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乐昌市政府事故调查组
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目录
一、 事故基本情况 ....................................................... 5
（一）涉事项目基本信息 ..................................................5
（二）涉事项目主要参建各方情况 ..........................................5
（三）相关人员 .........................................................10
（四）项目安全管理情况 .................................................12
二、事故发生过程及应急救援情况 ......................................... 13
（一）事故现场基本情况 .................................................13
（二）事故发生过程 .....................................................17
（三）应急处置及救护情况 ...............................................18
（四）善后情况 .........................................................19
（五）事故报告和响应情况 ...............................................19
三、人员伤亡及经济损失情况 ............................................. 20
四、事故原因分析 ....................................................... 20
（一）直接原因 .........................................................20
（三）间接原因 .........................................................20
五、事故责任认定及处理建议 ............................................. 22
（一）事故责任单位 .....................................................22
（二）事故责任人 .......................................................25
（三）有关监管部门 .....................................................30
六、事故防范措施建议 ................................................... 32
（一）企业落实安全生产主体责任 .........................................32
2
（二）加强行业主管部门日常安全监管力度 .................................32
（三）强化属地政府安全管理职责..........................................33
（四）加强生产安全事故调查和处理业务知识学习............................33
七、附件
（一）乐昌市应急管理局关于乐昌峡库区两岸生态修复工程“8.22”一般车辆伤害（瞒
报）事故前期核查的情况说明..............................................34
（二）乐昌市市场监管局关于核查广东海****天建设工程有限公司超范围经营情况说
明.....................................................................36
3
2021 年 8 月22 日，广东省乐昌市乐昌峡库区生态修复工程
（一期）1 号修复点发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直
接经济损失约 93 万元。死者黎*强，男，汉族，54 岁，乐昌市
大源镇水源村人，身份证号码：44****11，系涉事拖拉机驾驶员
及车辆所有人。
事故发生后施工方未向当地负有安全生产监督管理职责的
部门报告，隐瞒了事故。
2025 年 7 月10 日，韶关市纪委监委及韶关市安委办针对此
事开展核查工作
[1]
。7 月14 日，乐昌市委常委、常务副市长范玲
玲主持召开乐昌市“8·22”一般车辆伤害事故调查工作部署会。
会上，范玲玲强调：各成员单位要高度重视，协同配合，迅速行
动，根据事故调查“四不放过”的原则，深入、细致、严谨地开
展调查工作，确保查清事实、厘清责任，严肃追究事故瞒报责任。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则，通过查阅资料、询问谈话、现场勘验、专家论证等，
查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了
对有关责任单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的
问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，乐昌峡库区两岸生态修复工程“8·22”一般
车辆伤害（瞒报）事故是一起因企业安全管理缺失，驾驶员黎*
强操作与其本人操作证不符的手扶拖拉机运输材料，违章作业，
[1] 关于乐昌峡库区两岸生态修复工程“8.22”一般车辆伤害（瞒报）事故前期核查的情况说明
4
事发时操作不当造成的一般生产安全责任事故。
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一、事故基本情况
（一）涉事项目基本信息
项目名称：武江支流乐昌段生态环境系统保护修复工程—广
东省乐昌市乐昌峡库区两岸生态修复工程（一期）；
建设地址：乐昌市乐昌峡两岸的左岸公路及右岸公路坡体。
共 4 个治理修复点，涉事的 1 号治理修复点位于张滩明洞上游段
K4+500 处东侧；
