合阳县陕西某农业有限公司“2·19”较大淹溺事故调查报告
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— 1 — 合阳县陕西某农业有限公司“2·19” 较大淹溺事故调查报告 2026 年2 月 19 日15 时 42分，合阳县陕西某农业有限公司 发生一起淹溺事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 354 万元。 事故发生后，省政府主要领导立即作出重要批示，要求渭南 市全力搜救失联人员，做好医疗救治、家属安抚、原因调查、舆 情管控、善后处置等工作。省政府分管领导作出批示，要求省市 文旅、交通等部门深刻汲取教训，举一反三，对涉水游览和运输 安全工作再部署，压实责任，全面排查整治各类安全隐患，确保 守牢安全生产底线。市政府主要负责同志率市直有关部门负责同 志赴现场指导事故处置工作。 依据有关法律法规，2026 年 2 月20 日，渭南市人民政府成 立了由渭南市应急管理局牵头，市公安局、市交通运输局、市农 业农村局、市文化和旅游局、市总工会参加的合阳县陕西某农业 有限公司“2·19”较大淹溺事故调查组（以下简称“事故调查 组”），并邀请市纪委监委参加，对该事故开展调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、现场勘验、询问当 事人、技术鉴定、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人 员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和 责任人的处理建议；同时，调查组深入剖析事故暴露的突出问题， 总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。 — 2 — 经调查认定，合阳县陕西某农业有限公司“2·19”较大淹 溺事故是一起较大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位概况。 陕西某农业有限公司成立于2005 年 8 月11 日，统一社会信 用代码为 91610000776982****，法定代表人为王某，注册资金 15200 万元，公司地址位于陕西省渭南市合阳县洽川黄河南滩， 经营范围涉及农产品种植及销售、休闲渔业及养殖、旅游观光、 水上娱乐、休闲垂钓等。 （二）证件审批情况。 持有合阳县交通运输局批准核发的《水路运输许可证》（证 书编号：渭合 XK004），批准文号：合交水许字第 04 号；有效 期限：2023 年 12 月15 日至 2028 年 12月 14 日。许可经营范围 为主营旅客运输、货物运输，其中旅客运输限定于洽川黄河南滩 （黄河湾）内部水域。 （三）承包关系情况。 2025 年 8 月 9 日，陕西某农业有限公司（甲方）与个体经 营者廉某亮（乙方）签订《黄河湾娱乐项目承包合同》。合同约 定：甲方将黄河湾景区内快艇、小画舫、沙滩摩托等娱乐项目经 营权发包给乙方，乙方在承包期内可依规使用上述项目的设施设 备开展经营活动。设施设备包括但不限于具体数量和型号的快艇 3 艘、小画舫4 艘、沙滩摩托3 辆、卡丁车双人 2 辆和单人 2 辆 以及救生衣、燃料储存设施等相关配套设备。承包期限自 2025 — 3 — 年 8 月9 日起至 2028 年8 月 8 日止，共计 3 年。 （四）事故船舶及驾驶员情况。 1.事故船舶基本情况。 据事故船舶出厂合格证载明，涉事船舶为530铝合金快艇， 船体规格 5.80m×1.85m×0.80m，生产日期 2024 年 3 月 25日， 检验日期 2024 年 3 月 28 日，产品编号 CNAL2024A099，由常州 澳铝船舶制造有限公司生产制造。另据合阳县交通运输局备案资 料，该船舶核载 6 人，总功率 29.2KW。 2.驾驶员基本情况。 事故船舶驾驶员王某功，男，62 岁，持有内河船舶三类驾 驶员适任证书，证件编号为 61213219640505****，适任航区为 除长江干线、珠江水系、黑龙江水系及内河 J 级航区（线）以外 的全国内河水域，证书签发日期为 2023 年 8 月21 日，有效期限 至 2028 年8 月 21 日。 （五）事故发生经过。 2026 年 2 月 19 日 15 时 35 分，8 名乘客穿戴救生衣后，由 码头工作人员引导登上王某功驾驶的快艇。15时 40 分，王某功 驾艇驶离码头，沿游乐航线由北向南行驶至 773 米位置。15 时 42 分，快艇在转弯过程中发生侧翻，侧翻后呈倒扣状态，船上 8 名乘客及驾驶员全部落水。事发后，驾驶员王某功和 1 名乘客自 救上岸，2 名乘客自救扒附于船舷，2 名乘客自救攀爬至船底上 方，剩余 3 名乘客落水失踪。 （六）事故现场情况。 — 4 — 事发水域位于陕西省渭南市合阳县洽川镇，属湿地湖泊平流 水域，水域南北 2.1km，东西 1.3km，面积 2200 亩。船舶航线呈 南北走向，全程 3km，最宽处 127 米，最窄处 19 米。事发地点 距码头773 米，水面宽度31 米，水深1.1 米至 2.0 米。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况。 15 时 54 分，1 名落水乘客用手机向同行在岸的家属电话求 救，家属立即联系码头售票员。 15时 55 分，码头售票员向项目承包人廉某亮电话报告快艇 发生侧翻，廉某亮随即驾驶快艇赶往事发水域，将1 名落水乘客 抬入船舱，对其进行心肺复苏，呼吸逐渐稳定后送至码头。 16时 07 分，廉某亮赶往陕西某农业有限公司总经理聂某俊 办公室报告事故情况，聂某俊立即通知相关人员开展救援。 16时 12 分，聂某俊将事故情况上报有关部门，安排廉某亮 与有关人员再次赶往现场，分批将4 名乘客和驾驶员送回码头。 16时 19 分，聂某俊电话向洽川风景名胜区管理委员会综合 执法大队报告事故情况。 16时 40 分，洽川风景名胜区管理委员会领导到达事故现场 进行先期处置，并电话向合阳县委办报告事故情况。 17 时 05 分，合阳县消防救援大队 2 车 10 人到达现场，开 始搜救其余 3 名落水失踪人员。 17时 14 分，合阳县政府办值班室电话向渭南市政府总值班 室报告事故情况。 — 5 — 17时 27 分，搜救出 1 人，经现场抢救后确认已无生命体征。 17时 28 分，合阳县县长及应急、文旅、交通、卫健等相关 部门到达事故现场，成立现场 5 个专项工作组。 17时 56 分和 18时 03 分，分别搜救出 1 人，送至合阳县人 民医院抢救。 18时 23 分，现场救援结束，落水 3 人中 1 人现场确认无生 命体征、2 人送合阳县人民医院抢救。 （二）医疗救治情况。 本次事故共涉险9 人。其中 1 人自行脱险；5 人经送医救治 后出院；1 人在现场经确认已无生命体征；2 人送合阳县人民医 院抢救无效，分别于当日 19 时53 分、20时 05 分宣告死亡。 （三）事故应急处置评估。 1.陕西某农业有限公司。 事故发生后，涉事企业能够开展先期救援，积极配合消防部 门对失联人员进行搜寻，先期应急处置得当，但也暴露出应急处 置能力不足、准备不充分等问题。 2.政府及相关部门。 120、119 对落水人员进行施救，现场处置规范有序。合阳 县人民政府相关部门应急响应及时，处置措施得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因。 驾驶员操作不当、超载超速是事故发生的直接原因。 （二）间接原因。 — 6 — 一是擅自改装船舶。船舶实际动力与设计动力不符（备案总 功率为 40HP，实际动力为 90HP），发动机安装位置偏移，客观 上降低了快艇安全性能，加大了安全风险。 二是企业主体责任落实不到位。涉事企业对外包业务管理缺 失，未建立安全管理制度，未开展安全培训，未组织应急演练， 救援能力不足。 三是监管责任落实不力。相关部门对复工复产督导检查不 力，隐患排查不深入，未指导督促企业制定安全防范措施。 （三）其他可能因素排除。 根据合阳县洽川镇气象站点逐小时气象数据显示，2026 年2 月 19日天气晴，无降水。15时，风向西南风，风力 3 级；16 时， 风向东风，风力 3 级。根据水上航运5 级风以上停运的规定可排 除风、浪引起快艇侧翻的因素。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位。 1.陕西某农业有限公司。 未全面落实安全生产主体责任。实际控制人未全面履行安全 第一责任人责任；安全生产规章制度不健全、组织机构未建立、 全员安全生产责任制未落实；风险管控和隐患排查治理双重预防 机制建设流于形式；安全生产教育培训无计划、新入职员工三级 安全教育未开展；未将外包项目纳入公司安全生产管理体系；应 急预案制定不切合实际，针对性和操作性不强。 2.承包方（个体经营者）。 — 7 — 不具备生产经营活动安全生产方面的知识和能力，不能按照 规范要求开展生产经营活动，未建立规章制度；未对临聘人员开 展岗前培训；应急救援力量不足，人员专业素质低。 （二）洽川风景名胜区管理委员会。 作为洽川风景名胜区的管理单位，对风景名胜区的安全生产 工作全面负责，在落实属地安全生产监管责任方面，没有结合实 际分析研判安全生产突出问题，对节日期间游客剧增，可能存在 超员载客的潜在风险无研究解决措施；日常安全检查不深入、不 细致。 （三）合阳县交通运输局。 