重庆万州四川普锋建设工程有限公司“12·20”一般物体打击事故调查报告
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附件 重庆万州四川普锋建设工程有限公司 “12·20”一般物体打击事故调查报告 重庆万州四川普锋建设工程有限公司 “12·20”一般物体打击事故调查组 2024 年 2 月 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................... 2 （一）事故项目及相关单位概况........................................................................................... 2 1.事故项目概况.........................................................................................................................2 2.业主单位概况.........................................................................................................................2 3.施工单位概况.........................................................................................................................2 4.劳务分包单位概况................................................................................................................ 3 5.监理单位概况.........................................................................................................................4 （二）事故发生单位安全管理情况....................................................................................... 5 1.合同签订情况.........................................................................................................................5 2.项目部设置情况.....................................................................................................................7 3.安全管理制度建立情况........................................................................................................ 7 4.事故部位及现场管理情况.................................................................................................... 8 5.安全技术交底情况................................................................................................................ 8 （三）事故现场勘验情况....................................................................................................... 8 （四）事故发生经过............................................................................................................. 11 （五）人员伤亡情况............................................................................................................. 12 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................. 12 （一）事故信息接报及响应情况......................................................................................... 12 （二）事故现场应急处置情况............................................................................................. 12 （三）医疗救治和善后情况................................................................................................. 13 1.医疗救治情况.......................................................................................................................13 2.善后处置情况.......................................................................................................................13 （四）事故应急处置评估..................................................................................................... 13 三、事故原因分析................................................................................................................. 13 （一）直接原因......................................................................................................................13 （二）事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................. 13 （三）间接原因......................................................................................................................14 四、有关责任单位及人员存在的主要问题......................................................................... 14 五、有关单位的安全管理（监管）情况............................................................................. 15 （一）中建三局集团有限公司............................................................................................. 15 （二）重庆市工程管理有限公司......................................................................................... 16 （三）重庆大学附属三峡医院............................................................................................. 16 （四）重庆市万州区住房和城乡建设服务中心................................................................. 17 六、有关责任人员和责任单位的处理建议......................................................................... 18 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员......................................................................... 18 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议..................................................................... 18 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议..................................................................... 19 （四）建议由企业给予内部问责处理的人员..................................................................... 20 七、事故整改和防范措施..................................................................................................... 20 （一）普锋建设公司............................................................................................................. 20 （二）中建三局集团有限公司............................................................................................. 