建设单位：乐昌市土地开发整理中心；
施工单位：韶关市第一****有限公司；
监理单位：北京中*建建设监理有限公司（北京中*建建设管
理有限公司）；
场内材料运输分包单位：广东海****天建设工程有限公司。
（二）涉事项目主要参建各方情况
1.建设单位
乐昌市土地开发整理中心，《事业单位法人证书》统一社会
信用代码：12****8X，法定代表人：梅*勇，经费来源：财政补
助一类，开办资金 183 万元，证书有效期自 2021 年 04 月 25 日
至 2026 年 04月 24 日，住所乐昌市人民北路****号。
宗旨和业务范围:负责土地开发整理复垦项目库、补充耕地
专项规划库的建立、使用、管理和维护管理。有计划地组织全市
土地开发整理复垦项目、补充耕地开发项目和其他土地开发整理
项目的实施，负责全市耕地占补平衡工作。负责基本农田易地保
6
护项目的管理与实施。负责城镇规划区内新增建设用地(出让前)
开发、整理工作。开展土地开发整理的引资、交流和合作，承担
土地易地开发任务。监督土地开发整理项目工程质量，协调有关
工作。负责增减挂钩、拆旧复垦、垦造水田、山水林田湖草生态
修复项目等业务。承办市自然资源局和上级业务主管部门交办和
委托的其他事项。
2.监理单位
北京中*建建设管理有限公司（北京中*建建设监理有限公司，
以下简称“北京中*建公司”），《营业执照》(2019年 10 月31
日)统一社会信用代码：91****3E，法定代表人：李*刚，类型：
其他有限责任公司，注册资本 600 万元人民币，成立日期：2000
年 1 月 17日，住所北京市东城区****号。
经营范围:可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监
理业务;可以展开相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业
务;地质灾害防治工程监理*级;工程咨询;机动车公共停车场服
务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开
展经营活动。)
持有《地质灾害防治单位资质证书》(发证日期 2020 年 12
月 15 日)资质类别:监理，资质等级:*级，证书编号:11****77，
有效期至 2021 年 7 月 23 日(2021 年 6 月 24 日，该公司向自然
资源部提交了地质灾害治理工程监理单位延续资质申请，在资质
延续申请的程序办理期间，仍可招投标和执业)；《地质灾害防
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治单位资质证书》(发证日期2021 年 9 月 17日)资质类别:监理，
资质等级:*级，证书编号:11****77，有效期至 2024 年 9 月 16
日；《地质灾害防治单位资质证书》(发证日期 2024 年 8 月 26
日)资质类别地质灾害治理工程监理资质，资质等级：*级，证书
编号 11****08，有效期至 2029 年8 月 26 日。
2021 年 5 月 8 日，乐昌市土地开发整理中心在韶关市网上
中介服务超市通过“随机抽取+项目业主确定”方式，选取北京
中*建公司作为监理单位。2021 年 5 月 17 日，乐昌市土地开发
整理中心(委托人)、北京中*建公司(监理人)签署项目《建设工
程监理合同》(以下简称《监理合同》)。总监理工程师:余*天，
注册号 44****41。
2023 年 2 月27 日，经北京市东城区市场监督管理局核准，
北京中*建建设监理有限公司已更名为北京中*建建设管理有限
公司。
3.联合体牵头人
韶关市第一****有限公司（以下简称“韶关一*公司”）
《营业执照》(2020 年 3 月 9 日)统一社会信用代码 91****0F，
法定代表人：朱*锐，类型：有限责任公司(非自然人投资或控股
的法人独资)，注册资本 10200 万元人民币，成立日期 1979 年
12 月 10日，住所韶关市武江区惠民北路*号。
经营范围：建筑工程施工总承包*级、水利水电工程施工总
承包*级、市政公用工程施工总承包*级、公路工程施工总承包*
8
级，建筑装修装饰工程专业承包*级、钢结构工程专业承包*级、
地基基础工程专业承包*级、建筑机电安装工程专业承包*级、环
保工程专业承包*级;土地整治、复垦项目，园林绿化工程;销售:
沙、矿石、建筑装饰材料(危险化学品除外)。(依法须经批准的
项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)
《建筑业企业资质证书》(发证日期 2018 年 7 月30 日)证书
编号 D1****97，法定代表人：朱*锐，有效期至2021 年 2 月 23
日，资质等级：建筑工程施工总承包*级，发证机关：住房和城
乡建设部。
《建筑业企业资质证书》(发证日期 2018 年 7 月18 日)证书
编号D2****32,法定代表人：朱*锐,有效期至2021年2月03日,
资质等级：水利水电工程施工总承包*级、市政公用工程施工总
承包*级，发证机关：广东省住房和城乡建设厅。
根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质延续
有关事项的通知》（建办市函〔2020〕334号）文件精神，住房
和城乡建设部核发的工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监
理企业资质，资质证书有效期于 2020 年 7 月 1 日至 2021 年 12
月 30 日届满的，统一延期至 2021 年 12月 31 日。上述资质有效
期将在全国建筑市场监管公共服务平台自动延期，企业无需换领
资质证书，原资质证书仍可用于工程招标投标等活动。
《安全生产许可证》(发证日期 2019 年 11 月 28 日)编
号:(粤)JZ 安许证字(2019)0****4 延，法定代表人：朱*锐，许
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可范围:建筑施工，有效期:2019 年 11 月 28 日至 2022 年 11 月
28 日。
4.场内材料运输分包单位
广东海****天建设工程有限公司（以下简称“海****天公
司”），统一社会信用代码为 91****3L，成立于2021 年 3 月15
日，法定代表人赖*华，注册资本 5000 万元，公司位于乐昌市乐
城红岭中路****楼，现为存续状态。
许可项目:各类工程建设活动;房屋建筑和市政基础设施项
目工程总承包;电力设施承装、承修、承试;建筑智能化工程施工;
地质灾害治理工程施工;消防设施工程施工;房地产开发经营;建
