重庆万州十堰市金旭工程有限公司“9·14” 一般车辆伤害事故调查报告
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重庆万州十堰市金旭工程有限公司“9·14” 一般车辆伤害事故调查报告 重庆万州十堰市金旭工程有限公司“9·14” 一般车辆伤害事故调查组 2024 年 11 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况..................................................................................................................2 （一）事故项目及相关单位概况.......................................................................................... 2 （二）事故发生单位安全管理情况...................................................................................... 6 1. 合同签订情况.....................................................................................................................6 2. 安全管理机构设置情况.....................................................................................................7 3. 安全管理制度建立情况.....................................................................................................7 4. 事故部位及现场管理情况................................................................................................. 8 5. 员工教育培训情况.............................................................................................................8 （三）事故现场情况..............................................................................................................8 （四）事故发生经过............................................................................................................12 （五）人员伤亡情况............................................................................................................12 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................ 12 （一）事故信息接报及响应情况........................................................................................ 12 （二）事故现场应急处置情况............................................................................................ 12 （三）医疗救治和善后情况................................................................................................ 13 1. 医疗救治情况...................................................................................................................13 2. 善后处置情况...................................................................................................................13 （四）事故应急处置评估.................................................................................................... 13 三、事故原因分析................................................................................................................14 （一）直接原因....................................................................................................................14 （二）事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................ 14 — 2 — 四、有关责任单位及人员存在的主要问题.........................................................................15 五、有关单位的安全管理（监管）情况............................................................................ 16 （一）中铁三局集团有限公司............................................................................................ 16 （二）成达万高速铁路有限责任公司................................................................................ 17 （三）区交通运输委............................................................................................................18 六、有关责任人员和责任单位的处理建议.........................................................................18 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员.........................................................................18 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议.....................................................................19 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议.....................................................................19 （四）其他处理建议............................................................................................................21 七、事故整改和防范措施.................................................................................................... 21 （一）十堰市金旭工程有限责任公司................................................................................ 21 （二）中铁三局....................................................................................................................22 （三）铁科院（北京）工程咨询有限公司.........................................................................22 （四）成达万高速铁路有限责任公司................................................................................ 