重庆万州芜湖伟达大件起重运输有限公司 “11·28”一般物体打击事故调查报告
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重庆万州芜湖伟达大件起重运输有限公司 “11·28”一般物体打击事故调查报告 重庆万州芜湖伟达大件起重运输有限公司 “11·28”一般物体打击事故调查组 2025 年 3 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况..................................................................................................................2 （一）事故相关单位及合同概况.......................................................................................... 2 1. 托运单位概况.....................................................................................................................2 2. 承运单位概况.....................................................................................................................2 3. 车辆所属单位概况.............................................................................................................3 4. 吊装单位概况.....................................................................................................................3 5. 作业场地所属单位概况.....................................................................................................4 （二）事故相关合同情况...................................................................................................... 5 1. 运输合同情况.....................................................................................................................5 2. 吊装合同情况.....................................................................................................................6 3. 泊位及吊装作业场地情况................................................................................................. 6 4. 运输驾驶员合同情况.........................................................................................................7 （三）事故发生经过..............................................................................................................7 1. 作业前的组织情况.............................................................................................................7 2. 作业过程分工情况.............................................................................................................8 3. 事故发生经过.....................................................................................................................8 （四）事故现场情况..............................................................................................................9 1. 事故部位及现场管理情况................................................................................................. 9 2. 事故现场勘验情况.............................................................................................................9 （五）人员伤亡情况..............................................................................................................9 （六）车辆及驾驶人情况...................................................................................................... 