重庆万州天津万泽建设发展有限公司“10·8”一般坍塌事故调查报告
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附件 重庆万州天津万泽建设发展有限公司 “10·8”一般坍塌事故调查报告 （公示稿） 重庆万州天津万泽建设发展有限公司“10·8” 一般坍塌事故调查组 2026 年 2 月 — 1 — 目录 一、事故基本情况........................................................................................................... 2 （一）事故项目概况....................................................................................................... 2 （二）相关单位概况....................................................................................................... 2 1. 总承包单位概况.......................................................................................................... 2 2. 监理单位概况.............................................................................................................. 4 3. 分包单位概况.............................................................................................................. 5 4. 其他单位概况.............................................................................................................. 6 （三）合同签订情况....................................................................................................... 7 （四）有关情况说明....................................................................................................... 8 1. 事故主体单位.............................................................................................................. 8 2. 项目实际施工单位...................................................................................................... 9 （五）事故发生经过....................................................................................................... 9 （六）事故现场勘验情况............................................................................................. 10 （七）人员伤亡情况和直接经济损失情况................................................................. 26 （八）有关单位安全管理情况..................................................................................... 26 1. 万泽建设公司............................................................................................................ 26 2. 湖南工业安装公司七分公司.................................................................................... 26 3. 成都衡泰公司............................................................................................................ 27 二、事故应急处置及评估情况..................................................................................... 28 （一）事故信息接报及响应情况................................................................................. 28 （二）事故现场应急处置情况..................................................................................... 29 — 2 — （三）医疗救治和善后情况......................................................................................... 29 1．医疗救治情况........................................................................................................... 29 2．善后处置情况........................................................................................................... 29 （四）事故应急处置评估............................................................................................. 30 三、事故原因分析......................................................................................................... 30 （一）事故相关检验检测和鉴定情况......................................................................... 30 （二）直接原因............................................................................................................. 31 （三）间接原因............................................................................................................. 32 1. 