重庆万州重庆环恒钢结构有限公司“6·20” 一般机械伤害事故调查报告
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重庆万州重庆环恒钢结构有限公司“6·20” 一般机械伤害事故调查报告 重庆万州重庆环恒钢结构有限公司 “6·20”一般机械伤害事故调查组 2024 年 7 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 (一)事故项目及相关单位概况........................................................................................... 2 1. 事故项目概况.......................................................................................................................2 2. 业主单位概况.......................................................................................................................2 3. 施工单位概况.......................................................................................................................3 4. 监理单位概况.......................................................................................................................4 (二)事故发生单位安全管理情况....................................................................................... 5 1. 合同签订情况.......................................................................................................................5 2. 安全管理机构设置情况...................................................................................................... 6 3. 安全管理制度建立情况...................................................................................................... 7 4. 事故部位及现场管理情况.................................................................................................. 7 5. 员工教育培训情况.............................................................................................................. 8 (三)事故现场情况............................................................................................................... 8 (四)事故发生经过............................................................................................................. 10 (五)人员伤亡及事故伤害程度说明................................................................................. 11 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................. 11 (一)事故信息接报及响应情况......................................................................................... 11 (二)事故现场应急处置情况............................................................................................. 12 (三)医疗救治和善后情况................................................................................................. 12 (四)事故应急处置评估..................................................................................................... 13 — 2 — 三、事故原因分析................................................................................................................. 