重庆万州“3·17”一般道路交通事故调查报告
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重庆万州“3·17”一般道路交通事故 调查报告 重庆万州“3·17”一般道路交通事故调查组 2024 年 6 月 — 1 — 目录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 （一）事故发生单位情况....................................................................................................... 2 （二）事故发生单位安全管理情况....................................................................................... 2 1.安全管理人员配备情况........................................................................................................ 2 2.安全管理机构设置情况........................................................................................................ 2 3.安全教育培训情况................................................................................................................ 2 （三）事故发生经过............................................................................................................... 3 （四）事故现场情况............................................................................................................... 3 （五）驾驶人情况................................................................................................................... 3 （六）人员伤亡情况............................................................................................................... 4 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................... 4 （一）事故现场应急处置情况............................................................................................... 4 （二）医疗救治和善后情况................................................................................................... 4 1．医疗救治情况......................................................................................................................4 2．善后处置情况......................................................................................................................4 三、事故原因分析................................................................................................................... 5 （一）直接原因........................................................................................................................5 （二）事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................... 5 四、事故单位及人员存在的问题........................................................................................... 5 五、有关单位安全管理（监管）工作开展情况................................................................... 6 （一）万州道路运输事务中心............................................................................................... 6 — 2 — （二）重庆市万州区交通运输综合行政执法支队............................................................... 7 六、事故责任及处理建议....................................................................................................... 8 （一）建议给予相应处理的单位........................................................................................... 8 （二）建议由企业给予内部问责处理的人员....................................................................... 8 七、事故防范措施及建议....................................................................................................... 