万泽建设公司............................................................................................................ 32 2. 湖南工业安装公司七分公司.................................................................................... 32 （四）其他有关问题说明............................................................................................. 32 四、有关责任单位及人员存在的主要问题................................................................. 33 （一）有关单位存在的问题......................................................................................... 33 1. 万泽建设公司............................................................................................................ 33 2. 湖南工业安装公司七分公司.................................................................................... 33 3. 成都衡泰公司............................................................................................................ 34 （二）有关人员存在的问题......................................................................................... 34 1. 万泽建设公司主要负责人杨某某............................................................................ 34 2. 万泽建设公司项目经理游某某................................................................................ 34 3. 湖南工业安装公司七分公司主要负责人张某某丁................................................34 4. 湖南工业安装公司七分公司项目执行经理武某.................................................... 34 5. 湖南工业安装公司七分公司项目安全员苏某........................................................ 34 6. 成都衡泰公司项目监理员毛某某............................................................................ 34 — 3 — 五、有关单位安全监管情况......................................................................................... 35 六、有关责任人员和责任单位的处理建议................................................................. 35 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员................................................................. 35 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议............................................................. 36 1. 万泽建设公司............................................................................................................ 36 2. 湖南工业安装公司七分公司.................................................................................... 37 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议............................................................. 37 1. 万泽建设公司有关人员............................................................................................ 37 2. 湖南工业安装公司七分公司有关人员.................................................................... 39 （四）其他处理意见..................................................................................................... 41 1. 湖南工业安装公司七分公司.................................................................................... 41 2. 成都衡泰公司............................................................................................................ 41 3. 一帆建设公司............................................................................................................ 41 4. 万州经开区建设局.................................................................................................... 42 七、事故整改和防范措施............................................................................................. 42 （一）万泽建设公司..................................................................................................... 42 （二）湖南工业安装公司七分公司............................................................................. 42 （三）成都衡泰公司..................................................................................................... 