20 （三）重庆市工程管理有限公司......................................................................................... 21 （四）重庆大学附属三峡医院............................................................................................. 21 （五）重庆市万州区住房和城乡建设服务中心................................................................. 21 — 1 — 重庆万州四川普锋建设工程有限公司 “12·20”一般物体打击事故调查报告 2023 年 12 月 20 日 9 时 40 分许，三峡国际健康城三峡医学 中心一期项目 2 号楼施工现场，5 号塔机在吊装作业时吊装物脱 落，将 2 号楼 12 楼层顶的作业人员冉某某砸伤，后经重庆大学附 属三峡医院抢救无效于当日 22 时 14 分死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开展一 般生产安全事故调查的批复》的规定，万州区人民政府授权委托 区应急管理局牵头成立由区公安局、区住房城乡建委、区总工会 等部门组成的重庆万州四川普锋建设工程有限公司“12·20”一般 物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组）负责事故调查工 作，同时邀请区检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致 的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防 范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州四川普锋建设工程有限公 司“12·20”一般物体打击事故是一起因企业未切实落实安全生产 主体责任，作业人员违规作业导致的生产安全责任事故。现将有 关情况报告如下： — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故项目及相关单位概况 1.事故项目概况 三峡国际健康城三峡医学中心系市、区级重大项目，项目位 于重庆市万州区高铁片区，定位为集医、教、研一体，国内一流 的高水平研究型三级甲等综合医院。重庆市万州区住房和城乡建 设委员会于 2023 年 2 月 16 日对三峡国际健康城三峡医学中心一 期 项 目 审 发 《 建 筑 工 程 施 工 许 可 证 》 ， 施 工 许 可 证 编 号 ： 500101202302160101；建设地址：天城组团Ⅰ、Ⅱ管理单元南部， 西临龙溪河，东靠都历大道；建设规模：建筑面积为 328321 平方 米；合同工期：2023 年 1 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日；合同价 格：133250 万元。 2.业主单位概况 重庆大学附属三峡医院，地址：重庆市万州区新城路 165 号、 万州区北山大道 1666 号、万州区江南新区江南大道 297 号、万州 区新城路 388 号、万州区天台路 366 号、万州区北山大道 862 号、 万州区新城路 67 号、万州区北山大道 268 号；法定代表人：张先 祥；登记号：560001500101310111；有效期限：2016 年 4 月 29 日至 2031 年 4 月 28 日。 3.施工单位概况 中建三局集团有限公司，成立日期：2003 年 12 月 29 日；法 定代表人：陈卫国；住所：武汉市关山路 552 号；公司类型：有 限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用 — 3 — 代码：91420000757013137P；注册资本：壹佰伍拾叁亿壹仟捌佰 万圆人民币；经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建 筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设、建筑工程、人防 工程设计、商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程；爆破作业 设计施工（四级，有效期至 2022 年 8 月 21 日）；建筑材料（设 备）销售；机电设备销售；污水处理设备销售及环保设备销售。 湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，证书编号： （鄂）JZ 安许证字[2005]000115，许可范围：建筑施工；有效期 至：2025 年 9 月 16 日。湖北省住房和城乡建设厅核发的《建筑 企业资质证书》，证书编号：D242002084，有效期至：2023 年 12 月 31 日，使用期限：2022 年 10 月 27 日至 2023 年 12 月 31 日，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级、钢结构 工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包壹级、建筑幕墙 工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、环保工程专业承包 壹级、家电工程施工总承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹 级、冶金工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、城市及 道路照明工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包壹级、电子 与智能化工程专业承包壹级、石油化工工程施工总承包壹级、起 重设备安装工程专业承包壹级、古建筑工程专业承包壹级、地基 基础工程专业承包壹级、电力工程施工总承包壹级。 