重庆万州重庆市万州区龙宝华宇页岩砖厂 “3·6”一般机械伤害事故调查报告
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重庆万州重庆市万州区龙宝华宇页岩砖厂 “3·6”一般机械伤害事故调查报告 重庆万州重庆市万州区龙宝华宇页岩砖厂 “3·6”一般机械伤害事故调查组 2024 年 4 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 （一）事故发生单位概况....................................................................................................... 2 （二）事故发生单位安全管理情况....................................................................................... 2 1. 生产工艺流程...................................................................................................................... 2 2. 安全管理机构设置情况...................................................................................................... 3 3. 安全管理制度建立情况...................................................................................................... 3 4. 事故部位及现场管理情况.................................................................................................. 4 5. 员工教育培训情况.............................................................................................................. 4 （三）事故现场勘验情况....................................................................................................... 4 （四）事故发生经过............................................................................................................... 6 （五）人员伤亡情况............................................................................................................... 6 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................... 6 （一）事故信息接报及响应情况........................................................................................... 6 （二）事故现场应急处置情况............................................................................................... 6 （三）医疗救治和善后情况................................................................................................... 7 1. 医疗救治情况...................................................................................................................... 7 2. 善后处置情况...................................................................................................................... 7 （四）事故应急处置评估....................................................................................................... 7 三、事故原因分析................................................................................................................... 7 （一）直接原因........................................................................................................................7 — 2 — （二）事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................... 7 （三）间接原因........................................................................................................................8 四、有关责任单位及人员存在的主要问题........................................................................... 8 五、有关单位的安全管理（监管）情况............................................................................... 9 六、有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................................... 