筑物拆除作业(爆破作业除外);建设工程设计;住宅室内装饰装
修;建筑劳务分包;公路管理与养护。(依法须经批准的项目，经
相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批
准，文件或许可证件为准。)一般项目:土石方工程施工;园林绿
化工程施工;金属门窗工程施工;体育场地设施工程施工;工程管
理服务;城乡市容管理;城市绿化管理;市政设施管理;住宅水电
安装维护服务;房屋拆迁服务;生态恢复及生态保护服务;水土流
失防治服务;土壤污染治理与修复服务;地质灾害治理服务;森林
公园管理;专业设计服务;规划设计管理:广告制作广告设计、代
理;图文设计制作;广告发布(非广播电台、电视台、报刊出版单
位)。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营
活动。)
10
2021 年 7 月 10 日，韶关一*公司乐昌分公司(发包单位)与
海****天公司(承包单位)签订项目《材料运输施工协议》。工程
地点：武江支流乐昌段生态环境系统保护修复工程-广东省乐昌
市乐昌峡库区两岸生态修复工程（一期）勘查、设计、施工总承
包 1 号治理点；工程概况：场内运输约 1 万立方米材料（包括但
不限于水泥、砂石、钢管、钢筋、小型机具设备）运输；工程范
围：本项目所有材料等场内运输指定地点；合同期限于 2021 年
7 月 15 日至 2021 年11 月 30日。
根据《公司法》第十四条第一款:“公司可以设立分公司。
设立分公司，应当向公司登记机关申请登记，领取营业执照。分
公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担”等相关法律法规，
韶关一*公司对韶关一*公司乐昌分公司的行为承担最终的、法律
上的责任。
经乐昌市市场监管局核查
[2]
，海****天公司在上述协议中约
定的承包工程经营活动没有超出登记的经营范围。
（三）相关人员
1.朱*锐，男，汉族，59岁，广东韶关人，身份证号码：44****12，
时任韶关一*公司法定代表人。
2.唐*，男，汉族，38 岁，四川绵阳人，身份证号码：51****53，
时任韶关一*公司涉事项目的项目经理；持有《建筑施工企业项
目负责人安全生产考核合格证书》（粤建安B（2018）0****0），
[2]乐昌市市场监督管理局关于核查广东海****天建设工程有限公司超范围经营情况说明。
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有效期至 2024 年 3 月 12 日；持有《一级建造师注册书》（粤
14****69），注册专业：水利水电工程、市政公用工程，有效期
至 2021 年 11月 21 日。
3.彭*林，男，汉族，34岁，江西鹰潭人，身份证号码：36****17，
时任韶关一*公司乐昌峡库区两岸生态修复工程安全员；持有《建
筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》（粤建安C（2017）
0****5），有效期至 2023 年9 月 24 日。
4.余*天，男，汉族，61岁，广东梅州人，身份证号码：44****76，
时任北京中*建公司涉事项目总监；注册监理工程师，注册号：
44****41，注册专业：市政公用工程、房屋建筑工程，有效期至
2026 年 1 月 7 日。
5.冯*波，男，汉族，58岁，广东清远人，身份证号码：44****78，
时任北京中*建公司涉事项目总监代理；注册监理工程师，注册
号：44****86，注册专业：市政公用工程、房屋建筑工程，有效
期至 2026 年 5 月 24日。
6.张*波，男，汉族，34岁，广东韶关人，身份证号码：44****17，
时任北京中*建公司涉事项目专监。
7.赖*华，男，汉族，38 岁，湖南汝城人，身份证号码：
43102619860924383X，时任海****天公司法定代表人。
8.黎*华，男，汉族，51岁，广东乐昌人，身份证号码：44****12，
时任海****天公司董事长。
9.彭*学，男，汉族，54岁，广东乐昌人，身份证号码：44****14，
12
时任海****天公司副总经理。
10.黎*强，男，汉族，54 岁，广东乐昌人，身份证号码：
44****11。黎*强系海****天公司临聘拖拉机司机，涉事拖拉机
系黎*强所有。项目建设过程中，海****天公司临时聘请黎*强开
展材料运输业务，双方口头约定：黎*强通过驾驶自有拖拉机，
将放置于乐昌峡左岸公路堆料点的施工材料运送至海****天公
司指定的施工用料堆放点，即完成任务。货物装卸由海****天公
司负责。结算方式为黎*强每拉一车材料即可得 100 元，运输时
间和结算时间不固定。双方未签订书面合同。2021 年7 月 26 日，
黎*强接受韶关一*公司新人入场三级安全教育。
（四）项目安全管理情况
1.场内材料运输分包单位海****天公司：管理混乱，未提交
安全生产管理机构人员配置资料，未能有效核查进场车辆安全情
况及驾驶员持证情况。
事发时法定代表人赖*华、工作人员骆*建在事发现场，及时
响应并指挥现场工作人员开展应急处置工作，副总经理兼项目负
责人彭*学在张滩项目部，接报后即刻赶往事发现场开展应急处
置工作。
2.监理单位北京中*建公司：未规范配备监理机构人员，日
常监理时关键岗位长期缺岗；未审查施工单位的进场车辆及操作
人员持证情况；施工便道未按图施工未及时要求施工单位整改;
未能发现和制止场内运输材料的司机违章作业行为；对分包单位
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的教育培训不到位、安全管理制度不健全等问题，未有效督促施
工单位整改。事发时监理机构人员均不在事发现场。
3.总承包牵头人韶关一*公司：项目安全管理机构和资料较
为完善；对黎*强的安全生产培训不到位；事发时，项目经理、
专职安全员均不在现场。事发后，该公司委派人员积极开展善后
事宜处理工作。
二、事故发生过程及应急救援情况
（一）事故现场基本情况
1.事故发生地点：广东省乐昌市乐昌峡库区两岸生态修复工
程（一期）勘察、设计、施工总承包项目 1 号治理点运输便道（离
乐昌峡左岸公路堆料点约 40 米处）。此段施工便道长度约为
120.5m，宽 3.0m，1 号修复点施工便道起始段的坡度为:17.6°，
原设计路肩处设 1.2m 高便道安全护栏，护栏立杆间距 4.0m;路
侧外扩两米处设 2.5m 高防坠钢管围挡，围挡立杆采用Ф48*3 钢
管间距 2.25m，横杆三道间距 1.2m，围挡内侧封 1.8*0.9 模板。
发生事故时，1 号修复点施工便道在涉事故路段外侧的两道安全