4.劳务分包单位概况 四川普锋建设工程有限公司（以下简称：普锋建设公司）， 成立于 2016 年 6 月 6 日；法定代表人：何万莉；公司住所：成都 — 4 — 市武侯区二环路南四段 51 号 3 栋 14 楼 27 号；营业期限：2016 年 6 月 6 日至永久；统一社会信用代码：91510100MA61W3QA96。 经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电 工程、电力工程、通信工程、机电工程、地基与基础工程、电子 与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、 建筑装饰装修工程、模板脚手架工程、建筑幕墙工程、古建筑工 程、城市道路照明工程、公路路面工程、公路路基工程、河湖整 治工程、输变电工程、环保工程、特种工程、园林绿化工程、桥 梁工程、隧道工程、铁路工程、土石方工程的施工；建筑劳务分 包；机械设备租赁；销售：建筑材料、装饰材料。（依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。成都市住房 和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为：川 劳备 510105173 号；有效期 2026 年 11 月 22 日；资质类别及等级： 施工劳务不分等级（2021-11-22）。公司有由四川省住房和城乡 建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（川）JZ 安许证字〔2016〕 001816；许可范围：建筑施工；有效期：2022 年 7 月 13 日至 2025 年 7 月 13 日。 5.监理单位概况 重庆市工程管理有限公司，成立于 1996 年 12 月 25 日，法定 代表人：何文昌；类型：有限责任公司（法人独资）；注册资本： 伍仟万元整；营业期限：1996 年 12 月 25 日至永久；住所：重庆 市江北区五简路 2 号重庆咨询大厦 B 座 4 层；经营范围：许可项 目：房屋建筑工程监理（甲级）；市政公用工程监理（甲级）； — 5 — 铁路工程监理（乙级）；电力工程监理（乙级）；工程造价咨询 甲级；工程招标代理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证 件为准），一般项目：对外承包工程资格；建设工程项目管理、 设备工程及技术咨询；环境污染治理；环境工程咨询；环保设备 销售；招标、投标技术咨询；工程技术咨询；建筑信息模型（BIM） 技术咨询（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展 经营活动）。重庆市住房和城乡建设委员会核发《工程监理资质 证书》，证书编号：E250001405；有效期：至 2024 年 8 月 23 日； 资质等级：机电安装监理工程乙级、房屋建筑工程监理甲级、水 利水电工程监理乙级、通信工程监理乙级、电力工程监理乙级、 市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、 技术咨询等业务。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.合同签订情况 （1）重庆大学附属三峡医院与中建三局集团有限公司（联合 体牵头单位）、中国建筑设计院有限公司签订《建设项目总承包 合同》，项目名称为：三峡国际健康城三峡医学中心一期工程 EPC 总承包。合同约定工程内容及规模为：一期工程总建筑面积 547900 平方米，其中地上建筑面积 389600 平方米，地下建筑面 积 158300 平方米；包含门诊及门诊综合医技建筑楼建筑面积 41377.78 平方米，地上 4 层；医技楼建筑面积 50190.7 平方米， 地上 3 层；住院及住院医技楼建筑面积 247063.84 平方米，地上 — 6 — 13 层；科研教学综合楼建筑面积 50500 平方米，地上 23 层；地 下室建筑面积 158154.48 平方米，地下 3 层；液氧站建筑面积 57.6 平方米，地上 1 层；污水处理站建筑面积 358.38 平方米，地上 1 层；门卫房及消防水池建筑面积 199.22 平方米，地上 1 层，地下 1 层；配套建设院内道路、院内绿化、院内停车场、地面公共空 间（广场、步道、景观等）等附属设施及室内装饰工程（含精装 修和医疗特装）；工程费约为 45.9 亿元。工程详细地址为：天城 组团Ⅰ、Ⅱ管理单元南部，西临龙溪河，东靠都历大道。计划工 期：42 个月，合同工期总日历天数：1278 天。 （2）2022 年 6 月 22 日，重庆大学附属三峡医院与重庆市工 程管理有限公司签订《全过程工程咨询委托合同》，合同约定工 程名称：三峡国际健康城三峡医学中心一期工程全过程工程咨询； 工程地点：天城组团Ⅰ、Ⅱ管理单元南部，西临龙溪河，东靠都 历大道；全过程工程咨询范围为：完成三峡国际健康城三峡医学 中心一期工程全过程工程咨询，项目从招标阶段、勘察设计阶段、 施工阶段、竣工验收移交阶段直至结算的全过程工程咨询服务工 作，全过程工作咨询服务包括：建设项目管理、造价咨询（工程 量清单及组价编制、施工阶段全过程造价咨询）、工程监理及 BIM 技术咨询一体化任务，对本项目实行“全过程、全方位”工程管理 咨询服务。 （3）2022 年 6 月 30 日，中建三局集团有限公司与普锋建设 公司签订《三峡国际健康城三峡医学中心一期工程 EPC 总承包项 目主体工程三标段劳务分包合同》，对三峡国际健康城三峡医学 — 7 — 中心一期工程 EPC 总承包项目的主体劳务工程进行分包，合同约 定项目名称：三峡国际健康城三峡医学中心一期工程 EPC 总承包 项目；工程地点：重庆市万州区天城镇麻柳村；建筑面积： 328321.00m2，结构类型：框架结构；工程分包范围包括：模板工 程、钢筋工程、砼工程、脚手架工程、预埋件工程、预留洞口工 程、安全施工、文明施工等；开工日期：2022 年 6 月 30 日；完 工日期：2023 年 7 月 16 日，合同工期：381 个日历天；合同价格 形式：综合单价包干；合同总价：33843786.19 元人民币。 2.项目部设置情况 普锋建设公司法定代表人何某某下发项目经理授权书和项目 人员任职书，任命袁某某为项目经理，负责项目管理工作，并负 责处理项目一切事务；任命赵某某为项目生产经理，负责项目管 理工作，处理项目一切事务；任命兰某某为项目专职安全管理负 责人，负责项目安全管理工作，负责处理项目安全管理的一切事 务；任命万某某为项目施工员，负责项目生产管理工作；任命贺 某某为项目安全员，负责项目安全管理工作，负责处理项目安全 管理事务；任命杨某担任项目质检员，负责项目管理工作，处理 项目质量的一切事务。 3.安全管理制度建立情况 普锋建设公司制定了《项目安全技术交底制度》《安全生产 检查制度》《项目部安全生产教育培训制度》《班前教育制度》 《高处作业管理制度》《机械及人员进场管理制度》《项目安全 防护用品管理制度》《施工现场安全生产奖惩制度》《塔吊司机 — 8 — 安全管理制度》《塔吊指挥人员安全管理制度》《塔吊安全管理 制度》《项目部消防安全管理制度》《项目文明施工管理制度》 《安全隐患排查治理制度》《职业健康安全管理制度》《施工项 目部人员岗位职责》《操作规程》等制度。 4.事故部位及现场管理情况 三峡国际健康城三峡医学中心一期工程各分包单位在同一区 域作业的情况由分包单位自行协调，各分包单位无法协调的由工 区长统一协调。事故现场位于三峡国际健康城三峡医学中心一期 工程 2 号住院楼 12 层顶面，事发时，普锋建设公司正进行吊装作 业，四川川科烁建筑劳务有限公司在进行水电安装，相关工作安 排在开工前已在微信群进行通报，普锋建设公司司索信号工罗某 某在吊装作业前已对吊装作业范围内的作业人员清场，准备进行 装卸作业，四川川科烁建筑劳务有限公司冉某某系在清场后进入 吊装作业范围。 5.安全技术交底情况 经查阅相关安全管理资料，普锋建设公司于 2023 年 12 月 1 日对塔吊司机、指挥进行塔吊日常作业安全技术交底，对 5 号塔 机作业人员进行安全技术交底，交底内容包括要求起吊前检查吊 具有无损坏，吊物必须捆绑牢固方可起吊等。冉某某所属公司对 其进行安全技术交底，交底内容包括要避让大型机械及塔吊吊装 物，遵守指挥人员指令等。 （三）事故现场勘验情况 事故现场位于三峡国际健康城三峡医学中心一期项目 2 号 — 9 — 楼，该楼为框架结构，目前正进行 12 层楼顶模板安装施工。2 号 楼西南侧为 5 号塔机，吊臂及吊钩已收回，吊钩上挂有一根吊索 （钢丝绳），事发时该塔机正从 2 号楼 4 层平台吊运模板至 12 层顶楼作业现场。 事发地点为 2 号楼 12 层顶楼电梯井旁，地面为混凝土浇筑地 面，上有多处条状压痕，部分压痕有棕色漆印，系从吊钩上脱落 的模板击打所致。电梯井护栏上挂有一根钢丝绳，地面上放置有 一个锁具，为事发时从 5 号塔机吊装模板时使用的钢丝绳和锁具。 — 10 — 钢丝绳旁有一条绿色尼龙绳，为事发时吊运的模板绑扎带。 事发现场东北处堆放有三堆模板，其中一堆模板有部分损坏， 共有 14 块，在部分模板上可见事发时死者遗留在模板上的血迹。 — 11 — 起吊点位于 2 号楼 4 层平台，该平台堆放有数堆未开封的模 板，模板由尼龙绳捆扎，模板长截面有三道尼龙绳捆扎，部分模 板短截面无尼龙绳捆扎。 （四）事故发生经过 2023 年 12 月 20 日，普锋建设公司在三峡国际健康城三峡医 学中心一期项目 2 号楼第 12 层顶施工。上午 9 时许，因 12 楼施 工需要使用模板，木工班组长张某某使用对讲机让木工邓某某到 2 号楼 4 楼平台吊运模板。随后邓某某到 4 楼，见 4 楼地面有零 散的模板，准备通过 5 号塔机吊运模板到 12 楼楼顶。邓某某绑扎 好模板后，4 楼司索信号工周某某检查后通过对讲机让塔吊司机 冉某某将模板吊运至 12 楼楼顶，同时通知 12 楼司索信号工罗某 某有模板要吊运到 12 楼楼顶。上午 9 时 40 分许，罗某某对吊运 区域完成清场后，当模板吊运至 12 楼上方距楼顶顶面 6 米左右时， — 12 — 模板突然滑落，将罗某某身后的四川川科烁建筑劳务有限公司工 人冉某某砸中，施工员万某某见状后立即给生产经理赵某某和安 全总监兰某某拨打电话报告，随后项目相关管理人员赶至现场， 并拨打“120”。“120”到达现场后，将伤者冉某某送至重庆大学附 属三峡医院，后经抢救无效于当日 22 时 14 分死亡。 （五）人员伤亡情况 冉某某，男，汉族，公民身份号码：512************0036， 住址：重庆市万州区。