43 （四）万州经开区建设局............................................................................................. 43 — 1 — 重庆万州天津万泽建设发展有限公司 “10·8”一般坍塌事故调查报告 2025 年 10 月 8 日 10 时 30 分许，万州某新建油罐项目（以 下简称“新建油罐项目”）5 号罐体内部发生一起坍塌事故，造 成 2 人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开展一般生产安 全事故调查的批复》的规定，区应急管理局牵头成立由区政府 办公室、区公安局、区住房城乡建委、区总工会、万州经开区 建设局、万州经开区应急环保局参加的重庆万州天津万泽建设 发展有限公司“10·8”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查 组”）负责事故调查工作，同时邀请区检察院和天津市西青区人 民政府（事故发生单位所在地人民政府）参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细 致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出 了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训， 提出了防范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州天津万泽建设发展有限 公司“10·8”一般坍塌事故，系一起因企业未能切实履行安全生 产主体责任、企业安全管理人员未能落实安全管理职责、作业 — 2 — 人员违规作业而导致的生产安全责任事故。现将有关情况报告 如下。 一、事故基本情况 （一）事故项目概况 新建油罐项目位于重庆市万州区新田园新田港港区内，项 目内容为：新建油罐 10 座（总罐容 10.5 万吨，单个罐体高度 37.017 米，单个罐体直径 21 米，用于食用粮油储存），配套建 设油泵房、发油棚等附属设施；护油堤、排水沟、集水坑及总 图工程。2024 年 9 月 30 日，项目取得《重庆市企业投资项目 备案证》；2025 年 5 月 7 日，项目完成施工招投标；5 月 30 日，项目申办《建筑工程施工许可证》并开工建设；6 月 20 日， 项目开始防腐工程施工；10 月 7 日，开始 5 号罐体内壁防腐层 打磨、补漆作业。 （二）相关单位概况 1. 总承包单位概况 湖南省工业设备安装有限公司（以下简称“湖南工业安装 公司”）。成立日期：1958 年 08 月 02 日；营业期限：1958 年 08 月 02 日至无固定期限；公司类型：有限责任公司（非自 然 人 投 资 或 控 股 的 法 人 独 资 ） ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 914302001842801658；住所：株洲市芦淞区七一路 88 号中旺锦 安城；注册资本：150000 万元人民币；法定代表人：成立强； 经营范围：许可项目：建设工程设计；建设工程施工：建筑智 — 3 — 能化系统设计：住宅室内装饰装修：建筑物拆除作业（爆破作 业除外）；建设工程质量检测：检验检测服务；发电业务、输 电业务、供（配）电业务：输电、供电、受电电力设施的安装、 维修和试验：特种设备制造；特种设备安装改造修理：特种设 备检验检测：建筑劳务分包；施工专业作业（依法须批准的项 目,经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关 部门批准文件或许可证件为准）一般项目：承接总公司工程建 设业务：对外承包工程：土石方工程施工：金属门窗工程施工； 园林绿化工程施工：普通机械设备安装服务：建筑工程用机械 制造；建筑工程用机械销售：建筑工程机械与设备租赁：机械 设备租赁；机械设备销售；金属结构制造：金属材料销售：金 属制品修理：金属表面处理及热处理加工：五金产品零售：建 筑材料销售：劳动保护用品销售；化工产品销售（不含许可类 化工产品）：住房租赁：非居住房地产租赁：特种设备销售； 特种设备出租；货物进出口：特种作业人员安全技术培训：再 生资源回收（除生产性废旧金属）；生产性废旧金属回收：业 务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）： 信息技术咨询服务；工程和技术研究和试验发展：软件开发： 软件销售；摄像及视频制作服务：信息系统集成服务；以自有 资金从事投资活动；自有资金投资的资产管理服务：技术进出 口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营 活动）。《建筑业企业资质证书》编号：D143055604；资质类 — 4 — 别及等级：建筑工程施工总承包壹级，电力工程施工总承包壹 级，冶金工程施工总承包壹级，石油化工工程施工总承包壹级， 市政公用工程施工总承包壹级，机电工程施工总承包壹级；有 效期：2024 年 4 月 26 日至 2028 年 12 月 22 日。《安全生产许 可证》编号：（湘）JZ 安许证字〔2005〕000059；许可范围： 建筑施工；有效期：2022 年 11 月 02 日至 2025 年 11 月 01 日。 湖南省工业设备安装有限公司七分公司（以下简称“湖南 工业安装公司七分公司”）。成立日期：1992 年 09 月 03 日； 公司类型：其他有限责任公司分公司；统一社会信用代码： 91430103884299342N；住所：长沙市雨花区圭塘街道体院路湘 安嘉园 4#栋办公楼 7 层；负责人：张俊才；经营范围：经营范 围包括在总公司经营范围内联系业务（涉及行政许可的，凭许 可证经营）。 2. 监理单位概况 成都衡泰全过程工程咨询集团有限公司（以下简称“成都 衡泰公司”）。成立日期：1998 年 06 月 29 日；营业期限：1998 年 06 月 29 日至无固定期限；公司类型：有限责任公司（自然 人投资或控股）；统一社会信用代码：91510100709295336B； 住所：成都高新区天泰路 111 号 13 楼；注册资本：4026.7 万元 人民币；法定代表人：薛昆；经营范围：一般项目：工程管理 服务；单建式人防工程监理；工程造价咨询业务；消防技术服 务；政府采购代理服务；招投标代理服务；信息技术咨询服务； — 5 — 工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；非居住 房地产租赁；机械设备租赁；房地产经纪；房地产咨询；人力 资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；互联网安全 服务；信息系统运行维护服务；网络技术服务；基于云平台的 业务外包服务；互联网数据服务；房地产评估；资产评估；价 格鉴证评估；社会稳定风险评估。（除依法须经批准的项目外， 凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程监理； 水利工程建设监理；公路工程监理；建设工程设计；建设工程 勘察。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 监理资质证书编号：E151002199；资质等级：工程监理综合资 质；有效期：2025 年 01 月 10 日至 2028 年 12 月 11 日。 3. 分包单位概况 天津万泽建设发展有限公司（以下简称“万泽建设公司”）。 