防护设施未按图施工。
2025 年 7 月21 日，事故调查人员与技术专家组复勘事发现
场，该项目已呈竣工验收后自然修复状态。
2.涉事施工便道的管理分类划分
施工便道在施工图设计(竣工图)、预(结)算中均有出现，是
完成本工程的必要可行的措施项目，属于本工程勘察、设计、施
14
工总承包的施工范围。根据《生产安全事故统计调查制度》相关
规定
[3]
，建设工程施工过程中发生的人身伤亡事故属于生产安全
事故。
[3]《生产安全事故统计调查制度》一、（八）.3.由建筑施工单位(包括不具有施工资质、营业执照，但属于有组织
的经营建设活动)承包的城镇、农村新建、改建、修缮及拆除建筑过程中发生的事故，纳入统计。
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图 1：广东省乐昌市乐昌峡库区两岸生态修复工程（一期）1号修复点施工区平面示意图
（箭头指向为事发时黎*强驾驶方向）
图 2：广东省乐昌市乐昌峡库区两岸生态修复工程（一期）1号修复点航拍图

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3.涉事拖拉机
涉事拖拉机是黎*强自备的交通运输工具。
黎*强名下车辆登记信息：车辆号牌粤 0****4，注册登记日
期为2009年6月25日，品牌型号系金鹰工农-12K（功率约12kw），
生产厂家系广东韶关闽韶物资有限公司，类型系手扶式拖拉机，
外廓尺寸厂 2800mm、宽 1050mm、高 1300mm，轴距 1500mm，发动
机号码 8****9，机身(底盘)号码 0**8。此拖拉机注册登记后未
再办理年检，违反了《农业机械安全监督管理条例》(2019 年国
令第 709 号修订)第二十三条第（二）项和第三十条第二款
[4]
的
规定；且此拖拉机使用年限已超过《拖拉机禁用与报废》
(GBT16877-2008)第 3.2及 5.3
[5]
的条文规定，应予以报废。
黎*强拖拉机驾驶证信息如下:初次申领日期是 2014 年 5 月
29 日，准驾机型代号是 G2（准予驾驶轮式拖拉机），于2020 年
3 月 18 日申请换证，有效期为 2020 年5 月 29 日至 2026 年5 月
29 日。
经调查，事发时黎*强实际驾驶的是手扶式拖拉机，其仅持
有操作证件 G2 准予驾驶轮式拖拉机型，未持有驾驶证 K2(准予
驾驶手扶拖拉机)，违反了《农业机械安全监督管理条例》(2019
年国令第 709 号修订)第二十三条第（一）项
[6]
、《拖拉机和联
[4]《农业机械安全监督管理条例》(2019年国令第 709 号修订)第二十三条第（二）项：拖拉机、联合收割机操
作人员不得有下列行为:(二)操作未按照规定登记、检验或者检验不合格、安全设施不全、机件失效的拖拉机、联
合收割机。 第三十条第二款：拖拉机、联合收割机的安全检验为每年1 次。
[5]《拖拉机禁用与报废》(GBT16877-2008)：3.2.发动机标定功率小于或等于 18 kW的拖拉机。5.3小型拖拉机
使用年限超过 10年(或累计作业超过 1．2 万小时)，经过检查调整或更换易损件后，技术状况仍属 4.1或 4.3的。
[6]《农业机械安全监督管理条例》(2019年国令第 709号修订)第二十三条第（一）项：拖拉机、联合收割机操
作人员不得有下列行为:(一)操作与本人操作证件规定不相符的拖拉机、联合收割机。
17
合收割机驾驶证管理规定》(农业部令 2018 年第 1 号)第七条和
第八条第（四）、（五）项
[7]
的规定，存在操作与本人操作证件
规定不相符的拖拉机的情况。
（二）事故发生过程
2021 年 8 月 22 日约上午，驾驶员黎*强驾驶自有手扶拖拉
机运输材料，自1#治理修复点的材料堆放区至1 号涌施工区域。
当天上午约 10 时 17 分，黎*强空车下山途中在距施工便道
坡底约 50 米处，其操作不当，向拖拉机行驶方向的左侧跳车。
黎*强跳车后，无人驾驶的拖拉机自动向前滑行约 7-8 米，滑行
过程中拖拉机左后轮从黎*强腹部碾压而过，拖拉机整体撞向施
工便道内侧的山体并发生巨响，依靠与施工便道内侧的山体刮擦
最终停靠在距离项目运输便道离乐昌峡左岸公路堆料点约 40 米
处。
[7]《拖拉机和联合收割机驾驶证管理规定》(农业部令 2018年第1 号)第七条：驾驶拖拉机、联合收割机，应当
申请考取驾驶证。 第八条第（四）、（五）项：拖拉机、联合收割机驾驶人员准予驾驶的机型分为:(四)轮式
拖拉机运输机组，代号为G2(准予驾驶轮式拖拉机)；(五)手扶拖拉机运输机组，代号为 K2(准予驾驶手扶拖拉机)。
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图3：2021年8月22日事发时黎*强拖拉机实拍图
（三）应急处置及救护情况
2021 年 8 月 22 日上午 10 时 19 分许，处于工程（一期）1
号修复点施工区的海****天公司法定代表人赖*华和工作人员骆
*建听到巨响后立即上前查看，发现一辆返程下山的空载拖拉机
停靠着施工便道内侧的山体护坡，黎*强躺倒在该拖拉机后数米
的运输便道上并呼痛。
赖*华立即致电 120 请求救护并致电海****天公司董事长黎
*华汇报情况，骆*建立即致电时任韶关一*公司涉事项目安全员
彭*林和时任海****天公司副总经理彭*学汇报此事，汇报完毕后
二人在现场安抚伤者。约 10 点25 分，彭*学抵达现场，安抚黎*
强，安排工人封闭现场、疏导人员并等待救护车。
当天 10 时33 分许，120救护车到达现场，经现场急救后，
医护人员将黎*强送往乐昌市中医院开展救治，约 10 时 56 分送
达乐昌市中医院。
黎始强被车伤
害位置
19
当天下午 1 时30 分许，黎*强因失血性休克、骨盆粉碎性骨
折等原因在乐昌市中医院抢救无效死亡。
当天下午，时任韶关一*公司副总经理邓*军、官*根和安全
部部长廖*祥受公司委派，到达事发现场了解情况，并指挥海****
天公司妥善处理善后事宜。
（四）善后情况
2021 年 8 月 22 日下午 4 时许，经家属同意，黎*强的遗体
被运往乐昌市殡仪馆。2021 年 8 月24 日，海****天公司与死者
家属就善后事宜达成一致，有关善后工作得到妥善解决。事发至
今，未发生次生事故和负面舆情。
（五）事故报告和响应情况
1.海****天公司
事故发生后，该公司人员迅速赶赴现场开展救援、现场应急
处置工作，封闭事故现场。事发后积极与家属沟通善后事宜，召
开事故警示教育会议；前往事发现场复勘并开展简单事故调查。
事发后未向任何政府部门报告此事故情况。
2.韶关一*公司
事发后，该单位立即响应，迅速赶赴现场开展救援、现场应