9 — 1 — 重庆万州“3·17”一般道路交通事故 调查报告 2024 年 3 月 17 日 15 时 26 分许，重庆市万州区星河客运 有限公司驾驶员马某某驾驶渝 A8***8 号中型普通客车驶至重 庆市万州区国道 348 线 1026KM+200M 路段时，与横穿道路的 行人张某某发生碰撞，造成张某某抢救无效于当日死亡、渝 A8***8 号中型普通客车受损的道路交通事故。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华 人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理 条例》（国务院第 493 号令）和《重庆市安全生产条例》等有 关法律法规的规定，万州区人民政府授权委托区应急管理局牵 头成立了以区政府办公室、区检察院、区公安局、区交通运输 委（原区交通局）、区总工会、区公安局交巡警支队等部门参 加的重庆万州“3·17”一般道路交通事故调查组。调查组在《重 庆市万州区公安局交通巡逻警察支队道路交通事故认定书》（第 500100120240000561 号）的基础上，按照“四不放过”和“科学 严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了调 查取证工作，现查明了事故的经过、原因、应急处置和人员伤 亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责 任人的处理意见及整改防范措施建议。 经调查组调查认定，重庆万州“3·17”一般道路交通事故是 — 2 — 一起生产经营类的道路交通事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 重庆市万州区星河客运有限公司（以下简称：星河客运公 司 ） 成 立 日 期 ： 2010 年 9 月 15 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91500101561620445D，类型：有限责任公司，法定代表人：黄 仁均，注册资本：叁拾万元整，公司住所：重庆市万州区沙龙 路 1299 号江山龙苑 B 栋 2-5，经营范围：许可项目：县内班车 客运，县际班车客运（毗邻），公共汽车客运（万州区）（按 许可证核定事项和期限从事经营）。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部 门批准文件或许可证为准）。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.安全管理人员配备情况 星河客运公司设置了安全科，由黄**担任安全科科长。 2.安全管理机构设置情况 星河客运公司制定了《安全生产责任制考核办法》《客运 驾驶员安全教育培训及考核制度》《操作规程》《驾驶员管理 制度》等制度。 3.安全教育培训情况 星河客运公司制定并印发了 2024 年安全教育学习计划， 2024 年 1 月至 3 月组织驾驶员开展安全教育，针对安全培训情 — 3 — 况进行了效果评审。渝 A8***8 号中型普通客车驾驶员马某某 在 2023 年 9 月 10 日入职，入职当日，星河客运公司对其从业 资质进行审核、开展岗前安全教育培训，经考核合格后安排其 上岗。 （三）事故发生经过 2024 年 3 月 17 日 14 时许，马某某驾驶渝 A8***8 号中型 普通客车由万州区西山车站出发前往万州区武陵镇，当日 15 时 26 分许，马某某驾驶车辆行驶至重庆市万州区国道 348 线 1026KM+200M 路段时，因其在雨天未降低行驶速度及未注意 避让横过道路的行人，其驾驶的渝 A8***8 号中型普通客车与 横过道路时未确认安全的情况下在车辆临近时突然加速横穿的 行人张某某发生碰撞。 （四）事故现场情况 事故现场位于重庆市万州区国道 348 线 1026KM+200M 路 段，道路南北走向，南至武陵镇方向，北至龙沙场镇方向；事 发地点双向两车道，道路全宽 9.8 米，道路中心施划有黄色实 线，两侧有白色边缘线，道路西侧设有波形护栏；事发时为雨 天、白天，路面潮湿、完好；事发路段限速 50 公里/小时（小 客车除外）。 （五）驾驶人情况 马某某，男，汉族，公民身份号码：512***********5252， 住址：重庆市万州区，机动车驾驶证档案编号：51********66， — 4 — 准驾车型：A1A2，初次领证日期：1999 年 5 月 28 日，有效期 限：2021 年 5 月 28 日至长期，从业资格类别：经营性道路旅 客运输驾驶员、城市公共汽电车运输驾驶员、经营性道路货物 运输驾驶员，有效起始日期：2018 年 4 月 16 日，有效期限： 2024 年 4 月 16 日。系渝 A8***8 号中型普通客车驾驶人。 （六）人员伤亡情况 张某某，女，汉族，公民身份号码：512***********4205， 住址：重庆市万州区，在本次事故中死亡。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 事故发生后，渝 A8***8 号中型普通客车驾驶员马某某立 即拨“120”“110”电话，并向星河客运公司报告了事故情况。 重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队民警立即赶赴事故现 场，组织现场勘察，维护交通秩序。星河客运公司相关人员接 到报告后也赶到事故现场，配合调查、开展伤员救治工作。 （二）医疗救治和善后情况 1．医疗救治情况 2024 年 3 月 17 日，重庆市万州区龙沙镇医护人员在对张 某某进行抢救，随后张某某转往重庆大学附属三峡医院继续救 治，于当日抢救无效死亡。 2．善后处置情况 张某某死亡后，星河客运公司与张某某家属就善后问题进 — 5 — 行协商，双方当事人暂未就赔偿事宜达成一致意见。 三、事故原因分析 （一）直接原因 根据《重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队道路交通事 故认定书》（第 500100120240000561 号）认定：当事人马某某 驾驶机动车上道路行驶，当车行驶至事发地点时因其在雨天未 降低行驶速度及未注意避让横过道路的行人致本次事故发生， 是造成本次交通事故的原因之一。当事人张某某横过道路时未 确认安全的情况下在车辆临近时突然加速横穿致本次事故发 生，是造成本次交通事故的原因之一。当事人马某某，张某某 的行为均是导致本次事故发生的原因，且过错程度相当，二人 在本次事故中承担同等责任。