成立日期：2020 年 12 月 15 日；营业期限：2020 年 12 月 15 日至无固定期限；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代 码：91120111MA077AQR5T；住所：天津市西青区张家窝镇天 安创新科技产业园三区 10 号楼 1 门；注册资本：3000 万元人 民币；法定代表人：杨慧强；经营范围：许可项目：建设工程 施工；施工专业作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；道 路货物运输（不含危险货物）；住宅室内装饰装修；建筑劳务 分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 — 6 — 营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：园林绿化工程施工；普通机械设备安装服务；土石 方工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）；建筑装饰材料销售； 机械设备租赁；砼结构构件销售；建筑工程机械与设备租赁； 建筑工程用机械销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执 照依法自主开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》编号： D212106716；有效期：2025 年 12 月 22 日；资质类别及等级： 建筑工程施工总承包三级，建筑装修装饰工程专业承包二级， 模板脚手架专业承包不分等级，防水防腐保温工程专业承包二 级，施工劳务（备案事项）不分等级。《安全生产许可证》编 号：（津）JZ 安许证字〔2021〕012838；许可范围：建筑施工； 有效期：2024 年 2 月 25 日至 2027 年 2 月 25 日。 4. 其他单位概况 湖南一帆建设工程有限公司（以下简称“一帆建设公司”）。 成立日期：2014 年 06 月 03 日；营业期限：2014 年 06 月 03 日至无固定期限；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控 股）；统一社会信用代码：914301223998337758；住所：长沙 市望城经济技术开发区高星物流园钢铁交易中心 12 栋 121-122 号 1 层 52 号；注册资本：1000 万元人民币；法定代表人：易 志宏；经营范围：其他土木工程建筑施工；建筑工程施工总承 包；机电工程施工总承包；地基与基础工程专业承包；古建筑 工程专业承包；环保工程专业承包；建筑劳务分包；建筑防水、 — 7 — 防腐保温工程施工；建筑装修装饰工程专业承包；建筑幕墙工 程专业承包；公路工程施工总承包；市政公用工程施工总承包； 机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方 可开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》证书编号： D343062236；有效期至：2029 年 12 月 4 日；资质类别及等级： 施工劳务不分等级；模板脚手架专业承包不分等级。《安全生 产许可证》编号：（湘）JZ 安许证字〔2015〕000527；许可范 围：建筑施工；有效期：2024 年 9 月 26 日至 2027 年 9 月 25 日。 （三）合同签订情况 1. 2025 年 5 月 20 日，建设单位与湖南工业安装公司签订 了《万州某新建油罐项目施工总承包合同》，承包方为湖南工 业安装公司，项目实际施工单位为湖南工业安装公司七分公司， 签约合同价为 81436959.22 元，工程内容：新建油罐 10 座，配 套建设油泵房、发油棚等附属设施；护油堤、排水沟、集水坑 及总图工程，工期 150 天。双方签订了安全管理协议，明确了 各自的安全管理职责、应当采取安全措施及义务与责任。 2. 2025 年 5 月 20 日，建设单位与成都衡泰公司签订了《万 州某新建油罐项目监理合同》，监理人为成都衡泰公司，约定 服务范围为：新建油罐 10 座，配套建设油泵房、发油棚等附属 设施:护油堤、排水沟、集水坑及总图工程，本期新建项目配套 的道路、硬化地面、输油外网、电外线路及路灯给排水及消防 — 8 — 外网等设计图纸范围内对该工程施工阶段、保修阶段实行全部 监理工作。监理服务期限为从监理合同签订之日起至缺陷责任 期满止（施工工期 210 天，缺陷责任期 24 个月），监理服务费 为 875000 元。 3. 2025 年 8 月 30 日，湖南工业安装公司与万泽建设公司 签订了《万州某新建油罐项目施工总承包油罐内外壁防腐专业 分包合同》，发包方为湖南工业安装公司，承包方为万泽建设 公司，签约合同价为 653749.92 元，专业分包内容为：建设 3 座油罐内外壁防腐工程，工期 80 天。双方签订了安全管理协议， 明确了各自的安全管理职责、应当采取安全措施及义务与责任。 4. 2025 年 9 月 8 日，湖南工业安装公司与一帆建设公司签 订了《万州某新建油罐项目施工总承包非标设备劳务分包合 同》，发包方为湖南工业安装公司，承包方为一帆建设公司， 签约合同价为 8443760.00 元，劳务分包内容为：新建油罐 10 座区域内所有的非标设备制作、安装工作。双方签订了安全管 理协议，明确了各自的安全管理职责、应当采取安全措施及义 务与责任。 （四）有关情况说明 1. 事故主体单位 经查，为便于支付作业人员工资，万泽建设公司于 2025 年 8 月 30 日出具《授权委托书》，委托一帆建设公司代为办理 新建油罐项目 3 座油罐内外壁防腐工程劳务、合同、农民工工 — 9 — 资发放等相关事宜，一帆建设公司与该分包工程作业人员签订 劳动合同并代为发放工资，在项目实际施工作业过程中作业人 员由万泽建设公司负责使用和管理，因此，事故调查组认定本 次事故主体单位为万泽建设公司。 2. 项目实际施工单位 经查，新建油罐项目系湖南工业安装公司七分公司与建设 单位联系对接后于 2025 年 4 月 16 日向湖南工业安装公司提出 项目立项申请。4 月 18 日，新建油罐项目通过湖南工业安装公 司立项审批。5 月 3 日，湖南工业安装公司七分公司组建了新 建油罐项目部，并任命了相关管理人员在该项目开展管理。5 月 19 日，湖南工业安装公司七分公司申请了基建账户（三方共 管）用于项目资金结算，账户名称为“湖南省工业设备安装有 限公司万州某新建油罐项目专用账户”；该项目工程款结算、 工资发放均由湖南工业安装公司七分公司负责审核并通过该账 户支付。 综上，湖南工业安装公司七分公司负责新建油罐项目的工 程管理、资金结算，为该项目实际施工单位。 （五）事故发生经过 2025 年 10 月 6 日至 10 月 7 日，作业人员张某某甲、刘某 某、张某某乙、王某某、冉某某等 5 人到新建油罐项目 5 号罐 安装高处作业吊篮（以下简称“吊篮”）。10 月 8 日 6 时 30 分许，张某某甲、刘某某、张某某乙、王某某、冉某某等作业 — 10 — 人员在 5 号罐参加班前教育后进行工作分工，其中张某某甲负 责作业安排及临时辅助作业，刘某某、张某某乙负责 5 号罐顶 打磨及防腐漆涂刷作业，王某某、冉某某负责 5 号罐底打磨作 业。分工完成后，刘某某、张某某乙领取了安全防护用品及作 业工具，并开展罐顶打磨及防腐漆涂刷作业准备工作。9 时 30 分许，施工单位、监理单位及设备安装人员对吊篮设备进行验 收，随后刘某某、张某某乙进入吊篮支臂两端作业平台，由张 某某乙操作吊篮升降控制器上升至施工区域后开始打磨及防腐 漆涂刷作业，王某某、冉某某接通作业工具电源后开始罐底打 磨作业，张某某甲协助王某某、冉某某进行罐底打磨作业后离 开 5 号罐前往项目其他区域安排工作。10 时 30 分许，张某某 乙在操作吊篮时，支臂突然失稳坍塌，作业人员张某某乙、刘 某某随支臂一同坠落。 （六）事故现场勘验情况 事故调查组于 10 月 8 日进行第一次现场勘验，情况如下： 1. 事故现场位于万州某新建油罐项目，该项目共有新建油 罐 10 座，目前正进行 5 号油罐防腐工程施工（图 1）。 2. 