可证》。 2.业主单位概况 重庆恒永房地产开发有限公司（以下简称：恒永地产公司）， 成立日期：2018 年 03 月 28 日；类型：有限责任公司；统一社 会信用代码：91500101MA5YTQ3B5T；法定代表人：彭善荣； 住所：重庆市万州区江南新区玉龙路 138 号重报万州中心三峡 文化创意产业园 3 号楼吊 1 层 5 号；注册资本：148000 万元整； 经营范围：许可项目：体育场地设施经营（不含高危险性体育 运动），高危险性体育运动（游泳）（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部 — 3 — 门批准文件或许可证件为准） 一般项目：对重庆市万州区 WZ2018-1-1、WZ2018-1-2、WZ2018-1-3 地块进行开发建设与 经营（按许可文件核定事项和期限从事经营）。从事建筑相关 业务；销售建材（不含危险化学品）、五金交电、电线电缆、 通用机械设备、电气机械及器材；物业管理；房屋销售；房屋 租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 营活动）**，体育用品及器材零售，健身休闲活动（除依法须 经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 3.总承包单位概况 重庆市万州建筑工程集团有限公司（以下简称：万州建工 集团），成立日期：1989 年 10 月 30 日；类型：有限责任公司 （国有独资）；统一社会信用代码：915001017116015079；法 定代表人：孔鹏；住所：重庆市万州区王牌路 1108 号；注册资 本：捌仟柒佰柒拾伍万玖仟壹佰万元整；经营范围：许可项目： 各类工程建设活动，消防设施工程施工，文物保护工程施工（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具 体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目： 建筑材料销售，水泥制品销售，专用化学产品销售（不含危险 化学品），建筑工程机械与设备租赁，专用设备修理（除依法 须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。《建 筑企业资质证书》编号：D250041695；有效期：至 2023 年 12 月 31 日；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级；建 — 4 — 筑工程施工总承包壹级；环保工程专业承包壹级；消防设施工 程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；起重设备安装 工程专业承包壹级；公路工程施工总承包贰级；地基基础工程 专业承包贰级。《安全生产许可证》编号：（渝）JZ 安许证字 〔2004〕100111；许可范围：建筑施工；有效期：2022 年 7 月 14 日至 2025 年 7 月 13 日。 4.劳务分包单位概况 重庆州亿建筑工程有限公司（以下简称：州亿建筑公司）， 成立日期：2017 年 8 月 17 日；类型：有限责任公司；统一社 会信用代码：91500101MA5URGRP0B；法定代表人：向志国； 住所：重庆市万州区王牌路 68 号米妮大厦主楼 15-G 室；注册 资本：贰仟万元整；经营范围：一般项目：从事建筑相关业务； 建筑工程机械设备租赁及销售；销售建材（不含危险化学品）、 五金、化工产品及原料（不含危险化学品）、家具、灯具、家 居饰品、家用电器、厨房设备及用品、办公设备及耗材、计算 机及计算机配件、体育设备及用品、消防材料、机电设备。（须 经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）（除依法须经 批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。《建筑 企业资质证书》编号：D350137183；有效期：至 2024 年 03 月 07 日；资质类别及等级：施工劳务不分等级（备案）；建筑工 程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；钢结构工 程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级；模板脚手架专业承 — 5 — 包不分等级。《安全生产许可证》编号：（渝）JZ 安许证字〔2019〕 012481；许可范围：建筑施工；有效期：2022 年 6 月 16 日至 2025 年 6 月 15 日。 5.