徐闻城北金泰家私城“4·1”一般火灾事故调查报告
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—1— 徐闻城北金泰家私城“4·1”一般 火灾事故调查报告 —2— 目 录 一、事故基本情况 .................................................................... 2 （一）涉事单位情况 ........................................................ 2 （二）起火建筑基本情况 ................................................ 3 （三）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................ 3 （四）应急处置情况 ........................................................ 4 （五）应急处置评估 ........................................................ 5 二、事故原因 .............................................................................5 （一）起火部位的认定 .................................................... 6 （二）起火点的认定 ........................................................ 6 （三）起火原因的认定 .................................................... 7 （四）灾害成因分析 ........................................................ 8 三、事故涉及有关方面的主要责任 ........................................ 9 （一）有关生产经营单位 ................................................ 9 （二）有关监管部门 ........................................................ 9 （三）地方党委政府 ...................................................... 10 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ...................... 11 （一）建议给予行政处罚的责任单位 .......................... 11 （二）建议给予处罚的责任人员 .................................. 11 （三）建议移交县纪委监委处理的人员 ......................12 （四）其他建议 .............................................................. 12 —3— 五、事故主要教训 .................................................................. 12 （一）安全生产主体责任不落实 .................................. 12 （二）安全监管不到位 .................................................. 13 （三）建筑耐火等级低 .................................................. 13 六、事故整改和防范措施建议 .............................................. 14 （一）切实扛起防范化解重大风险政治责任 ..............14 （二）进一步强化企业法治意识 .................................. 14 （三）加强部门联动，齐抓共管 .................................. 14 （四）提升全民消防安全意识 ...................................... 