13 (一)直接原因......................................................................................................................13 (二)事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................. 13 (三)间接原因......................................................................................................................13 四、有关责任单位及人员存在的主要问题......................................................................... 15 五、有关单位安全管理(监管)工作开展情况................................................................. 16 (一)南方监理公司............................................................................................................. 16 (二)建管集团......................................................................................................................16 (三)区住房城乡建委......................................................................................................... 17 六、有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................................... 17 (一)因在事故中死亡不予追究责任人员......................................................................... 17 (二)对事故有关责任单位的行政处罚建议..................................................................... 17 (三)对事故有关责任人员的行政处罚建议..................................................................... 18 (四)建议由企业给予内部问责处理的人员..................................................................... 20 七、事故整改和防范措施..................................................................................................... 20 (一)环恒公司......................................................................................................................20 (二)交建公司......................................................................................................................21 (三)南方监理公司............................................................................................................. 21 (四)建管公司......................................................................................................................21 (五)区住房城乡建委......................................................................................................... 22 — 3 — — 1 — 重庆万州重庆环恒钢结构有限公司“6·20” 一般机械伤害事故调查报告 2024 年 6 月 20 日 9 时 20 分许,重庆环恒钢结构有限公司 作业人员谢某在万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程现场操作高空 作业车进行转场过程中,高空作业车直臂与作业平台发生颠簸, 谢某不慎从操作台甩落,后经重庆三峡中心医院抢救无效死亡。 事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开 展一般生产安全事故调查的批复》的规定,成立了由区应急管 理局牵头,区公安局、区总工会、区住房城乡建委等单位组成 的重庆万州重庆环恒钢结构有限公司“6·20”一般机械伤害事故 调查组(以下简称:事故调查组),负责事故调查工作,同时 邀请区检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出 了对有关责任人员及责任单位的处理建议,总结了事故教训, 提出了防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定,重庆万州重庆环恒钢结构有限公 司“6·20”一般机械伤害事故是一起因企业未切实落实安全生产 主体责任所造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下: — 2 — 一、事故基本情况 (一)事故项目及相关单位概况 1. 