急处置工作，封闭事故现场；事发后未向任何政府部门报告此事
故情况。
3.北京中*建公司
事发时监理方不在事发现场。事发后未向任何政府部门报告
20
此事故情况。
三、人员伤亡及经济损失情况
（一）人员伤亡情况：此次事故造成一人死亡，死者黎*强，
男，汉族，乐昌****人，身份证号码：44****11。
（二）直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损
失统计标准》（GB 6721—1986）有关规定统计，事故造成直接
经济损失约 93 万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
黎*强安全意识单薄，驾驶与持有操作证不符的、未定期办
理年检且应予报废的拖拉机承接材料运输工作，违章作业；驾驶
过程中遇突发情况操作不当，导致自身被拖拉机左后轮碾压，造
成自身骨盆粉碎性骨折、失血性休克，后因抢救无效死亡，是造
成此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.场内材料运输单位海****天公司未认真履行安全生产主
体责任，安全生产管理不到位，是造成此次事故发生的主要间接
原因。
海****天公司未切实履行企业安全生产主体责任，安全管理
制度不完善，未能建立健全安全生产隐患排查治理机制，安全生
产管理机构不健全，未能提交项目的安全生产管理资料；现场监
管不到位，安全生产隐患排查治理不到位，未能严格审查发现并
21
及时消除黎*强操作与其本人操作证件规定不相符的拖拉机这一
隐患；安全培训不到位，未能保障黎*强熟悉并落实规范的安全
生产规章制度、操作规程和事故应急处理措施；在事故发生后该
公司及其有关人员未向事故发生地人民政府安全生产监督管理
部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
2.监理单位北京中*建公司未严格按照法律法规和工程建设
强制性标准实施监理，是造成此次事故的另一主要间接原因。
监理单位未严格落实安全生产监理职责；现场监理职责不到
位，未能发现和制止场内运输材料的司机操作与其本人操作证不
符的手扶拖拉机运输材料这一违章作业行为，未能及时发现施工
便道未按图施工、施工单位的进场车辆安全情况及操作人员持证
异常等隐患并及时要求施工单位整改，未对施工企业的教育培训
不到位、安全管理制度不健全等问题有效督促整改；未履行督促
施工企业落实向事发地人民政府安全生产监督管理部门和负有
安全生产监督管理职责的有关部门报告事故的义务。
3.总包单位的牵头人韶关一*公司未认真履行建设工程项目
安全生产主体责任，安全生产管理不到位，是造成此次一般事故
的次要间接原因。
韶关一*公司履行安全生产主体责任力度不够，项目部安全
管理机构未能有效指导项目班组切实落实安全生产规章制度、履
行安全生产职责；施工现场监管不到位，未能及时发现并消除施
工便道未按设计施工及拖拉机驾驶员操作与其本人操作证件规
22
定不相符的拖拉机等安全隐患；安全培训不到位，未能保障施工
现场人员熟悉并落实规范的安全生产规章制度、操作规程和事故
应急处理措施；作为工程项目的总承包方，未履行安全生产事故
报告责任，在事故发生后该公司及其有关人员未向事故发生地人
民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的
有关部门报告。
五、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任单位
1.海****天公司作为事故发生单位，在此事故中未切实履行
企业安全生产主体责任，安全管理制度不完善，未能建立健全安
全生产隐患排查治理机制，安全生产管理机构不健全，未能提交
项目的安全生产管理资料；现场监管不到位，安全生产隐患排查
治理不到位，未能严格审查发现并及时消除黎*强操作与其本人
操作证件规定不相符的拖拉机这一隐患；安全培训不到位，未能
保障黎*强熟悉并落实规范的安全生产规章制度、操作规程和事
故应急处理措施；事故发生后未向任何有关部门报告有关事故信
息，存在瞒报情况；对事故的发生和瞒报负有责任。
海****天公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》
（2014 年 12 月 1 日施行）第四条
[8]
、第二十五条第一款
[9]
、第
[8]《中华人民共和国安全生产法》（2014年 12月 1日施行）第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安
全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，
推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。
[9]《中华人民共和国安全生产法》（2014年 12月 1日施行）第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员
进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规
程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务 。未经安全生
产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
23
三十八条第一款
[10]
及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国
务院令 第 493 号）第四条第一款
[11]
和第九条
[12]
、《生产安全事
故罚款处罚规定》（应急管理部令 第14 号）第五条第（四）项
[13]
等规定，建议由乐昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全
生产法》（2014 年 12月 1 日施行）第一百零九条第（一）项
[14]
以及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493
号）第三十六条第（一）项
[15]
、《生产安全事故罚款处罚规定》
（应急管理部令 第 14 号）第十三条第（一）项
[16]
的规定对其进
行处罚。
2.韶关一*公司，作为涉事项目承包单位，在此事故中履行
安全生产主体责任力度不够，未能有效指导项目班组切实落实安
全生产规章制度；安全培训不到位，未能保障施工现场人员熟悉
并落实规范的安全生产规章制度、操作规程和事故应急处理措施；