监理单位 重庆智能工程监理有限公司（以下简称：智能监理公司）， 成立日期：1999 年 12 月 7 日；类型：有限责任公司；统一社 会信用代码：91500000203320397M；法定代表人：杨金勇；住 所：重庆市北部新区金渝大道 89 号 8 幢 5-2；注册资本：壹仟 万元整；经营范围：建设工程监理；水利工程建设监理；公路 工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开 展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为 准） 一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；企业管理； 工程造价咨询业务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照 依法自主开展经营活动）。监理资质证书编号：E150004148； 有效期：至 2023 年 12 月 31 日；资质范围：房屋建筑工程监理 甲级，市政公用工程监理甲级。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.合同签订情况 （1）2023 年 3 月 27 日，恒永地产公司与万州建工集团签 订了《重庆市万州御景半岛首期 A6 地块 1-8#楼、18-25#楼剩 余部分主体及配套建设工程施工合同》，合同约定由万州建工 集团对御景半岛首期 A6 地块 1-8#楼、18-25#楼及 2#车库的未 — 6 — 完 工 程 进 行 续 建 ， 合 同 总 价 ： 暂 定 贰 亿 壹 仟 叁 佰 万 元 整 （213000000.00 元。其中：1-2#、18-21#、24-25#楼部分暂定金 额为 59500000.00 元；3-8#、22-23#楼及 6-001#、6-002#车库部 分暂定金额为 153500000.00 元）。 （2）2018 年 10 月 13 日，恒永地产公司与智能监理公司 签订了《重庆万州恒大御景半岛 6#、10#地块监理委托合同》， 由智能监理公司负责重庆万州恒大御景半岛 6#、10#地块的主 体及配套（含土石方、边坡、主体、装修<含精装修>、安装、 园林园建、市政及其他内容）的监理工作，暂定监理服务期 36 个月，监理服务费暂定总价 187.39 万元。2018 年 11 月 30 日， 恒永地产公司与智能监理公司又签订了《重庆万州恒大御景半 岛 7-9#地块监理委托合同》，由智能监理公司负责重庆万州恒 大御景半岛 7-9#地块主体及配套（含土石方、边坡、主体、装 修<含精装修>、安装、园林园建、市政及其他内容）的监理工 作，暂定监理服务期 36 个月，监理服务费暂定总价 209.9245 万元。2021 年 11 月起重庆万州恒大御景半岛项目处于停工状 态，2023 年 3 月 25 日该项目复工后双方签订了复工复产协议， 约定该项目复工后监理范围为 A6 号地块 1-8 楼、18-25#楼剩 余部分主体及配套建设工程。 （3）2023 年 6 月 18 日，万州建工集团与州亿建筑公司签 订了《重庆万州恒大御景半岛首期 A6 地块 1-8#楼、18-25#楼 剩余部分主体及配套建设工程建设施工劳务分包合同》，合同 — 7 — 约定州亿建筑公司为 001 车库、1-8#楼土建劳务分包单位，提 供劳务内容包含 001 车库、1-8#楼土建劳务所有劳务工程以及 安全文 明施工工 作内容，合同 工期 210 天，暂 定合同总 价 2255.74 万元。双方同时在合同中约定了安全管理义务和责任， 约定安全施工按施工（总承包）合同相关的约定和万州建工集 团规章制度执行，州亿建筑公司对本工程分包范围内的工程质 量、安全、工期及职业病防治向万州建工集团负责，自觉接受 甲方（万州建工集团）及相关部门的管理、监督和检查。 2.安全管理机构设置情况 州亿建筑公司实行项目安全管理制度，公司由主要负责人 向某乙负责全面管理（安全管理），公司设立了重庆万州恒大 御景半岛首期 A6 地块 1-8#楼、18-25#楼剩余部分主体及配套 建设工程-001 车库、1-8#楼土建劳务项目部，项目经理李某某 全面负责该项目的安全管理，项目部施工员（兼职安全员）廖 某某负责整理安全管理台账。 3.安全管理制度建立情况 州亿建筑公司建立了《安全会议管理制度》《安全检查管 理制度》《领导带班管理制度》《安全隐患排查治理管理制度》 《重大危险源监控管理及应急救援管理制度》《安全奖惩管理 制度》《安全教育培训管理制度》《安全投入及安全费用提取 管理制度》《安全设施“三同时”管理制度》《职业安全健康 管理制度》《安全管理人员职责管理制度》《特种作业人员持 — 8 — 证上岗管理制度》等十一项安全管理制度。 4.事故部位及现场管理情况 事发时作业现场正进行吊装作业，吊装作业区域未设置警 戒区、未安排专门人员进行安全管理，且吊装作业区下方存在 交叉作业的情况。 5.员工安全技术交底情况 查阅州亿建筑公司安全管理资料，未发现作业人员任某某 的安全教育培训及安全技术交底记录。 （三）事故现场勘验情况 事故现场位于万州区江南新区恒大御景半岛 1#楼工程外 1#塔机事故现场图 1#车库卸料平台 卸砖作业点 — 9 — 侧处，现场有一施工临时道路穿越，1#楼负二层卸料平台下施 工道路上停有 2 辆运输空心砖的货车，货车旁的地面上堆放了 4 摞已卸载的空心砖和 2 个编织袋包裹的杂物，其中 1 个编织 袋上有死者遗留在现场的血迹，另 1 个编织袋上放着事发时死 者使用的安全帽。 临近施工道路入口处堆码的空心砖有部分被砸坏，损坏处 旁斜立着 1 辆电动托盘搬运车，系施工单位运输空心砖的工具。 该电动托盘搬运车型号为：龙得利 CTX30B，编号：230301022， 长度：1710mm，宽度：700mm，高度：1280mm，自重：165kg， 电压：48V，额定荷载：3000kg，生产日期：2023 年 3 月。 事发现场的电动托盘运输车电池箱上有两处铆点，每个铆 点上有 4 处断裂的铆钉，经现场寻找，原安装于铆点上的拉环 电动托盘搬运车电 池箱拉环脱落处 — 10 — 尚钩在 1#塔机的吊钩上。经现场作业人员指认，事发现场的电 动托盘运输车原存放于 1#车库负一层入口处，在吊运至 1#车库 负二层卸料平台上方时掉落至地面。 （四）事故发生经过 2023 年 11 月 22 日 6 时许，重庆市万州区合福建材有限公 司作业人员赵某、程某某、贾某（死者）三人受公司指派，从 公司出发运输空心砖至万州区恒大御景半岛 A6 地块。7 时许， 赵某三人到达万州区恒大御景半岛 A6 地块后联系了材料员邓 某，邓某将需用砖的州亿建筑公司砖工班组班组长胡某某的联 系方式告知赵某。赵某联系胡某某后，在其安排下将车停到 1# 楼 2 层卸料平台下方开始卸砖，赵某操作运输车上的随车吊， 程某某在运输车上绑扎吊绳，贾某在地面取吊绳。 吊钩上的电动托盘搬 运车电池箱拉环 — 11 — 当日 6 时 50 分许，州亿建筑公司砖工班组班组长胡某某安 排作业人员任某某等人在万州区恒大御景半岛 A6 地块 1#楼卸 砖。开始作业后，任某某到 1#车库负一层入口处，准备将存放 此处的电动托盘运输车转运至 1#车库负二层。1#塔机司索指挥 工向某甲指挥司机张某某将吊钩放到 1#车库负一层入口处后， 任某某将吊钩固定在电动托盘运输车电池仓拉环上，向某甲告 知任某某需用钢丝绳绑扎吊物，任某某告诉向某甲没有钢丝绳， 其他人也这样吊过。随后向某甲向张某某发出起吊指令，让其 将吊臂摆到 1#车库负二层附近，张某某开始操作后，向某甲从 负一层步行前往负二层准备继续指挥。7 时 15 分许，张某某操 作 1#塔机摆臂至 1#车库负二层卸料平台上方后停止摆臂等待 向某甲到 1#楼负二层继续指挥，固定在吊钩上的电动托盘运输 车拉环与电池仓连接处的铆钉突然断裂，电动托盘运输车从高 处坠落，砸伤正在下方卸砖作业的贾某。 （五）人员伤亡及直接经济损失 贾 某 ， 男 ， 住 址 ： 重 庆 市 万 州 区 ， 公 民 身 份 号 码 ： 512***********0339，系重庆市万州区合福建材有限公司作业 人员，在此次事故中死亡；其死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人 生活费等全部赔偿费用共计 126 万元整。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2023 年 11 月 22 日事故发生后州亿建筑公司砖工班组班组 — 12 — 长胡某某于 7 时 15 分拨打了“120”急救电话，7 时 17 分向项 目经理李某某报告了事故情况。李某某接到报告后向公司负责 人向某乙和万州建工集团报告了事故情况，万州建工集团项目 经理接到报告后将事故情况报告了区住房城乡建委及区应急管 理局。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，重庆市万州区合福建材有限公司作业人员赵 某在向公司报告了事故情况后立即对现场进行保护，胡某某拨 打“120”急救电话后也在现场等待相关管理人员，随后州亿建 筑公司、万州建工集团、智能监理公司相关管理人员到达事故 现场开展事故处置工作。7 时 30 分许，“120”医护人员到达， 对贾某进行急救后送往重庆大学附属三峡医院救治。区住房城 乡建委、区应急管理局等部门接报告后第一时间赶到事故现场 开展应急救援处置。 （三）医疗救治和善后情况 1．医疗救治情况 事故发生后，现场作业人员立即拨打“120”并开展救援， 贾某经过“120”医护人员现场抢救后送往医院救治，因抢救无 效于当日死亡。 2．善后处置情况 贾某死亡后，州亿建筑公司与贾某家属进行善后协商。11 月 23 日双方达成赔偿协议，赔偿贾某家属死亡赔偿金、丧葬费、 — 13 — 被抚养人生活费等费用共计 126 万元整。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开 展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，相 关部门反应迅速、响应及时。