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 重庆市鑫道司法鉴定中心对渝 A8***8 号中型普通客车进 行车辆安全技术性能鉴定，并于 2024 年 3 月 26 日出具司法鉴 定意见书（渝鑫技术鉴字（2024）第 127 号），检验鉴定意见 为：被鉴定车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系 统工况正常无故障，驻车制动有效；行车制动有效。 四、事故单位及人员存在的问题 （一）星河客运公司未采取有效措施督促从业人员执行安 全操作规程。公司在《客车安全驾驶操作规程》[1]中规定驾驶 [1]《客车安全驾驶操作规程》五）行车八忌：忌超速行车，忌压速行车，忌跟车太近，忌违章停车，忌带故障 行车，忌在匝道处直接进入行车道，忌不按规定载客行车，忌思想麻痹。六）客车驾驶员要求做到“八不”。即： — 6 — 员不得超速驾驶车辆等安全驾驶规程。查阅公司安全管理台账 发现，马某某驾驶渝 A8***8 号中型普通客车在 2 月 7 日、2 月 20 存在超速行驶行为，公司的处理措施均为“安全再教育并 现金处罚”，不能有效增强驾驶员安全责任意识，杜绝违反安 全操作规程驾驶车辆的行为。 （二）驾驶员马某某驾驶机动车上道路行驶，当车行驶至 事发地点时因其在雨天未降低行驶速度及未注意避让横过道路 的行人。 五、有关单位安全管理（监管）工作开展情况 （一）万州道路运输事务中心 万州道路运输事务中心（以下简称：事务中心）作为行业 监管部门，主要履职情况如下：一是制定了《中共重庆市万州 区道路运输事务中心委员会关于落实领导干部安全工作“党政 同责、一岗双责”责任制的通知》（万州道运党发〔2023〕19 号）文件，2023 年以来，召开党委会研究安全工作 10 次。二 是制定了《重庆市万州区道路运输事务中心 2023 年度安全督促 指导计划》和《重庆市万州区道路运输事务中心 2024 年度安全 督促指导计划》等安全指导性文件。三是事务中心主要领导组 织召开安全生产工作会议 13 次，到企业督导安全生产工作 31 次，安全分管领导组织参加安全生产工作会议 35 次，到企业督 导安全生产工作 43 次，业务分管领导组织参加安全生产工作会 “不超员超限、不超速行车、不强行超车、不开带病车、不开情绪车、不开急躁车、不开冒险车、不酒后开车”。 — 7 — 议 13 次，到企业督导安全生产工作 51 次，班线客运运行科组 织参加安全生产工作会议 39 次，到企业督导安全生产工作 80 次（其中督导星河公司 3 次），参加企业教育培训、业务交流 6 次，通过工作联系微信群及电话发送安全提醒和预警信息多 次。四是向区交巡警支队抄告每月道路运输车辆动态监测情况， 向区交通运输综合行政执法支队抄告每月离线相关车辆可能存 在的违法违规行为，向区交通运输委报每月全区道路运输企业 动态监督考核及安全风险动态监测通报整改情况。 （二）重庆市万州区交通运输综合行政执法支队 区交通运输综合行政执法支队（以下简称：执法支队）作 为行业日常执法检查单位，主要履职情况如下：一是制定了 《2024 年安全执法工作计划》《2024 年安全执法工作要点》， 报区交通运输委批准后按计划开展安全执法工作。二是执法支 队主要领导每季度组织开展交通运输执法领域风险研判会，每 月召开安全例会，部署相关工作。三是 2024 年 1 月至 3 月，执 法支队出动执法人员 3247 人次，执法车辆 946 台次，检查各类 交通运输企业 473 家，检查各类车辆 5752 台次，查处简易程序 案件 366 件，查处普通程序案件 538 件，罚款 218.7 万元，其 中检查班线客运企业 23 家次，旅游客运企业 5 家次，出租企业 23 家，公交企业 8 家，检查各类运输车辆 4765 台，查处各类 违法案件共计 397 件，罚款 119.86 万元。四是 2024 年 1 月至 4 月，执法支队针对重点时段、重点节点开展日常执法检查和专 — 8 — 项执法检查，加强对“两客一危一货”的执法检查。五是执法 支队高笋塘大队作为星河客运公司属地管辖大队，组织辖区客 货运企业召开 2024 年春运交通运输企业执法工作会，组织召开 2024 年全国“两会”期间客货企业依法安全经营警示约谈会， 2024 年 1 月至 3 月按照年度计划对该星河客运公司检查 3 次。 六是“1·31”事故发生后，执法支队对星河客运公司法定代表 人进行约谈并开展安全执法检查，发现两项安全隐患，罚款 2000 元；同时对该事故相关管理人员的违法行为正在调查处理 中。 六、事故责任及处理建议 （一）建议给予相应处理的单位 星河客运公司作为生产经营单位，未采取有效措施督促从 业人员执行安全操作规程，其行为违反安全生产的相关规定， 但此次事故的发生与星河客运公司的安全管理无直接的因果关 系。建议由万州区交通运输委对其进行处理，并将处理结果报 区应急管理局。 （二）建议由企业给予内部问责处理的人员 马路长，男，汉族，1966 年 4 月 10 日出生，公民身份号 码：512***********5252，住址：重庆市万州区，于 2023 年 9 月 10 担任星河客运渝 A8***8 号中型普通客车驾驶员，在雨天 驾驶机动车上道路行驶时未降低行驶速度、未注意避让横过道 路的行人，与行人张某某相撞，造成张某某抢救无效死亡，承 — 9 — 担本次交通事故的同等责任，其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第五十七条[2]规定，建议由星河客运公司依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百零七条[3]对其进行处理，并 将处理结果书面报区应急管理局。 七、事故防范措施及建议 （一）星河客运公司要深刻吸取本次事故教训，切实落实 企业安全生产主体责任，认真落实本单位岗位职责，严格落实 《安全生产责任制管理考核制度》，对安全生产责任制落实情 况进行检查和考核，强化从业人员责任意识，完善相关资料台 账；要认真开展事故警示教育，将事故警示教育效果发挥到实 处；同时要深刻剖析“1·31”、“3·17”两起道路交通事故原因， 总结教训、落实整改，全面提升安全生产管理水平，坚决杜绝 类似事故的再次发生。 （二）万州区交通运输委要加大对交通运输企业的监督管 理力度，督促企业认真落实安全生产主体责任，采取有效措施 督促从业人员执行安全管理制度和操作规程；要督促企业认真 开展事故原因分析，深刻吸取教训，将事故警示教育落到实处、 做出效果；要针对星河客运公司连续发生两起事故的情况，将 其作为重点企业进行挂牌督办，同时在行业领域开展一次专题 警示教育，要求各企业吸取经验教训，确保行业安全稳定。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理， 违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪 的，依照刑法有关规定追究刑事责任。