10 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员......................................................................... 10 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议..................................................................... 10 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议..................................................................... 11 七、事故整改和防范措施..................................................................................................... 13 （一）华宇页岩砖厂............................................................................................................. 13 （二）双河口街道办事处..................................................................................................... 13 — 1 — 重庆万州重庆市万州区龙宝华宇页岩砖厂 “3·6”一般机械伤害事故调查报告 2024 年 3 月 6 日 11 时 18 分许，重庆市万州区龙宝华宇页岩 砖厂作业人员崔某某在砖厂鄂破粉碎车间振动筛回料口处进行清 理作业时，被转动的振动筛皮带击中倒地，后将其送至万州区双 河口卫生服务中心抢救无效于当日 12 时死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开展一 般生产安全事故调查的批复》的规定，万州区人民政府授权委托 区应急管理局牵头成立由区政府办公室、区公安局、区总工会等 部门组成的重庆万州重庆市万州区龙宝华宇页岩砖厂“3·6”一般 机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）负责事故调查工 作，同时邀请区检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致 的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防 范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州重庆市万州区龙宝华宇页 岩砖厂“3·6”一般机械伤害事故是一起因企业未切实落实安全生 产主体责任，作业人员冒险作业导致的生产安全责任事故。现将 有关情况报告如下。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 重庆市万州区龙宝华宇页岩砖厂（以下简称：华宇页岩砖厂） 成立日期：2011 年 10 月 31 日；统一社会信用代码：91500101588 0391833；类型：个人独资企业；投资人：李雨恪；住所：重庆市 万州区双河口龙宝村 1 组；经营范围：利用废土、弃渣生产、销 售建筑用砖（不得进行页岩开采）。企业登记的投资人为李雨恪， 但企业的实际投资人为董杰，由董杰负责企业的实际经营活动。 （二）事故发生单位安全管理情况 1. 生产工艺流程 生产工序主要包括原料制备、原料陈化处理、挤出成型、干 燥、焙烧、出窑等（见图 1）。主要工序如下：将页岩等生产原 料通过给料输送带输送到复摆型细碎颚式破碎机进行破碎处理， 再经反击锤式破碎机进行细碎，粉碎后经过高频振动筛筛选，筛 料后输送到搅拌机中加水搅拌、混合；经处理的原料通过胶带输 送机运送到陈化仓顶部的可逆移动配仓布料机上，将物料按一定 班次规律均匀的堆存到陈化库中完成陈化处理；经过陈化的混合 料，由取料机连续装运到胶带输送机上，运到成型车间的箱式给 料机处，定量向双轴搅拌挤出机给料；原料通过再次加水搅拌， 输送到双级真空挤砖机；挤出的泥条经自动切条机、自动切坯机 切割成需要规格的砖坯，经翻坯机组进行翻坯、编组后，经砖坯 输送机输送到机械码坯处；后将砖坯进行干燥和焙烧后出窑。 — 3 — 陈化处理 挤出成型 干燥原料制备 焙烧出窑 图 1 生产工艺流程图 2. 安全管理机构设置情况 华宇页岩砖厂成立了安全和职业卫生工作领导小组，由企业 实际投资人董某担任组长，现场安全管理员张某某担任副组长， 成员有杨某甲、贺某某、周某某、杨某乙。安全和职业卫生工作 领导小组下设办公室，负责贯彻实施企业安全和职业卫生领导小 组的决策和决定，行使企业的安全和职业卫生管理与监督职能。 企业安全工作由董某全面负责，由张某某担任现场安全管理员， 负责企业的现场安全生产管理。 3. 安全管理制度建立情况 华宇页岩砖厂制定了《生产安全事故隐患排查治理制度》《动 火作业安全管理制度》《有限空间作业安全管理制度》《高处作 业安全管理制度》《吊装作业管理制度》《临时用电安全管理制 度》《安全生产和职业卫生目标管理制度》《安全生产和职业卫 生目标实施计划和考核办法》《安全健康管理机构设置及人员配 备的管理制度》《安全生产和职业卫生会议制度》《安全生产领 导小组工作章程》《安全生产和职业卫生责任制》《安全生产费 用提取和使用管理制度》《安全教育培训管理制度》《设备安全 生产管理制度》《岗位安全操作规程汇编》等制度。 — 4 — 4. 事故部位及现场管理情况 事故现场位于华宇页岩砖厂鄂破粉碎车间振动筛回料口处的 振动筛下方，2024 年 1 月 20 日，华宇页岩砖厂对事发地点的振 动筛进行技术改造，2 月 24 日完成技术改造，技术改造完成后对 振动筛进行运行和调试，期间振动筛皮带未安装安全防护罩。在 运行和调试期间企业采取口头告知作业人员禁止进入振动筛皮带 下方等危险区域的安全风险管控措施，且安全管理员张某某对崔 某某进行过现场指认，告知其不要到事发振动筛下方附近。 5. 员工教育培训情况 华宇页岩砖厂制定了 2024 年度安全教育培训计划，由企业安 全科组织，培训频率为每月开展一次，并于 2024 年 2 月 25 日开 展了复工复产安全专项培训。崔某某（事故死者）系 2024 年 2 月 24 日新入职作业人员，企业未对其开展入职安全教育培训并经 考核合格，便安排其上岗作业。 （三）事故现场勘验情况 事故现场位于重庆市万州区双河口龙宝村 1 组重庆市万州区 龙宝华宇页岩砖厂鄂破粉碎车间振动筛回料口处，该车间为原料 制备区域，车间内有一条由南至北用于传送原料的输送带，输送 带南侧一端为原料进口，北侧一端通过回料输送带连接振动筛， 振动筛电机使用钢结构支架固定于输送带上方（见图 2），支架 间空隙高度为 0.7m。 振动筛皮带下端距地面高度为 1.15m,电机皮带轮离地高度为 1.2m，振动筛电机功率为 5kw，振动筛变速箱皮带轮直径为 0.36m, — 5 — 电机皮带轮直径为 0.1m，变速箱皮带轮与电机皮带轮间距为 1.2m，振动筛的电机皮带和传动皮带无安全防护罩（见图 3）。 