23 （五）区交通运输委............................................................................................................23 — 1 — 重庆万州十堰市金旭工程有限公司“9·14” 一般车辆伤害事故调查报告 2024 年 9 月 14 日 8 时 50 分许，十堰市金旭工程有限责任公 司作业人员徐某在操作装载机倒车时，将作业人员黄某某撞伤， 黄某某经万州区第一人民医院抢救无效于当晚死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开展一 般生产安全事故调查的批复》的规定，万州区人民政府授权委托 区应急管理局牵头成立由区政府办公室、区公安局、区交通运输 委、区总工会等单位组成的重庆万州十堰市金旭工程有限公司 “9·14”一般车辆伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）负 责事故调查工作，同时邀请万州区检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致 的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防 范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州十堰市金旭工程有限公司 “9·14”一般车辆伤害事故是一起因企业未切实落实安全生产主体 责任，作业人员违规操作导致的生产安全责任事故。现将有关情 况报告如下。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故项目及相关单位概况 1. 事故项目概况 新建成都至达州至万州铁路营山西至万州北段站前工程 CQ WZQ-16 标签约合同价为 25.78131055 亿元，工期 60 个月。新建 成都至达州至万州铁路营山西至万州北段站前工程 CQWZQ-16 标一工区主要工程为三隧两桥一横洞一平导，起讫里程为左线 D 2K17+455~D2YK24+200，正线长度 1.189km。隧道三座，正线全 长 7.478km，五福 1 号隧道全长 922.713m，五福 2 号隧道全长 9 65.98m。 2. 业主单位概况 成达万高速铁路有限责任公司（以下简称：成达万公司）。 成立日期：2022 年 7 月 26 日；营业期限：2022 年 7 月 26 日至 无固定期限；公司类型：有限责任公司（国有控股）；统一社会 信用代码：91510106MABUPJE446；住所：四川省成都金牛高新 技术产业园区蜀西路 46 号 1 栋 2 单元 4-14 层；注册资本：4142000 万人民币；法定代表人：付国成；经营范围：许可项目：建设工 程施工；公共铁路运输；房地产开发经营。（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关 部门批准文件或许可证件为准）一般项目：国内货物运输代理； 技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推 — 3 — 广；土地整治服务；物业管理。（除依法须经批准的项目外，凭 营业执照依法自主开展经营活动）。 3. 施工单位概况 中铁三局集团有限公司（以下简称：中铁三局）。成立日期： 1985 年 12 月 25 日；营业期限：1985 年 12 月 25 日至无固定期 限；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）； 统一社会信用代码：91140000110104513E；住所：山西省太原市 迎泽区迎泽大街 269 号；注册资本：521399.0675 万人民币；法定 代表人：张民栓；经营范围：建筑施工、建设工程：可承担各种 类型工业、能源、交通、水利、环保、建筑等建设工程的施工总 承包，以上项目及房地产、资源等投资开发；房地产开发；铁路 线路、管道设备安装；工程材料与设备采购；爆破作业：设计施 工、安全评估、安全监理（以爆破作业单位许可证为准，有效期 至 2023 年 3 月 8 日）；拆除工程；商品混凝土、混凝土构件； 预应力工程；建筑装饰装修；技术开发与服务、勘测设计与咨询； 承包工程：对外承包工程，承包与其实力、规模、业绩相适应的 国外工程项目，对外派遣实施上述工程所需的劳务人员；承包境 内国际招标工程；市政公用工程施工总承包；进出口：货物进出 口；物业服务；房地产租赁经营；铁路运营管理与服务；供应、 代运、货位经租；机械设备经营租赁；机械制造、修理；食品经 营：餐饮；住宿；道路货物运输（仅限分支机构用）；仓储 （不 含危化品、食品）；研发和技术服务；铁路运输：铁路货物运输、 — 4 — 装卸；铁路运输业务（安全管理、调度指挥、行车组织、客运组 织、货运组织，机车车辆、线桥隧涵、牵引供电、通信信号、信 息系统的运用以及维修养护）；城市轨道交通运营服务；其他铁 路运输辅助活动；特种设备：锅炉安装；检验检测：建设工程及 材料检验检测；园林绿化工程；消防工程；环保工程；安防工程； 水环境治理；建筑智能化工程；智慧交通工程。（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资 质情况：建筑工程施工总承包特级；公路工程施工总承包特级； 铁路工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；水利 水电工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；隧道工程专 业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；铁路铺轨架梁工程专 业承包壹级。《安全生产许可证》编号：（晋）JZ 安许证字〔2011〕 000153-增 14/13；许可范围：建筑施工。 4. 