9 1. 车辆情况............................................................................................................................ 9 2. 驾驶人情况.......................................................................................................................10 （七）相关单位安全管理情况............................................................................................ 10 1. 伟达公司.......................................................................................................................... 10 2. 众加公司...........................................................................................................................11 3. 芜湖潜水装备厂...............................................................................................................12 — 2 — 4. 万州港务公司...................................................................................................................12 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................ 13 （一）事故信息接报及响应情况........................................................................................ 13 （二）事故现场应急处置情况............................................................................................ 13 （三）医疗救治和善后情况................................................................................................ 13 1. 医疗救治情况...................................................................................................................13 2. 善后处置情况...................................................................................................................14 （四）事故应急处置评估.................................................................................................... 14 三、事故原因分析................................................................................................................14 （一）事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................ 14 （二）直接原因....................................................................................................................15 （三）间接原因....................................................................................................................15 四、有关责任单位及人员存在的主要问题.........................................................................16 五、有关单位的安全管理（监管）情况............................................................................ 17 （一）芜湖市交通运输局.................................................................................................... 17 （二）重庆市万州区交通运输委员会................................................................................ 18 六、有关责任人员和责任单位的处理建议.........................................................................19 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员.........................................................................19 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议.....................................................................19 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议.....................................................................20 七、事故整改和防范措施.................................................................................................... 21 （一）伟达公司....................................................................................................................22 （二）芜湖潜水装备厂........................................................................................................22 （三）万州港务公司............................................................................................................22 （四）重庆市万州区交通运输委员会................................................................................ 23 （五）芜湖市交通运输局.................................................................................................... 23 — 1 — 重庆万州芜湖伟达大件起重运输有限公司 “11·28”一般物体打击事故调查报告 2024 年 11 月 28 日 16 时许，芜湖伟达大件起重运输有限公 司临时聘用驾驶员李某甲在加固货物时，被车厢上滚落的货物砸 伤，后经重庆大学附属三峡医院抢救无效死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开展一 般生产安全事故调查的批复》的规定，重庆市万州区人民政府委 托重庆市万州区应急管理局牵头成立由重庆市万州区人民政府办 公室、重庆市万州区公安局、重庆市万州区交通运输委员会、重 庆市万州区总工会、芜湖市鸠江区应急管理局、六安市裕安区应 急管理局等单位组成的重庆万州芜湖伟达大件起重运输有限公司 “11·28”一般物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组）负责 事故调查工作，同时邀请重庆市万州区人民检察院参与事故调查。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致 的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防 范和整改措施建议。 经事故调查组调查认定，重庆万州芜湖伟达大件起重运输有 限公司“11·28”一般物体打击事故是一起因企业未切实落实安全 — 2 — 生产主体责任、作业人员违规作业导致的生产安全责任事故。现 将有关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位及合同概况 1. 托运单位概况 上海打捞局芜湖潜水装备厂有限公司（以下简称：芜湖潜水 装备厂）。成立日期：1982 年 4 月 10 日；营业期限：1982 年 4 月 10 日至无固定期限；公司类型：有限责任公司（非自然人投资 或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91340207149394001G； 住所：中国（安徽）自由贸易试验区芜湖片区永昌路 58 号；注册 资本：3000 万人民币；法定代表人：曾勇；经营范围：一般项目： 潜水救捞装备销售；潜水救捞装备制造；船用配套设备制造；金 属结构制造；金属结构销售；技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广；货物进出口；技术进出口；特 种设备销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或 限制的项目）许可项目：特种设备设计；特种设备制造；第三类 医疗器械生产；第三类医疗器械经营（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准）。 2. 承运单位概况 芜湖伟达大件起重运输设备有限公司（以下简称：伟达公司）。 成立日期：2008 年 9 月 22 日；营业期限：2008 年 9 月 22 日至 — 3 — 无固定期限；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）； 统一社会信用代码：91340200680803164R；住所：安徽省芜湖市 弋江区火龙街道四联社区杭上小区 5 排 65 号；注册资本：100 万 人民币；法定代表人：余小红；经营范围：道路普通货物运输； 大型物件运输（三类）；货物专用运输（集装箱）；大型物件装 卸。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动）***。道路运输经营许可证：皖交运管许可芜字 34020120156 3 号；经营范围：普通货运，货物专用运输（集装箱），大型物 件运输。 3. 车辆所属单位概况 六安市众加物流有限公司（以下简称：众加公司）。