[10]《中华人民共和国安全生产法》（2014年 12月 1日施行）第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全
生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当
如实记录，并向从业人员通报。
[11]《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493号）第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完
整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
[12]《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493号）第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当
立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监
督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故
发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
[13]《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令 第 14号）第五条第（四）项：《条例》所称的迟报、漏报、
谎报和瞒报，依照下列情形认定：（四）隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门
报告，经查证属实的，属于瞒报。
[14]《中华人民共和国安全生产法》（2014年 12月 1日施行）第一百零九条第（一）项：发生生产安全事故，
对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以
罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。
[15]《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493号）第三十六条第（一）项：事故发生单位及其有
关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处 100万元以上 500万元以下的罚款;对主要负责人、直接负责的主管
人员和其他直接责任人员处上一年年收入 60%至 100%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成违反治
安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任:(一)谎报或者瞒报事故的。
[16]《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令 第14号）第十三条第（一）项：事故发生单位有《生产安
全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项至第五项规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：（一）发
生一般事故的，处 100万元以上 150万元以下的罚款。
24
施工现场监管不到位，未能及时发现并消除施工便道未按设计施
工、拖拉机驾驶员操作与其本人操作证件规定不相符的拖拉机等
安全隐患；事故发生后未向任何有关部门报告有关事故信息，存
在瞒报情况；对事故的发生和瞒报负有责任。
韶关一*公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》
（2014 年 12 月 1 日施行）第四条
[8]
、第二十五条第一款
[9]
、第
三十八条第一款
[10]
及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国
务院令 第 493 号）第四条第一款
[11]
和第九条
[12]
、《生产安全事
故罚款处罚规定》（应急管理部令 第14 号）第五条第（四）项
[13]
等规定，建议由乐昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全
生产法》（2014 年 12月 1 日施行）第一百零九条第（一）项
[14]
以及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493
号）第三十六条第（一）项
[15]
、《生产安全事故罚款处罚规定》
（应急管理部令 第 14 号）第十三条第（一）项
[16]
的规定对其进
行处罚。
3.北京中*建公司，作为涉事项目监理单位，在此事故中未
严格落实安全生产监理职责；未能发现和制止场内运输材料的驾
驶员操作与其本人操作证不符的手扶拖拉机运输材料这一违章
作业行为，未能及时发现施工便道未按图施工、施工单位的进场
车辆安全情况及操作人员持证异常等隐患并及时要求施工单位
整改，未对施工企业的教育培训不到位、安全管理制度不健全等
问题有效督促整改；未履行督促施工企业落实向事发地人民政府
25
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部
门报告事故的义务；对事故的发生负有监理职责。建议由乐昌市
土地开发整理中心依据监理合同约定对其进行处理，上述处理结
果应在此报告公示后六个月内上报至乐昌市安委办。
（二）事故责任人
1.黎*强
黎*强，作为海****天公司涉事项目临聘司机，安全意识单
薄，驾驶与持有操作证不符的、未定期办理年检且应予报废的拖
拉机承接材料运输工作，违章作业，驾驶过程中遇突发情况操作
不当，导致自身被拖拉机左后轮碾压受伤，并因伤势过重抢救无
效死亡。黎*强对此次事故的发生负有直接责任。但鉴于其已在
事故中死亡，事故责任主体已灭失，建议不再追究其责任。
2.赖*华
赖*华，作为海****天公司法定代表人，全面负责公司的生
产和安全。在此事故中，赖*华未能履行本单位主要负责人的安
全生产职责，未能督促建立健全本单位公司生产安全规章制度和
安全生产管理台账；未能有效督促、及时检查本公司安全生产隐
患排查整改工作；未能组织制定并督促有效落实安全培训教育计
划，未能保障施工现场从业人员熟悉并落实规范的安全生产规章
制度、操作规程和事故应急处理措施；事发后未向任何政府部门
报告有关事故信息；对事故的发生和瞒报负有主要领导责任。