分包单位概况 十堰市金旭工程有限责任公司（以下简称：金旭公司）。成 立日期：2014 年 9 月 18 日；营业期限：2014 年 9 月 18 日至无 固定期限；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会 信用代码：91420323316500626D；住所：竹山县城关镇东门社区 南关街 8 号；注册资本：2000 万人民币；法定代表人：宋世兵； 经营范围：许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动；地质 灾害治理工程施工；施工专业作业；房屋建筑和市政基础设施项 目工程总承包；建筑智能化工程施工；消防设施工程施工；住宅 — 5 — 室内装饰装修；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；道路货物运 输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证 件为准）一般项目：工程管理服务；建筑工程机械与设备租赁； 土石方工程施工；市政设施管理；园林绿化工程施工；对外承包 工程；隧道施工专用机械销售；建筑工程用机械销售；建筑材料 销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的 项目）。建筑业企业资质情况：市政公用工程施工总承包叁级； 桥梁工程专业承包叁级；隧道工程专业承包叁级；模板脚手架专 业承包不分等级；施工劳务资质不分等级。《安全生产许可证》 编号：（鄂）JZ 安许证字[2016]014573；许可范围：建筑施工； 有效期：2025 年 9 月 26 日。 5. 监理单位概况 铁科院（北京）工程咨询有限公司（以下简称：铁科院公司）。 成立日期：1998 年 11 月 30 日；营业期限：2002 年 7 月 12 日至 无固定期限；公司类型：有限责任公司（法人独资）；统一社会 信用代码：911101087001959107；住所：北京市丰台区汽车博物 馆西路 10 号院 9 号楼 1 至 13 层 101 内 9 层 901；注册资本：15000 万人民币；法定代表人：刘海祥；经营范围：轨道交通及相关工 程（线路、桥梁、隧道、公路、地下及地面建筑、地基处理）的 勘察设计；振动监测仪器制造；噪声监测仪器制造；噪声与振动 控制服务；软件开发；数据处理服务；信息系统集成服务；信息 — 6 — 技术咨询服务；自然科学研究和试验发展；工程和技术研究和技 术发展；机械设备租赁（不含汽车租赁）；广告信息咨询服务； 施工、爆破、监理、监测、工程承包；技术开发、技术推广、技 术服务、技术咨询；技术进出口、货物进出口、代理进出口；设 计、制作、代理、发布广告；经济贸易咨询；销售机械设备、软 件、电子产品、通讯设备、自行开发的产品；零售图书、期刊； 互联网信息服务。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营 活动；互联网信息服务以及依法须经批准的项目，经相关部门批 准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策 禁 止 和 限 制 类 项 目 的 经 营 活 动 。 ） 。 监 理 资 质 证 书 编 号 ： E111007909；资质等级：工程监理综合资质；有效期：2023 年 12 月 22 日至 2028 年 12 月 22 日。 （二）事故发生单位安全管理情况 1. 合同签订情况 （1）2022 年 9 月，成达万公司与铁科院公司签订了《成达 万高速铁路有限公司新建成都至达州至万州高速铁路项目监理 9 标段建设工程监理合同》，约定服务范围为接入既有万州北站， 该标段含站前、四电和铺轨全部监理工作，建设工期为 1826 日历 天，监理服务费为 6100 万元。 （2）2022 年 10 月 10 日，成达万公司与中铁三局签订了《新 建 成 都 至 达 州 至 万 州 铁 路 营 山 西 至 万 州 北 段 站 前 工 程 CDWZQ-16 标施工总价承包合同》，约定承包人为中铁三局，签 — 7 — 约合同价为 25.78131055 亿元，工期 60 个月，并约定了双方的安 全管理责任。 （3）2022 年 12 月 13 日，中铁三局与金旭公司签订了《中 铁三局集团成达万高铁 CQWZQ-16 标五福 1 号、2 号隧道工程建 设 工 程 施 工 劳 务 分 包 合 同 》 ， 约 定 劳 务 分 包 内 容 为 ： 里 程 D2K17+455~D2K18+377.695、D2YK17+412~D2YK18+377.98 范 围洞身开挖、出渣、支护、洞身衬砌、防水与排水、明洞、拱顶 回填、地基处理等施工。总日历工作天数：五福隧道 1 号 396 天， 五福隧道 2 号 473 天；五福隧道 1 号开工日期为 2023 年 3 月 1 日；五福隧道 2 号开工日期为 2023 年 3 月 1 日；合同价款为 3620.165759 万元。双方签订了《安全生产协议书》，约定了各自 的安全管理责任。 2. 安全管理机构设置情况 金旭公司实行项目责任制，在成达万高铁 CQWZQ-16 标五 福 1 号、2 号隧道工程成立了项目部，负责工程的施工生产、质 量、进度、安全等工作。