成立日 期：2018 年 4 月 26 日；营业期限：2018 年 4 月 26 日至无固定 期限；公司类型：有限责任公司（自然人独资或控股）；统一社 会信用代码：91341503MA2RN79U2U；住所：六安市裕安区顺河 镇镇政府办公楼内；注册资本：5 万人民币；法定代表人：韩某 某；经营范围：普通货物运输、大型物件运输（一类）、货物专 用运输（集装箱）（罐式）、汽车运输代理服务；物流服务。（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。道 路运输经营许可证：皖交运管许可六字 341503209432 号；经营范 围：普通货运，大型物件运输，货物专用运输（集装箱）。 4. 吊装单位概况 （1）重庆市万州区高超吊装有限责任公司（以下简称：高超 — 4 — 公司）。成立日期：2008 年 3 月 26 日；营业期限：2008 年 3 月 26 日至无固定期限；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控 股）；统一社会信用代码：915001016733598513；住所：重庆市 万州区沙龙路三段 2127 号 301；注册资本：200 万人民币；法定 代表人：廖崇峰；经营范围：一般项目：建筑工程机械与设备租 赁；建筑工程用机械销售；装卸搬运；国内货物运输代理；信息 咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；租赁服务（不含许可类 租赁服务）；机械设备销售；机械设备租赁。（除依法须经批准 的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 （2）重庆巨方吊装服务有限公司（以下简称：巨方公司）。 成立日期：2019 年 9 月 2 日；营业期限：2019 年 9 月 2 日至无 固定期限；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会 信用代码：91500101MA60HKF783；住所：重庆市万州区北滨大 道二段 998 号 4 幢商铺 9；注册资本：500 万人民币；法定代表 人：向小霞；经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货 物）；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可 证件为准） 一般项目：装卸搬运；建筑工程用机械销售；特种设 备出租；建筑工程机械与设备租赁；专用设备修理；机械电气设 备销售；通用设备修理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执 照依法自主开展经营活动）。 5. 作业场地所属单位概况 — 5 — 重庆港九万州港务有限公司（以下简称：万州港务公司）。 成立日期：2010 年 12 月 15 日；营业期限：2010 年 12 月 15 日 至无固定期限；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股 的法人独资）；统一社会信用代码：915001015656078388；住所： 重庆市万州区金陵路 77 号；注册资本：24086.367867 万人民币； 法定代表人：谭必学；经营范围：一般项目：为船舶提供码头设 施服务；在港区内提供货物（煤炭、矿石、纯碱等散货及件杂） 装卸、仓储服务。（按港口经营许可证核定事项和期限从事经营） 在港区内提供货物（集装箱）装卸、仓储服务。集装箱作业货种 不含危险货物，如需作业危险货物还必须取得《港口危险货物作 业附证》。（按港口经营许可证核定事项和期限从事经营）为船 舶提供码头设施服务；在港区内提供货物（散货、件杂）装卸、 仓储服务。（按港口经营许可证核定事项和期限从事经营）危险 化学品经营。铁路、公路、水路交通设施、能源设施的开发、技 术咨询及技术转让；仓储服务（不含危险化学品）；从事成都铁 路局万州港红溪沟码头铁路专用线运输服务[运输品类：铁矿石、 钢材、煤、化肥、（集）、（危）]（除依法须经批准的项目外， 凭营业执照依法自主开展经营活动） （二）事故相关合同情况 1. 运输合同情况 2024 年 11 月 7 日，芜湖潜水装备厂与伟达公司签订了《运 输合同》，托运方为芜湖潜水装备厂，承运方为伟达公司，约定 — 6 — 由伟达公司承运某潜水系统（以下简称：潜水系统），运输方式 为公路汽车运输（芜湖—万州、万州—芜湖），芜湖—万州路程 （以下简称：去程）使用 7 辆车进行运输，万州—芜湖路程（以 下简称：回程）使用 8 辆车进行运输，并在合同中约定了双方责 任。双方约定“乙方要服从装货现场人员的指挥，配合甲方将设备 安全地装上车，车上货物的铺垫和绑扎由乙方负责。”芜湖潜水装 备厂指定查某某作为现场代表，伟达公司指定副经理李某乙某作 为现场负责人，负责本次运输业务。 2. 吊装合同情况 2024 年 11 月，芜湖潜水装备厂与高超公司签订了《某潜水 系统码头吊装合同》，约定由芜湖潜水装备厂负责将设备运至码 头，高超公司提供 500 吨、200 吨吊车协助芜湖潜水装备厂完成 设备卸车、起吊装船、调试期间吊装、由船舶起吊至码头等内容， 合同价款 47 万元。因高超公司无 500 吨吊车，其法定代表人廖某 某与巨方公司总经理罗某某达成口头协议，租用巨方公司的 500 吨吊车及吊车驾驶员许某某、司索指挥人员吴某某，费用为 3 万 元/次，租赁期间吊车及相关人员均由高超公司负责管理。 3. 泊位及吊装作业场地情况 芜湖潜水装备厂通过长江万州航道处联系万州港务公司，由 万州港务公司提供江南沱口集装箱作业区的进出港泊位及装卸作 业区，设备吊装及运输由芜湖潜水装备厂自行负责，双方未签订 合同，万州港务公司未向芜湖潜水装备厂收取费用。 — 7 — 4. 运输驾驶员合同情况 2024 年 11 月 7 日，伟达公司与芜湖潜水装备厂签订《运输 合同》后，总经理季某某通过微信将相关运输业务发给临时聘用 驾驶员（以下简称：临聘驾驶员）李某丙，并达成口头协议，约 定由李某丙联系临聘驾驶员进行运输，伟达公司按车结算运费后 由李某丙代发给其他临聘驾驶员。李某丙联系了 7 名临聘驾驶员 （含李某丙）负责去程运输，因回程时增加两个集装箱需要运输， 李某丙通过李某丁（去程临聘驾驶员之一，与李某丙系兄弟关系） 联系到李某甲（与李某丁系朋友关系），增加其作为回程运输的 临聘驾驶员。