事故项目概况 万州区长江二桥至密溪沟段消落带生态库岸综合整治工程 —重庆市万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程位于重庆市万州区江 南新区核心规划区。线路全长 520m,其中桥梁长 394m,两岸 接线长 126m,桥面宽 37m;道路采用城市主干道标准,双向 六车道设计;桥型为上承式钢管混凝土劲性骨架钢筋混凝土拱 桥 。 合 同 工 期 总 日 历 天 数 1090 日 历 天 , 签 约 合 同 价 格 165425499.59 元。项目于 2018 年 11 月 13 日取得《建设用地规 划许可证》编号:建字第市 500101201800521 号。2019 年 9 月 26 日 取 得 《 建 设 工 程 规 划 许 可 证 》 编 号 : 建 字 第 市 500101201900517 号。现已完成工程量占总工程的 96%,仅剩 余沥青路面、交安工程及部分附属。 2. 业主单位概况 经国企二轮改革,重庆市万州江南新区开发建设有限公司 将所属含重庆市万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程在内的所有在 建工程按现状移交重庆万州建设工程管理有限公司。重庆万州 建设工程管理有限公司(以下简称:建管公司)为重庆市万州 区陈家坝密溪沟渡改桥工程代建业主单位,成立日期:1984 年 10 月 31 日;类型:有限责任公司(国有独资);统一社会信 用代码:91500101207906790E;法定代表人:汪泉;住所:重 — 3 — 庆市万州区国本路 106 号;注册资本:贰仟万元整;经营范围: 一般项目:工程管理服务,建筑材料销售(除依法须经批准的 项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。 3. 总包单位概况 重庆交通建设(集团)有限责任公司(以下简称:交建公 司),成立日期:2004 年 08 月 05 日;类型:有限责任公司(法 人独资);统一社会信用代码:9150000076590006X7;法定代 表人:黄小良;住所:重庆市渝北区香锦路 4 号;注册资本: 37000 万元整;经营范围:对外承包工程业务(承包与其实力、 规模、业绩相适应的国外工程项目;对外派遣实施上述境外工 程所需的劳务人员)(按许可证核定事项和期限从事经营)。 **公路工程施工总承包特级:可承担各等级公路及其桥梁、隧 道工程的施工;建筑设备租赁(法律、行政法规禁止的项目除 外;法律、行政法规限制的项目取得许可后经营)。**《建筑 业企业资质证书》编号:D150085916;有效期:2021 年 06 月 13 日;资质类别及等级:公路工程施工总承包特级;可承接公 路各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。市政 公用工程施工总承包壹级;桥梁工程专业承包壹级;隧道工程 专业承包壹级;公路路面工程专业承包壹级;公路路基工程专 业承包壹级;公路交通工程(公路安全设施)专业承包壹级。 《安全生产许可证》编号:(渝)JZ 安许证字[2005]000046; 许可范围:建筑施工;有效期:2023 年 02 月 07 日至 2026 年 — 4 — 02 月 06 日。2016 年 10 月 9 日交建公司法定代表人与监理公司 签订授权委托书,由殷某全面负责项目管理,包含不限于施工 进度、质量、安全等事务。 4. 分包单位概况 重庆环恒钢结构有限公司(以下简称:环恒公司),成立 日期:2017 年 06 月 16 日;类型:有限责任公司(自然人独资); 统一社会信用代码:91500101MA5UN4LR4F;法定代表人:邓 兴均;住所:重庆市万州区渝东钢材市场内 2A-6;注册资本: 5188 万元整;经营范围:许可项目:建设工程施工;住宅室内 装饰装修;施工专业作业;建筑劳务分包。(依法须经批准的 项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以 相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:建筑材料销售; 劳务服务(不含劳务派遣);建筑装饰材料销售;门窗销售; 门窗制造加工;日用品批发;日用品销售;金属制品销售;金 属制日用品制造;金属结构销售;机械设备销售;机械设备租 赁;金属材料销售;装卸搬运;城市绿化管理;园林绿化工程 施工;城市公园管理;花卉种植;花卉种植(除中国稀有和特 有的珍贵优良品种);礼品花卉销售。(除依法须经批准的项 目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)《建筑业企业资质 证书》编号:D250127334;有效期:2028 年 10 月 10 日;资质 类别及等级:建筑工程施工总承包贰级。《安全生产许可证》 编号:(渝)JZ 安许证字[2018]010901;许可范围:建筑施工; — 5 — 有效期:2024 年 04 月 09 日至 2027 年 04 月 08 日。 5. 监理单位概况 中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司(以下简称:南 方监理公司),成立日期:1992 年 08 月 31 日;类型:有限责 任 公 司 ( 自 然 人 投 资 或 控 股 ) ; 统 一 社 会 信 用 代 码 : 91440400224337040W;法定代表人:杨南辉;住所:珠海市横 琴新区荣珠道 169 号 1804 办公;注册资本:2000 万元人民币; 经营范围:许可项目:建设工程监理;地质灾害治理工程监理; 公路工程监理;水运工程监理;单建式人防工程监理;文物保 护工程监理;水利工程建设监理;建设工程设计;建设工程质 量检测;各类工程建设活动;房屋建筑和市政基础设施项目工 程总承包;建筑智能化工程施工。