系四川川科烁建筑劳务有限公司作业人员， 在本次事故中死亡。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，事故单位施工员万某某立即向事故单位生产经 理赵某某和安全总监兰某某报告，赵某某随即向总包单位中建三 局安全总监谭某某报告了事故情况，中建三局管理人员接到报告 后将事故情况报告了区住房城乡建委及区应急管理局。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，事故单位施工员万某某立即进行现场急救，并 组织疏散工人。中建三局集团有限公司安全总监谭某某拨打了 “120”，随后普锋建设公司、中建三局集团有限公司相关管理人员 到达事故现场开展事故处置工作。“120”抵达现场后，对冉某某进 行急救后送往重庆大学附属三峡医院救治。区住房城乡建委、区 应急管理局等部门接报告后第一时间赶到事故现场开展应急救援 处置。 — 13 — （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 2023 年 12 月 20 日，重庆大学附属三峡医院对冉某某进行了 抢救，经抢救无效于当日 22 时 14 分死亡。 2.善后处置情况 冉某某死亡后，普锋建设公司与冉某某家属进行协商并签订 了协议书，向冉某某家属赔偿工亡补助金、丧葬补助费、供养亲 属抚恤金等共计 120 万元整。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展 有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，相关部 门反应迅速、响应及时。经评估，本次事故信息报送及时，未出 现迟报、漏报、瞒报的情况，事故应急处置得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因 作业人员冉某某违规进入吊装作业区域 ① ，吊装物在吊装过程 中滑落，砸中在吊装作业区内作业人员冉某某是导致本次事故发 生的直接原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 事故发生后，区应急管理局于 2023 年 12 月 20 日委托重庆市 万州司法鉴定所对冉某某死亡原因进行鉴定，重庆市万州司法鉴 ①《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.17：起重机作业时，应在臂长的水平投影覆盖范围外设 置警戒区域，并应有监护措施；起重臂和重物下方不得有人停留、工作或通过。 — 14 — 定所于 2024 年 1 月 10 日出具《重庆市万州司法鉴定所司法鉴定 意见书》（万司鉴[2023]法医鉴字第 426 号），鉴定意见：冉某 某死亡原因属外伤造成重型颅脑损伤、多处骨折等致呼吸循环功 能衰竭死亡。 （三）间接原因 1.未督促从业人员按照安全操作规程作业。普锋建设公司未 督促从业人员执行相关安全操作规程 ② ，吊装物捆绑不牢，以致吊 装物在吊装过程中滑落。 2.吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理。经查，事发 当天普锋建设公司在进行吊装作业时未按照危险作业管理规范安 排专门人员对现场进行管理，以致冉某某在吊装作业清场后违规 进入吊装作业区域。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）普锋建设公司作为事故项目的施工单位，未落实安全 生产主体责任：吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理；未 督促从业人员按照安全操作规程作业。 （二）四川川科烁建筑劳务有限公司作业人员冉某某，未遵 守指挥人员指令，在完成清场后违规进入吊装作业区域。 （三）普锋建设公司司索信号工周某某，起吊作业前未检查 出吊装物未捆绑牢固。 （四）普锋建设公司项目经理袁某某，未严格督促实施本单 ② 操作规程 塔吊安全操作规程 9、起吊重物时应绑扎平稳和牢固，不得在重物上堆放或悬挂零星物件。零星 物件或物品必须用吊笼或钢丝绳绑扎牢固后起吊。绑扎钢丝绳与物件的夹角不得小于 30 度。 — 15 — 位操作规程，督促作业人员按照操作规程作业。 五、有关单位的安全管理（监管）情况 （一）中建三局集团有限公司 中建三局集团有限公司作为项目的总承包单位，主要履职情 况如下：一是项目开工编制安全策划，建立安全生产责任制，制 定安全管理规章制度、操作规程，落实安全文明施工费专项使用， 核查分包单位资质、与分包单位签订安全协议书、进行现场安全 总交底。二是组建项目安全管理组织架构，设置安全监管部门， 配备专职安全管理人员对现场进行管理。三是对入场工人进行三 级安全教育，建立一人一档资料体系，办理入场资料 2045 份；施 工作业前分工种对工人开展安全技术交底，每月定期开展两次全 员安全交底活动，共计开展交底 247 次，覆盖 13352 人，每月对 特种作业人员开展两次安全技术交底、一次安全教育大会，开展 交底 24 次，覆盖 1232 人，教育大会 12 次，覆盖 630 人；每月组 织工人开展安全教育大会，共开展 12 次，教育 6270 人，每日组 织班前安全教育，不定期组织工人安全培训，共开展培训 23 次， 培训 860 人。四是开展日周月安全检查，共开展周安全检查 48 次，下发整改 956 条，月检查 12 次，下发整改 82 条；监督分包 单位开展自纠自查 122 次，纠查隐患 652 条；每周组织吊具吊索 专项检查，检查 48 次，查处问题 55 条；不定期组织专项检查 28 次，下发整改 497 条；对大型设备进行检查保养，定期组织大型 设备第三方检测，已开展 4 次。