15 —1— 徐闻城北金泰家私城“4·1”一般 火灾事故调查报告 2025 年 4 月 1 日 13 时 10 分许，位于徐闻县城北乡头铺村 头铺惠民市场二楼的徐闻县金泰家私城发生火灾，过火面积约 2800 平方米，无人员伤亡，造成直接经济损失约 736 万余元。 事故发生后，徐闻县委县政府高度重视，县委书记罗红霞第 一时间指示，要求县应急、公安、消防及城北乡等单位全力以赴 做好灭火救援、原因调查、善后处置等工作，严防次生事件发生； 县委常委、常务副县长黄日芳率领县应急、公安、消防等相关部 门紧急赶赴现场指挥抢险救援处置工作；城北乡、县公安等部门 第一时间启动应急处置机制，迅速响应，开展现场救援处置和维 护现场秩序；湛江市消防部门共调集 7 个消防救援队站、27 辆 消防车、88 名消防救援人员第一时间赶赴现场救援。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等规定，2025 年 4 月 3 日，徐闻县人民政府成立徐闻城北金泰家私城“4·1”一般火灾 事故调查组（以下简称事故调查组），县安委办主任、县应急管 理局局长潘林肯任组长，县政府办副主任王余明、县应急管理局 副局长叶奕向任副组长，县应急管理局、县检察院、县消防大队、 县公安局、县科工贸局、县总工会、城北乡政府等单位相关股(科) 室工作人员任成员。 —2— 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询 问和综合分析等方式，查明事故经过、原因、人员伤亡、应急处 置和直接经济损失等情况，认定事故的性质以及事故单位和相关 人员的责任，查明有关地方党委政府和相关部门在消防安全和安 全生产的监管方面存在的问题，分析事故主要教训，提出对有关 责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施。 经调查认定，徐闻城北金泰家私城“4·1”一般火灾事故发 生的原因，一是家私城负责人临时雇佣无证电焊工违规动火作 业，高温焊渣引燃海绵等易燃物，现场初期处置不当造成的；二 是地方党委政府及有关部门履职不到位，常态化防范工作不力造 成的。 一、事故基本情况 （一）涉事单位情况 2024 年 8 月 13 日徐闻县金泰家私城（个体工商户）经营者 符光林与徐闻县头铺惠民市场物业管理站管理人钟丽签订租赁 合同，徐闻县金泰家私城于 2024 年 12 月开始营业。 （承租方）徐闻县金泰家私城（个体工商户），统一社会信 用代码:91440825MAELD9D0X6。地址：徐闻县城北乡头铺惠民 市场二楼。经营者：符光林，男，广东遂溪人，身份证号码 440823196810152055。电焊工（无证）：符星堂，男，广东雷州 人，440882197610280612。2025 年 4 月 1 日 12 时许，符光林临 —3— 时聘请符星堂到其经营的金泰家私城对楼顶进行排水糟改造。符 光林与符星堂为长期合作的关系。 （出租方）徐闻县头铺惠民市场物业管理站。统一社会信用 代码:91440825MA4UPXP585。城北乡头铺惠民市场物业管理人： 钟丽，女，广东徐闻人，身份证号码：440825198310100584。事 发时钟丽在市场一楼，对金泰家私城符光林请符星堂使用电焊作 业一事，表示不知情。市场物业工作人员邓果，男，广东徐闻人， 身份证号码：440825198609170579，提供电焊工具后便下班离开 市场。 （二）起火建筑基本情况 起火建筑为徐闻县城北乡头铺村头铺惠民市场二楼的徐闻 县金泰家私城，所在建筑共 2 层，高 12 米，占地面积约 2400 平 方米，为钢架结构，楼板是水泥板的，一层为商铺档口，二层墙 体是彩钢板。 发生火灾的徐闻县金泰家私城长约 70 米，宽约 40 米，二层 外墙四周为青绿色的彩钢板外形完好，东、南、西面外墙无窗， 北面有 4 扇窗户，1 个户外铁架梯，二楼内改造设置夹层，形成 2 层的家具展厅。 （三）人员伤亡和直接经济损失情况 该起火灾造成惠民市场二层钢架建筑物、金泰家私城的家 具、室内装修等物品不同程度损坏,过火面积约 2800 平方米，无 人员伤亡。 —4— 火灾造成直接经济损失约 736 万余元。 （四）应急处置情况 13 时 10 分，徐城消防救援站接到湛江市消防救援支队指挥 中心调度，出动 5 辆消防车、24 人赶赴现场。徐闻县消防救援 大队全勤指挥组出动，并第一时间向城北乡党委政府报告，启动 应急联动响应机制，通知县公安、应急、卫健、供电、城北乡、 净源供水公司等部门到事故现场协同处置。 13 时 13 分，徐闻县消防救援大队、徐城消防救援站到达现 场，经侦察，确定着火部位为头铺惠民市场东南面的二层夹层阁 楼，并有向西边蔓延的趋势。此时大队指挥员命令：在着火建筑 东面空地架设高喷车控制建筑东面火势，出双干线 2 支水枪配合 工程机械破拆建筑南面铁皮墙并扑救火灾，主战车占据消火栓利 用双干线直接供水，24 吨水罐泡沫车运水供水。 