事发地点位于 5 号油罐内部，该油罐直径约 22m，高 37m，罐体西南侧、东北侧各有一个人孔，为罐体进出口，罐 体中部安装有吊篮一台，由导架、支臂、提升系统、回转机构、 操作系统组成；导架为直径 70mm 钢管标准节拼接，由地面安 装至罐体顶部，导架顶部有两根安全绳下垂至罐体底部盘放在 — 11 — 导架附近，现场未见与安全绳搭配使用的自锁器；支臂为方钢 标准节拼接，使用钢丝绳作为斜拉支撑，支臂两端为作业平台， 支臂从高处坠落在地面，呈西南-东北走向，已整体变形损坏， 部分斜拉钢丝脱落，支臂西南侧作业平台上挂着一副五点式安 全绳，东北侧作业平台处有一套操作系统（图 2、3、4）。 3. 罐体底部散落有打磨机、油漆桶、滚刷、扳手等作业工 具和安全帽等防护用品（图 5）。 4. 吊篮提升机构由一台 2000kg 卷扬机、滑轮组、钢丝绳 组成，卷扬机上未见铭牌标识，卷扬机接出的钢丝绳已断裂， 卷扬机端滑落在地面，支臂端吊在导架上，卷扬机端钢丝绳有 明显挤压变形痕迹（图 6、7、8、9）。 5. 吊篮控制系统为新乡市博创防爆电器有限公司生产的 防爆控制按钮，安装于东北向作业平台（图 10），其上有上下、 旋转两个操作按钮。 6. 经现场指认张某某乙位于支臂东北处作业、刘某某位于 支臂西南处作业（图 11、12）。 — 12 — 图 1 图 2 5 号油罐 张某某乙作业平台 刘某某作业平台 导架 支臂 支臂斜拉钢丝 西东 — 13 — 图 3 图 4 安全绳 安全绳 变形的支臂（变形前与导架垂直） — 14 — 图 5 图 6 地面散落的作业 罐底打磨痕迹 卷扬机 — 15 — 图 7 图 8 卷扬机端钢丝绳 断口处 变形处 变形处 支臂端钢丝绳 — 16 — 图 9 图 10 支臂端钢丝绳 卷扬机端钢丝绳 控制系统 — 17 — 图 11 图 12 刘某某作业平台 张某某乙作业平 台 操作系统 — 18 — 事故调查组于 2025 年 10 月 12 日进行第二次现场勘验，情 况如下： 1. 5 号油罐罐体顶部使用方钢搭设一座支架，支架上有力 可多牌 VD 型手拉葫芦一个，承载力 3t，手拉葫芦上穿钢链与 吊篮导架顶端相连，用于导架固定，支架上还安装有一部 TXS 型差速防坠器，防坠器钢丝回收于壳体内，另有两根安全绳分 别绑扎在支架横梁及罐体顶部护栏上，安全绳一端从罐体顶部 洞口伸入罐体内（图 13、14）。 2. 罐体顶部支架下方为 5 号油罐顶部洞口，洞口处可见吊 篮导架顶端滑轮组和上部回转轴承（图 15）。 3. 吊篮滑轮提升系统由底部导绳滑轮、顶部滑轮组、支臂 导绳滑轮组成，钢丝绳从卷扬机处接出，通过底部导绳滑轮穿 过顶部滑轮组后穿过支臂导绳滑轮与支臂相接，经测量钢丝绳 未变形处直径为 11mm，卷扬机端钢丝绳至断口处为 35m，支 臂连接端钢丝绳至断口处为 30m，钢丝变形段长度约 1.1m，变 形处直径 19mm（图 16、17）。 4. 经现场检查支臂滑轮上有明显钢丝绳摩擦痕迹（图 18）。 — 19 — 图 13 图 14 5 号油罐顶部支架 安全绳 防坠器 手拉葫芦 安全绳 — 20 — 图 15 图 16 导架顶端 滑轮组 上部回转轴承 钢丝绳未变形处直径11mm — 21 — 图 17 图 18 钢丝绳变形处直径19mm 支臂滑轮有钢丝绳摩擦痕迹 — 22 — 事故调查组于 2025 年 10 月 23 日进行第三次现场勘验，勘 验情况如下： 1. 因勘验需要，在事故调查组工作人员监督下施工单位对 吊篮进行拆除作业，使用热切割方式将支臂拆除后，逐段拆除 导架标准节，拆除工作于 8 时 30 分开始，17 时 09 分完成。 2. 事故调查组调查人员对拆除后的顶部滑轮组、支臂滑 轮、防坠器进行检查。 3. 经现场检查，拆除的支臂滑轮、顶部滑轮组，顶部滑轮 组滑轮未见钢丝绳摩擦痕迹，支臂滑轮及梁底部（滑轮安装处 支臂面）有明显钢丝绳摩擦痕迹（图 19、20）。 4. 经现场检查，防坠器启动后未完全作用，前端 3 至 4 节 卡齿内有红色油漆（图 21），为防坠器启动后从导架标准节上 刮下的油漆。 5. 经现场测量支臂滑轮与梁底部（滑轮安装处支臂面）间 隙约 6mm，与侧板开口间隙约 11mm，滑轮外缘与衬套间隙约 10mm（图 22、23、24）。 — 23 — 图 19 图 20 支臂滑轮钢丝绳摩擦痕迹 支臂滑轮钢丝绳摩擦痕迹 梁底部（滑轮安装处支臂 面）钢丝绳摩擦痕迹 梁底部（滑轮安装处支臂面） 钢丝绳摩擦痕迹 — 24 — 图 21 图 22 支臂滑轮与梁底部（滑轮 安装处支臂面）间隙约6mm 防坠器棘爪间隙的油漆 — 25 — 图 23 图 24 支臂滑轮与侧板开口间隙约11mm 滑轮外缘与衬套间隙约10mm — 26 — （七）人员伤亡情况和直接经济损失情况 1. 刘某某，男，汉族，公民身份号码：5122**********5859， 住址：重庆市万州区，系万泽建设公司作业人员，在本次事故 中死亡。 2. 张某某乙，男，汉族，公民身份号码：4211********** 3139，住址：重庆市万州区，系万泽建设公司作业人员，在本 次事故中死亡。 本次事故现可统计的直接经济损失为，死者善后赔偿费用 325 万元，高处作业吊篮费用为 5.2 万元，共计 327.2 万元。 （八）有关单位安全管理情况 1. 万泽建设公司 设置现场安全管理机构，以项目负责人游某某为第一责任 人，制定《安全教育培训制度》《专业分包安全管理制度》《现 场应急处置方案》《应急救援预案》等制度，制定《油罐内壁 防腐工程专项施工方案》，组织安全文明日、周、月检共 30 次，组织召开防腐班组安全生产周例会 6 次。组织开展安全教 育培训，对刘某某、张某某乙等进场人员进行了公司、项目、 班组三级安全教育，对刘某某、张某某乙等吊篮作业人员进行 了安全技术交底。 2. 湖南工业安装公司七分公司 设置项目部，成立以项目经理丁某为第一责任人的安全生 — 27 — 产领导小组，配备专职安全管理人员。制定《安全生产责任制 度》《安全生产管理制度》《安全生产保证措施》《安全生产 保证体系》《项目危险源管控措施方案》《网格化管控方案》 《安全文明施工方案》《特种作业审批管理制度》等管理制度。 组织开展安全教育培训，对刘某某、张某某乙等进场人员进行 了公司、项目、班组三级安全教育；施工期间组织开展安全文 明日、周、月检，形成记录台账。 3. 成都衡泰公司 组建项目监理部，确定了一名总监、一名专监、三名监理 员，明确项目安全管理体系及职责分工。编制并报批《监理规 划》《安全监理实施细则》《安全风险源辨识清单》《危大工 程清单》；审查《施工组织设计》《专项施工方案》，组织危 大工程专家论证。督促施工单位建立健全各项安全管理制度、 《安全生产责任制》《应急救援预案》，审查施工单位、安全 管理人员及特种作业人员资质，并建立管理台账。参与施工单 位组织的安全技术交底会，参加并指导各班组每日班前安全会。 验收进场施工机械设备，核查设备资料、安全状态，检查 操作人员资质，开展设备测试。9 月 22 日，监理单位审查吊篮 设备进场前报审资料、安装人员资质及《吊篮专项施工方案》。 安装过程中，安排一名监理员旁站监理。9 月 27 日及 10 月 8 日，组织开展吊篮作业前验收，10 月 8 日验收时监理人员现场 告知施工单位暂停使用吊篮设备并签发《工程暂停令》（签发 — 28 — 过程中事故发生）。 项目监理过程中通过每日巡视检查、旁站监理、例行周检、 月检、节前检查以及专项检查开展安全检查工作，重点检查现 场工人劳保用品、临时用电、临边防护、危化品管理、有限空 间等，并整理《安全管理台账》每月定期报送业主单位安全部， 每周五组织召开监理例会，通报检查情况、整改情况，督促隐 患整改落实。对现场常见隐患问题采取现场立即纠正、下发书 面《整改通知单》或《罚款单》，对于重大安全隐患下发《工 程暂停令》，经停工整改、培训人员、安全交底，满足复工条 件后恢复作业。 开展监理工作以来，发现并整改隐患 156 条，临时用电未 接地保护、动火安全距离不足、作业监护人缺失等一般风险隐 患 131 条（其中作业人员未正确使用劳保用品等违规作业隐患 19 条），吊车违规载人、有限空间未设置通风措施、设备未经 验收使用等重大风险隐患 25 条。签发《监理通知单》43 份， 《工程联系单》22 份，《暂停令》5 份，《违约处罚单》25 份 （共 3 万余元）；组织召开监理例会 12 次，安全专题会 12 次； 组织周检 13 次，月检 4 次，节前检查 2 次，联合专项检查 5 次。