图 2 事故现场图 图 3 振动筛图 — 6 — （四）事故发生经过 2024 年 3 月 6 日 11 时 18 分许，华宇页岩砖厂作业人员崔某 某在砖厂鄂破粉碎车间振动筛回料口处进行清理作业，从振动筛 支架下方经过时，头部被转动的振动筛皮带击中失控后再次撞击 振动筛皮带，随后倒在振动筛下方地面。事故发生后，作业人员 周某某见振动筛和传送带停止转动，遂从卸料台到振动筛附近查 看，发现崔某某腿朝入料口方向，面朝传送带方向，侧倒在振动 筛下方。 （五）人员伤亡情况 崔某某，男，汉族，出生于 1958 年 3 月 11 日，公民身份号 码：512***********5635，住址：重庆市万州区。系重庆市万州 区龙宝华宇页岩砖厂作业人员，在本次事故中死亡。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场作业人员周某某立即通知安全管理员张某 某，随即事故单位立即向双河口街道办事处报告了事故情况，双 河口街道办事处接到报告后将事故情况向区应急管理局报告。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，事故单位现场人员立即拨打“120”，现场安全管 理员张某某立即进行现场急救，并组织工人将崔某某抬到工厂门 口。“120”抵达现场后，将崔某某送至双河口卫生服务中心进行救 治。双河口街道办事处、区应急管理局等部门接到报告后第一时 间赶到事故现场开展应急处置。 — 7 — （三）医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 2024 年 3 月 6 日，双河口卫生服务中心对崔某某进行了抢救， 崔某某经抢救无效于当日 12 时死亡。 2. 善后处置情况 崔某某死亡后，华宇页岩砖厂与崔某某家属进行协商并签订 了《人民调解协议书》，向崔某某家属赔偿一次性死亡赔偿金及 相关费用共计 80 万元整。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展 有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，相关部 门反应迅速、响应及时。经评估，本次事故信息报送及时，未出 现迟报、漏报、瞒报的情况，事故应急处置得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因 振动筛转动皮带未按规范[1]安装安全防护罩，作业人员崔某 某冒险进入振动筛下方作业时不慎被振动筛皮带击中，导致其死 亡，是本次事故发生的直接原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 事故发生后，区应急管理局于 2024 年 3 月 7 日委托重庆市万 州司法鉴定所对崔某某死亡原因进行鉴定，重庆市万州司法鉴定 所于 2024 年 3 月 20 日出具《重庆市万州司法鉴定所司法鉴定意 [1] 《YKR 型圆振动筛》 4.技术要求 4.4 安全要求 4.4.2 圆振动筛的转动部件应有安全防护罩。 — 8 — 见书》（万司鉴[2024]法医鉴字第 063 号），鉴定意见：崔某某 死亡原因属外伤造成颅脑损伤、左上肢离断伤、全身多发骨折、 胸腔积血致创伤性休克死亡。 （三）间接原因 1. 未督促从业人员按照安全操作规程作业。华宇页岩砖厂未 督促作业人员按照企业操作规程[2]作业，作业人员在振动筛皮带 转动过程中，到振动筛下方进行清理作业，以致作业人员被转动 的振动筛皮带击中，导致本次事故发生。 2. 安全风险管控措施不到位。根据华宇页岩砖厂管理人员及 作业人员询问笔录反映，事发地点的振动筛在 2024 年 2 月 25 日 至 2024 年 3 月 6 日运行和调试期间未安装安全防护罩；企业在振 动筛运行和调试期间对作业人员采取口头告知作业人员禁止到振 动筛附近的安全管控措施，但其安全风险管控措施不能有效消除 作业人员被振动筛皮带击中的事故隐患，以致作业人员被转动的 振动筛皮带击中，导致此次事故发生。 3. 作业人员未经安全教育培训合格上岗作业。经查阅华宇页 岩砖厂安全管理台账，未见企业对新入职作业人员崔某某开展入 职安全教育培训资料和记录，崔某某未经安全生产教育和培训合 格便上岗作业，以致其安全意识淡薄，导致本次事故发生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）华宇页岩砖厂作为事故单位，未落实安全生产主体责 [2] 岗位安全操作规程汇编 清理皮带底岗位安全操作规程 二、工作中 1、在皮带运输转动时，千万不能放手或铁 铲进运输带内清泥，需要清泥时，必须通知开皮带机的人停机，做到密切配合。 — 9 — 任：未督促从业人员按照安全操作规程作业；安全风险管控措施 不到位；作业人员未经安全教育培训合格上岗作业。 （二）华宇页岩砖厂作业人员崔某某，未服从安全管理人员 管理，未听从现场安全管理员安全告知，冒险进入振动筛下方进 行清理作业。 （三）华宇页岩砖厂实际投资人董某，未严格督促作业人员 按照操作规程作业；未及时发现并消除生产安全事故隐患；未督 促安全管理人员对作业人员崔某某开展入职安全教育培训。 （四）华宇页岩砖厂现场安全管理员张某某，未及时发现并 消除生产安全事故隐患；未对新入职作业人员崔某某开展入职安 全教育培训。 五、有关单位的安全管理（监管）情况 双河口街道办事处作为华宇页岩砖厂的属地管理单位，履职 情况如下：一是开展安全生产监督检查工作，2024 年 1 月 3 日双 河口街道办事处印发了《2024 年双河口街道安全生产监督检查计 划》的通知（万州双办发〔2024〕2 号），按照文件规定对华宇 页岩砖厂进行检查，未见该企业复工复产前的安全隐患检查记录, 复查时企业对问题已进行整改。二是落实企业的安全监督检查工 作。2024 年 1 月 31 日，转发了安全生产大排查和“两会”期间安 全生产工作的相关通知；2024 年 1 月 30 日至 2024 年 3 月 5 日， 分别召开了三次安全生产与自然灾害防治工作会；2024 年 1 月、 2 月，双河口街道党工委书记、办事处主任、副主任开展安全生 产监督检查，2024 年 1 月、2 月，街道办事处应急办检查企业 32 — 10 — 家，发现整改企业存在的安全隐患 65 条，行政处罚 1000 元。三 是推进企业安全生产监督检查工作。2024 年 3 月 7 日，印发了《强 化安全生产与自然灾害防治工作的提示通知》；开展企业安全生 产知识培训，2024 年 3 月 14 日、3 月 15 日，在双河口街道学堂 湾社区、槽房社区开展了辖区企业（单位）负责人、村居书记及 安全员、街道科室干部安全知识培训会，共 115 人参加；计划用 一个月时间对辖区开展安全隐患大排查大整治行动。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 崔某某，男，群众，公民身份号码：512***********5635， 于 2024 年 2 月 24 日任职于华宇页岩砖厂，担任企业作业人员。 作为企业作业人员未服从安全管理人员管理，未听从现场安全管 理员安全告知，在振动筛未停机的情况下到下方进行清理作业， 被振动筛皮带击中，致其本人死亡。