14 时 20 分，雷州市龙门政府专职消防队到达现场，用一支 水枪压制东南面火势，与东北侧徐城消防救援站高喷阵地协同作 战，防止火灾向下蔓延。 14 时 40 分，雷州市西湖消防救援站增援力量到达现场，在 建筑西南侧二楼楼梯口处干线出 2 支水枪，堵截火灾向下蔓延。 15 时 06 分，遂溪县遂城消防救援站和友谊特勤站先后到达 现场。 15 时 20 分，湛江市消防救援支队全勤指挥部总指挥长到达 现场，迅速对现场进行指挥权接管，并成立现场指挥部，提出“分 —5— 割围歼、阻止蔓延”的战术战法，由徐城消防救援站和城北乡政 府专职消防队分别占据徐闻县城北中心小学附近市政消火栓和 校内水源供水向举高喷射消防车供水，控制着火建筑东北侧火 势；遂城消防救援站在西北面设置举高喷射消防车，主要对三层 着火区域进行扑救，冷却二楼区域；西湖消防救援站在西南面架 设举高喷射消防车压制火势。友谊特勤站在北面架设举高喷射消 防车和 1 门水炮，压制火势和持续冷却。 16 时 09 分，战保站到达现场，利用远程供水车组敷设供水 干线向火场持续供水，其余车辆进行运水供水。 18 时 00 分，火势基本被扑灭，湛江市消防救援支队全勤指 挥部下令各参战力量对所负责的区域进行火场清理，消除残火， 防止火势复燃。 18 时 30 分，徐城消防救援站、友谊特勤站留守现场，其余 队站陆续返回。 （五）应急处置评估 事故发生后，徐闻县党政领导及有关部门接到警情后快速反 应，调度救援力量，按照职责开展事故救援和处置工作，各部门 协调联动、密切配合，工作开展安全有序，现场救援措施得当， 在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故。 二、事故原因 通过对当事人、报警人、周围目击人等有关人员进行走访询 —6— 问，并请求市消防救援支队提供技术支持，联合徐闻县公安局刑 事侦查大队进行现场勘验，同时根据现场燃烧痕迹特征、证人证 言、现场证物等资料，认定起火原因为符星堂违规电焊作业时焊 屑火花掉落高温引燃可燃物品引发火灾。依据如下： （一）起火部位的认定 经现场勘验、询问知情人，认定起火部位在徐闻县城北乡头 铺村头铺惠民市场二层的徐闻县金泰家私城。认定依据： 1、徐闻县城北乡头铺村头铺惠民市场二层的徐闻县金泰家 私城有明显过火痕迹，由于消防部门扑救及时，火灾未向一楼蔓 延，一楼内部均未过火。 2、现场在场证人及参与初期救火的证人均指认起火部位位 于徐闻县城北乡头铺村头铺惠民市场二层的徐闻县金泰家私城 内。 （二）起火点的认定 根据现场勘验、调查询问，认定起火点位于徐闻县金泰家私 城夹层距地面高约 2.8 米，距北墙约 16 米，东墙约 1.5 米处。认 定依据： 1、徐闻县金泰家私城夹层处的地面距地面高约 2.8 米，距 北墙约 16 米，东墙约 1.5 米处的钢架弯曲变形下垂较重，部分 吊顶龙骨断裂，夹层上处可见数张床垫外层全部烧失，残余的弹 簧铁网叠加在一起，弹簧铁网呈黑色。 2、火灾现场的当事人符光林现场指认最初起火位置。 —7— （三）起火原因的认定 1、排除放火引起火灾因素 发生火灾时间为中午，为家私城的正常营业时间，一楼市场、 家私城的营业员均在场，经询问相关人员，未发现有人放火事实。 根据徐闻县公安局刑事侦查大队的现场勘查，现场可以排除 人为刑事作案。 2、排除电气线路故障引起火灾因素 发生火灾时，家私城老板与电焊工正常使用电焊工具进行施 工。 发生火灾后，消防员到场处置，商铺老板邓陈拾供述火灾发 生前电气线路正常。 3、起火原因 起火原因为符星堂违规电焊作业时焊屑火花掉落高温引燃 可燃物品引发火灾。认定依据： （1）在徐闻县金泰家私城楼顶天面的施工现场，在天面东 边的排水槽上共设有 6 个排水槽洞。在 3 号槽洞往西约 2.7 米处 有一个手砂轮，一节 PVC 塑料管长约 1.9 米，直径约 10 厘米。 在第 6 个槽洞往西约 2.7 米处有一个电焊机、眼镜、电焊手柄、 绝缘钳，在电焊机的西北侧有焊条、电源线，第 6 个槽洞处的周 边铁皮呈红褐色，下垂弯曲程度相比其他槽洞处铁皮要明显。 （2）通过询问现场相关人员符星堂、符光林，均对实施电 焊作业行为供认不讳。 —8— （四）灾害成因分析 火灾造成过火面积大，财产损失严重，调查组认为，其主要 灾害成因如下： 1、电焊工未持证上岗。家私城老板符光林临时聘用外来人 员符星堂电焊作业前，未主动核验作业人员是否具备从事电焊作 业的资格，致使无证人员进行动火作业。符星堂未依法取得特种 作业操作资格证书，不具备必要的电焊技术能力和安全意识却从 事电焊作业。 2、对动火作业现场未落实管控。动火作业区域与其他区域 必须进行有效防火分隔。动火作业期间，应清除动火区域内及周 围易燃、可燃物。