金旭公司任命石某某为项目经理，负责 项目的进度、质量、安全等一切工作；任命金某某为安全总监， 负责项目的安全管理工作；任命宋某为现场领工员，负责项目的 施工工作。 3. 安全管理制度建立情况 中铁三局与金旭公司签订了安全管理协议，要求金旭公司服 从中铁三局的安全管理。金旭公司制定了《机械设备巡回检查制 — 8 — 度》《机械设备购置制度》《评估整修及技术管理制度》等安全 管理制度。 4. 事故部位及现场管理情况 事故现场位于万州区高梁镇成达万高铁五福隧道渣场与施工 便道交界处。现场道路为水泥路面，道路外沿右侧为堆放渣土形 成的路面（该路段通往渣场）。轮式装载机由渣场向施工便道方 向倒车，倒车时后方停放一辆混凝土泵车（事发后驶离）。 现场有作业人员 2 名，分别为电焊班组作业人员黄某某、机 械班组作业人员徐某。 5. 员工教育培训情况 （1）2024 年 3 月 11 日，中铁三局成达万高速铁路（万州） 工程指挥部一工区对作业人员黄某某进行了安全教育培训。12 日 至 16 日，中铁三局成达万高速铁路（万州）工程指挥部一工区对 作业人员黄某某进行了三级安全教育。金旭公司对黄某某进行了 安全技术交底。 （2）2024 年 3 月 23 日，中铁三局成达万高速铁路（万州） 工程指挥部一工区对轮式装载机驾驶员徐某进行了安全教育培 训。24 日至 28 日，中铁三局成达万高速铁路（万州）工程指挥 部一工区对轮式装载机驾驶员徐某进行了三级安全教育。金旭公 司对轮式装载机驾驶员徐某进行了安全技术交底。 （三）事故现场情况 事故现场位于万州区高梁镇成达万高铁五福隧道渣场与施工 — 9 — 便道交界处。现场道路为水泥路面，道路外沿右侧为堆放渣土形 成的路面（该路段通往渣场）。 经轮式装载机驾驶员徐某指认，轮式装载机由渣场向施工便 道方向倒车，倒车时后方停放一辆混凝土泵车（事发后驶离）。 （图一） 图一 徐某驾驶的装载机为轮式装载机，无号牌，机械铭牌完整， 左侧后视镜缺失，右侧后视镜完好。（图二、图三、图四、图五） 事故现场示意图 轮式装载机倒车方向 黄某某行进方向渣土混凝土泵泵车位置 碰撞位置 — 10 — 图二 图三 — 11 — 图四 图五 左侧后视镜缺失 碰撞位置 右侧后视镜完好 — 12 — （四）事故发生经过 2024 年 9 月 14 日 7 时许，金旭公司现场领工员宋某安排电 焊班组的黄某某焊接五福 1 号隧道护栏，机械班组的徐某驾驶装 载机在渣场出渣。8 时 30 分许，徐某完成出渣工作，接到现场通 知需进入五福 1 号隧道推架。因渣场路段狭窄，徐某遂驾驶轮式 装载机倒车，准备在施工便道与渣场交界处掉头，再进入五福 1 号隧道推架。8 时 50 分许，黄某某完成焊接工作后步行返回宿舍， 经过施工便道与渣场交界处时从轮式装载机右后侧与混凝土泵车 左前侧的夹缝穿过，徐某未观察到黄某某进入装载机右后侧，在 倒车过程中撞倒黄某某致其受伤。 （五）人员伤亡情况 黄某某，男，汉族，公民身份号码：420***********1031， 住址；湖北省阳新县。系金旭公司作业人员，在本次事故中死亡。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，装载机司机徐某电话向现场领工员宋某报告事 故情况，宋某将事故情况告知安全总监金某某，金某某通过电话 向项目经理石某某报告事故情况。石某某接到报告后向中铁三局 项目经理狄某某报告事故情况，并于 9 月 14 日下午向区应急管理 局书面报告事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，现场领工员宋某组织车辆将黄某某送往重庆市 — 13 — 万州区第一人民医院进行救治。区应急管理局等部门接报告后第 一时间赶到事故现场开展应急救援处置。 （三）医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 2024 年 9 月 14 日 10 时 16 分，黄某某被送至重庆市万州区 第一人民医院进行救治，15 时 35 分经重庆市万州区第一人民医 院抢救无效死亡。重庆市万州区第一人民医院诊断为：1.高处坠 落伤；右侧 8、11 及 12 肋骨骨折；T11-L5 椎体棘突、L1 及 2 椎 体右侧横突；L3-5 椎体双侧横突骨折；双侧耻骨、坐骨及髋臼、 骶翼及骶正中棘粉碎性骨折；盆腔内出血；直肠出血；腹腔内损 伤？失血性休克；颅脑损伤？2.呼吸衰竭，3.代谢紊乱，4.全身多 处软组织挫伤，5.重度贫血，6.缺血缺氧性脑病，7.继发性血小板 减少，8.营养风险。 2. 善后处置情况 黄某某死亡后，金旭公司与黄某某家属于 2024 年 9 月 17 日 签订一次性工亡赔偿协议，支付各项赔偿金共计 179 万元。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展 有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，相关部 门反应迅速、响应及时。经评估，本次事故信息报送及时，应急 处置得当。 — 14 — 三、事故原因分析 （一）直接原因 作业人员黄某某违规进入轮式装载机作业区域；轮式装载机 驾驶员徐某在倒车过程中未注意观察，撞倒作业人员黄某某。