伟达公司未与从事本次运输的临聘驾驶员签订书面 合同，也未与临聘驾驶员所属运输公司签订合同。 5. 事故车辆合同情况 依据众加公司提供的安全管理资料及王某的调查询问笔录， 李某甲与众加公司系挂靠关系，李某甲出资购买皖 N40136 号重 型半挂牵引车、皖 N1069 超号重型低平板半挂车，将车辆登记在 众加公司名下，车辆的经营由李某甲自行负责。 （三）事故发生经过 1. 作业前的组织情况 11 月 27 日晚，廖某某通知许某某、吴某某将吊装作业设备 及配重运至江南沱口作业区并进行安装。11 月 28 日 8 时许，李 某乙组织承运临聘驾驶员李某甲、李某丙等人驾车驶入江南沱口 作业区等待装货。 — 8 — 2. 作业过程分工情况 运输货物船只到港之后，由许某某负责吊装，吴某某负责司 索指挥，伟达公司现场负责人李某乙负责临聘驾驶员协调，临聘 驾驶员负责指定装货位置及货物捆扎，芜湖潜水装备厂辅助人员 及廖某某聘请的两名辅助人员负责吊物脱钩，芜湖潜水装备厂现 场代表查某某负责监督潜水系统吊装顺序。上述单位作业期间， 万州港务公司江南沱口集装箱作业区现场队长杨某某对现场作业 人员进行了口头安全教育及安全提醒，在作业期间对现场进行了 巡查。吊装作业完成后，查某某、李某乙及其他作业人员相继离 开作业现场。 3. 事故发生经过（因内容涉密，已作脱密处理） 监控时间（监控视频显示时间与实际时间存在实时差异，无 法确定准确的北京时间）14 时 57 分 26 秒，装置从船上起吊，1 5 时 00 分 57 秒，该装置完成脱钩，竖向放置在重型低平板半挂 车前侧。15 时 33 分许，李某甲驾驶皖 N40136 号重型自卸货车（以 下简称：自卸货车）拖挂皖 N1069 超号重型低平板半挂车（以下 简称：半挂车）离开吊装作业区，未用捆扎带对装置进行固定。 15 时 53 分 52 秒，李某甲将车辆停放至江南沱口集装箱作业 区靠近大门的一处平地。54 分 03 秒至 59 分 02 秒，李某甲下车 加固半挂车后侧装载的其他散装货物。李某甲于 15 时 59 分 11 秒、15 时 59 分 50 秒、16 时 00 分 01 秒分别从副驾驶一侧的半 挂车下部取出三根扎带并抛挂在货物上。随后李某甲持续在半挂 — 9 — 车处捆扎固定装置。16 时 09 分 47 秒至 16 时 15 分 21 秒，李某 甲继续进行装置捆扎固定作业，中途有两名作业人员在副驾驶一 侧围观（依据刘某某、陈某甲调查询问笔录，围观人员为该 2 人）。 16 时 15 分 22 秒，装置滚落砸中在驾驶室一侧的李某甲。 （四）事故现场情况 1. 事故部位及现场管理情况 事故现场位于重庆市万州区江南沱口集装箱作业区内，依据 刘某某、陈某甲调查询问笔录，事发时现场无管理人员。 2. 事故现场勘验情况 因内容涉密，已作脱密处理。 （五）人员伤亡情况 李某甲，男，汉族，公民身份号码：342************8519， 住址：安徽省六安市，系伟达公司临聘驾驶员，在本次事故中死 亡。 （六）车辆及驾驶人情况 1. 车辆情况 皖 N40136 号重型半挂牵引车，所有人：六安市众加物流有 限公司；住址：安徽省六安市顺河镇；使用性质：货运；品牌型 号：陕汽牌 SX4250XC4Q2；车辆识别代号：LZG**********573 4；发动机号码：31*******14；检验有效期至 2025 年 4 月。道路 运输经营许可证号：341503209432，经营范围：大型物件运输。 — 10 — 皖 N1069 超号重型低平板半挂车，所有人：六安市众加物流 有限公司；品牌型号：万丰牌 WWX9600TDP；车辆识别代号：L A9**********S568。 2. 驾驶人情况 李某甲，男，汉族，公民身份号码：342************8519， 住址：安徽省六安市，机动车驾驶证档案编号：342*********** *8519，准驾车型：A2，从业资格类别：经营性道路货物运输驾 驶员，初次领证日期：2002 年 7 月 3 日，有效期限：2020 年 5 月 7 日至 2026 年 5 月 6 日。 （七）相关单位安全管理情况 1. 伟达公司 （1）安全管理机构设置情况 伟达公司法定代表人余某某将公司业务及日常管理全权委托 给总经理季某某负责。伟达公司未设置安全科，任命孙某某为安 全负责人，范某某、陈某乙为安全员。 （2）安全管理制度建立情况 建立了包含《安全生产责任追究制度》《安全生产监督检查 制度》《安全生产例会制度》《车辆、设施、设备安全管理制度》 《安全生产教育培训制度》《车辆安全检查制度》等内容的《安 全管理制度汇编》。 （3）员工教育培训情况 依据伟达公司提供的安全管理资料及现场负责人李某乙调查 — 11 — 询问笔录，2024 年 11 月 10 日，伟达公司召开现场安全会，对去 程运输的临聘驾驶员开展了安全教育培训并做书面记录（仅有临 聘驾驶员李某丙签字）。伟达公司未对李某甲等其他临聘驾驶员 就本次承运业务安全教育培训，未对本次承运货物的绑扎提出特 殊要求并进行安全技术交底。 2. 众加公司 （1）安全管理机构设置情况 众加公司法定代表人将公司业务及日常安全管理全权委托给 业务经理王某负责。众加公司设置了安全科及安全生产领导小组， 由法定代表人韩某某担任组长，业务经理王某及安全员赵某某担 任成员。 （2）安全管理制度建立情况 建立了《全员安全生产责任制》《安全生产目标考核与奖惩 制度》《安全生产教育培训制度》《安全生产隐患排查治理制度》 等安全生产管理制度。 （3）员工教育培训情况 依据众加公司提供的安全管理资料及业务经理王某调查询问 笔录，众加公司于 2024 年 2 月 1 日对李某甲进行了岗前安全教 育培训，并通过网络平台对李某甲进行日常安全教育培训。在众 加公司提供的《2024 年度道路普通货运驾驶员安全教育培训计 划》中，第八[1]、九[2]期对货物运输及装载固定要求进行了教育培 [1] 《2024 年度道路普通货运驾驶员安全教育培训计划》第八期：培训内容：模块二道路普通货物安全运输：1.货物 固定知识。培训要求：2.熟知货车运输货物的固定知识。车辆爆胎的应急驾驶操作措施。 — 12 — 训。2024 年 1 至 11 月，李某甲均按时完成网络学习。 3. 芜湖潜水装备厂 芜湖潜水装备厂与伟达公司签订了《运输合同》，合同中约 定了双方的责任及义务，11 月 10 日，芜湖潜水装备厂组织伟达 公司作业人员就安全管理制度、作业现场规定、现场风险管理及 安全注意事项进行培训。