经评估，本次事故信息报送及时， 未出现迟报、漏报、瞒报的情况，事故应急处置得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因 班组长胡某某组织作业人员在吊装作业区下方进行装卸作 业 ① ；作业人员任某某选择吊物起重拴挂连接点不牢固，吊物绑 扎不牢固 ② ；司索指挥工向某甲起吊作业前未确认检查吊索具是 否符合使用安全技术条件 ③ ；致使电动托盘搬运车在吊运过程中 从吊钩脱落，砸伤吊装作业区下方作业人员贾某，是本次事故 发生的直接原因。 ① 《建筑机械使用安全技术规程》 （JGJ 33—2001）4.1.10：起重机作业时，起重臂和重物下方严禁有人 停留、工作或通过。重物吊运时，严禁从人上方通过。严禁用起重机载运人员。 ② 《起重机械吊具与索具安全规程》（LD48-93）14.1.3：拴挂前，应确认吊重上设置的起重拴挂连接点是 否牢固，提升前应确认连接是否可靠。《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196）4.0.12： 物件起吊时应绑扎牢固，不得在吊物上堆放或悬挂其他物件;零星材料起吊时，必须用吊笼或钢丝绳绑扎牢固。 当吊物上站人时不得起吊。 ③ 《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196）4.0.7：塔式起重机起吊前，应按本 规程第 6 章的要求对吊具与索具进行检查，确认合格后方可起吊;当吊具与索具不符合相关规定的，不得用于起 吊作业。6.1. 1 塔式起重机安装、使用、拆卸时，起重吊具、索具应符合下列要求: 1 吊具与索具产品应符合现行行业标准《起重机械吊具与索具安全规程》LD48 的规定; 2 吊具与索具应与吊重种类、吊运具体要求以及环境条件相适应;. 3 作业前应对吊具与索具进行检查，当确认完好时方可投入使用; 4 吊具承载时不得超过额定起重量，吊索(含各分肢)不得超过安全工作载荷; 5 塔式起重机吊钩的吊点，应与吊重重心在同一条铅垂线上，使吊重处于稳定平衡状态。 — 14 — （二）间接原因 1.吊装作业现场未设置警戒区、未安排专门人员进行现场 安全管理。经查，事发当天州亿建筑公司在进行吊装作业时未 按照危险作业管理规范在作业现场设置警戒区，也未安排专门 人员对现场进行管理，以致贾某等人进入吊装作业区域下方进 行卸砖作业。 2.未组织全部从业人员开展安全教育培训。查阅州亿建筑 公司安全管理台账及询问相关人员反映，州亿建筑公司未对从 业人员任某某开展安全教育培训，以致任某某安全责任意识不 强，风险意识淡薄，未按规范要求选择吊物起重拴挂连接点， 吊物绑扎不牢固。 3.未督促从业人员按照安全操作规程作业。州亿建筑公司 未督促从业人员在吊装作业时执行相关安全操作规程，以致从 业人员任某某未按规范绑扎吊物、从业人员向某甲未按规范要 求任某某重新绑扎便指挥起吊。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）州亿建筑公司作为事故项目的施工单位，未落实安 全生产主体责任：吊装作业现场未设置警戒区、未安排专门人 员进行现场安全管理；未组织全部从业人员开展安全教育培训； 未督促从业人员按照安全操作规程作业。 （二）州亿建筑公司砖工班组班组长胡某某，违规组织作 业人员在吊装作业区下方进行装卸作业。 — 15 — （三）州亿建筑公司砖工班组作业人员任某某，选择吊物 起重拴挂连接点不牢固，吊物绑扎不牢固。 （四）州亿建筑公司司索指挥工向某甲，起吊作业前未确 认检查吊索具是否符合使用安全技术条件。 （五）州亿建筑公司法定代表人、总经理向某乙，未督促 作业人员按照安全操作规程作业；未督促项目管理人员组织全 部从业人员开展安全教育培训。 （六）州亿建筑公司项目经理李某某，未及时发现和纠正 作业现场违反操作规程作业的行为；未组织全部从业人员开展 安全教育培训。 （七）万州建工集团现场安全管理员熊某某，在对州亿建 筑公司开展安全管理工作时未发现该公司未组织全部从业人员 开展安全教育培训的情况。 五、有关单位安全管理（监管）工作开展情况 （一）万州建工集团 万州建工集团作为重庆万州恒大御景半岛首期 A6 地块 1-8#楼、18-25#楼剩余部分主体及配套建设工程施工总承包单 位，履行了如下安全管理职责:一是设置了恒大 A6 地块项目部 负责整个项目工程建设施工管理，编制了相关施工方案、制定 了相关安全管理制度，对分包单位的资质进行审核，定期组织 分包、主要管理人员召开安全例会 32 次，开展安全管理要求宣 贯 28 次；二是按照法律法规支付安全文明措施费用，累计投入 — 16 — 安全文明施工措施费 3487920.24 元；三是落实安全责任，建立 各级人员安全生产责任制度，明确各级人员的安全责任；四是 项目部对新进场工人进行全覆盖的三级安全教育、安全技术交 底，累计开展 210 余人次；五是项目部安全员每日开展安全日 巡查、项目经理带班检查 105 次，累计发现隐患 256 条，组织 整改会议 20 次，开出书面整改通知书 15 份，整改隐患 15 条， 累计罚款 21000 元。 （二）智能监理公司 智能监理公司作为重庆万州御景半岛 A6 号地块 1-8 楼、 18-25#楼剩余部分主体及配套建设工程监理单位，履行了如下 管理职责：一是于 2018 年 11 月 30 日与恒永地产公司签订《重 庆万州御景半岛 6#、10#地块监理委托合同》，因建设单位原 因该工程 2021 年 11 月至 2023 年 3 月停工。2023 年 3 月 25 日 复工后，监理范围变更为 A6 号地块 1-8 楼、18-25#楼剩余部分 主体及配套建设工程；二是按照监理合同约定派驻现场项目监 理部监理人员 3 名；三是按照已审定的《施工组织设计》及各 《专项施工方案》《监理规划》及各《专项监理实施细则》和 国家及地方现行的标准规范开展监理管理工作；四是召开监理 例会 15 次，下达监理工程师通知单 2 份，已全部整改。 （三）恒永地产公司 恒永地产公司作为重庆万州御景半岛 A6 号地块 1-8 楼、 18-25#楼剩余部分主体及配套建设工程业主单位，履行了如下 — 17 — 管理职责：一是 2023 年 3 月 27 日与万州建工签订了《建设工 程施工合同》，明确了相关安全管理责任，2018 年 11 月 30 日 委托重庆智能工程监理有限公司负责恒大御景半岛项目监理工 作，并签订《建设工程监理合同》；二是完成相关建设的审批 相关手续的报建，2019 年 7 月 2 日取得了该项目《建设工程规 划许可证》（建字第 500101201900565）；三是成立了恒大御 景半岛项目建设领导小组，委派了项目负责人、技术负责人及 现场管理人员对项目进行日常管理。 （四）万州区住房和城乡建设服务中心 万州区住房和城乡建设服务中心（以下简称：区住房城乡 建设服务中心）作为重庆万州御景半岛 A6 号地块 1-8 楼、18-25# 楼剩余部分主体及配套建设工程行业监管单位，履行了如下监 管职责：一是在该工程质量安全报监后审查了施工安全前提条 件、安全生产目标责任书、项目部安全管理机构建立情况等相 关资料，派遣监督员对该项目开展质量安全监管事务性工作； 二是按照《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全巡查工作规 程》和施工安全巡查工作计划的要求对该工程开展每 2 个月不 少于 1 次的安全巡查工作；三是于 2023 年 6 月 28 日组织该工 程参建单位负责人进行了质量安全监管技术交底，同时进行了 第一次安全巡查工作；四是 2023 年 6 月至 2023 年 11 月期间对 该工程共进行了 10 次施工安全监督抽查，共下达 6 份隐患整改 通知书，2 份局部暂停施工指令，进行 1 次简易程序行政处罚， — 18 — 处罚金额共计 200 元，对专业监理工程师扣分 1 次，计 2 分。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议移送司法机关处理的人员 1.胡元治，男，公民身份号码：511***********487X，群 众，州亿建筑公司砖工班组班组长，组织作业人员在吊装作业 区下方进行装卸作业 ④ ，致使作业人员贾某在本次事故中死亡， 在本次事故中负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第五十七条 ⑤ 的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议 区公安局依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款 ⑥ 的规定依法追究其刑事责任。 2.任运春，男，公民身份号码：500***********2818，群 众，州亿建筑公司砖工班组作业人员，选择吊物起重拴挂连接 点不牢固，吊物绑扎不牢固 ⑦ ，致使作业人员贾某在本次事故中 死亡，在本次事故中负有直接责任。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第五十七条的规定，涉嫌重大责任事故罪， 建议区公安局依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的 规定依法追究其刑事责任。 ④《建筑机械使用安全技术规程》 （JGJ 33—2001）4.1.10：起重机作业时，起重臂和重物下方严禁有人停 留、工作或通过。重物吊运时，严禁从人上方通过。严禁用起重机载运人员。 ⑤ 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵 守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ⑥ 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生 重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下 有期徒刑。 ⑦ 《起重机械吊具与索具安全规程》（LD48-93）14.1.3：拴挂前，应确认吊重上设置的起重拴挂连接点是 否牢固，提升前应确认连接是否可靠。《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196）4.0.12： 物件起吊时应绑扎牢固，不得在吊物上堆放或悬挂其他物件;零星材料起吊时，必须用吊笼或钢丝绳绑扎牢固。 当吊物上站人时不得起吊。 — 19 — 3.向玉平，女，公民身份号码：511***********4827，群 众，州亿建筑公司司索指挥工，起吊作业前未确认检查吊索具 是否符合使用安全技术条件 ⑧ ，致使作业人员贾某在本次事故中 死亡，在本次事故中负有直接责任。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第五十七条的规定，涉嫌重大责任事故罪， 建议区公安局依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的 规定依法追究其刑事责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 州亿建筑公司未落实安全生产主体责任：吊装作业现场未 设置警戒区、未安排专门人员进行现场安全管理；未组织全部 从业人员开展安全教育培训；未督促从业人员按照安全操作规 程作业，在本次事故中负有责任。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十八条第一款 ⑨ 、第四十三条 ⑩ 、第四十 四条第一款 ⑪ 的规定，鉴于该公司在事故发生后主动报告事故 ⑧ 《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196）4.0.7：塔式起重机起吊前，应按本 规程第 6 章的要求对吊具与索具进行检查，确认合格后方可起吊;当吊具与索具不符合相关规定的，不得用于起 吊作业。6.1. 1 塔式起重机安装、使用、拆卸时，起重吊具、索具应符合下列要求: 1 吊具与索具产品应符合现行行业标准《起重机械吊具与索具安全规程》LD48 的规定; 2 吊具与索具应与吊重种类、吊运具体要求以及环境条件相适应;. 3 作业前应对吊具与索具进行检查，当确认完好时方可投入使用; 4 吊具承载时不得超过额定起重量，吊索(含各分肢)不得超过安全工作载荷; 5 塔式起重机吊钩的吊点，应与吊重重心在同一条铅垂线上，使吊重处于稳定平衡状态。 ⑨ 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安 全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的 从业人员，不得上岗作业。 ⑩ 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务 院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程 的遵守和安全措施的落实。 ⑪ 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措 — 20 — 情况，积极配合事故调查，推进事故隐患整改，及时处理事故 善后，没有造成不良社会影响，建议区应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 ⑫ 和 《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第一款第（八） 项 ⑬ 的规定，给予罚款人民币 40 万元（肆拾万元）的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.向志国，男，公民身份号码：511***********4471，群 众，州亿建筑公司法定代表人、总经理，作为公司主要负责人 未督促作业人员按照安全操作规程作业；未督促项目管理人员 组织全部从业人员开展安全教育培训，在本次事故中负有管理 责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第（二）项、第（三）项 ⑭ 的规定，建议区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项 ⑮ 的规定，给予向志国处上一年年收入（向志国 2022 年度收入为 10.032 万元）百分之四十的罚款的行政处罚，罚款人民币 4.0128 施以及事故应急措施。 ⑫ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万 元以上一百万元以下的罚款。 ⑬ 《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条：当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚： （八）法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻行政处罚的其他情形。