(依法须经批准的项目,经 相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门 批 准 , 文 件 或 许 可 证 件 为 准 ) 。 监 理 资 质 证 书 编 号 : E162000497-8/1;有效期:至 2022 年 04 月 17 日;资质范围: 可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务;可以 开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。 (二)事故发生单位安全管理情况 1. 合同签订情况 (1)2016 年 5 月,交建公司中标重庆市万州区陈家坝密 溪沟渡改桥工程,2016 年 5 月 12 日,江南新区开发建设有限 公司与交建公司签订了《万州区长江二桥至密溪沟段消落带生 — 6 — 态库岸综合整治工程—重庆市万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程 施工合同》,交建公司为项目承包人,合同工期总日历天数 1090 日历天,签约合同价格 16542.549959 万元。 (2)2016 年 5 月 12 日,江南新区开发建设有限公司与南 方监理公司签订了《万州区长江二桥至密溪沟段消落带生态库 岸综合整治工程—重庆市万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程监理 合同》,监理范围为万州区长江二桥至密溪沟段消落带生态库 岸综合整治工程—重庆市万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程;监 理酬金 226.6329 万元(按该项目施工招标中标价的 1.37%)为 包干监理费。 (3)2023 年 12 月 15 日,交建公司与环恒公司签订了《重 庆市万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程项目装饰石材、涂料工程 专业分包合同》,工程范围为:万州密溪沟渡改桥工程的装饰 石材、涂料工程专业分包;工作内容为 1.干挂石材(龙骨制作, 防锈,安装,石材安装,勾线)2.涂装(基层清理,腻子,底 漆喷涂 2 遍,面层喷涂)。计划开工日期:2023 年 12 月 5 日, 计划竣工日期:2024 年 4 月 5 日,作业总日历天数:120 天, 合同总价:363.7620 万元。 2. 安全管理机构设置情况 环恒公司设有项目安全生产管理机构小组,由秦某某担任 安全生产管理机构小组组长,另有组员 4 名。公司法定代表人 邓某某与秦某某签订授权委托书,由秦某某全面负责项目管理, — 7 — 包含不限于施工进度、质量、安全等事务。 3. 安全管理制度建立情况 环恒公司制定了《安全生产管理制度》,其中包含《安全 教育制度》《安全生产检查制度》《班组班前安全活动制度》 《伤亡事故报告制度》《文明施工管理制度》《机械设备使用 保管制度》等安全管理制度。 4. 事故部位及现场管理情况 (1)事发地点位于重庆市万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程 现场近东岸桥头的干燥加厚水泥路面和未加厚路面的连接处, 其连接处存在高度差为 0.11m 的小坎。 (2)高空作业车自 2024 年 6 月 13 日进场后一直在桥西岸 作业,6 月 20 日高空作业车操作人员谢某和监护员易某乙从桥 西岸向东岸进行第一次转场作业。转场作业前,易某乙和谢某 一起对整个大桥施工现场进行了路面勘察,对操作、行驶环境 进行评估,谢某勘察到东岸桥头水泥路面连接处有一小坎,但 未对小坎处提出铺设减缓设施要求。转场作业时,监护员易某 乙驾驶车辆在前方勘察路况、排除路障,谢某操作高空作业车 跟随其后。 (3)高空作业车操作平台备有安全绳和安全带,根据监控 视频及现场照片显示,事发时,操作人员谢某头上佩戴安全帽 但未系好帽绳,操作平台安全绳和安全带仅拴于操作平台护栏 右侧,未佩戴在身上。 — 8 — 5. 员工教育培训情况 (1)2024 年 5 月 27 日—5 月 30 日环恒公司对谢某开展了 为期 50 学时的三级安全教育并组织考试,谢某考试合格后于 5 月 30 日与环恒公司签订用工协议。 (2)2024 年 6 月 1 日交建公司对涂装班组谢某、易某乙 等人进行了高空作业车安全技术交底。 (3)2024 年 6 月 13 日高空作业车进场后,谢某被指定为 高空作业车操作人员。设备租赁公司对其开展了高空作业车操 作培训,并发放《高空作业车操作证》。 (三)事故现场情况 事故现场位于万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程现场近东岸 桥头处,路面为正在施工的干燥的加厚水泥路面和未加厚的路 面,事故现场停放有一自行走直臂式高空作业平台(图 1)。 自行走直臂式高空作业平台为浙江鼎力机械股份有限公司 产品,制造年份:2020 年,产品型号:BT30RT,系列号:BT20287, 发动机型号:DEUTZ TD2.9 L4,外型尺寸(长*宽*高)为: 12.25m*2.5m*2.87m,机器总重为:18210kg。该平台护栏上系 有安全绳和安全带,系重庆环恒钢结构有限公司租赁使用(图 2)。 事发地点为正在施工的干燥的加厚水泥路面和未加厚的路 面的连接处,路面连接处存在 0.11m 的高差(图 3),路面上 有作业人员使用过的安全帽和少量血迹(图 4)。 — 9 — 图 1 图 2 安全带和安全绳 高空作业车操作平台 — 10 — 图 3 图 4 (四)事故发生经过 2024 年 6 月 20 日 6 时 40 分许,涂装班组班组长易某甲安 死者作业时佩戴的安全帽 遗留的血迹 0.11m 的高差 — 11 — 排谢某和易某乙两人搭档,负责桥下部顶面收缩缝打胶工作, 由谢某操作高空作业车,易某乙在旁帮忙并担任监护员一职。 约 8 时许,桥西岸打胶完毕后,易某乙和谢某一起驾驶面包车 从桥西岸出发,横跨整个大桥施工现场开展路面勘查。