芜湖潜水装备厂与高超公司签订了《某 潜水系统码头吊装合同》，约定了双方责任、义务及安全管理责 任，并审核了高超公司提供的吊装方案、吊装作业人员证件，督 促高超公司在某潜水系统借道吊装协调会上开展吊装方案安全技 术交底。 4. 万州港务公司 一是进行安全说明交底，2024 年 11 月 13 日，万州港务公司 参与了长江航道处组织的某潜水系统借道吊装协调会，明确由芜 湖潜水装备厂安排设备吊装及转运事宜，万州港务公司江南沱口 集装箱作业区仅提供场地，并就借用场地及人员、车辆入场安全 进行了说明。二是开展作业现场巡查，2024 年 11 月 28 日上午， 万州港务公司江南沱口集装箱作业区在起吊区域外围设置警戒 线，禁止无关人员进入该场所。现场队长杨某某对现场作业人员、 指挥人员、转运人员进行安全风险告知后由芜湖潜水装备厂组织 作业，作业期间，安排安全巡视员到作业现场巡查。三是制止违 规作业行为，11 月 28 日 16 时许，中控室人员发现装货车辆滞留 [2] 《2024 年度道路普通货运驾驶员安全教育培训计划》第九期：培训内容：模块二道路普通货物安全运输：货物装 载知识。培训要求：2.熟知货物装载操作要求。 — 13 — 禁停道路后通知现场队长杨某某进行制止。四是开展应急处置， 事故发生后杨某某立即向江南沱口集装箱作业区领导及公司安全 部报告事故情况，并对伤者进行救助，万州港务公司协助将伤者 送医后立即向万州区港航海事事务中心报告事故情况。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，伟达公司临聘驾驶员李某丙电话向伟达公司现 场负责人李某乙电话报告事故情况，李某乙电话向芜湖潜水装备 厂现场代表查某某电话报告事故情况。万州港务公司江南沱口集 装箱作业区现场队长杨某某到达事故现场后向万州港务公司江南 沱口集装箱作业区相关管理人员进行报告，万州港务公司向区交 通运输委员会、区应急管理局进行报告。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，伟达公司临聘驾驶员陈某甲拨打了“120”，将李 某甲送往重庆大学附属三峡医院进行救治。万州港务公司、重庆 市万州区交通运输委员会、重庆市万州区应急管理局等部门接报 告后第一时间赶到事故现场开展应急救援处置。 （三）医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 2024 年 11 月 28 日，重庆大学附属三峡医院对李某甲进行抢 救，李某甲于当日因抢救无效死亡。重庆大学附属三峡医院诊断 其为：1.骨盆骨折；2.右侧髂内动脉出血；3.失血性休克；4.急性 — 14 — 失血性贫血；5.呼吸衰竭；6.低蛋白血症；7.肾损伤；8.尿道损伤？； 9.血尿；10.创伤性会阴血肿；11.高乳酸血症；12.电解质代谢紊乱。 2. 善后处置情况 李某甲死亡后，伟达公司向李某甲家属支付了 10 万元善后费 用，其余赔偿事宜正有序处理。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展 有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，相关部 门反应迅速、响应及时。经评估，本次事故信息报送及时，应急 处置得当。 三、事故原因分析（因内容涉密，已作脱密处理） （一）事故相关检验检测和鉴定情况 事故发生后，区应急管理局于 2024 年 11 月 28 日委托重庆市 万州司法鉴定所对李某甲死亡原因进行鉴定，委托重庆市鑫道司 法鉴定中心对事故发生原因进行鉴定。 重庆市万州司法鉴定所于 2025 年 1 月 6 日出具了《重庆市 万州司法鉴定所司法鉴定意见书》（万司鉴[2024]法医鉴字第 39 4 号），鉴定意见：李某甲死亡原因系被重物挤压，造成骨盆多 发骨折，腹膜后血肿，右侧髂内动脉破裂致失血性休克死亡。 重庆市鑫道司法鉴定中心于 2024 年 12 月 25 日出具了《重 庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝鑫痕迹物证综合鉴 字〔2024〕第 1084 号），鉴定意见：伟达公司作业人员李某甲在 — 15 — 捆绑加固皖 N1069 超（重型低平板挂车）车载货物过程中，由于 货物加固作业不规范，致货物在不稳定状态下发生滚落与作业人 员李某甲接触，造成事故。 （二）直接原因 1. 依据万州港务公司提供的现场监控视频，李某甲驾驶皖 N 1069 超号重型低平板挂车驶离吊装作业区时，未对车载货物进行 绑扎，货物处于不稳定状态。 2. 依据《重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝鑫 痕迹物证综合鉴字〔2024〕第 1084 号）分析说明，（1）皖 N10 69 超号重型低平板挂车左侧面见绿色漆膜脱层印痕，符合装置在 滑落地面过程中形成。（2）李某甲捆绑加固作业不规范，一是固 定点位不足，未控制适当绑扎力度；二是没有考虑货物的种类、 形状、重量等因素选择合适捆扎方法。 综上所述，伟达公司临聘驾驶员李某甲在驶离吊装作业区时 未对货物进行绑扎，后续作业时未合理选择固定点位、固定方法 进行绑扎，被处于不稳定状态的货物滚落砸中致其死亡，是本次 事故的直接原因。 （三）间接原因 1. 未及时发现并排除生产安全事故隐患。根据伟达公司现场 负责人李某乙调查询问笔录，李某甲驾驶的车辆在未驶离吊装作 业区且货物未进行绑扎的状态下，李某乙已离开作业现场。伟达 公司现场负责人李某乙管理缺位，导致未及时发现并排除作业现 — 16 — 场存在的生产安全事故隐患，以致临聘驾驶员李某甲违规在未对 货物进行绑扎的情况下驶离吊装作业区，导致本次事故发生。 2. 未采取有效措施教育和督促临聘驾驶员执行安全操作规 程。一是查阅伟达公司安全管理资料，该公司于 2024 年 11 月 10 日，召开现场安全会教育本次运输参与人员遵守操作规程[3]，但 临聘驾驶员中仅有李某丙参加本次现场安全会，其余临聘驾驶员 均未参加；二是现场作业时，公司未对临聘驾驶员的捆扎情况进 行检查，不能及时纠正临聘驾驶员李某甲的违规作业行为。伟达 公司未采取有效措施教育和督促作业人员执行安全操作规程，以 致临聘驾驶员李某甲违规在货物未绑扎的情况下驶离吊装作业 区，并自行进行绑扎作业，导致本次事故发生。 