重庆万州“1·31”一般道路交通事故调查报告
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重庆万州“1·31”一般道路交通事故 调查报告 重庆万州“1·31”一般道路交通事故调查组 2024 年 6 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况....................................................................................................................1 （一）事故单位情况................................................................................................................1 （二）事故发生单位安全管理情况........................................................................................2 1. 安全管理人员配备情况.......................................................................................................2 2. 安全管理制度建立情况.......................................................................................................2 3. 员工教育培训情况...............................................................................................................2 4. 事故车辆安全管理情况.......................................................................................................3 （三）事故发生经过................................................................................................................3 （四）事故现场情况................................................................................................................3 （五）驾驶人情况....................................................................................................................4 （六）人员伤亡情况................................................................................................................4 二、事故应急处置及评估情况................................................................................................4 （一）事故现场应急处置情况................................................................................................4 （二）医疗救治和善后情况....................................................................................................4 1. 医疗救治情况.......................................................................................................................5 2. 善后处置情况.......................................................................................................................5 三、事故原因分析....................................................................................................................5 （一）事故原因........................................................................................................................5 （二）事故相关检验检测和鉴定情况....................................................................................5 四、有关责任单位及人员存在的问题....................................................................................6 五、有关单位的安全管理（监管）情况................................................................................6 六、事故责任及处理建议........................................................................................................8 （一）建议给与相应处理的单位............................................................................................8 （二）建议移送司法机关处理的人员....................................................................................8 （三）建议由企业给予内部问责处理的人员........................................................................8 七、事故防范措施及建议........................................................................................................9 — 1 — 重庆万州“1·31”一般道路交通事故 调查报告 2024 年 1 月 31 日 6 时 4 分许，倪某驾驶渝 A3***0 号中型普 通客车驶至重庆市万州区王牌路万棉厂公交车站附近人行横道处， 与过人行横道的行人崔**发生碰撞，造成崔**经抢救无效死亡、 相关车辆受损的道路交通事故。