五是每周组织项目管理人员、分 包单位开展周安全例会，共开展 48 次；不定期组织安全宣贯 15 — 16 — 次；每日组织项目相关人员开展安全早班会共 338 次。六是对危 大工程施工前方案严格审核审批，超危大工程组织专家论证，严 格按照方案施工，设置专人旁站，过程中开展验收。 （二）重庆市工程管理有限公司 重庆市工程管理有限公司作为项目的监理单位，主要履职情 况如下：一是组建项目监理部，建立健全安全生产责任制，编制 完善监理规划、安全监理实施细则、塔吊安拆监理实施细则、塔 吊（群塔作业）监理实施细则等 46 份监理实施细则。二是作业前 对施工单位进行安全工作交底、监理工作交底等，定期组织建设 单位、EPC 总承包单位召开监理例会，开展日、周、月安全检查。 三是监督 EPC 总承包安全文明施工费专项使用，审核施工单位提 交的安全专项施工方案及施工组织设计和相关专项方案，参加相 关专项方案专家论证会，审核施工承包人提交的施工组织设计、 专项施工方案、特种人员资质、施工作业设备资料等。四是按时、 如实记录监理日志。五是开工至今共发出通知单 34 份、督促施工 单位整改回复监理通知单 34 份、监理联系单 6 份、工程停工令 3 份、监理月报 20 份、组织监理例会 106 次、专题会议 4 次、安全 周检 106 份、安全月检 20 份、审核施工方案 74 份、审核特种人 员资质 14 份、特种作业设备资料 8 份、编制监理实施细则 15 份、 每日防高坠检查记录 620 份、日常专项巡检记录 512 份、旁站记 录 611 份。 （三）重庆大学附属三峡医院 重庆大学附属三峡医院作为该事故项目的业主单位，主要履 — 17 — 职情况如下：一是成立安全生产领导小组，配备相关安全管理人 员。二是组织总包单位、监理单位开展常规性月度安全检查及特 殊节点非定期安全检查，制定、下发整改计划，并检查落实情况。 三是协同监理审核施工承包人提供的施工组织设计、专项施工方 案、特种人员资质等工程技术安全资料，2023 年度责成监理单位 下发监理通知单 34 份、监理联系单 6 份、工程停工令 3 份、监理 月报 12 份，督促监理开展监理例会 45 次、专题会议 4 次，并督 促监理开展安全周检、月检。四是事故发生后，迅速成立事故专 班，要求施工单位开展全场安全大检查并进行整改，组织参建单 位进行复查。 （四）重庆市万州区住房和城乡建设服务中心 重庆市万州区住房和城乡建设服务中心作为三峡国际健康城 三峡医学中心一期工程安全监管单位，主要履职情况如下：一是 该工程于 2022 年 3 月 29 日到重庆市万州区住房和城乡建设服务 中心进行质量安全报监，重庆市万州区住房和城乡建设服务中心 审查该项目施工安全前提条件、项目经理安全管理机构建立情况 等相关资料，派遣监督员对项目开展安全监督事务性工作。二是 2022 年 7 月和 10 月为该工程办理了提前介入延期手续，2023 年 2 月 16 日为该项目完善了施工许可证。三是 2022 年 4 月 8 日， 组织该项目建设单位、施工单位、监理单位等进行质量安全技术 交底，2022 年 4 月至 2023 年 12 月期间，对项目进行了 23 次施 工安全监督抽查，下达 7 份隐患整改通知书，3 份局部暂停施工 指令，进行 5 次简易程序行政处罚，处罚金额共计 2900 元，对项 — 18 — 目经理扣分 1 次，计 3 分，针对检查中出现的问题，责令施工单 按照“五落实”要求整改到位。四是事故发生后，重庆市万州区住 房和城乡建设服务中心有关人员对该项目脚手架、支模架、塔机 及施工升降机等进行了安全检查，根据施工现场存在隐患下达局 部暂停施工令，责令施工单位进行整改。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 冉某某，男，群众，公民身份号码：512***********0036， 于 2023 年 8 月任职四川川科烁建筑劳务有限公司，担任项目作业 人员。作为项目作业人员未遵守指挥人员指令，在完成清场后违 规进入吊装作业区域，被吊运的模板砸中，致其本人死亡。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 ③ 的规定，涉 嫌重大责任事故罪，但鉴于其在本次事故中死亡，建议不再追究 刑事责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 普锋建设公司作为三峡国际健康城三峡医学中心一期工程的 劳务分包单位，未切实落实安全生产主体责任：吊装作业未安排 专门人员进行现场安全管理；未督促从业人员按照安全操作规程 作业。普锋建设公司在本次事故中负有责任，其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四十三条 ④ 、第四十四条第一款 ⑤ 之 ③ 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守 本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 ④ 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院 应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实。 ⑤ 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单 — 19 — 规定，鉴于此次事故发生后，普锋建设公司主动报告事故情况， 积极配合事故调查，推进事故隐患整改，及时处理事故善后，没 有造成不良社会影响，建议区应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 ⑥ 和《重庆市规范 行政处罚裁量权办法》第十四条第一款第（八）项 ⑦ 之规定，给予 普锋建设公司罚款人民币 40 万元（肆拾万元）的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 袁昌建，男，中共党员，公民身份号码：512***********3612。 于 2022 年 7 月 1 日担任普锋建设公司项目经理，负责三峡国际健 康城三峡医学中心一期工程 EPC 总承包项目主体工程三标段的 全面工作。作为项目主要负责人，未严格督促实施本单位操作规 程，督促作业人员按照操作规程作业，在本次事故中负有管理责 任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 一款第（二）项 ⑧ 之规定。建议区应急管理局依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项 ⑨ 的规定，给予袁昌 建处上一年年收入（袁昌建 2022 年度收入为 10.1 万元）百分之 位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 ⑥ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求 其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款。 ⑦ 《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条：当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚： （八）法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻行政处罚的其他情形。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准 （试行）》） ⑧ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 ⑨ 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一 年年收入百分之四十的罚款。 — 20 — 四十的罚款的行政处罚，罚款人民币 4.04 万元（肆万零肆佰元）。 （四）建议由企业给予内部问责处理的人员 周丽琼，女，群众，公民身份号码：512***********5122， 于 2023 年 1 月担任普锋建设公司司索信号工，负责 5#塔吊司索 指挥工作。作为司索信号工，起吊作业前未检查出吊装物未捆绑 牢固，致使吊装物在吊装过程中滑落，其行为违反了安全生产相 关规定，在事故中负有责任。建议由普锋建设公司按照企业规章 制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区应急管理局。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教 训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施： （一）普锋建设公司 应深刻汲取本次事故的教训，举一反三，切实落实安全生产 主体责任。要加大施工现场安全检查力度，及时纠正从业人员未 按操作规程作业的行为，确保安全管理规章制度及操作规程有效 落实；要认真落实隐患排查治理制度，认真开展各项安全检查、 排查，建立台账；要加强现场管理，针对吊装等危险作业要切实 按照有关规范落实安全防护措施，合理组织施工，坚决杜绝类似 事故再次发生。 （二）中建三局集团有限公司 要加强对项目分包单位的统一协调管理，督促分包单位执行 安全生产规章制度和操作规程，进一步强化分包单位及现场作业 — 21 — 人员的安全教育培训，提高作业人员安全生产意识和操作技能； 要强化作业现场安全管理工作，加大安全检查和安全隐患排查整 治力度，对现场安全采取有效管理措施，严格督促分包单位按照 操作规程进行施工，发现分包单位的安全生产隐患要严格处理。 （三）重庆市工程管理有限公司 要切实履行监理职责，按照职责要求认真开展监理工作，要 加大监督检查力度，督促施工单位认真落实各项安全管理规章制 度及操作规程；对发现的问题、隐患要及时予以纠正，下达监理 指令，并督促整改，对整改后仍达不到安全要求无法保证安全的， 要责令施工单位立即停工整改，直至达到安全条件，方可恢复作 业。 （四）重庆大学附属三峡医院 要压实业主安全管理首要责任，总结事故教训，组织参建单 位开展事故警示教育；督促各参建单位落实安全生产主体责任， 加大巡查、检查力度，切实加强现场安全管理，将安全生产规章 制度和操作规程落到实处。 （五）重庆市万州区住房和城乡建设服务中心 要针对此次事故情况在行业领域监管企业内开展一次警示教 育，对事故单位进行通报批评；要进一步加大建设领域的执法监 管力度，加强对各类参建单位的安全监管；要结合此次事故特点 在行业领域内开展一次安全隐患大排查，对排查发现的问题要督 促相关单位进行彻底整改；同时要总结事故教训，加大宣传教育 — 22 — 力度，并切实提高行业领域内各项目参建单位的安全生产意识、 管理水平，确保行业安全形势稳定。