重庆万州重庆市玛拓机械设备租赁有限公司“8·3”一般坍塌事故调查报告
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重庆万州重庆市玛拓机械设备租赁有限公司 “8·3”一般坍塌事故调查报告 “8·3”一般坍塌事故调查组 2024 年 9 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 （一）事故发生单位概况....................................................................................................... 2 （二）项目基本情况............................................................................................................... 2 （三）事故发生单位安全管理情况....................................................................................... 3 1. 安全管理机构设置情况...................................................................................................... 3 2. 安全管理制度建立情况...................................................................................................... 3 3. 事故现场管理情况.............................................................................................................. 4 4. 员工教育培训情况.............................................................................................................. 4 （四）事故现场勘验情况....................................................................................................... 4 （五）事故发生经过............................................................................................................... 6 （六）人员伤亡情况............................................................................................................... 7 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................... 7 （一）事故信息接报及响应情况........................................................................................... 7 （二）事故现场应急处置情况............................................................................................... 7 （三）医疗救治和善后情况................................................................................................... 8 1. 医疗救治情况...................................................................................................................... 8 2. 善后处置情况...................................................................................................................... 8 （四）事故应急处置评估....................................................................................................... 8 三、事故原因分析................................................................................................................... 8 （一）直接原因........................................................................................................................8 — 2 — （二）间接原因........................................................................................................................9 四、有关责任单位及人员存在的主要问题........................................................................... 