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 事故发生后，区应急管理局于 2024 年 9 月 14 日委托重庆市 鑫道司法鉴定中心对黄某某死亡原因、装载机（龙工 LG855N 型） 安全技术性能及事故成因进行鉴定。 重庆市鑫道司法鉴定中心于 2024 年 9 月 29 日出具了《重庆 市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝鑫法委鉴字〔2024〕 第 047 号），鉴定意见：黄某某死亡原因符合外伤造成全身多发 骨折，多处软组织挫裂创及胸腹腔内积血等致创伤性休克死亡。 重庆市鑫道司法鉴定中心于 2024 年 9 月 29 日出具了《重庆 市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝鑫技术鉴字〔2024〕 第 153 号），鉴定意见：1.被鉴定车辆灯光信号不合格（倒车灯）； 转向有效；行车制动有效；行走系统、传动系统工况正常无故障。 2.轮式装载机在倒车信号灯不亮，左侧后视镜缺失存在安全隐患 的状态下倒车，加之轮式装载机操作人在倒车时存在视野盲区状 态下倒车，没有注意观察倒车方向的交通情况，导致倒车过程中 发生安全事故。 （三）间接原因 1. 未督促作业人员落实安全管理制度和安全操作规程。作业 — 15 — 人员黄某某、徐某接受入场安全教育培训、安全技术交底，告知 了二人安全注意事项[1]和作业要求[2]，但金旭公司在日常安全管理 中未对二人进行再教育和培训，也未在日常安全检查中对作业人 员安全管理制度和安全操作规程执行情况进行督促和纠正，金旭 公司督促作业人员执行安全管理制度和安全操作规程不到位，导 致作业人员黄某某、徐某违规冒险作业，以致本次事故发生。 2. 未及时消除生产安全事故隐患。金旭公司制定的《机械设 备巡回检查制度》规定操作人员和机管人员均应对机械设备开展 检查，消除隐患并记录[3]。查阅金旭公司提供的安全管理资料台 账，未见该轮式装载机的安全检查、隐患治理记录。金旭公司未 落实《机械设备巡回检查制度》要求，及时消除轮式装载机的生 产安全事故隐患，导致黄某某在进入轮式装载机作业半径时无法 有效观察轮式装载机的作业状态，以致本次事故发生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）金旭公司作为事故单位，未切实落实安全生产主体责 任：未及时消除生产安全事故隐患；未督促作业人员严格执行安 全管理制度和安全操作规程。 （二）金旭公司项目经理石某某未督促作业人员严格执行安 全管理制度和安全操作规程；未及时消除生产安全事故隐患。 （三）金旭公司安全总监金某某未及时消除生产安全事故隐 [1] 《培训记录》：二、8.不准在机械作业半径内行走。 [2] 《装载机安全技术交底》：14.装载机不得在坡度超过规定的场地上工作，作业区内不得有障碍物及无关人员。 [3] 《机械设备巡回检查制度》：15.1 操作人员在班前必须对机械设备的各个部分进行详细的检查，发现问题应立即 采取有效措施，并将情况记入运转记录中。 15.2 机管人员要经常不定期的深入现场巡回检查，随时帮助操作人员排除机械故障，消除隐患。 — 16 — 患；未督促作业人员严格执行安全管理制度和安全操作规程。 （四）金旭公司机械班班组长史某某未及时记录轮式装载机 的生产安全事故隐患。 （五）金旭公司作业人员黄某某未严格执行安全管理制度， 违规进入轮式装载机作业区域。 （六）金旭公司轮式装载机驾驶员徐某未及时记录轮式装载 机的生产安全事故隐患；未按操作规程作业，倒车过程中未注意 观察，撞倒作业人员黄某某。 五、有关单位的安全管理（监管）情况 （一）中铁三局 一是建立安全管理组织机构，成立了安全生产领导小组，配 备安全总监 1 名、安质部部长 1 名、安全员 12 名，建立了全员 安全生产责任制。二是进行安全教育培训，制定了《安全生产教 育培训制度》并对作业人员进行入场安全教育培训、岗位安全教 育培训和班前安全教育培训，建立作业人员安全教育培训档案， 每月对各班组开展事故案例警示教育。三是开展安全隐患排查治 理，根据《隐患排查治理办法》进行日周月排查，对排查的问题 进行销号闭环管理，并按照《安全生产连带考核实施细则》进行 考核。四是管理分包队伍，下发《相关方安全管理办法》，在分 包单位进场时审核资质证书；与分包队伍签订安全生产协议，要 求其配备专职安全员及开展安全教育培训；建立了项目部安全生 产微信群，每日开展班前安全讲话并上传视频资料。截止 2024 — 17 — 年 10 月，对协作队伍开展入场安全教育培训 393 人/次，开展日 常安全教育培训 1260 人/次。 （二）铁科院公司 一是进行施工质量监督，对施工中的质量问题提出整改意见， 进行跟踪检查，保障施工质量符合标准和规范要求。二是检查施 工现场，对施工现场的安全生产工作进行全程监督，帮助施工单 位制定整改措施，及时督促施工单位消除安全隐患，自开工以来 至 2024 年 10 月，共计检查现场 277 次，下发安全质量环保等各 类监理通知单、监理通报、总监及副总监巡视记录共计 277 份， 已全部回复完毕。三是整改事故暴露问题，针对暴露出的施工现 场管理不严、施工单位配合度不高等问题进行整改，加强与施工 单位的沟通协调和现场管理，确保施工现场生产安全。 （三）成达万公司 一是进行施工现场安全管理，依据国家及行业标准，制定安 全管理制度及操作规程，明确安全责任，保障施工现场安全可控。 二是监管施工进度和质量控制，要求施工单位制定施工计划和进 度安排，定期检查施工进度，确保工程按计划进行；通过现场检 查、材料检测等方式监控施工质量，确保施工质量符合设计要求 和标准。三是审查施工人员资质，要求施工人员必须持有效证件 上岗，并定期进行培训和考核；建立施工人员档案管理制度，对 施工人员的基本信息、培训记录等进行管理。四是安全生产费用 投入，定期检查、审核施工单位的安全生产费用投入情况，要求 — 18 — 施工单位足额投入和专款专用。 （四）区交通运输委 区交通运输委依据《铁路管理条例》《铁路建设工程质量安 全监管暂行办法》《重庆市铁路安全管理条例》对成达万高铁项 目履行属地安全管理职责。一是制定安全检查计划，将成达万高 铁属地安全工作纳入年度安全生产监督检查计划，印发了《重庆 市万州区交通局安全领导小组办公室关于印发 2024 年度安全生 产监督检查计划的通知》（万州交通安办〔2024〕4 号），要求 每月随机抽查一次在建铁路民航项目施工安全。二是开展安全检 查，每月对在建铁路项目施工现场进行安全抽查，每季度、重大 节假日、重要时段组织铁路施工单位安全负责人召开安全工作专 题会议或现场检查，提醒施工单位及时消除安全生产隐患。2024 年 1—9 月共检查铁路民航在建项目 25 次（成达万高铁项目 4 次）， 督促施工单位整改安全隐患 36 个（成达万高铁项目 8 个）。三是 日常督促提醒，建立了铁路民航重点项目工作群，提醒施工单位 落实安全生产规定和措施，开展安全隐患排查，整治安全隐患。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 黄某某，男，群众，公民身份号码：4202***********1031， 于 2024 年 3 月担任金旭公司作业人员。作为公司作业人员未严格 执行安全管理制度，违规进入轮式装载机作业区域，导致其被轮 式装载机撞倒受伤，后经抢救无效死亡，在本次事故中负有直接 — 19 — 责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[4] 之规定，涉嫌重大责任事故罪，但鉴于其在本次事故中死亡，建 议不再追究刑事责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 金旭公司未切实落实安全生产主体责任：未切实落实安全生 产主体责任：未及时消除生产安全事故隐患；未督促作业人员严 格执行安全管理制度和安全操作规程，在本次事故中负有责任。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 [5]、第四十四条第一款[6]之规定，建议区应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[7]和《生 产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[8]之规定，给予 金旭公司罚款人民币 51 万元（伍拾壹万元）的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1. 石昌全，男，群众，公民身份号码：420***********0813， 于 2024 年 3 月 担 任 金 旭 公 司 项 目 经 理 ， 负 责 成 达 万 高 铁 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位 的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或 者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监 督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求 其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上 一百万元以下的罚款。 [8] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二） 造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》裁量） — 20 — CQWZQ-16 标五福 1、2 号隧道的全面工作。作为项目主要负责 人，未督促作业人员严格执行安全管理制度和安全操作规程；未 及时消除生产安全事故隐患，在本次事故中负有管理责任。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、 （五）项[9]之规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项[10]的规定，给予石昌全处上一 年年收入（石昌全 2023 年年度收入为 14.5 万元）40%的罚款的 行政处罚，罚款人民币 5.8 万元（伍万捌仟元）。 2. 金德柱，男，群众，公民身份号码：422***********1516， 于 2024 年 3 月 担 任 金 旭 公 司 安 全 总 监 ， 负 责 成 达 万 高 铁 CQWZQ-16 标五福 1、2 号隧道的安全管理工作。