作业现场未配置灭火器材，未落实现场监护人 和安全措施，保持疏散通道畅通。 3、错失最佳处置时间。因为起火点位于二楼夹层，符光林 与符星堂在楼顶天面进行施工无法在第一时间发现，错失了最佳 处置时间，发现后由于过度紧张，对初起火灾处置方法不当，导 致火势加大。 4、消防设施未正常运行。起火后家具城存放的家具等大量 固体可燃物迅速燃烧，消防控制室无人员值班，家私内设置自动 灭火系统、火灾自动报警设施未设置备用电源，人为断电后，消 防设施失效，未能有效防止火灾蔓延扩大。 —9— 三、事故涉及有关方面的主要责任 （一）有关生产经营单位 1.徐闻县金泰家私城 安全生产主体责任落实不到位。一是未健全安全生产管理制 度。施工现场动火作业未进行审批。二是未依法履行消防安全职 责。未制定消防安全管理制度和明火作业操作规程，未开展有针 对性的消防演练，对特种作业人员管理不到位，家私城老板符光 林聘佣符星堂电焊作业前，未核验其是否具备从事电焊作业的资 格，以致符星堂未依法取得特种作业操作资格证书而从事电焊作 业；三是未落实事故隐患排查治理工作。施工现场未配置灭火器 等器材，未落实监护人监护，未及时排查并消除电焊作业的风险 和隐患。 2.徐闻县净源供水有限责任公司 县净源供水有限责任公司一是将城北头铺路段的公用消防 栓登记在册，对该路段的公用消防栓没有进行日常巡检，导致该 路段的公用消防栓处于失管状态；二是按照相关设计规定，城北 头铺路段已设置两个消防栓，均能正常使用，但之后被林宅村村 民擅自拆除了。该公司既没有恢复该路段的公用消防栓保证正常 供水，也未向城综局报告过该路段的公用消防栓情况，存在未按 规定履行市政消防栓日常检查和组织抢修职责的情形。 （二）有关监管部门 1.徐闻县城市管理和综合执法局 —10— 徐闻县城市管理和综合执法局对执法管辖范围的违建行为 查处不力。2022 年 9 月 22 日县自然资源局向该局送达《建筑工 程规划实施监督检查告知函》，此后该局执法人员多次到违建现 场发出《责令整改通知书》，并极力制止施工。2022 年 11 月 7 日口头移交由城北乡人民政府查处，未办理书面移交手续，导致 监管跟踪脱节，违建行为一直持续。 2.徐闻县科工贸和信息化局 徐闻县科工贸和信息化局在履行商贸行业安全管理相关职 责中存在不足：对辖区商贸行业安全风险研判不够深入，对经营 单位基础信息掌握不全面；在组织开展消防安全集中除患攻坚大 整治行动中，统筹协调和推动落实力度不足，未能充分发挥行业 主管部门的指导、督促作用。2024 至 2025 年期间，对惠民市 场等商贸经营场所的安全管理工作指导、检查不到位，导致对部 分商贸企业存在的安全管理隐患未能及时发现和督促整改。 （三）地方党委政府 徐闻县城北乡人民政府 事故发生前，城北乡人民政府多次对惠民市场和金泰家私城 进行过检查，未能发现企业存在的安全管理问题，未有效监督企 业依法落实安全生产主体责任，网格化巡查不到位，未能及时发 现、制止事故业主组织违规施工行为。 2022 年 9 月 5 日，该乡规划办执法检查发现头铺惠民市场 存在违建行为后，及时移交到综合执法队。之后，该综合执法队 —11— 未在第一时间移交此行为给县城综局查处。2023 年 9 月 26 日， 县城综局向城北乡人民政府发函，要求该乡协助处理违建行为， 但该乡未采取措施协查。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚的责任单位 徐闻县金泰家私城安全生产主体责任落实不到位，未健全安 全生产管理制度，未认真落实事故隐患排查治理工作，对动火作 业管理不到位，安排未取得特种作业操作证的人员电焊作业，未 及时消除外来人员符星堂违法违规进行电焊作业的事故隐患，造 成事故发生，对事故发生负有主体责任。根据《中华人民共和国 消防法》第二十一条以及《中华人民共和国安全生产法》第三十 条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由徐闻县应急管理局 按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》等法律法规的规定，对其实施行政处罚。 （二）建议给予处罚的责任人员 符星堂，男，广东雷州人，电焊工，安全意识淡薄，在不具 备特种作业资格、未办理使用明火作业审批手续、未采取相应消 防安全措施的情况下，违法违规电焊作业，违反了《中华人民共 和国消防法》第二十一条、《焊接与切割安全》（GB9448-1999） 3.2.3 的规定，对事故发生负有直接责任。建议由县消防救援大 队将其违法违规情况移交公安机关依法处理。 —12— （三）建议移交县纪委监委调查处理的公职人员、党员 对于在事故调查过程发现的地方政府部门及有关单位的公职 人员、党员在履职方面的问题线索及相关材料，已移交县纪委监委。 