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，一帆建设公司班组长谢某某向湖南工业安装 — 29 — 公司七分公司执行经理武某汇报事故情况，随后总包单位、监 理单位、专业分包单位管理人员到达现场，总包单位于 11 时 30 分许向建设单位主要负责人王某汇报事故情况后王某立即 将该情况报告万州经开区建设局。万州经开区管委会领导及万 州经开区应急环保局、万州经开区建设局，区应急管理局等部 门收到反馈后于 13 时 30 分左右赶到现场，开展应急处置及事 故调查工作。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，现场作业人员立即呼救并将刘某某、张某某 乙抬出 5 号罐体。湖南工业安装公司七分公司执行经理武某， 万泽建设公司现场负责人游某某、技术负责人李某某，成都衡 泰公司总监刘某、专监张某某丙、监理员毛某某，谢某某等人 立即赶往现场，组织人员抢救、维持现场秩序、疏散无关人员。 10 点 40 分左右，武某安排游某某、李某某立即开车将刘某某、 张某某乙送往重庆市万州区新田镇中心卫生院抢救。 （三）医疗救治和善后情况 1．医疗救治情况 2025 年 10 月 8 日 11 时 00 分许，刘某某、张某某乙送达 重庆市万州区新田镇中心卫生院，经抢救，刘某某于 11 时 05 分宣布临床死亡，张某某乙于 11 时 10 分宣布临床死亡。 2．善后处置情况 刘某某、张某某乙死亡后，万泽建设公司与刘某某、张某 — 30 — 某乙家属进行协商，10 月 11 日与刘某某家属达成一致并签订 《协议书》，向刘某某家属支付工亡补助金等费用 130 万元； 10 月 13 日与张某某乙家属达成一致并签订《协议书》，向张 某某乙家属支付工亡补助金等费用 195 万元，依据万泽建设公 司与一帆建设公司签订的《授权委托书》，善后协议及赔偿费 用通过一帆建设公司代为履行。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍 生事故，无救援人员伤亡，善后处理妥当，未造成社会不稳定 因素，相关部门反应迅速、响应及时。经评估，本次事故信息 报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况，事故应急处置得 当。 三、事故原因分析 （一）事故相关检验检测和鉴定情况 1. 2025 年 10 月 11 日，事故调查组依法委托重庆市鑫道司 法鉴定中心对刘某某死亡原因进行鉴定。重庆市鑫道司法鉴定 中心于 11 月 19 日出具司法鉴定意见书（渝鑫司鉴〔2025〕法 医病理鉴字第 064 号），鉴定意见为：刘某某死亡原因属外伤 造成颅脑损伤及胸部损伤致急性呼吸循环衰竭死亡。 2. 2025 年 10 月 11 日，事故调查组依法委托重庆市鑫道司 法鉴定中心对张某某乙死亡原因进行鉴定。重庆市鑫道司法鉴 定中心于 11 月 19 日出具司法鉴定意见书（渝鑫司鉴〔2025〕 — 31 — 法医病理鉴字第 065 号），鉴定意见为：张某某乙死亡原因属 外伤造成颅脑损伤死亡。 3. 2025 年 10 月 11 日，事故调查组依法委托重庆市建筑科 学研究院有限公司对事故发生原因进行现场调查和分析。重庆 市建筑科学研究院有限公司于 11 月 14 日出具《万州某新建油 罐项目油罐吊篮坠落事故原因技术分析报告》，报告结论为： 事故原因系卷扬机牵引钢丝绳因“跳绳”被挤压变形，在持续 牵引力下引发断裂，导致吊篮栏体在惯性冲击力下失稳坠落。 （二）直接原因 1. 经调查询问及现场勘验，作业时，卷扬机牵引钢丝绳发 生“跳绳”后未被及时发现，导致钢丝绳被挤压在滑轮与耳板 间的狭小空间内，且张某某乙仍在进行升降操作，持续挤压下， 钢丝绳发生严重变形，运行阻力显著增大。在卷扬机持续牵引 力作用下，变形后的钢丝绳局部应力集中，最终超过其破断拉 力极限，引发断裂，钢丝绳断裂后，吊篮栏体失去牵引力，呈 自由落体状态下坠。 2. 经调查发现，作业人员刘某某、张某某乙在吊篮作业平 台上进行作业时安全带佩戴不规范，未将安全带固定在主安全 绳上，导致 2 人随吊篮栏体一同坠落。 综上所述，卷扬机牵引钢丝绳因“跳绳”被挤压变形后， 张某某乙仍继续操作吊篮下降，钢丝绳在持续牵引力下引发断 裂，导致吊篮栏体在惯性冲击力下失稳坠落且刘某某、张某某 — 32 — 乙佩戴的安全带未与主安全绳可靠连接是本次事故的直接原 因。 （三）间接原因 1. 万泽建设公司 经调查询问万泽建设公司安全管理人员并查阅安全管理台 账，该公司在日常安全检查过程中多次发现作业人员未规范佩 戴安全带的问题，但未采取有效措施教育和督促作业人员严格 执行安全操作规程，导致作业现场作业人员不按规定使用安全 防护用品的情况未得到有效治理，以致作业人员刘某某、张某 某乙在吊篮作业平台上进行作业时未规范佩戴安全带。 2. 湖南工业安装公司七分公司 经调查询问，新建油罐项目作业人员存在未规范佩戴安全 带的行为，但查阅湖南工业安装公司七分公司安全管理日志， 发现湖南工业安装公司七分公司在日常安全检查过程中未记录 作业人员未规范佩戴安全带的问题，不能有效掌握作业人员规 范作业的情况，并制定相应管理措施，督促作业人员遵守操作 规程，以致作业人员刘某某、张某某乙在吊篮作业平台上进行 作业时未规范佩戴安全带。 （四）其他有关问题说明 1. 调查发现，5 号罐吊篮设备是由作业人员张某某甲、刘 某某、张某某乙、王某某、冉某某等 5 人安装，该 5 人接受了 设备厂家的安拆培训，但均无高处作业吊篮安装拆卸工证书， — 33 — 不具备安装资质。在安装过程中，湖南工业安装公司七分公司、 成都衡泰公司、万泽建设公司现场管理人员均未制止该违规作 业行为，安全管理存在问题。但事故发生后，吊篮设备因下坠 冲击严重变形，导致无法明确吊篮安装过程中是否存在与事故 有关联原因的情况。 2. 重庆市建筑科学研究院有限公司于 11 月 14 日出具的 《万州某新建油罐项目油罐吊篮坠落事故原因技术分析报告》 指出 5 号罐吊篮设备存在栏体动滑轮未设置防脱绳装置的问 题，但该吊篮生产厂家已提供有效的生产许可文件及出厂合格 证，结合《高处作业吊篮》（GB/T 19155-2017）第 8.1.5.1 条 款分析，栏体动滑轮不属于“起升机构”组成部件，故 5 号罐 吊篮设备未设置防脱绳装置的情况不违反上述规范，符合现行 国家标准及安全管理规定的要求。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）有关单位存在的问题 1. 万泽建设公司 未采取有效措施教育和督促作业人员严格执行安全操作规 程。 2. 湖南工业安装公司七分公司 （1）未落实生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管 理措施，及时消除作业人员未规范佩戴安全带的安全隐患。 （2）未制止 5 号罐吊篮安装作业现场不具备高处作业吊 — 34 — 篮安装拆卸资质的作业人员安装吊篮的违规作业行为。 3. 成都衡泰公司 未制止 5 号罐吊篮安装作业现场不具备高处作业吊篮安装 拆卸资质的作业人员安装吊篮的违规作业行为。 （二）有关人员存在的问题 1. 万泽建设公司主要负责人杨某某 未有效督促、检查本单位安全生产工作，保证本单位安全 生产规章制度和操作规程有效实施。 2. 万泽建设公司项目经理游某某 未有效检查本单位的安全生产状况，及时制止和纠正本单 位作业人员违规作业行为。 3. 湖南工业安装公司七分公司主要负责人张某某丁 未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安 全事故隐患。 4. 湖南工业安装公司七分公司项目执行经理武某 未有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事 故隐患，并采取有效安全生产管理措施。 5. 湖南工业安装公司七分公司项目安全员苏某 未有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事 故隐患，并采取有效安全生产管理措施。 