两人发 现东岸桥头水泥路面连接处有一小坎,下坎后路面上有栅栏围 挡,遂商量将高空作业车停在路坎前,待易某乙清理完路面障 碍物,谢某再将高空作业车开下坎。确认操作环境安全后,二 人于 9 时许开始进行转场。由易某乙驾驶面包车进行引路,谢 某操作高空作业车跟随,9 时 20 分许,易某乙正在清理栅栏, 谢某操作高空作业车经过路面连接处小坎时,高空作业车直臂 与作业平台发生颠簸,谢某不慎从操作台甩落至桥面,其头上 的安全帽也发生脱落。11 时 40 分许,谢某经重庆三峡中心医 院抢救无效死亡。 (五)人员伤亡及事故伤害程度说明 谢某,男,汉族,公民身份号码:500************4492, 住址:重庆市万州区,系环恒公司作业人员,在本次事故中死 亡。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 2024 年 6 月 20 日 9 时 20 分许,事故发生后现场人员分别 向交建公司项目经理殷某、安全员张某及环恒公司项目经理秦 某某报告事故情况,三人接到报告后立即前往事故现场汇合, — 12 — 并一同开展事故处理工作,10 时许,交建公司项目经理殷某向 公司汇报事故情况,但未向安全生产监督管理部门和负有安全 生产监督管理职责的有关部门报告。13 时 11 分,交建公司资 料员将事故情况上报建管公司工程部。13 时 18 分,交建公司 向区住房城乡建设服务中心报告相关情况。13 时 26 分现场专 监接到交建公司资料员事故报告后,随即微信报告总监(监理 了解到事故情况后以为交建公司已按照程序完成事故报告)。 13 时 34 分建管公司向代管单位三峡发展集团报告事故。13 时 50 分许,三峡发展集团电话报告区应急管理局。14 时 35 分, 区应急指挥中心接到区住房城乡建委书面报告。 (二)事故现场应急处置情况 事故发生后,交建公司项目经理殷某、安全员张某及环恒 公司项目经理秦某某等人先后到现场查看情况、组织救援,并 安排现场技术人员王某某、班组长易某甲将谢某送往重庆三峡 中心医院救治。 (三)医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 2024 年 6 月 20 日 9 时 30 分许,“120”救护车到达现场, 将谢某送往重庆三峡中心医院进行抢救,11 时 40 分,谢某经 医院抢救无效死亡。 2.善后处置情况 谢某死亡后,环恒公司与谢某家属进行协商,于 2024 年 6 — 13 — 月 26 日达成和解协议,环恒公司向谢某家属赔付包含但不限于 一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金等各项费用 121 万元。 (四)事故应急处置评估 事故发生后,救援行动开展有序,救援过程未发生次生衍 生事故,无救援人员伤亡,善后处理妥当,未造成社会不稳定 因素。但交建公司未在规定时限内向有关部门报告。经评估, 本次事故应急处置得当,但总包单位交建公司项目负责人殷某 存在迟报行为。 三、事故原因分析 (一)直接原因 高空作业车操作人谢某违反操作规程[1]。一是高空作业车 平台操作人员未正确佩戴安全防护用品(安全带、安全帽); 二是直臂式高空作业车在通过高低不平的路面时,未对路面采 取平整措施,是本次事故发生的直接原因。 (二)事故相关检验检测和鉴定情况 1. 2024 年 6 月 20 日,事故调查组依法委托重庆市鑫道司 法鉴定中心对“6·20”事故所涉高空作业车安全技术性能、事 故成因进行鉴定。重庆市鑫道司法鉴定中心于 7 月 8 日出具司 法鉴定意见书(渝鑫技术鉴字[2024]第 1093 号),分析鉴定: [1] 《自行走直臂式高空作业平台操作使用手册》:(1)严禁在泥泞、结冰、湿滑、凹凸不平或坑坑洼洼的地面 上使用机器。(2)处于平台内的人员必须按照现行的国家法规佩戴安全带或安全吊绳。将安全锚绳与如图所示 的平台上的锚点固定。 — 14 — 1.“6·20”事故所涉高空作业车转向有效;制动有效;行驶系 统、传动系统工况正常无故障。2.直行走支臂式高空作业车工 作平台、安全保护装置、工作平台作业性能符合技术要求。 2. 司法鉴定意见书(渝鑫技术鉴字[2024]第 1094 号),分 析鉴定:1.可以排除“6·20”事故所涉高空作业车机械设备故 障发生事故。2.“6·20”事故所涉高空作业车在通过高低不平 的路面时,没对路面采取平整措施,加之高空作业车平台操作 人员没有佩戴安全带,违反行走安全操作规程,导致生产安全 事故发生。 3. 2024 年 6 月 21 日,事故调查组依法委托重庆市万州司 法鉴定所对谢某死亡原因进行鉴定。重庆市万州司法鉴定所于 7 月 8 日出具司法鉴定意见书(万司鉴[2024]法医鉴字第 197 号),分析鉴定:谢某死亡原因符合严重开放性颅脑挫裂伤等 致呼吸循环功能衰竭死亡。 (三)间接原因 1. 环恒公司未采取有效措施严格督促从业人员按照操作 规程作业。根据环恒公司安全管理台账反映,6 月 14 日环恒公 司进行检查时,发现作业人员谢某在移动高空作业车时未正确 佩戴安全带、安全绳的行为,环恒公司仅对其进行了现场制止 及口头批评,未达到杜绝作业人员违章操作的效果,以致作业 人员谢某再次违规作业(未正确佩戴安全防护用品),从操作 台坠落。 — 15 — 2. 环恒公司未及时发现并消除生产安全事故隐患。根据现 场监控录像及相关人员调查询问笔录反映,事发当天环恒公司 在开展安全检查时,未及时发现并制止作业人员谢某在未正确 佩戴安全防护用品的情况下操作高空作业车在凹凸不平的地面 上行驶,以致其从操作台坠落。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 (一)环恒公司作为事故项目的施工单位,未落实安全生 产主体责任:未采取有效措施严格督促从业人员按照操作规程 作业;未及时发现并消除生产安全事故隐患。 (二)环恒公司项目经理秦某某,未采取有效措施严格督 促作业人员按照操作规程作业;未及时发现和消除作业现场生 产安全事故隐患。 (三)环恒公司安全员吴某某,在开展安全管理工作时未 采取有效措施严格督促作业人员按照操作规程作业;未及时排 查出生产安全事故隐患。 (四)环恒公司作业人员谢某,违反操作规程作业,操作 直臂式高空作业车在通过高低不平的路面时,未对路面采取平 整措施;未正确佩戴安全防护用品。 (五)交建公司现场负责人殷某接到事故报告后,未在规 定时限内向有关部门报告。 — 16 — 五、有关单位安全管理(监管)工作开展情况 (一)南方监理公司 南方监理公司作为万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程项目监 理单位,履行了如下管理职责:一是于 2016 年 5 月 12 日,与 江南新区开发建设有限公司签订了《万州区长江二桥至密溪沟 段消落带生态库岸综合整治工程—重庆市万州区陈家坝密溪沟 渡改桥工程监理合同》,承担该项目施工阶段的监理任务;二 是成立以总监理工程师为项目第一责任人的监理站,派驻总监 理工程师、专业监理工程师、监理员共计 9 人,明确监理站工 作职责和任务分工,编制监理规划 1 份,编制《登高作业工程 专项监理实施细则》等实施细则,并制定一系列监理工作制度; 三是按照法律法规、监理合同、施工合同开展监理工作,审批 施工安全管理机构及施工方案,依据计划和细则进行现场监理, 定期开展现场安全检查、下发安全隐患文件、召开监理例会、 每周进行一次安全文明施工检查、每月组织各监理组及施工单 位专职安全员进行安全联合大检查等。 (二)建管公司 建管公司作为万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程项目代建单 位,履行了如下管理职责:一是编制外墙涂料施工方案,完善 相关审批手续和安全技术交底,完成分包单位及分包单位人员 进出场审批,2024 年 5 月 31 日,班组再次入场进行收尾工作, 完成作业人员和机械设备入场相关程序。二是委派专人负责相 — 17 — 关质量安全管理工作,开展巡视巡查、隐患整改工作,定期召 开工作例会。三是 2024 年 6 月 20 日 13 点 11 分,施工单位现 场资料员将事故情况上报公司工程部后,公司工程部及分管领 导赶赴现场,跟踪处理逝者善后工作,配合区住房城乡建委和 区应急管理局调查取证和舆情管理等工作。 (三)区住房城乡建委 区住房城乡建委将市政基础设施工程、装饰装修工程的质 量、安全监督管理的事务性工作职责委托给区住房和城乡建设 服务中心,区住房和城乡建设服务中作为万州区陈家坝密溪沟 渡改桥工程行业监管单位,履行了如下监管职责:一是按照《房 屋建筑和市政基础设施工程施工安全巡查工作规程》和施工安 全巡查工作计划的要求,原则上对该工程开展每个月不少于 1 次的安全巡查工作,并于 2020 年 5 月组织该项目相关单位的项 目负责人重新进行了质量安全监管技术交底。二是 2020 年 5 月至 2024 年 5 月期间对该项目共进行了 52 次施工安全监督抽 查,共下达 15 份隐患整改通知书,2 份局部暂停施工指令,15 次简易程序行政处罚决定书。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡不予追究责任人员 谢某,男,群众,公民身份号码:500************4492, 于 2024 年 5 月 30 日担任环恒公司作业人员。作为公司作业人 员未遵守操作规程,操作直臂式高空作业车通过高低不平的路 — 18 — 面时,未对路面采取平整措施;未正确佩戴安全防护用品,以 致其从操作台坠落后经抢救无效死亡。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第五十七条[2]的规定,涉嫌重大责任事 故罪,但鉴于其在本次事故中死亡,建议不再追究刑事责任。 (二)对事故有关责任单位的行政处罚建议 环恒公司未落实安全生产主体责任:未采取有效措施严格 督促从业人员按照操作规程作业;未及时发现并消除生产安全 事故隐患,在本次事故中负有责任。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第四十一条第二款[3]、第四十四条第一款[4] 之规定,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第(一)项[5]和《生产安全事故罚款处 罚规定》第十四条第一款第(二)项[6]之规定,给予环恒公司 罚款人民币 51 万元(伍拾壹万元)的行政处罚。 (三)对事故有关责任人员的行政处罚建议 1. 秦 海 洋 , 男 , 群 众 , 公 民 身 份 号 码 : [2] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以 上一百万元以下的罚款。 [6] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款:事故发生单位对一般事故负有责任的,依照下列规定处以 罚款:(二)造成 1 人死亡,或者 3 人以上 6 人以下重伤,或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的,处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。(参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》裁量) — 19 — 500************7051,于 2023 年担任环恒公司项目经理,负 责重庆市万州区陈家坝密溪沟渡改桥项目全面工作。作为项目 主要负责人,未采取有效措施严格督促作业人员按照操作规程 作业;未及时发现和消除作业现场生产安全事故隐患,在本次 事故中负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第一款第(二)项、第(五)项[7]的规定, 建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 五条第一款第(一)项[8]的规定,给予秦海洋处上一年年收入 (秦海洋 2023 年年度收入为 8.841335 万元)40%的罚款的行 政处罚,罚款人民币 3.536534 万元(叁万伍仟叁佰陆拾伍元叁 角肆分)。 