重庆万州“12·19”一般道路交通事故调查报告
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重庆万州“12·19”一般道路交通事故 调查报告 重庆万州“12·19”一般道路交通事故调查组 2024 年 3 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况....................................................................................................................1 （一）事故单位情况................................................................................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况........................................................................................2 1. 安全管理人员配备情况.......................................................................................................2 2. 安全管理制度建立情况.......................................................................................................2 3. 事故车辆安全管理情况.......................................................................................................2 （三）事故发生经过................................................................................................................3 （四）事故现场情况................................................................................................................3 （五）驾驶人情况....................................................................................................................3 （六）人员伤亡情况................................................................................................................4 二、事故应急处置及评估情况................................................................................................4 （一）事故现场应急处置情况................................................................................................4 （二）医疗救治和善后情况....................................................................................................4 1. 医疗救治情况.......................................................................................................................4 2. 善后处置情况.......................................................................................................................4 三、事故原因分析....................................................................................................................4 （一）事故原因........................................................................................................................4 （二）事故相关检验检测和鉴定情况....................................................................................5 四、有关责任单位及人员存在的问题....................................................................................6 五、有关单位的安全管理（监管）情况................................................................................7 — 2 — 六、事故责任及处理建议........................................................................................................8 （一）建议给与相应处理的单位............................................................................................8 （二）建议由企业给予内部问责处理的人员........................................................................8 七、事故防范措施及建议........................................................................................................9 — 1 — 重庆万州“12·19”一般道路交通事故 调查报告 2023 年 12 月 19 日 15 时 5 分许，重庆佳亿物流有限公司驾 驶员牟某某驾驶渝 D9***9 号重型自卸货车行至重庆市万州区国 道 211 线 1503km+963m 处时，与行人钟某某发生碰撞，造成钟 某某经抢救无效于事发当日死亡的道路交通事故。