3. 未建立健全全员安全生产责任制。查阅伟达公司管理台 账，该公司仅制定了总经理、副总经理安全职责及驾驶员岗位职 责，未根据承运业务特点制定现场负责人安全生产职责，也未与 临聘驾驶员明确安全生产职责，不能形成层级分明的安全管理体 系，致使本次运输任务参与人员分工不明、安全管理职责不清， 现场负责人无法开展有效的安全管理，临聘驾驶员违规作业，导 致本次事故发生。 四、有关责任单位及人员存在的主要问题 （一）伟达公司作为事故单位，未采取有效措施教育和督促 临聘驾驶员执行安全操作规程；未建立健全全员安全生产责任制。 [3] 《关于某潜水系统芜湖至万州集装箱码头现场安全会议纪要》5 内容（1）：本次设备货物价值较昂贵，大家应引 起高度重视，在吊装、装车、运输过程中严格遵守操作规程，人人做到安全生产。 — 17 — （二）伟达公司主要负责人季某某未建立健全本单位全员安 全生产责任制；未采取有效措施保证从业人员严格执行安全操作 规程。 （三）伟达公司现场负责人李某乙管理缺位，未及时发现并 消除生产安全事故隐患。 （四）伟达公司临聘驾驶员李某甲在货物未绑扎的情况下驶 离吊装作业区，后续绑扎作业时未合理选择固定点位、固定方法。 五、有关单位的安全管理（监管）情况 （一）芜湖市交通运输局 芜湖市交通运输局履职情况如下：一是进行企业安全监管能 力培训，2023 年 12 月 5 日举办室内道路普通货运企业负责人安 全生产管理能力提升培训班，2024 年 5 月 23 日举办第五期芜湖 市主城区道路普通货运企业负责人安全生产管理能力提升轮训 班，通过专家授课、案例分享等方式提高企业安全生产意识和管 理能力。伟达公司均参会并签到。二是开展企业安全宣传，通过 企业微信群、公众号等线上渠道加强安全提示提醒，定期发布行 业政策、事故及恶劣天气警示信息等内容，督促企业提高认识， 落实安全生产主体责任。三是帮助企业自查自纠，开展春运节前 企业安全自查工作，通过线下培训和线上培训相结合的方式对辖 区企业开展隐患排查整治专项行动，解读行动方案和《道路运输 企业和城市客运企业安全生产重大事故隐患判定标准（试行）》， 并于 2025 年 1 月 6 日至 15 日组织企业开展自查工作，督促企业 — 18 — 加大隐患排查和整改力度，及时消除安全风险。四是开展经营资 质考核和入企检查，对伟达公司开展年度质量信誉考核工作，评 定质量信誉等级，建立质量信誉考核档案；根据芜湖市交通运输 局制定的《关于加强交通运输行业安全生产分类分级管理的通知》 要求，将伟达公司列为一般监管企业，通过“双随机一公开”方式 进行检查，2024 年该企业未被纳入抽检名单。 （二）重庆市万州区交通运输委员会 重庆市万州区交通运输委员会履职情况如下：一是强化水上 交通安全工作统筹。水安专委会同区级其他部门全年召开联席会 议 4 次，拟定了《水上交通安全整治三年行动方案》，2024 年 8 月底至 9 月初，与海事、航道、公安等部门开展联合检查；将水 运企业、港口码头企业和管理单位纳入交通安全集中培训名单， 促进有关单位提升安全管理水平。二是强化水上交通企业安全管 理，压实企业主体责任。重庆市万州区港航事务中心拟定了《中 心领导干部安全生产事务性职责清单》《全区水上交通行业年度 安全工作清单任务分解表》，组织各港航企业、涉水镇乡（街道） 和客渡船船主召开 15 次各类安全会议，对“七节两会”“水上交通 治本攻坚三年行动”等工作进行了部署，督促相关主体履行安全生 产主体责任和属地管理责任，确保重庆市万州区水上交通安全生 产形势平稳。三是强化违法行为打击。开展水上交通安全生产治 本攻坚三年行动、重大事故隐患排查治理等专项整治行动，2024 年中心主要领导检查指导 21 次（江南沱口作业区 1 次），各分管 — 19 — 领导检查指导 83 次，重庆市万州区港航事务中心检查指导 186 次，开展集装箱、货运码头源头企业约谈 3 次，检查港口客运码 头 16 家、普货码头 26 家、危险品码头 48 家、航运企业 76 家、 危险品企业 4 家，发现并整改问题 95 个，企业自查整改问题 336 个，立案 8 起，罚款 21.5 万元。组织水上交通运输安全联合执法 检查，对长江万州水域、水运企业、地方通航水域进行检查，累 计检查码头 8 家、水库 2 座、货船 1 艘、客渡船 5 艘、自用船舶 13 艘、砂石船舶 8 艘，立案 21 件，罚款 2.51 万元。 六、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 李某甲，男，群众，公民身份号码：342************8519， 于 2024 年 11 月担任伟达公司临聘驾驶员。作为伟达公司临聘驾 驶员，李某甲在货物未绑扎的情况下驶离吊装作业区，后续绑扎 作业时未合理选择固定点位、固定方法，被处于不稳定状态的货 物滚落砸中致其死亡，在本次事故中负有直接责任。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[4]之规定，涉嫌重 大责任事故罪，但鉴于其在本次事故中死亡，建议不再追究刑事 责任。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 伟达公司未切实落实安全生产主体责任：未采取有效措施教 育和督促临聘驾驶员执行安全操作规程；未建立健全全员安全生 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位 的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 20 — 产责任制，在本次事故中负有责任。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十二条第一款[5]，第四十四条第一款[6]之规 定，建议重庆市万州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款第（一）项[7]、《生产安全事故罚 款处罚规定》第十四条第（二）项[8]和《重庆市安全生产行政处 罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10[9]之规定，给予伟达公司罚款 人民币 51 万元（伍拾壹万元）的行政处罚。