6. 成都衡泰公司项目监理员毛某某 未制止 5 号罐吊篮安装作业现场违规组织不具备高处作业 — 35 — 吊篮安装拆卸资质的作业人员安装吊篮的违规作业行为。 五、有关单位安全监管情况 万州经开区建设局作为新建油罐项目的安全监督管理部 门，履行了如下管理职责：一是万州经开区建设局委托区住建 服务中心对新建油罐项目开展安全监督管理，督促区住建服务 中心制定新建油罐项目监督检查计划。2025 年 5—10 月，督促 区住建服务对新建油罐项目开展现场安全监督检查 7 次，检查 发现隐患问题 11 条，隐患全部完成整改。二是联合区住建服务 中心、万州经开区应急环保局对该新建油罐项目开展联合检查 1 次，聘请行业专家开展专家协查 2 次，共发现隐患问题 27 条， 隐患全部完成整改。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 1. 刘 某 某 ， 男 ， 群 众 ， 公 民 身 份 证 号 码 ： 5122**********5859，于 2025 年 10 月 7 日担任万泽建设公司 作业人员。在 5 号罐进行防腐工程作业时，安全带佩戴不规范， 未将安全带固定在主安全绳上，导致随吊篮栏体一同坠落，经 抢救无效死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五十七条[1]、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]的 规定，涉嫌重大责任事故罪，但鉴于其在本次事故中死亡，建 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [2] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条：工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工， 由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的， 处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。 — 36 — 议不再追究其责任。 2. 张 某 某 乙 ， 男 ， 群 众 ， 公 民 身 份 证 号 码 ： 4211**********3139，于 2025 年 10 月 4 日担任万泽建设公司 作业人员。在 5 号罐进行防腐工程作业时，违规操作吊篮控制 系统，导致卷扬机牵引钢丝绳因“跳绳”被挤压变形，并在持续 牵引力下引发断裂，吊篮栏体在惯性冲击力下失稳坠落；同时 其安全带佩戴不规范，未将安全带固定在主安全绳上，导致随 吊篮栏体一同坠落，经抢救无效死亡。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第五十七条、《中华人民共和国刑法》 第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，但鉴于其在本 次事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 1. 万泽建设公司 万泽建设公司未采取有效措施教育和督促作业人员严格执 行安全操作规程，在本次事故中负有责任。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[3]，建议区应急 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第（一）项[4]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 第（三）项[5]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款。 [5] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款： — 37 — 第九节 9.1.18[6]之规定，给予万泽建设公司罚款人民币 71 万元 （柒拾壹万元整）的行政处罚。 2. 湖南工业安装公司七分公司 湖南工业安装公司七分公司未落实生产安全事故隐患排查 制度，采取技术、管理措施，及时消除作业人员未规范佩戴安 全带的安全隐患，在本次事故中负有责任。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[7]，建议区应急 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第 （三）项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第 九节 9.1.18 之规定，给予湖南工业安装公司七分公司罚款人民 币 71 万元（柒拾壹万元整）的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1. 万泽建设公司有关人员 （ 1 ） 杨 慧 强 ， 男 ， 群 众 ， 公 民 身 份 号 码 ： 4105**********1437，万泽建设公司法定代表人，作为公司主 要负责人，负责公司经营管理。未有效督促、检查本单位安全 生产工作，保证本单位安全生产规章制度和操作规程有效实施， （三）造成 2 人死亡，或者 6 人以上 10 人以下重伤，或者 500 万元以上 1000 万元以下直接经济损失的，处 70 万元以上 100 万元以下的罚款。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》裁量） [6] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》 第九节 9.1.18：适用条件：死亡人数 2 人、重伤人数 0 人、 直接经济损失不满 500 万元，单位处罚：70—80 万元，主要负责人处罚：上年收入 40%，其他负责人和安全生 产管理人员处罚：暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入 27%—30%。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 — 38 — 在本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（二）项[8]之规定。建议区应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项[9]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.18 之规定，给予杨慧强处上一年年收入（杨慧强 2024 年年 度收入为 19.18919 万元）百分之四十的罚款的行政处罚，罚款 人民币 7.67567 万元（柒万陆仟柒佰伍拾陆元柒角）。 （ 2 ） 游 白 川 ， 男 ， 群 众 ， 公 民 身 份 号 码 ： 4323**********4235，担任万泽建设公司承建的新建油罐项目 3 座油罐内外壁防腐工程项目主要负责人，负责项目协调人员、 材料采购及安全管理等工作。未有效检查本单位的安全生产状 况，及时制止和纠正本单位作业人员违规作业行为，在本次事 故中负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十五条第一款第（六）项[10]之规定。因其为分包单位 现场负责人，不具有安全生产管理有关资格，且根据行业规定 无需具备安全生产管理有关资格，建议区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条[11]和《重庆市安全生产 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款； [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履 行下列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停 或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。 — 39 — 行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.18 之规定，给予游某 某处上一年年收入（游某某 2024 年年度收入为 5.4 万元）百分 之二十八的罚款的行政处罚，罚款人民币 1.512 万元（壹万伍 仟壹佰贰拾元）。 2. 湖南工业安装公司七分公司有关人员 （ 1 ） 张 俊 才 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 公 民 身 份 号 码 ： 4325**********4898，担任湖南工业安装公司七分公司主要负 责人，全面负责公司管理。未有效督促、检查本单位安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患，在本次事故中负有管理责 任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第（五）项[12]之规定。建议区应急管理局依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条第（一）项和《重庆市安全生产行 政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.18 之规定，给予张俊才 处上一年年收入（张俊才 2024 年年度收入为 62.19737 万元） 百分之四十的罚款的行政处罚，罚款人民币 24.87895 万元（贰 拾肆万捌仟柒佰捌拾玖元伍角）。 （ 2 ） 武 进 ， 男 ， 中 共 党 员 ， 公 民 身 份 号 码 ： 4307**********4511，担任湖南工业安装公司七分公司承建的 新建油罐项目执行经理，临时负责项目施工管理。未有效检查 本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，并采取 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患。 — 40 — 有效安全生产管理措施，在本次事故中负有管理责任。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五） 项[13]之规定。因其为项目执行经理，不具有安全生产管理有关 资格，且根据行业规定无需具备安全生产管理有关资格，建议 区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.18 之规定，给予武某处上一年年收入（武某 2024 年年度收入为 16.37627 万元）百分之二十八的罚款的行政处罚，罚款人民币 4.58535 万元（肆万伍仟捌佰伍拾叁元伍角）。 （3）苏军，男，群众，公民身份号码：4301**********0075， 担任湖南工业安装公司七分公司承包的新建油罐项目安全员， 负责项目现场安全管理。未有效检查本单位的安全生产状况， 及时排查生产安全事故隐患，并采取有效安全生产管理措施， 在本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第一款第（五 ）项之规定。建议依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生 产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.18 之规定，由发证 机关给予苏军暂停其《建筑施工企业土建类专职安全生产管理 人员安全生产考核证书》的行政处罚，并由区应急管理局给予 苏军处上一年年收入（苏军 2024 年年度收入为 15.87771 万元） 百分之二十八的罚款的行政处罚，罚款人民币 4.44575 万元（肆 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履 行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 — 41 — 万肆仟肆佰伍拾柒元伍角）。 （四）其他处理意见 1. 湖南工业安装公司七分公司 湖南工业安装公司七分公司未制止 5 号罐吊篮安装作业现 场不具备高处作业吊篮安装拆卸资质的作业人员安装吊篮的违 规作业行为，存在安全管理问题，建议移交区住房城乡建委依 法处理。 2. 成都衡泰公司 （1）成都衡泰公司开展安全管理工作时排查了作业人员 违规作业行为并采取了相应处罚措施进行治理，事发当天 5 号 罐现场告知停工并补发了工程暂停令，且本次事故吊篮设备符 合现行国家标准的安全管理规定，与本次事故无直接因果关联； 但其未制止 5 号罐吊篮安装作业现场不具备高处作业吊篮安装 拆卸资质的作业人员安装吊篮的违规作业行为，存在安全管理 问题，建议移交区住房城乡建委依法处理。 （2）成都衡泰公司监理员毛某某未制止 5 号罐吊篮安装 作业现场违规组织不具备高处作业吊篮安装拆卸资质的作业人 员安装吊篮的违规作业行为建议成都衡泰公司按照公司管理制 度处理。 3. 一帆建设公司 一帆建设公司受万泽建设公司委托代为办理新建油罐项目 3 座油罐内外壁防腐工程劳务、合同、农民工工资发放等相关 — 42 — 事宜，不参与该工程安全管理，与本次事故的发生无直接因果 关系，建议不予处理。 4. 万州经开区建设局 万州经开区建设局委托区住建服务中心对新建油罐项目开 展安全监督管理、制定监督计划、开展隐患排查，牵头组织有 关部门开展联合检查，组织行业专家开展专家协查，履行了安 全监管职责，建议不予处理。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取 教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施： （一）万泽建设公司 应深刻汲取本次事故的教训，切实落实安全生产主体责任。 要加强现场管理，严格落实安全管理规章制度及操作规程，及 时发现并纠正从业人员违反安全生产操作规程的行为；要严格 落实危险作业安全管理，安排专门安全管理人员对危险作业进 行管理，确保安全操作规程的遵守和安全措施的落实；要严格 落实总包单位和监理单位的要求，及时督促施工现场执行施工 指令；要进一步加大施工现场安全检查和隐患排查力度，认真 开展各项安全检查、排查，对发现的事故隐患要切实落实整改， 坚决杜绝类似事故再次发生。 （二）湖南工业安装公司七分公司 要加强对项目分包单位的统一协调管理，厘清项目内各分 — 43 — 包单位的安全管理职责，督促分包单位严格执行安全生产规章 制度和操作规程，及时掌握分包单位安全生产状况；要加强停 工令和停工通知的落实，下发停工通知后，要及时对停工现场 进行检查，确保停工通知的执行；要进一步强化分包单位及现 场作业人员的安全教育培训，要强化作业现场安全管理工作， 加大安全检查和安全隐患排查整治力度，发现分包单位的安全 生产隐患要严格处理。 （三）成都衡泰公司 要切实履行监理职责，按照职责要求认真开展监理工作， 要加大监督检查力度，督促施工单位认真落实各项安全管理规 章制度及操作规程；下发停工指令后要及时对施工现场进行检 查，督促施工单位严格落实停工指令；要严格执行施工组织设 计，对发现的隐患要及时纠正、并督促整改，保证项目施工活 动合法有序开展；严格危大工程监管，从方案、审批、现场监 护、安全人员、安全措施全方面强化督促。 （四）万州经开区建设局 要针对此次事故情况在监管领域内开展一次警示教育，对 事故相关单位进行通报，认真吸取事故教训，切实提高行业领 域内各单位的安全生产意识、管理水平；要加强属地监管，落 实属地巡查工作，要求施工单位严格落实停工令和停工要求， 坚决杜绝类似事故再次发生。