赖*华以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014
26
年 12 月1 日施行）第十八条第（一）、（二）、（四）、（六）、
（七）项
[17]
以及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院
令 第 493 号）第四条第一款
[11]
和第九条
[12]
、《生产安全事故罚
款处罚规定》（应急管理部令 第 14 号）第五条第（四）项
[13]
，
建议由乐昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》
（2014 年12 月 1 日施行）第九十二条第（一）项
[18]
、《生产安
全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）第三十六
条第（一）项
[15]
、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部
令 第 14 号）第十一条第（一）项
[19]
的规定对其进行行政处罚。
[17]《中华人民共和国安全生产法》（2014年 12月 1日施行）第十八条第（一）、（二）、（四）、（六）、
（七）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任
制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生
产安全事故隐患；(六)及时、如实报告生产安全事故；(七)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
[18]《中华人民共和国安全生产法》（2014年 12月 1日施行）第九十二条第（一）项：生产经营单位的主要负
责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处
以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。
[19]《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令 第14号）第十一条第（一）项：事故发生单位主要负责人
有《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六
条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事
故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年
收入 60%至 80％的罚款；贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年
年收入 80%至 100％的罚款；
27
3.黎*华
黎*华，海****天公司董事长、主要负责人，全面负责公司
的生产和安全。在此事故中，未能履行本单位主要负责人的安全
生产职责；未能健全公司生产安全规章制度并督促落实到位；未
能有效督促、及时检查本公司安全生产隐患排查整改工作；未能
督促有效落实安全培训教育计划，未能保障施工现场从业人员熟
悉并落实规范的安全生产规章制度、操作规程和事故应急处理措
施；事发后未向任何政府部门报告有关事故信息；对事故的发生
和瞒报负有主要领导责任。
黎*华以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014
年 12 月1 日施行）第十八条第（一）、（二）、（四）、（六）、
（七）项
[16]
及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
第 493号）第四条第一款
[11]
和第九条
[12]
、《生产安全事故罚款处
罚规定》第五条第（四）项
[13]
，建议由乐昌市应急管理局依据《中
华人民共和国安全生产法》（2014 年12 月 1 日施行）第九十二
条第（一）项
[17]
、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务
院令 第 493 号）第三十六条第（一）项
[15]
、《生产安全事故罚
款处罚规定》（应急管理部令 第 14号）第十一条第（一）项
[19]
的规定对其进行行政处罚。
4.彭*学
彭*学，时任海****天公司的副总经理及涉事项目负责人，
对涉事项目的安全和生产全面负责。彭*学未能履行安全管理人
28
员的安全生产职责，未能组织或参与拟定本单位安全生产规章制
度和操作规程等；隐患排查不到位，未能严格审查发现并消除黎
*强操作与其本人操作证件规定不相符的且到达报废年限的拖拉
机这一隐患；现场监管工作不到位，事发时不在现场，未能及时
制止黎*强操作与其本人操作证不符的手扶拖拉机运输材料的违
章作业；未有效落实安全培训教育计划，未能保障施工现场从业
人员熟悉并落实规范的安全生产规章制度、操作规程和事故应急
处理措施；对事故的发生负有责任。
彭*学以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014
年 12 月1 日施行）第二十二条第（一）、（二）、（五）、（六）
项
[20]
，建议由乐昌市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产
法》（2014 年 12 月1 日施行）第九十三条
[21]
对其进行处罚。
5.朱*锐
朱*锐，时任韶关一*公司法定代表人，在此事故中未能履行
本单位主要负责人的安全生产职责，未能严格落实安全检查及隐
患整改；未能督促有效落实安全培训教育计划，未能保障施工现
场从业人员熟悉并落实规范的安全生产规章制度、操作规程和事
故应急处理措施；事发后未向任何政府部门汇报有关事故信息；
对事故的发生和瞒报负有主要领导责任。
[20]《中华人民共和国安全生产法》（2014年 12月 1日施行）第二十二条第（一）、（二）、（五）、（六）
项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生
产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；(二 )组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录
安全生产教育和培训情况；(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管