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1. 季必发，男，中共党员，公民身份号码：340*********** *0373，于 2012 年 11 月担任伟达公司总经理，负责伟达公司全面 工作。作为公司主要负责人，未建立健全本单位全员安全生产责 任制；未采取有效措施保证从业人员严格执行安全操作规程。在 本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（一）、（二）项[10]之规定，建议重庆市 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任 人员、责任范围和考核标准等内容。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求 其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上 一百万元以下的罚款； [8] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二） 造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》） [9] 《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10： [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； — 21 — 万州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第（一）项[11]的规定，给予季必发处上一年年收入（季必发 2 023 年年度收入为 9.348 万元）40%的罚款的行政处罚，罚款人民 币 3.7392 万元（叁万柒仟叁佰玖拾贰元）。 2. 李道江，男，中共党员，公民身份号码：340*********** *1712，于 2023 年 12 月担任伟达公司副经理，2024 年 11 月担任 伟达公司现场负责人，负责本次承运业务。作为现场负责人管理 缺位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，在本次事故中负有 管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 五条第（五）项[12]之规定，建议重庆市万州区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条[13]和《重庆市安全生产行 政处罚裁量基准（试行）》第九节 9.1.10 的规定，给予李道江处 上一年年收入（李道江 2023 年年度收入为 8.358 万元）25%的罚 款的行政处罚，罚款人民币 2.0895 万元（贰万零捌佰玖拾伍元）。 七、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教 训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之 四十的罚款； [12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； [13] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销 其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规 定追究刑事责任。（参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》 — 22 — （一）伟达公司 应深刻汲取本次事故的教训，举一反三，切实落实安全生产 主体责任。一是厘清安全管理责任边界，强化现场安全隐患排查， 针对多个生产经营单位共同作业情况需明确约定各自的安全管理 责任，采取有力有效措施对本单位作业人员及作业现场开展安全 隐患排查，及时发现并消除作业现场的生产安全事故隐患。二是 制定装卸货操作规程，根据本单位所涉运输作业环节、特点，制 定装卸货安全操作规程和应急处置措施，并向作业人员进行培训 交底，确保作业人员应会尽会。三是针对临时聘用作业人员开展 安全生产教育培训，组织临时聘用作业人员学习本单位安全生产 规章制度、安全操作规程，确保临时聘用作业人员掌握相应的安 全生产知识和技能，服从本单位的安全管理。 （二）芜湖潜水装备厂 要加强对交叉作业单位的统一协调管理。一是明确各单位安 全管理责任边界，督促各单位履行安全生产管理职责和采取必要 的安全措施，确保作业现场安全责任分解到人、安全措施落实到 位；二是要加强作业现场统一管理协调，指派专人对作业现场安 全措施落实情况进行监督，督促交叉作业单位认真开展现场安全 隐患排查，及时消除作业现场的生产安全事故隐患，防止此类事 故再次发生。 （三）万州港务公司 要强化对外来单位作业的统一协调管理，与外来作业单位签 — 23 — 订安全生产管理协议，明确双方的安全生产管理责任并指定专人 对生产作业区域进行管理。要完善入场安全告知制度，及时组织 外来单位作业人员开展入场安全告知，签订书面安全告知书，确 保外来单位作业人员知晓、掌握作业区内的安全注意事项，服从 作业区安全管理人员的管理。 （四）重庆市万州区交通运输委员会 要深刻吸取事故教训，举一反三，分析安全监管短板，聚焦 交叉作业、装卸货作业常见多发事故隐患，强化部门监管履职。 要针对此次事故情况在行业领域监管企业内开展一次警示教育， 切实提高行业领域内有关单位的安全生产意识、管理水平。要督 促各港口加强监管和统一协调管理，严格开展现场安全隐患排查， 及时消除生产安全事故隐患，提升安全管理水平。 （五）芜湖市交通运输局 要深刻吸取事故教训，举一反三，分析安全监管短板，聚焦 交叉作业、装卸货作业常见多发事故隐患，强化部门监管履职。 要针对此次事故情况在行业领域监管企业内开展一次警示教育， 对事故相关单位进行通报批评，切实提高行业领域内有关单位的 安全生产意识、管理水平。要针对本次事故暴露的临时聘用从业 人员管理不到位的问题督促货运企业加强源头管理，围绕“人、车、 行”三个方面严格考核驾驶员执行安全操作规程情况，提升安全管 理水平。