作为项目安全 管理人员，未及时消除生产安全事故隐患；未督促作业人员严格 执行安全管理制度和安全操作规程，在本次事故中负有管理责任。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 第（五）、（六）项[11]之规定，建议区应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十六条[12]的规定，给予金德柱处上一 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之 四十的罚款； [11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六） 制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； [12] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销 其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规 定追究刑事责任。 — 21 — 年年收入（金德柱 2023 年年度收入为 12 万元）25%的罚款的行 政处罚，罚款人民币 3 万元（叁万元）。 （四）其他处理建议 1. 徐真，男，群众，公民身份号码：420***********0815， 于 2024 年 3 月担任金旭公司轮式装载机驾驶员。作为轮式装载机 驾驶员，未及时记录轮式装载机的生产安全事故隐患；未按操作 规程作业，倒车过程中未注意观察，撞倒作业人员黄某某。建议 由金旭公司按照企业规章制度予以处理，并将处理结果报区应急 管理局。 2. 史金成，男，群众，公民身份号码：420***********0870， 于 2024 年 2 月担任金旭公司机械班班组长。作为机械班班组长， 未及时记录轮式装载机的生产安全事故隐患。建议由金旭公司按 照企业规章制度予以处理，并将处理结果报区应急管理局。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教 训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施。 （一）金旭公司 应深刻汲取本次事故的教训，举一反三，切实落实安全生产 主体责任。一是分析事故原因，组织作业人员开展警示安全教育 和安全教育培训，督促作业人员落实安全操作规程，切实提高作 业人员操作技能和安全防范意识。二是制定和落实安全管理制度， 要建立健全作业区车辆人员通行制度并开展安全教育培训，严格 — 22 — 落实机械设备安全管理制度，执行班前机械设备检查和不定期现 场巡查工作机制，对机械设备开展定期保养和不定期维修。三是 进行技术改造升级，针对存在倒车盲区的机械设备加装倒车告警 装置及倒车影像，消除同类生产安全事故隐患。四是加强现场安 全管理，认真研判作业风险，完善警戒标志标牌，对重点作业区 域安排专人进行安全管理，认真开展安全检查、隐患排查，及时 制止和纠正作业人员违规作业行为，消除作业现场生产安全事故 隐患，坚决杜绝类似事故再次发生。 （二）中铁三局 要加强对分包单位的统一协调管理。一是严格落实和考核安 全管理制度执行情况，要建立健全作业区车辆人员通行制度，组 织分包单位学习安全管理制度和安全操作规程，将安全管理制度 和安全操作规程纳入日常安全教育培训内容，确保分包单位作业 人员能掌握、能执行。二是要强化现场安全管理，完善警示标志 标牌，安排专人对重点作业区域进行统一协调管理，消除现场安 全监管盲区，及时制止和纠正作业人员违规作业行为。三是要加 强机械设备安全隐患排查，督促分包单位开展机械设备保养和维 修，并检查分包单位落实情况，及时消除机械设备的生产安全事 故隐患。 （三）铁科院（北京）工程咨询有限公司 要加强和提高监理安全的思想认识，强化对施工单位、劳务 单位、从业人员的管理。要加大现场安全监督检查力度，督促施 — 23 — 工单位和从业人员认真落实各项安全管理规章制度及安全操作规 程，对发现的隐患要及时纠正、考核，并督促整改。要加强机械 设备的安全检查和隐患排查，督促施工单位开展机械设备保养和 维修，保证项目施工活动合法有序开展。 （四）成达万公司 要认真吸取事故教训，切实落实业主安全管理首要责任。要 总结事故教训，组织参建单位开展一次事故警示教育，提高参建 单位的安全生产意识。要加强现场安全管理，加大巡查、检查力 度，及时纠正现场的安全隐患，督促施工单位整改和开展考核， 确保参建单位落实各项安全管理制度和安全操作规程，保障施工 安全。 （五）区交通运输委 要深刻吸取事故教训，举一反三，分析安全监管短板，聚焦 风险隐患排查整治和违法违规行为查处惩戒，强化部门监管履职。 要针对此次事故情况在行业领域监管企业内开展一次警示教育， 对事故相关单位进行通报批评，切实提高行业领域内各项目参建 单位的安全生产意识、管理水平。要督促施工单位加强监管，严 格管理分包单位安全管理制度和安全操作规程落实情况，提升安 全管理水平。要总结事故教训，结合此次事故特点在行业领域内 开展一次安全隐患大排查，对排查发现的问题要督促相关单位进 行彻底整改，确保行业安全形势稳定。