2. 殷勇,男,中共党员,公民身份号码:510************0 012,于 2016 年担任交建公司万州区陈家坝密溪沟渡改桥工程 项目经理。作为总包单位项目主要负责人,未及时如实上报生 产安全事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条 例》第九条第一款[9]之规定,建议区应急管理局依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款[10]、《生产安 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患; [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一 年年收入百分之四十的罚款; [9] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款:事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负 责人报告;单位负责人接到报告后,应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负 有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 [10] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条:事故发生单位主要负责人有下列行为之一的,处上一 年年收入 40%至 80%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(二) — 20 — 全事故罚款处罚规定》第十一条第一款[11]的规定给予殷勇处上 一年年收入(殷勇 2023 年度收入为 21 万元)70%的罚款的行 政处罚,罚款人民币 14.7 万元(壹拾肆万柒仟元)。 (四)建议由企业给予内部问责处理的人员 吴华均,男,群众,公民身份号码:500************1914, 于 2023 年担任环恒公司安全员,负责重庆市万州区陈家坝密溪 沟渡改桥项目安全管理工作。作为项目安全员,在开展安全管 理工作时未采取有效措施严格督促作业人员按照操作规程作 业;未通过检查管理区域的安全生产状况,及时排查出生产安 全事故隐患,建议环恒公司按照企业规章管理制度予以处理。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生,从此次事故中深刻吸取 教训,在今后的工作中,应从以下方面采取防范措施: (一)环恒公司 应深刻汲取本次事故的教训,一要加强现场管理,推进奖 惩制度执行,及时纠正从业人员未按操作规程、操作使用手册 作业的行为,督促作业人员严格落实安全管理规章制度及操作 规程;二要强化从业人员安全教育培训,着重开展安全操作规 程、操作使用手册和企业规章制度的学习,增强作业人员安全 迟报或者漏报事故的; [11] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条:事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第 一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的,依照下列 规定处以罚款:(一)事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救,或者在事故调查处理期间擅 离职守,或者瞒报、谎报、迟报事故,或者事故发生后逃匿的,处上一年年收入 60%至 80%的罚款;贻误事故 抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的,处上一年年收入 80%至 100%的罚款; — 21 — 风险意识和安全责任意识;三要进一步加大施工现场安全检查 和隐患排查力度,认真开展各项安全检查、排查,对发现的事 故隐患要切实落实整改,坚决杜绝类似事故再次发生。 (二)交建公司 要强化生产安全事故报告制度的学习和宣传,及时、准确 报告生产安全事故。要加强对项目分包单位的统一协调管理, 督促分包单位严格执行安全生产规章制度和操作规程,及时掌 握分包单位安全生产状况;进一步强化分包单位及现场作业人 员的安全教育培训,要强化作业现场安全管理工作,加大安全 检查和安全隐患排查整治力度,发现分包单位的安全生产隐患 要严格处理。 (三)南方监理公司 要督促总包单位强化生产安全事故报告制度的学习和宣 传,及时、准确报告生产安全事故。要加强和提高监理安全的 思想认识,切实履行监理职责,加大监督检查力度,督促施工 单位和从业人员认真落实各项安全管理规章制度及措施,严格 执行施工组织设计,对发现的隐患要及时纠正、并督促整改, 保证项目施工活动合法有序开展。 (四)建管公司 要压实业主安全管理首要责任,总结事故教训,组织参建 单位开展事故警示教育;督促各参建单位落实安全生产主体责 任,加大巡查、检查力度,切实加强现场安全管理,将安全生 — 22 — 产规章制度和操作规程落到实处;要强化生产安全事故报告制 度的学习和宣传,督促参建单位及时、准确报告生产安全事故。 (五)区住房城乡建委 要深刻吸取事故教训,举一反三,分析安全监管短板,聚 焦风险隐患排查整治和违法违规行为查处惩戒,强化部门监管 履职。要督促下属事业单位针对此次事故情况在行业领域监管 企业内开展一次警示教育,对事故相关单位进行通报批评,切 实提高行业领域内各项目参建单位的安全生产意识、管理水平, 督促各项目参建单位对生产安全事故报告制度的学习和宣传; 要督促下属事业单位严格监管执法,加强对各参建单位的安全 监管;要督促下属事业单位总结事故教训,结合此次事故特点 在行业领域内开展一次安全隐患大排查,对排查发现的问题要 督促相关单位进行彻底整改,确保行业安全形势稳定。