9 五、有关单位的安全管理（监管）情况............................................................................. 10 （一）新田镇人民政府......................................................................................................... 10 （二）区规划自然资源局......................................................................................................11 六、有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................................... 11 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员......................................................................... 11 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议..................................................................... 12 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议..................................................................... 12 （四）其他处理建议............................................................................................................. 13 七、事故整改和防范措施..................................................................................................... 13 （一）玛拓机械公司............................................................................................................. 14 （二）新田镇人民政府......................................................................................................... 14 （三）区规划自然资源局..................................................................................................... 14 — 1 — 重庆万州重庆市玛拓机械设备租赁有限公司 “8·3”一般坍塌事故调查报告 2024 年 8 月 3 日 6 时 40 分许，重庆市玛拓机械设备租赁有 限公司作业人员张某某在新田镇五溪村 104 号进行地灾搬迁房屋 拆除时，墙板坍塌，张某某和坍塌的墙板从楼顶坠落至地面受伤， 后经抢救无效死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开展一 般生产安全事故调查的批复》的规定，万州区人民政府授权委托 区应急管理局牵头成立由区政府办公室、区检察院、区公安局、 区总工会、区规划自然资源局、新田镇人民政府等单位组成的重 庆万州重庆市玛拓机械设备租赁有限公司“8·3”一般坍塌事故调 查组（以下简称：事故调查组）负责事故调查工作，同时邀请万 州区检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致 的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防 范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州重庆市玛拓机械设备租赁 — 2 — 有限公司“8·3”一般坍塌事故是一起因企业未切实落实安全生产 主体责任，作业人员违规冒险作业导致的生产安全责任事故。现 将有关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 重庆市玛拓机械设备租赁有限公司（以下简称：玛拓机械公 司 ） 成 立 日 期 ： 2019 年 2 月 21 日 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91500101MA6091EW0A；类型：有限责任公司（自然人独资）； 法定代表人：邬德品；住所：重庆市万州区新田镇沿江路 142 号 1 层 1 号；经营范围：建筑机械设备租赁、维修及销售；销售机 械设备及配件、建筑材料（不含危险化学品）、装饰材料（不含 危险化学品）、钢材；从事建筑相关业务。（须经审批的经营项 目，取得审批后方可从事经营） （二）项目基本情况 根据《万州区 2024 年度地质灾害综合防治体系建设工程避 险搬迁增发国债项目工作方案》（万州规资〔2024〕170 号）文 件，地质灾害避险搬迁项目的拆除方式为由镇乡街道或村社统一 组织 [1] ；有关镇乡、街道是本行政区域地质灾害避险搬迁责任主 体 [2] ，对本行政区域内地质灾害避险搬迁工作总负责；区规划和 [1] 《万州区 2024 年度地质灾害综合防治体系建设工程避险搬迁增发国债项目工作方案》 四、补助标准 3.