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基 准（试行）》） ⑭ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教 育和培训计划。 ⑮ 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款。 — 21 — 万元（肆万零壹佰贰拾捌元）。 2.李志钢，男，公民身份号码：510***********4014，群 众，州亿建筑公司项目经理，作为公司项目负责人未及时发现 和纠正作业现场违反操作规程作业的行为；未组织全部从业人 员开展安全教育培训，在本次事故中负有管理责任。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、 第（六）项 ⑯ 的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条 ⑰ 和《重庆市规范行政处罚裁量权 办法》第十四条第（八）项 ⑱ 的规定，给予李志钢处上一年年 收入（李志钢 2022 年年度收入为 5.4 万元）百分之二十的罚款 的行政处罚，罚款人民币 1.08 万元（壹万零捌佰元）。 （四）建议由企业给予内部问责处理的人员 熊道树，男，公民身份号码：512***********2032，群众， 万州建工集团现场安全管理员，在对州亿建筑公司开展安全管 理工作时未发现该公司未组织全部从业人员开展安全教育培训 的情况，建议万州建工集团按照企业规章管理制度予以处理。 ⑯ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况（六）制止 和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；。 ⑰ 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停 或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。 ⑱ 《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条 （八） 法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻行政处 罚的其他情形。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》） — 22 — 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取 教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施： （一）州亿建筑公司 应深刻汲取本次事故的教训，一是要加大施工现场安全检 查力度，推进奖惩制度执行，及时纠正从业人员未按操作规程 作业的行为，确保安全管理规章制度及操作规程有效落实；二 是要认真组织开展安全教育培训和安全技术交底，确保从业人 员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度，杜绝未 经安全生产培训教育即上岗作业的行为；三是要加强现场管理， 针对吊装等危险作业要切实按照有关规范落实安全防护措施， 合理组织施工，坚决杜绝盲目施工、违章操作，从根本上遏制 生产安全事故的发生。 （二）万州建工集团 加强对项目分包单位的统一协调管理，督促分包单位执行 安全生产规章制度和操作规程，进一步强化分包单位、施工协 作队伍及现场作业人员的安全教育培训，提高作业人员安全生 产意识和操作技能；要强化作业现场安全管理工作，加大安全 检查和安全隐患排查整治力度，对发现分包单位的安全生产隐 患要严格处理。 （三）智能监理公司 要加强和提高监理安全的思想认识，强化对施工单位、劳 — 23 — 务单位、从业人员的管理，加大监督检查力度，督促施工单位 和从业人员认真落实各项安全管理规章制度及措施，对发现的 隐患要及时纠正、并督促整改，保证项目施工活动合法有序开 展。 （四）恒永地产公司 要压实业主安全管理首要责任，总结事故教训，组织参建 单位开展警示教育；督促各参建单位落实安全生产主体责任， 切实加强现场安全管理，将安全生产规章制度和操作规程落到 实处，加大巡查、检查力度。 （五）区住房城乡建设服务中心 要针对此次事故情况在行业领域监管企业内开展一次警示 教育，对事故相关单位进行通报批评，切实提高行业领域内各 项目参建单位的安全生产意识、管理水平；要加大建设领域执 法监管力度，加强对各参建单位的安全监管；要总结事故教训， 结合此次事故特点在行业领域内开展一次安全隐患大排查，对 排查发现的问题要督促相关单位进行彻底整改，确保行业安全 形势稳定。