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人 民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第 493 号令）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法 规的规定，万州区人民政府授权委托区应急管理局牵头成立了以 石柱土家族自治县交通局、区检察院、区公安局、区交通局、区 总工会、区公安局交巡警支队等部门参加的重庆万州“12·19”一般 道路交通事故调查组。调查组在《重庆市万州区公安局交通巡逻 警察支队道路交通事故认定书》（第 500100120230000250 号）的 基础上，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，认真开展了调查取证工作，现查明了事故的经过、 原因、应急处置和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出 了对责任单位和相关责任人的处理意见及整改防范措施建议。 经调查组调查认定，重庆万州“12·19”一般道路交通事故是一 起生产经营类的道路交通事故。现将有关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 — 2 — 重庆佳亿物流有限公司（以下简称：佳亿物流公司）成立日 期：2010 年 3 月 5 日，统一社会信用代码：91500102552009740 K，类型：有限责任公司，法定代表人：武为兵，注册资本：叁 佰万元整，公司住所：重庆市石柱土家族自治县南宾镇红星村红 光组，经营范围：许可项目：普通货运（按许可证核定的事项和 期限从事经营）；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方 可开展经营活动，具体经营项目以相关部门的批准文件或许可证 件为准）。一般项目：装卸搬运，仓储服务（不含危险化学品）； 销售：建筑材料（不含危险化学品和木材）［依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动］（除依法须经批准的 项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 （二）事故发生单位安全管理情况 1. 安全管理人员配备情况 佳亿物流公司设置了安全科，由曹某某担任安全科负责人， 配备了王某某、贺某某两名安全管理人员。 2. 安全管理制度建立情况 佳亿物流公司制定了《岗位职责》《操作规程》《安全培训 和教育学习制度》《安全生产责任制管理考核制度》等制度。 3. 事故车辆安全管理情况 渝 D9***9 号重型自卸货车系车主黄某某自行经营，车辆的 实际使用由车主黄某某和驾驶员牟某某自行负责，佳亿物流公司 不参与。佳亿物流公司负责对车辆驾驶员进行培训、对驾驶员进 行安全告诫、定期对车辆进行维护保养、对车辆进行安全检查等 — 3 — 工作，根据公司提供的安全管理资料，公司在名为“佳亿畅航安全 管理群”的微信群中，告诫过牟某某等驾驶员开车做到不超速、不 超载、不疲劳驾驶。 （三）事故发生经过 2023 年 12 月 19 日 15 时 05 分许，牟某某驾驶渝 D9***9 号 重型自卸货车沿国道 211 线由五桥方向往疏港大道方向行驶，行 至重庆市万州区国道 211 线 1503km+963m 处时，与正在从左至 右跑步横过道路的行人钟某某发生碰撞，造成钟某某经抢救无效 于事发当日死亡的道路交通事故。 （四）事故现场情况 事故现场位于重庆市万州区国道 211 线 1503km+963m 处， 该路段呈南北走向，南至疏港大道方向，北至五桥方向；事发路 段道路双向通行，道路全宽 15.56 米，中心施划有黄色中心实线， 事发地点往疏港大道方向设有人行横道线；事发时为阴天，路面 平整、潮湿，无遮挡视线物；事发路段限速 20 公里/小时。 （五）驾驶人情况 牟某某，男，汉族，公民身份号码：500***********6879， 住址：重庆市万州区，机动车驾驶证档案编号：50********56， 准驾车型：B2E，初次领证日期：2023 年 1 月 22 日，有效期至： 2029 年 1 月 22 日，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员， 有效起始日期：2023 年 8 月 17 日，有效期限：2029 年 8 月 17 日。系渝 D9***9 号重型自卸货车驾驶人。 （六）人员伤亡情况 — 4 — 钟某某，男，汉族，出生于 1945 年 2 月 12 日，公民身份号 码：512***********6336，住址：重庆市万州区，在本次事故中 死亡。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 事故发生后，相关人员立即拨“120”“110”电话，重庆市万州 区公安局交通巡逻警察支队民警立即赶赴事故现场，组织现场勘 察，维护交通秩序，并组织事故单位与伤亡者家属进行善后协调。 事故单位对该事故做了情况通报，并就下一步的安全工作落实了 具体措施，未造成不稳定的社会影响。 （二）医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 2023 年 12 月 19 日，重庆市万州区上海医院医护人员对钟某 某进行抢救，经抢救无效于 2023 年 12 月 19 日 17 时 33 分死亡。 2. 善后处置情况 钟某某死亡后，佳亿物流公司和驾驶员牟某某与钟某某家属 进行协商并签订调解协议，向死者家属支付死亡赔偿金、丧葬费、 精神抚慰金等各项赔偿金共计 30 余万元。 三、事故原因分析 （一）事故原因 根据《重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队道路交通事故 认定书》（第 500100120230000250 号）认定：当事人牟某某驾驶 超载情况下行车制动性能不符合要求的机动车上路行驶，当车行 — 5 — 驶至事发地点超速行驶致事故发生，承担本次交通事故的同等责 任；当事人钟某某未从人行横道横过道路，在未观察往来车辆的 情况下从左至右跑步横过道路致事故发生，承担本次交通事故的 同等责任。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1. 根据小岭超限检测站（检测站编号：NO.CQ0103）出具的 重庆市公路路政超限车辆检测单（检测单号：CQ01031231219 161539000001），渝 D9***9 号车限重为 31000kg，总重为 36400kg， 超重 5400kg，超限率为 17%。 2. 