提前统 一机械拆除旧房奖励补助。搬迁户在 8 月 31 日前交由镇乡街道或村社统一组织机械拆除，安 0.3 万元/户予以奖励 （一种方式时搬迁户可向镇乡、街道或村社缴纳拆除费用统一委托第三方机械拆除；另一种方式可由镇乡、街道、 村社组织搬迁户统一委托第三方机械拆除） [2] 《万州区 2024 年度地质灾害综合防治体系建设工程避险搬迁增发国债项目工作方案》 五、工作程序 （一） 方 案制定有关镇乡街道要在 5 月 30 日以前完成搬迁对象核实等工作，制定本辖区 2024 年度地质灾害综合防治体系建 — 3 — 自然资源部门是本次地质灾害避险搬迁工作的行业主管部门 [3] ， 负责地质灾害避险搬迁工作的组织、协调、指导和监督。 2024 年 6 月 28 日，新田镇召开党政联席会研究地灾点房屋 拆除事宜，经会议决定将旧房拆除工作交由房屋所在村居自行实 施。2024 年 7 月 29 日，万州区新田镇五溪村召开村支两委会， 经研究决定由玛拓机械公司对地灾点房屋进行拆除，五溪村村委 会村支书范某某与玛拓机械公司邬某某、谭某某到现场确定需拆 除房屋。万州区新田镇五溪村股份经济合作联合社（法定代表人 为村支书范某某）与玛拓机械公司签订《重庆市万州区新田镇五 溪村地灾搬迁农村房屋拆除施工合同》，合同约定本次共需拆除 14 户，开工时间：2024 年 8 月 1 日，拆除日期：自开工之日起 30 天内完成，同时在合同中约定了双方的职责及义务，事发时， 正在拆除新田镇五溪村 104 号房屋。 （三）事故发生单位安全管理情况 1. 安全管理机构设置情况 玛拓机械公司仅有法定代表人邬某某一名管理人员，由邬某 某对公司经营活动进行统一管理，此次拆除作业由作业人员谭某 某兼任现场管理人员对作业现场进行管理。 设工程避险搬迁增发国债项目实施方案，实施方案主要内容包括项目概况、搬迁安置方式、资金筹措、项目进度、 项目实施保障措施等基本情况，每个项目须单独制定实施方案；六、工作职责 （二） 有关镇乡、街道是本行政区 域地质灾害避险搬迁责任主体，对本行政区域内地质灾害避险搬迁工作总负责，政府领导是地质灾害避险搬迁第一 责任人，成立工作专班，加强研究部署，科学制定方案，加强组织协调和督促落实，扎实开展避险搬迁各项工作。 [3] 《万州区 2024 年度地质灾害综合防治体系建设工程避险搬迁增发国债项目工作方案》 六、工作职责 （三） 区规划和自然资源部门是本次地质灾害避险搬迁工作的行业主管部门，负责地质灾害避险搬迁工作的组织、协调、 指导和监督，会同相关部门和镇乡街道做好避险搬迁范围划定、搬迁人员复核和避险搬迁工作实施监管。 — 4 — 2. 安全管理制度建立情况 玛拓机械公司未建立安全生产规章制度，未编制安全操作规 程，在此次拆除作业中未编制安全专项施工方案。 3. 事故现场管理情况 事故现场位于重庆市万州区新田镇五溪村 104 号，玛拓机械 公司于 2024 年 8 月 2 日开始对五溪村 104 号进行地灾搬迁房屋拆 除。8 月 2 日下班时，已拆除房屋一侧的土墙，邬某某安排作业 人员 8 月 3 日先拆除房屋 1 层和 2 层竖墙，再拆除 1 层和 2 层之 间的横墙板。8 月 3 日，为了方便拆除，经张某某提议，谭某某、 张某某和陈某某三人讨论决定先在楼梯间打孔，然后使用堪丝和 葫芦拆除楼梯间两侧墙体。 4. 员工教育培训情况 截止至事发前，玛拓机械公司未对作业人员开展入职安全教 育培训，仅对作业人员进行了口头安全技术交底和口头安全告知。 （四）事故现场勘验情况 事故现场位于重庆市万州区新田镇五溪村 104 号地灾搬迁房 屋拆除作业现场，该房屋层高为 3 米，前楼为 2 层，高 6 米，后 楼为 3 层，高 9 米，后楼一侧为楼梯间，房屋墙体由普通混凝土 小型空心砌块砌筑而成，楼面板及屋面板为预应力空心板。目前 房屋已完成侧面土墙和部分竖墙墙体拆除（见图一）。 该房屋 2 至 3 层楼梯间墙壁上有一孔洞，系作业人员拆除墙 体所打（见图二），房屋左侧墙面有数块坍塌的墙板，地面有大 — 5 — 量的作业人员拆除墙体后的碎石、砖块，且地面有少量血迹（见 图三）。 图一 图二 — 6 — 图三 （五）事故发生经过 2024 年 8 月 3 日上午，玛拓机械公司法定代表人邬某某组织 作业人员谭某某（兼现场管理人员）、张某某、陈某某、王某某 四人对新田镇五溪村 104 号房屋进行拆除，谭某某等四人到五溪 村 104 号作业，邬某某到其他拆除点作业。作业人员将 104 号房 屋前屋 1、2 层两面竖墙拆除后，谭某某与现场作业人员商量决定 先在 2-3 层楼梯间墙体打孔，再采用钢丝穿过孔洞后使用电葫芦 将墙体拉倒的方式进行拆除。随后作业人员张某某、王某某二人 在 2-3 层楼梯间的墙壁上打孔，谭某某、陈某某在楼下找堪丝。6 时 40 分许谭某某看见张某某、王某某站在两侧竖墙已经被拆除的 — 7 — 2 层顶板上方观察打孔情况，就立即叫张某某、王某某退回楼内， 王某某听到谭某某指令后退回楼内，张某某未及时退回楼内，与 坍塌的墙板一同坠落至地面受伤，后经抢救无效死亡。 （六）人员伤亡情况 张某某，男，汉族，出生于 1964 年 1 月 5 日，公民身份号码： 512***********6155，住址：重庆市万州区，系玛拓机械公司作 业人员，在本次事故中死亡。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，6 时 40 分许，现场人员谭某某立即通知玛拓机 械公司法定代表人邬某某，同时现场村民通过电话通知五溪村村 委会主任范某某。6 时 50 分许，五溪村监管人员到达现场，7 时 17 分许，新田镇人民政府值班室接到五溪村报告，9 时 30 分许， 新田镇人民政府将事故情况向区应急管理局进行报告。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，玛拓机械公司法定代表人邬某某于 6 时 50 分许 到达现场并拨打“120”，邬某某和陈某某将压在张某某身上的碎石 和砖块移开，并查看其受伤情况。