作为水上运输领域的安全监管执法单位，未严格履行安全监 管职责，推动安全生产治本攻坚三年行动、事故隐患排查整治等 工作不力；对水上运输行业复工复产审核把关不严；对陕西某农 业有限公司水上游乐设施安全监管不到位，日常检查不深入不细 致，事故隐患排查不彻底，对快艇超速、超载现象失察。 （四）合阳县文化和旅游局。 作为涉旅企业的行业主管部门，未严格落实安全生产“三管 三必须”规定，未严格履行县“假日办”安全防范职责，监督指 导工作不力，对陕西某农业有限公司春节期间举办的两次活动安 全防范工作检查不实，对陕西某农业有限公司开展的旅游观光活 动失察失管。 （五）合阳县农业农村局。 作为涉农企业的行业主管部门，未严格落实安全生产“三管 — 8 — 三必须”规定，未严格规范、引导、督促企业的安全生产工作， 统筹协调安全和发展工作不力，未有效督促企业全面落实安全生 产主体责任。 （六）合阳县人民政府。 贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述不到位，统筹 发展和安全未落到实处；县政府常务会议关于安全生产议题基本 为常规性传达学习，未结合县域实际分析研判安全生产突出风 险、研究解决措施；安全生产治本攻坚三年行动推动成效不明显； 未统筹洽川风景名胜区管理委员会、县农业农村局、县交通运输 局、县文化和旅游局等部门在行业监管上形成合力。 五、对有关责任单位和人员的处理建议 （一）责任单位处理建议。 建议由渭南市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产 法》对陕西某农业有限公司予以行政处罚。 建议洽川风景名胜区管理委员会、合阳县农业农村局、合阳 县交通运输局、合阳县文化和旅游局分别向合阳县人民政府作出 书面检查；合阳县人民政府向渭南市人民政府作出书面检查。 （二）对事故责任人的处理建议。 依据《中华人民共和国安全生产法》，建议快艇驾驶员和项 目承包人 2 人移送司法机关追究相应法律责任；建议陕西某农业 有限公司免去安保负责人职务，并按公司有关规定予以经济处 罚；建议由渭南市应急管理局对陕西某农业有限公司总经理处上 一年年收入 60%的罚款。 — 9 — 由合阳县纪委监委对洽川风景名胜区管理委员会 1 人给予 政务警告处分、1 人给予诫勉处理，由渭南市纪委监委责令洽川 风景名胜区管理委员会 1 人做出书面检查。由合阳县纪委监委对 合阳县交通运输综合执法大队 2 人给予政务警告处分。由合阳县 纪委监委对合阳县交通运输局 2 人给予诫勉处理。由合阳县纪委 监委对合阳县文化和旅游局2 人给予政务警告处分、1 人给予谈 话提醒处理。由合阳县纪委监委对合阳县农业农村局 1 人给予政 务警告处分、1 人责令做出书面检查。由渭南市纪委监委责令合 阳县人民政府2 名副县长做出书面检查。 六、事故防范和整改措施 （一）提高思想认识，增强责任紧迫感。旅游旺季期间，涉 水活动及景区人员密集、流动性大，新兴网红水上游乐项目存在 安全评估缺失、设施维护不足等隐患，加之极端天气多发、企业 安全管理薄弱，安全形势严峻。合阳县政府需深刻汲取事故教训， 摒弃麻痹侥幸思想，坚持人民至上、生命至上，将涉水及景区安 全监管放在突出位置，以高度责任感落实安全防范措施，保障群 众生命财产安全和社会稳定。 （二）夯实工作责任，拧紧监管责任链条。市旅游安全生产 专委会要统筹开展隐患排查整治，督促相关部门按职责加强涉水 设备安全监管，按照“三管三必须”要求，厘清职责、细化分工、 强化联动，督促经营单位落实主体责任，健全制度、配齐人员、 强化培训演练，确保安全责任落实到岗到人。合阳县要进一步落 实安全生产属地管理责任，加强对本地区涉水及景区安全工作的 — 10 — 组织领导。 （三）强化执法检查，防控安全风险隐患。各县市区及相关 部门要开展涉水及景区安全专项检查，实现旅游景区、乡村旅游 点、漂流潜水等重点对象全覆盖排查，重点检查设施设备检测维 护、安全设施配备、警示标识设置、应急预案演练、人员培训持 证等情况，对发现的隐患建立台账、销号管理，对重大隐患坚决 责令停业整顿，严厉打击各类违法违规经营行为。 （四）守牢安全底线，提升应急保障能力。各县市区及相关 单位要密切关注天气变化，加强灾害性天气监测预警，及时发布 信息并督促景区落实关停、限流措施。修订完善应急预案，加强 应急队伍和装备建设，开展实战化演练，督促景区配齐救生人员 和救援器材。通过多种渠道宣传涉水安全知识，提升游客安全意 识和自我保护能力，引导游客选择正规景区和合法项目。 （五）汲取事故教训，夯实企业主体责任。督促相关企业主 体全面排查船舶船体、救生设施、航行设备等安全隐患，严禁超 员、超速航行；健全企业安全管理制度，规范操作流程，严格落 实恶劣天气停航管控；强化从业人员安全培训，完善应急预案、 配齐应急物资、开展救援演练，从严落实日常安全管理，严防事 故再次发生。