重庆市鑫道司法鉴定中心对渝 D9***9 号重型自卸货车进 行车辆安全技术性能鉴定，并于 2024 年 1 月 4 日出具司法鉴定意 见书（渝鑫技术鉴字（2023）第 552 号），检验鉴定意见为：（1） 被鉴定车辆灯光信号有效，转向有效，行驶系统、传动系统工况 正常无故障，驻车制动有效；（2）被鉴定车辆行车制动性能（重 载）不符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》要求。 3. 重庆市鑫道司法鉴定中心对渝 D9***9 号重型自卸货车进 行事发时车辆的行驶速度鉴定，并于 2024 年 1 月 4 日出具司法鉴 定意见书（渝鑫车速鉴字（2023）V-705 号），鉴定意见为：渝 D9***9 号重型自卸货车事发时的车速应为 38km/h。 4. 区应急管理局于 2024 年 3 月 22 日向重庆市鑫道司法鉴定 中心发《重庆市万州区应急管理局关于对司法检验鉴定意见予以 说明的函》，重庆市鑫道司法鉴定中心于 2024 年 3 月 26 日复函， 根据重庆市鑫道司法鉴定中心《鉴定意见回复函》，渝 D9***9 — 6 — 号重型自卸货车制动性能不符合技术标准的原因是：车辆重载（载 质量超过核定标准）导致延长了制动距离形成的，不是车辆制动 系（设备）故障形成的行车制动不符合 GB7258-2017《机动车运 行安全技术条件》要求。 四、事故单位及人员存在的问题 （一）一是佳亿物流公司未严格落实《安全生产责任制管理 考核制度》对安全生产责任制落实情况进行检查和考核。公司在 《安全生产责任制管理考核制度》[1]中规定，公司每年 12 月要根 据安全考核指标对安全生产责任制落实情况进行检查和考核，并 在该制度中制定了相应的考核指标，但经查阅公司安全管理资料， 未见公司对安全生产责任制落实情况进行考核的相关资料。二是 佳亿物流公司未采取有效措施杜绝驾驶员超速超载行为。公司在 《驾驶员安全操作规程》[2]中规定严禁超速超载运输，但公司仅 在微信群中告诫驾驶员开车做到不超速、不超载、不疲劳驾驶， 不能有效杜绝驾驶员超速超载的行为。 （二）驾驶员牟某某驾驶超载情况下行车制动性能不符合要 求的机动车上路行驶，在事发地点超速行驶。 五、有关单位的安全管理（监管）情况 石柱县土家族自治县交通局作为佳亿物流公司的行业监管部 门，履职情况如下：一是根据《石柱县党政领导干部安全生产责 任制实施办法》，制定了《交通行业 2023 年安全生产监督检查计 [1]《安全生产责任制管理考核制度》 4.监督考核 4.1 公司每年 12 月根据安全考核指标对安全生产责任制落实情 况进行检查和考核。 [2] 《驾驶员安全操作规程》 4 工作程序 4.3 运输过程中严格控制车速，严禁疲劳驾驶，严禁超速超载运输。 — 7 — 划》（石交局安〔2023〕2 号），并报县人民政府批准；根据检 查计划，1 月-12 月共开展安全检查 61 次，其中道路运输领域 38 次，检查出 608 个隐患，隐患均已销号。二是每月主持召开安全 例会 1 次，共 12 次；截至 2023 年 12 月召开交通局季度安委会 4 次，召开 13 次安全专题会议。三是根据市交通局、县安委办的统 一部署制定了相关文件并部署交通行业各相关单位落实。四是石 柱土家族自治县道路运输事务中心对道路运输企业采取随机抽查 的方式，全年抽查全覆盖，2023 年 1 月-12 月共计检查企业 146 家次，发现隐患 166 条，均已督促整改，每个月主要领导带队检 查 1 次以上，分管领导带队检查 2 次以上；其中对佳亿物流公司 检查 7 次，共计发现 14 条隐患，将隐患抄告执法部门，且均已整 改。五是石柱土家族自治县交通运输综合行政执法支队一大队按 照支队下发的《2023 年度安全生产执法检查计划》（石交执支 〔2023〕13 号）文件要求，全年共检查辖区客货运企业 107 次， 其中检查客运企业 52 次，危货企业 10 次，规模以上货运企业 22 次，共排查出隐患 113 起，已整改 113 起，整改率 100%，计划 检查驾培维修企业 77 家次，实际检查 77 家次，发现隐患 190 起， 督促整改 190 起，罚款 1.6 万元；查处客运企业违法违规行为 8 起，处罚款 0.88 万元，查处道路运输领域各类违法违规行为 82 起，罚款 57.82 万元，查处超限运输 10 起，罚款 10.55 万元，处 理出租车投诉 117 起，查证属实的 86 起，处罚款 0.79 万元。按 照执法计划，一大队对佳亿物流公司开展 5 次执法检查，共发现 4 起隐患，均已整改完成或实施行政处罚；同时一大队对佳亿物 — 8 — 流公司开展两次随机抽查，发现 2 起隐患，均已给予行政处罚。 六、事故责任及处理建议 （一）建议给予相应处理的单位 佳亿物流公司作为生产经营单位，未严格落实《安全生产责 任制管理考核制度》对安全生产责任制落实情况进行检查和考核， 未采取有效措施杜绝驾驶员超速超载行为，其行为违反安全生产 的相关规定，但此次事故的发生与佳亿物流公司的安全管理无直 接的因果关系。建议由石柱土家族自治县交通局对其进行处理， 并将处理结果报万州区应急管理局。 （二）建议由企业给予内部问责处理的人员 牟建军，男，群众，公民身份号码：500***********6879， 于 2023 年 11 月担任佳亿物流公司渝 D9***9 号重型自卸货车驾 驶员，驾驶超载情况下行车制动性能不符合要求的机动车上路行 驶，当车行驶至事发地点超速行驶致事故发生，造成钟某某抢救 无效死亡，承担本次交通事故的同等责任，其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第五十七条[3]规定，建议由佳亿物流公 司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[4]对其进行 处理，并将处理结果书面报万州区应急管理局。 七、事故防范措施及建议 （一）佳亿物流公司要深刻吸取本次事故教训，切实落实企 [3]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理， 违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的， 依照刑法有关规定追究刑事责任。 — 9 — 业安全生产主体责任，认真落实本单位岗位职责，严格落实《安 全生产责任制管理考核制度》，对安全生产责任制落实情况进行 检查和考核，强化从业人员责任意识，完善相关资料台账；要加 大车辆检查力度，严格按照公司章程规定的检查内容执行，加强 对超速、超载情况的检查，对检查中发现的隐患及时制定有效的 措施加以预防，坚决杜绝类似事故的再次发生。 （二）石柱土家族自治县交通局要加大对交通运输企业的监 督管理力度，督促企业认真落实安全生产主体责任，将各项安全 管理制度和操作规程落到实处，杜绝驾驶员超速超载行为；要督 促企业严格按照《安全生产责任制管理考核制度》对安全生产责 任制落实情况进行检查和考核；要针对此次事故情况在行业领域 开展一次警示教育，开展事故警示会，要求各企业吸取经验教训， 确保行业安全稳定。