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人 民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第 493 号令）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法 规的规定，万州区人民政府授权委托区应急管理局牵头成立了以 区政府办公室、区检察院、区公安局、区交通运输委（原区交通 局）、区总工会、区公安局交巡警支队等部门参加的重庆万州“1·3 1”一般道路交通事故调查组。调查组在《重庆市万州区公安局交 通巡逻警察支队道路交通事故认定书》（第 500100120240000028 号）的基础上，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，认真开展了调查取证工作，现查明了事故 的经过、原因、应急处置和人员伤亡情况，认定了事故性质和责 任，提出了对责任单位和相关责任人的处理意见及整改防范措施 建议。 经调查组调查认定，重庆万州“1·31”一般道路交通事故是一 起生产经营类的道路交通事故。现将有关情况报告如下。 一、事故基本情况 — 2 — （一）事故发生单位情况 重庆市万州区星河客运有限公司（以下简称：星河客运公司） 成立日期：2010 年 9 月 15 日，统一社会信用代码：91500101561 620445D，类型：有限责任公司，法定代表人：黄仁均，注册资 本：叁拾万元整，公司住所：重庆市万州区沙龙路 1299 号江山龙 苑 B 栋 2-5，经营范围：许可项目：县内班车客运，县际班车客 运（毗邻），公共汽车客运（万州区）（按许可证核定事项和期 限从事经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可 开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准） （二）事故发生单位安全管理情况 1. 安全管理人员配备情况 星河客运公司设置了安全科，由黄**担任安全科科长。 2. 安全管理制度建立情况 星河客运公司制定了《安全生产责任制考核办法》《客运驾 驶员安全教育培训及考核制度》《操作规程》《驾驶员管理制度》 等制度。 3. 员工教育培训情况 星河客运公司制定了 2024 年安全教育学习计划，计划要求 公司管理人员每月培训 1 次，每次不得少于 1 学时，驾驶员采取 网络教育培训和线下学习的方式，每月培训一次，每次不得少于 2 学时。公司按照计划对驾驶员开展安全教育培训，并于 2024 年 1 月对驾驶员的线下培训中要求驾驶员有特殊情况需要带班驾驶 员带班的，必须向公司报备，公司完善带班驾驶员相关事宜后方 — 3 — 可带班驾驶。 4. 事故车辆安全管理情况 渝 A3***0 号中型普通客车驾驶员为黄某某，事故发生前， 黄某某在未向公司报告的情况下，允许非本公司驾驶员倪某驾驶 渝 A3***0 号中型普通客车由五桥行驶至西山车站，准备报班发 车。星河客运公司在《驾驶员岗位安全生产责任制》《驾驶员安 全告知及提醒规程》中要求驾驶员未经公司同意，不得更换顶班 驾驶员，不得将本车钥匙交给其他驾驶员驾驶。 （三）事故发生经过 2024 年 1 月 31 日，黄某某准备将停靠在五桥街道曾记酒店 附近的渝 A3***0 号中型普通客车开往西山车站报班发车，到达 车辆停靠地点后，与其同行的倪某先上车并坐在驾驶室，随后黄 某某坐在副驾驶室，默许倪某驾驶渝 A3***0 号中型普通客车从 五桥出发开往西山车站。 2024 年 1 月 31 日 6 时许，倪某驾驶渝 A3***0 号中型普通客 车准备沿王牌路由牌楼方向往西山车站行驶，当日 6 时 4 分许， 倪某驾驶车辆行驶至重庆市万州区王牌路万棉厂公交站附近人行 横道处时，未尽观察义务，未及时发现正在过人行横道的行人崔* *，致其驾驶的车辆与行人崔**碰撞，造成崔**受伤后送医院救治 无效死亡，相关车辆受损的道路交通事故。 （四）事故现场情况 事故现场位于重庆市万州区王牌路 639 号门前路段，该路段 东西走向，东往西山车站方向，西往牌楼方向，南边为长江，北 — 4 — 边为沙龙路方向，平直路段，双向四车道，道路中心为黄色双实 线分割，道路中心由金属护栏隔离，有分道线、人行横道线，事 发人行横道处无交通信号灯控制，道路全宽为 16 米，沥青路面， 路况完好，路面干燥。 （五）驾驶人情况 倪某，男，汉族，公民身份号码：512***********0036，住 址：重庆市万州区，机动车驾驶证档案编号：50*******47，准驾 车型：A1A2，初次领证日期：2011 年 2 月 18 日，驾驶证有效期 至：2027 年 2 月 18 日，从业资格类别：经营性道路货物运输驾 驶员、经营性道路旅客运输驾驶员，有效起始日期：2023 年 8 月 18 日，有效期限：2029 年 8 月 18 日。 （六）人员伤亡情况 崔**，男，汉族，公民身份号码：512***********5734，住 址：重庆市万州区新乡镇，在本次事故中死亡。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 事故发生后，相关人员立即拨“120”“110”电话，重庆市 万州区公安局交通巡逻警察支队民警立即赶赴事故现场，组织现 场勘察，维护交通秩序，并组织事故单位与伤亡者家属进行善后 协调。事故单位对该事故做了情况通报，并就下一步的安全工作 落实了具体措施，未造成不稳定的社会影响。 （二）医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 — 5 — 2024 年 1 月 31 日，伤者崔**到重庆大学附属三峡中心医院 进行救治，2024 年 2 月 1 日凌晨，病情恶化，经医院抢救无效死 亡。 2. 善后处置情况 崔**死亡后，星河客运公司与死者崔**家属进行协商并签订 人民调解协议书，向死者家属支付死亡赔偿金、丧葬费、精神抚 慰金等各项赔偿金共计 98 万余元。 三、事故原因分析 （一）事故原因 根据《重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队道路交通事故 认定书》（第 500100120240000028 号）认定：当事人倪某驾驶机 动车行经人行横道处时未尽观察义务，未及时发现避让正在过人 行横道的行人，是导致交通事故发生的直接原因，承担本次交通 事故的全部责任。