理的建议；(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[21]《中华人民共和国安全生产法》（2014年 12月 1日施行）第九十三条：生产经营单位的安全生产管理人员
未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产
有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
29
朱*锐以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014
年 12 月1 日施行）第十八条第（一）、（四）、（六）、（七）
项
[16]
及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493
号）第四条第一款
[10]
和第九条
[11]
、《生产安全事故罚款处罚规定》
（应急管理部令 第 14 号）第五条第（四）项
[12]
，建议由乐昌市
应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014 年 12月
1 日施行）第九十二条第（一）项
[17]
、《生产安全事故报告和调
查处理条例》（国务院令第 493 号）第三十六条第（一）项
[14]
、
《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令 第14 号）第十
一条第（一）项
[18]
的规定对其进行行政处罚。
6.唐*
唐*，时任韶关一*公司涉事项目经理，在此事故中未能履行
安全管理人员的安全生产职责，未能严格有效督促落实安全培训
教育计划，未能保障施工现场从业人员熟悉并落实规范的安全生
产规章制度、操作规程和事故应急处理措施；未能及时排查安全
隐患，未能严格审查发现黎*强操作与其本人操作证件规定不相
符的且到达报废年限的拖拉机；现场监管不到位，未及时发现并
消除施工便道未按图施工、拖拉机驾驶员黎*强操作与其本人操
作证不符的手扶拖拉机运输材料等隐患，对事故的发生负有重要
责任。
唐*以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014
30
年 12 月1 日施行）第二十二条第（二）、（五）、（六）项
[22]
，
建议由乐昌市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》
（2014 年12 月 1 日施行）第九十三条
[21]
对其进行处罚。
7.彭*林
彭*林，时任韶关一*公司涉事项目安全员，未能履行安全管
理人员的安全生产职责，未有效落实安全培训教育计划，未能保
障施工现场从业人员熟悉并落实规范的安全生产规章制度、操作
规程和事故应急处理措施；隐患排查不到位，未能严格审查发现
黎*强操作与其本人操作证件规定不相符的且到达报废年限的拖
拉机；现场监管不到位，未及时发现并消除施工便道未按图施工、
拖拉机驾驶员黎*强操作与其本人操作证不符的手扶拖拉机运输
材料等隐患，对事故的发生负有责任。
彭*林以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》《中
华人民共和国安全生产法》（2014 年12 月 1 日施行）第二十二
条第（二）、（五）、（六）项
[22]
，建议由乐昌市应急管理局根
据《中华人民共和国安全生产法》（2014 年 12 月1 日施行）第
九十三条
[21]
对其进行行政处罚。
（三）有关监管部门
1.乐昌市自然资源局，作为涉事项目的行业主管部门，负有
行业监管责任。在项目建设过程中，上级领导调研检查十余次，
[22]《中华人民共和国安全生产法》（2014年 12月 1日施行）第二十二条第（二）、（五）、（六）项：生产
经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培
训，如实记录安全生产教育和培训情况；(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改
进安全生产管理的建议；(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
31
项目主管单位、业主、监理组织的现场检查四十余人次，对安全
防护措施、施工规范等方面进行重点检查，开展监理例会暨安全
生产会议 6 次，共计督促整改隐患 4 次，下发4 次整改通知书。
在此事故中，乐昌市自然资源局对项目隐患排查治理情况及项目
管理和质量等方面的安全监管力度不足，建议由乐昌市安委会对
乐昌市自然资源局进行约谈。
2.乐昌市土地开发整理中心，作为涉事项目的业主单位，负
有项目管理责任。乐昌市土地开发整理中心在此事故中对监理单
位监理人员长期缺位不履行监理职责、拖拉机司机操作与其本人
操作证件规定不相符的且到达报废年限的拖拉机、施工未按图纸
施工等问题管理不到位，鉴于乐昌市土地开发整理中心隶属于乐
昌市自然资源局，建议由乐昌市自然资源局对乐昌市土地开发整
理中心部门及相关负责人进行处理。
3.乐城街道办事处，作为属地政府，负有属地监管职责。2021
年，乐城街道办事处检查企业 622家次，排查整改隐患 185 个；
开展安全生产教育培训 2 次，共计 290 人次参加培训；召开安全
生产会议 6 次，共计 228人次参会；开展各类专题应急演练 3 次；
开展多种形式安全宣传教育工作，发放安全宣传资料 6500 余份。
在此事故中，乐城街道办事处存在安全生产监管力度不足的情况，
建议由乐昌市安委会对乐城街道办事处进行约谈。
32
六、事故防范措施建议
（一）企业落实安全生产主体责任
1.海****天公司要深刻吸取事故教训反思检讨，切实落实安
全生产主体责任，健全安全生产规章制度并严格落实；建立规范
安全生产管理机构以及安全生产管理台账；全面开展安全隐患排
查，并及时采取有效措施消除隐患；认真审核入场施工人员及设
备相关资格；严格规范落实安全生产培训；进一步深入学习应急
处置相关法律法规，积极开展应急演练，明晰事故报送规定。
2.韶关一*公司要深刻吸取瞒报教训，切实落实安全生产主
体责任，加强对承包项目的安全生产监管工作，切实落实隐患整
改督促及安全教育培训工作；进一步深入学习应急处置相关法律
法规，积极开展应急演练，明晰事故报送规定。
3.北京中*建公司要切实落实监理职责，严格按照工程建设
的法律、法规和监理合同等要求，依法履行对工程安全生产管理
的法定职责，严格审查进场工作的设备及人员情况，切实督促安
全隐患治理工作，有效发挥施工现场监理管控作用。
（二）加强行业主管部门