20 分钟后，“120”抵达现场， 对张某某进行急救，后将其送至医院途中经抢救无效死亡。新田 镇人民政府、区应急管理局等单位接到报告后第一时间赶到事故 现场开展应急处置。 — 8 — （三）医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 2024 年 8 月 3 日，新田镇中心卫生院医护人员将张某某送往 医院，途中对其进行抢救，张某某经抢救无效死亡。 2. 善后处置情况 张某某死亡后，玛拓机械公司、重庆市万州区新田镇五溪村 股份经济合作联合社与张某某家属进行协商并于 2024 年 8 月 14 日签订了《人民调解协议书》，由玛拓机械公司向张某某家属支 付死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、丧葬费等费用 55 万元， 万州区新田镇五溪村股份经济合作联合社向张某某家属支付死亡 赔偿金、被抚养人生活费、交通费、丧葬费等 23 万元，共计 78 万元。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展 有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，相关部 门反应迅速、响应及时。经评估，本次事故信息报送及时，未出 现迟报、漏报、瞒报的情况，事故应急处置得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因 作业人员张某某在拆除作业中违规冒险作业，擅自到两侧竖 墙已拆除的房屋顶板上方，且未听从现场管理人员谭某某安全指 令及时从房屋顶板上方撤离，与坍塌的房屋顶板一同坠落至地面 — 9 — 后受伤经抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1. 公司未制定安全操作规程，未编制安全专项施工方案。玛 拓机械公司未制定安全操作规程，且在拆除作业前，未编制安全 专项施工方案[4]，致使作业人员违规冒险作业，到两侧竖墙已经 被拆除的 2 层顶墙板上方观察打孔情况，导致本次事故发生。 2. 公司未对作业人员进行岗前安全教育培训和书面安全技 术交底[5]。根据玛拓机械公司管理人员及作业人员询问笔录反映， 作业前公司未对作业人员进行岗前安全教育培训，未对作业人员 进行书面安全技术交底，致使作业人员安全意识淡薄，不具备作 业需要的安全生产知识，导致本次事故发生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）玛拓机械公司作为事故单位，未落实安全生产主体责 任：未制定安全操作规程，未编制安全专项施工方案；未对作业 人员进行岗前安全教育培训和书面安全技术交底。 （二）玛拓机械公司作业人员张某某违规冒险作业，擅自到 两侧竖墙已拆除的房屋顶板上方，且未听从现场管理人员谭某某 安全指令及时从房屋顶板上方撤离。 （三）玛拓机械公司法定代表人邬某某，未组织制定安全操 [4] 《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ 147-2016 3.0.2：拆除工程施工前，应编制施工组织设计、安全专项施工方 案和生产安全事故应急预案。 [5] 《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ 147-2016 6.0.3：拆除工程施工前，必须对作业人员进行书面安全技术交底， 且应有记录并签字确认。 — 10 — 作规程，未组织编制安全专项施工方案；未对作业人员进行岗前 安全教育培训和书面安全技术交底。 五、有关单位的安全管理（监管）情况 （一）新田镇人民政府 1. 新田镇人民政府作为地质灾害避险搬迁责任主体单位，履 职情况如下：一是新田镇于 2024 年 6 月 28 日召开党政联席会研 究地灾点危房拆除相关事宜，采取万州规资〔2024〕170 号文件 第四条、第二项第一种方式，将地灾搬迁国债项目危房拆除交由 村居自行实施，由属地村居自行委托第三方机构对危房进行机械 拆除。二是 2024 年 7 月 3 日，新田镇组织耕地保护及地灾搬迁项 目工作会，分管领导对地灾搬迁国债增发项目相关工作进行安排 部署。三是 2024 年 7 月 21 日、2024 年 8 月 1 日，镇规环办在东 村进行危房拆除安全检查，督导村居加强项目实施过程中的安全 监管。四是 2024 年 7 月 26 日副镇长带队在五溪村开展地灾搬迁 增发国债项目检查，督促村居尽快和有资质的第三方签订协议， 购买保险，做好项目实施过程中的安全监管。五是 2024 年 7 月 27 日、2024 年 8 月 2 日，副镇长带领规环办在东村进行地灾搬迁 增发国债项目实施情况安全检查，督促村居加强项目实施过程中 安全监管。 2. 新田镇在地质灾害避险搬迁项目管理过程中存在以下问 题：一是新田镇五溪村村委会未在施工前督促施工单位编制安全 专项施工方案；二是新田镇人民政府在项目管理过程中未按照《万 — 11 — 州区 2024 年度地质灾害综合防治体系建设工程避险搬迁增发国 债项目工作方案》文件的要求，制定项目实施方案。 （二）区规划自然资源局 区规划自然资源局作为地质灾害避险搬迁的行业主管部门， 履职情况如下：一是报请区政府同意，会同区发展改革委、区财 政局联合印发《万州区 2024 年度地质灾害综合防治体系建设工程 避险搬迁增发国债项目工作方案》，明确目标任务、搬迁对象、 补助标准（鼓励统一机械拆除房屋）、工作程序、工作职责以及 工作要求。二是明确镇乡、街道对本行政区域内地质灾害国债避 险搬迁负总责，区规划自然资源部门是地质灾害避险搬迁工作的 行业主管部门。三是组成两个核查组对有关镇乡、街道上报的避 险搬迁对象进行现场核实，对有关镇乡街道当面强调房屋拆除安 全问题。四是督促有关镇乡、街道对核实后符合避险搬迁政策的 人员及时签订销号合同，统一组织施工队伍拆除搬迁群众原住房 及附属设施用房，并将搬迁人员信息录入危岩地灾风险管控系统。 