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1. 渝东司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝东司鉴中心［2024］ 病理鉴字第 34 号），鉴定意见：崔**的死亡原因符合道路交通事 故造成的颅脑损伤致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。 2. 重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝鑫技术鉴字 ［2024］第 053 号），鉴定意见：被鉴定车辆灯光信号有效；转 向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；驻车制动有效； 行车制动有效。 四、事故单位及人员存在的问题 — 6 — （一）星河客运公司未严格落实公司安全生产规章制度，未 采取有效措施杜绝非公司驾驶员驾驶公司车辆的情况。公司在《驾 驶员岗位安全生产责任制》[1]规定未向公司申请同意，不得自行 更换顶班驾驶员；在《驾驶员安全告知及提醒规程》[2]中规定不 得将车辆钥匙交给其他人驾驶。但公司只在教育培训中培训更换 带班驾驶员需要向公司报备，不能有效杜绝非公司驾驶员驾驶公 司车辆的情况。 （二）驾驶员黄某某违反公司安全管理制度，在未向公司报 告的情况下，允许非公司驾驶员倪某驾驶公司车辆。 五、有关单位的安全管理（监管）情况 （一）万州道路运输事务中心 万州道路运输事务中心（以下简称：事务中心）作为行业监 管部门，主要履职情况如下：一是制定了《中共重庆市万州区道 路运输事务中心委员会关于落实领导干部安全工作“党政同责、一 岗双责”责任制的通知》（万州道运党发〔2023〕19 号）文件，2 023 年以来，召开党委会研究安全工作 10 次。二是制定了《重庆 市万州区道路运输事务中心 2023 年度安全督促指导计划》和《重 庆市万州区道路运输事务中心 2024 年度安全督促指导计划》等安 全指导性文件。三是事务中心主要领导组织召开安全生产工作会 议 13 次，到企业督导安全生产工作 31 次，安全分管领导组织参 加安全生产工作会议 35 次，到企业督导安全生产工作 43 次，业 [1]《驾驶员岗位安全生产责任制》 四、岗位责任制 23.未经公司申请同意，当班驾驶员不得自行更换顶班驾驶员。 [2]《驾驶员安全告知及提醒规程》 五、规定 （七）任何时候，驾驶员不得将本车的钥匙交给任何人驾驶，否则 发生的一切责任由自行交付钥匙的驾驶员承担，并按公司编制的《安全生产年度考核与奖惩制度》的相关规定进行 处罚。 — 7 — 务分管领导组织参加安全生产工作会议 13 次，到企业督导安全生 产工作 51 次，班线客运运行科组织参加安全生产工作会议 39 次， 到企业督导安全生产工作 80 次（其中督导星河公司 3 次），参加 企业教育培训、业务交流 6 次，通过工作联系微信群及电话发送 安全提醒和预警信息多次。四是向区交巡警支队抄告每月道路运 输车辆动态监测情况，向区交通运输综合行政执法支队抄告每月 离线相关车辆可能存在的违法违规行为，向区交通运输委上报每 月全区道路运输企业动态监督考核及安全风险动态监测通报整改 情况。 （二）重庆市万州区交通运输综合行政执法支队 区交通运输综合行政执法支队（以下简称：执法支队）作为 行业日常执法检查单位，主要履职情况如下：一是执法支队年初 制定了《2024 年安全执法工作计划》《2024 年安全执法工作要点》， 报区交通运输委批准后组织按计划开展安全执法工作。执法支队 主要领导每季度组织开展交通运输执法领域风险研判会，每月召 开安全例会。二是 2024 年 1 月，执法支队出动执法人员 1836 人 次，执法车辆 500 台次，检查各类交通运输企业 288 家，检查各 类车辆 2216 台次，查处简易程序案件 165 件，查处普通程序案件 204 件，罚款 99.02 万元。执法支队 2024 年 1 月检查班线客运企 业 11 家，旅游客运企业 2 家，出租企业 11 家，公交企业 4 家， 检查各类运输车辆 1686 台，查处非法营运车辆案件和违法行为共 计 142 件，罚款 58 万余元。三是 2024 年 1 月，执法支队拟发《关 于开展 2024 年春运期间道路运输秩序专项整治行动》文件，开展 — 8 — 日常执法检查和专项执法检查。四是执法支队高笋塘大队按照年 度计划，每月对星河客运公司检查一次，2023 年共对该公司检查 13 次，2024 年 1 月对该公司开展一次检查。高笋塘大队 2024 年 1 月 25 日在美天公司组织辖区客货运企业召开 2024 年春运交通 运输企业执法工作会，对客货运企业依法规范经营做要求，对道 路运输安全进行警示约谈。 六、事故责任及处理建议 （一）建议给予相应处理的单位 星河客运公司作为生产经营单位，未严格落实公司安全生产 规章制度，未采取有效措施杜绝非公司驾驶员驾驶公司车辆的情 况，其行为违反安全生产的相关规定，但此次事故中，公司驾驶 员未向公司报告非公司驾驶员驾驶公司车辆的行为，此情况系驾 驶员个人行为，故此次事故的发生与星河客运公司的安全管理无 直接的因果关系。建议由万州区交通运输委对其进行处理，并将 处理结果报区应急管理局。 （二）建议移送司法机关处理的人员 倪江，男，群众，公民身份号码：512***********0036，驾 驶渝 A3***0 号中型普通客车在公交站附近人行横道处，未尽观 察义务，未及时发现正在过人行横道的行人，致其驾驶的车辆与 行人崔**碰撞，造成崔**受伤后送医院救治无效死亡，承担本次 事故的全部责任，建议由公安机关依法追究其法律责任，并将处 理结果报区应急管理局。 （三）建议由企业给予内部问责处理的人员 — 9 — 黄某某，男，群众，公民身份号码：512***********3411， 于 2010 年 9 月担任星河客运公司驾驶员，在未向公司报告的情况 下，允许非公司驾驶员驾驶公司车辆。其行为违反了星河客运公 司安全管理的相关规定，建议由星河客运公司对其进行处理，并 将处理结果书面报区应急管理局。 七、事故防范措施及建议 （一）星河客运公司要深刻吸取本次事故教训，切实落实企 业安全生产主体责任，认真落实本单位岗位职责，严格落实《驾 驶员岗位安全生产责任制》和《驾驶员安全告知及提醒规程》的 相关规定，采取有效措施杜绝非公司驾驶员驾驶公司车辆的情况， 在日常告诫和路检路查中，提醒司机不得让非公司驾驶员驾驶公 司车辆；要加大车辆检查力度，严格按照公司章程规定的检查内 容执行，对检查中发现的隐患及时制定有效的措施加以预防，坚 决杜绝类似事故的再次发生。 （二）万州区交通运输委员会要加大对交通运输企业的监督 管理力度，督促企业认真落实安全生产主体责任，将各项安全管 理制度和操作规程落到实处，杜绝驾驶员违章行为；要督促企业 杜绝非车辆驾驶员驾驶企业车辆的情况；要针对此次事故情况在 行业领域开展一次警示教育，开展事故警示会，要求各企业吸取 经验教训，确保行业安全稳定。