对有关人员的处理意见，由县纪委监委提出。 （四）其他建议 1.建议城北乡党委、人民政府向徐闻县人民政府作出深刻检 查。 2.建议徐闻县科工贸和信息化局向徐闻县人民政府作出深 刻检查。 3.建议徐闻县净源供水有限责任公司向徐闻县国有企业资 产管理局、徐闻县人民政府作出深刻检查。 4.建议徐闻县城市管理和综合执法局向徐闻县人民政府作 出深刻检查。 五、事故主要教训 （一）安全生产主体责任不落实 本起火灾事故的发生，主要原因在于徐闻县金泰家私城安全 管理不到位，对施工作业现场动火作业安全风险认识不足，管控 不力。既没有建立并落实动火作业审批管理，也没有按照动火作 业“四不原则”等要求采取相应措施。未能及时排查并消除火灾 事故隐患，自动灭火系统、火灾自动报警设施未设置备用电源， 未有效利用消火栓、灭火器等消防设施扑灭初期火灾，消防安全 监管体系不完善，责任体系落实不到位。未严格落实消防安全责 —13— 任，邀请无资质人员进行违规动用明火施工，没有做好明火作业 安全保护措施，企业员工安全意识淡薄，未有效利用消火栓、灭 火器等消防设施扑灭初期火灾，自防自救能力不强，“打早灭小” 能力不足。未依法履行消防安全职责，未保证市场内建筑耐火等 级及消防设施符合国家标准，未开展有针对性的消防演练，未制 定并落实消防安全管理制度和明火作业操作规程，在营业期间违 规实行电焊动火作业，且未办理动火内部审批手续。 （二）安全监管不到位 徐闻县城北乡人民政府开展消防安全专项整治的排查工作 中人员专业性不强、排查不彻底，消防整治行动存在死角盲区。 徐闻县科工贸和信息化局在履行商贸行业安全管理相关职责中 存在不足，未能充分发挥行业主管部门的指导、督促作用，对商 贸企业安全管理隐患的指导排查、督促整改工作落实不到位，导 致部分安全管理隐患未能及时发现和推动解决。 （三）建筑耐火等级低 起火建筑二层为钢结构和铁皮搭建，发生火灾后极易坍塌， 二楼的家私城四周墙体使用彩钢板“全包围”，不通风不透气， 只有南北 2 个出口，2 个出口之间距离约 70 米，跨度大，未按 规范要求设置防火分区和防排烟措施，可燃易燃物品大量堆积， 消防设施配备不完善，导致火灾快速蔓延，扑救难度大。浓烟无 法扩散，导致室内温度过高，消防员无法进入内攻灭火，只能调 —14— 度大型工程车对墙面的彩钢板进行破拆，延误宝贵的救援时间。 六、事故整改和防范措施建议 （一）切实扛起防范化解重大风险政治责任 各地各部门要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精 神，统筹好发展和安全两件大事；要始终坚持人民至上、生命至 上，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线， 坚决维护人民群众生命财产安全；要深刻吸取城北乡“4·1”火 灾事故惨痛教训，举一反三，突出抓好安全生产和消防安全工作； 要以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产和消防安全 工作，以实际行动和实际效果坚定拥护“两个确立”，坚决做到 “两个维护”，持续推进安全生产和消防安全形势稳定向好。 （二）进一步强化企业法治意识 各生产经营单位要强化安全生产红线意识，真正落实安全生 产主体责任。严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法 规、部门规章的规定，守法依规经营。要加大对安全生产资金、 物资、技术、人员的投入保障力度，全面构建安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防机制，改善安全生产条件，提高安全生 产水平。要强化事故案例警示教育，采取强有力的措施，彻底整 改现场管理人员监督不到位、安全措施落实不到位等安全隐患问 题，确保企业安全生产和人民群众生命安全。 （三）加强部门联动，齐抓共管 科工贸、住建、消防、物业、发改、市监等行业监管部门要 —15— 联合各乡镇（街道）、开发区对生产经营单位开展消防安全执法 检查专项行动，重点整治违规动火动焊施工作业、建筑及消防设 施不符合国家标准、消防安全责任制不落实、安全教育培训不到 位、消防演练未开展等突出问题。对管理混乱、风险隐患高的企 业和场所紧盯不放，对检查发现的突出违法违规行为，应加大执 法力度，实施联合惩戒，集中曝光警示。 （四）提升全民消防安全意识 各地各部门要通过报刊、电视、广播等传统媒体和微信、微 博等新媒体集中开展电焊动火作业造成典型火灾教育警示等提 示性、警示性教育，加强对《关于人员密集场所加强动火作业安 全管理的通告》的宣传力度，切实加强动火作业教育培训，提高 群众消防安全意识和自防自救能力，真正做到“人人讲安全、个 个会应急”。