五是通过工作群强调旧房拆除过程中的安全注意事项。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 张某某，男，群众，公民身份号码：512***********6155， 于 2024 年 8 月 2 日在玛拓机械公司担任作业人员。作为企业作业 人员违规冒险作业，擅自到两侧竖墙已拆除的房屋顶板上方，且 未听从现场管理人员谭某某安全指令及时从房屋顶板上方撤离， — 12 — 与坍塌的房屋顶板一同坠落至地面致其本人死亡，在本次事故中 负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 五十七条[6]的规定，涉嫌重大责任事故罪，但鉴于其在本次事故 中死亡，建议不再追究刑事责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 玛拓机械公司未落实安全生产主体责任：未制定安全操作规 程，未编制安全专项施工方案；未对作业人员进行岗前安全教育 培训和书面安全技术交底，在本次事故中负有责任。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[7]、《重庆 市安全生产条例》第十六条第二款[8]之规定，建议区应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项[9]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第（二） 项[10]之规定，给予玛拓机械公司罚款人民币 51 万元（伍拾壹万 元）的行政处罚。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。 [8] 《重庆市安全生产条例》 第十六条第二款：生产经营单位应当建立健全安全生产的投入保障、宣传教育和培 训、安全风险分级管控、事故隐患排查治理、应急救援、危险作业管理、检维修作业、发包（出租）管理等安全生 产规章制度和有关操作规程；对重大危险源或者安全风险程度高的重要设施设备、重点生产经营场所，还应当制定 专门的安全管理制度。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元 以上一百万元以下的罚款。 [10] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以 罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 — 13 — （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 邬德品，男，群众，公民身份号码：511***********1237。 于 2019 年担任玛拓机械公司法定代表人，负责企业的全面工作。 作为企业法定代表人，未组织制定安全操作规程，未组织编制安 全专项施工方案；未对作业人员进行岗前安全教育培训和书面安 全技术交底，在本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项、第（三） 项[11]之规定。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第一款第（一）项[12]的规定，给予邬德品处上一 年年收入（邬德品 2023 年度收入为 7.84 万元）百分之四十的罚 款的行政处罚，罚款人民币 3.136 万元（叁万壹仟叁佰陆拾元）。 （四）其他处理建议 1. 新田镇五溪村村委会未在施工前督促施工单位编制安全 专项施工方案，建议由纪检监察机关调查处理。 2. 新田镇人民政府在项目管理过程中未按照《万州区 2024 年度地质灾害综合防治体系建设工程避险搬迁增发国债项目工作 方案》文件的要求，制定项目实施方案，建议由纪检监察机关调 查处理。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教 育和培训计划。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年 年收入百分之四十的罚款。 — 14 — 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教 训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施。 （一）玛拓机械公司 玛拓机械公司要深刻汲取本次事故的教训，举一反三，切实 落实安全生产主体责任。要建立健全公司安全生产规章制度、操 作规程，要根据作业特点编制安全专项施工方案，督促作业人员 按照方案和操作规程作业；要认真开展安全教育培训和安全技术 交底，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规 章制度，杜绝未经安全生产培训教育即上岗作业的行为；要加强 现场管理、规范组织作业，要认真开展安全检查、隐患排查，及 时发现和制止从业人员的违规作业行为，切实整改事故隐患。 （二）新田镇人民政府 新田镇人民政府要进一步落实属地监管责任，要针对此次事 故存在的问题组织辖区各地质灾害避险搬迁项目开展一次警示教 育，督促各单位健全安全管理制度、操作规程，编制安全专项施 工方案，按照方案和操作规程作业，进一步提升安全管理水平； 要结合此次事故特点在辖区内开展一次安全隐患大排查，对排查 发现的问题要督促相关单位进行彻底整改；同时要总结事故教训， 加大宣传教育力度，并切实提高辖区内各企业的安全生产意识、 管理水平，确保辖区内安全形势稳定。 （三）区规划自然资源局 — 15 — 区规划和自然资源局进一步加强对地质灾害避险搬迁项目的 组织、协调、指导和监督，针对本次事故在行业领域内开展一次 警示教育，同时加大宣传教育力度，切实提升各地质灾害避险搬 迁项目责任主体单位的管理水平，确保行业领域安全形势稳定。