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第五十七条[3]的规定，涉嫌重大责任事故罪， 但鉴于其在本次事故中死亡，建议不再追究刑事责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 华宇页岩砖厂未切实落实安全生产主体责任：未督促从业人 员按照安全操作规程作业；安全风险管控措施不到位；作业人员 未经安全教育培训合格上岗作业，在本次事故中负有责任。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[4]、 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 — 11 — 第四十一条第二款[5]、第四十四条第一款[6]之规定，鉴于此次事 故发生后，华宇页岩砖厂主动报告事故情况，积极配合事故调查， 推进事故隐患整改，及时处理事故善后，没有造成不良社会影响， 建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第（一）项[7]、《生产安全事故罚款处罚规定》第 十四条第一款第（二）项[8]、《重庆市规范行政处罚裁量权办法》 第十四条第一款第（八）项[9]之规定，给予华宇页岩砖厂罚款人 民币 50 万元（伍拾万元）的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1. 董杰，女，群众，公民身份号码：512***********0026。 于 2013 年担任华宇页岩砖厂实际投资人，负责企业的全面工作。 作为企业实际投资人，未严格督促作业人员按照操作规程作业； 未及时发现并消除生产安全事故隐患；未组织对新入职作业人员 崔某某开展入职安全教育培训，在本次事故中负有管理责任。其 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大 会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全 生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事 故应急措施。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元 以上一百万元以下的罚款。 [8] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚 款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [9] 《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第一款：当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚： （八）法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻行政处罚的其他情形。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准 （试行）》） — 12 — 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第 （二）项、第（五）项[10]之规定。建议区应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项[11]的规定， 给予董杰处上一年年收入（董杰 2023 年度收入为 12.5 万元）百 分之四十的罚款的行政处罚，罚款人民币 5 万元（伍万元）。 2. 张成田，男，群众，公民身份号码：512***********2219。 于 2011 年开始担任华宇页岩砖厂现场安全管理员，负责企业的安 全管理工作。作为企业现场安全管理员，未及时发现并消除生产 安全事故隐患；未对新入职作业人员崔某某开展入职安全教育培 训，在本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项[12]之 规定。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十六条[13]、《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第一 款第（八）项[14]的规定，给予张成田处上一年年收入（张成田 2023 年度收入为 5.2868 万元）百分之二十的罚款的行政处罚，罚款人 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履 行下列职责：（二）组织或者参与本单位的安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查 本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。 [14] 《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第一款：当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处 罚：（八）法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻行政处罚的其他情形。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量 基准（试行）》） — 13 — 民币 1.05736 万元（壹万零伍佰柒拾叁元陆角）。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教 训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施。 （一）华宇页岩砖厂 应深刻汲取本次事故的教训，举一反三，切实落实安全生产 主体责任。要加大砖厂作业现场安全检查力度，及时纠正从业人 员未按操作规程作业的行为，确保安全管理规章制度及操作规程 有效落实；是要认真组织开展安全教育培训和安全技术交底，确 保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度， 杜绝未经安全生产培训教育即上岗作业的行为；要认真落实隐患 排查治理制度，认真开展各项安全检查、排查，建立台账，及时 整改振动筛未安装防护罩的安全隐患，从根源上遏制事故的发生。 （二）双河口街道办事处 要针对此次事故情况在辖区内监管企业内开展一次警示教 育，对事故单位进行通报批评；要进一步加大检查执法力度，加 强对各类企业的安全监管；要结合此次事故特点在行业领域内开 展一次安全隐患大排查，对排查发现的问题要督促相关单位进行 彻底整改；同时要总结事故教训，加大宣传教育力度，并切实提 高辖区内各企业的安全生产意识、管理水平，确保辖区内安全形 势稳定。