江门新会银湖纸业有限公司“8·30”一般其他伤害事故调查报告
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江门新会银湖纸业有限公司“8·30” 一般其他伤害事故调查报告 江门市政府事故调查组 2025 年 12 月 目 录 一、事故基本情况 ........................................................................... 2 （一）事故单位概况 .................................................................. 2 （二）事故发生经过 .................................................................. 2 （三）事故现场情况 .................................................................. 3 （四）涉事抱夹式叉车和卧式油压千斤顶情况 ..................... 9 （五）涉事抱夹式叉车监管沿革 ............................................11 （六）事故人员伤亡和直接经济损失情况 ............................12 二、事故应急处置及评估情况 ..................................................... 12 （一）事故应急处置情况 ........................................................12 （二）应急处置评估情况 ........................................................14 三、事故原因分析 ......................................................................... 14 四、有关责任单位存在问题 ......................................................... 15 （一）江门市新会区银海纸业有限公司、江门市新会区银湖 纸业有限公司（涉事抱夹式叉车使用单位） ....................... 15 （二）广东省特种设备检测研究院江门检测院 ................... 16 （三）新会区市场监督管理局 ................................................16 （四）新会区崖门镇人民政府 ................................................17 （五）新会区应急管理局 ........................................................17 五、对有关责任人员及相关单位的处理建议 .............................17 （一）免于追究责任单位和人员 ............................................17 （二）建议给予行政处罚的单位和个人 ................................18 （三）其他处理建议 ................................................................ 19 六、事故主要教训 ......................................................................... 19 （一）维修人员安全意识淡薄 ................................................20 （二）企业安全主体责任落实不到位 ....................................20 （三）属地政府和部门监管存在漏洞 ....................................20 七、整改和防范措施建议 ............................................................. 20 （一）深刻汲取教训，提升从业人员安全素质 ................... 20 （二）加强风险管控，压实企业安全主体责任 ................... 21 （三）坚持问题导向，形成齐抓共管格局 ............................21 八、附件 ..........................................................................................22 — 1 — 2025 年 8 月 30 日，江门市新会区银湖纸业有限公司汽修部 维修人员在维修抱夹式叉车时，因卧式油压千斤顶滑脱、抱夹 式叉车下坠，造成 1 名维修人员被挤压死亡，直接经济损失约 122 万元。 事故发生后，市委市政府高度重视，市委、市政府等领导 第一时间作出批示，要求迅速组织事故调查，找准原因，举一 反三，坚决防范类似事故再次发生。 根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主 席令 第八十八号，以下简称《安全生产法》）《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号，以下简称《条例》） 等有关法律法规规定，经市人民政府同意，对该起事故提级调 查，于 9 月 4 日成立了由市领导任组长，市政府办公室、市公 安局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会及新会区政府 等部门单位参加的江门市新会区银湖纸业有限公司“8·30”一般 其他伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请市纪委 监委、市检察院派员参与事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、现场模拟试验、调阅资料、人员问 询、专家论证等方式，经综合分析，查明了事故经过、发生原 因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任， 提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，认真总结事故教 训，形成整改和防范措施建议。 — 2 — 经调查认定，江门市新会区银湖纸业有限公司“8·30”一般其 他伤害事故是一起作业人员违规操作，相关单位落实主体责任 不到位而造成作业人员被挤压死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 江门市新会区银湖纸业有限公司（以下简称“银湖纸业公 司”），统一社会信用代码：91440705797795276R，法定代表人： 张某均，注册资本：3,000 万元，注册时间：2007-02-13，主营： 瓦楞纸、纸板、纸箱、牛卡纸，注册地位于江门市新会区崖门 镇水背村鸭乸槽，公司现有员工 260 人。银湖纸业公司内设汽 修部，配备 6 名维修人员，专门负责公司车辆（运输货车除外） 维修和保养工作。事发当天汽修部 4 名员工上班，事发时汽修 部维修员黄某旺和温某健 2 人在场。企业自有 6 台抱夹式叉车。 （二）事故发生经过 2025 年 8 月 30 日上午 10 时许，银湖纸业公司抱夹式叉车 主管兼驾驶员黄某彦发现车牌号“场（厂）内粤 J-09465”抱夹式 叉车有漏油现象后，驾驶该抱夹式叉车到厂区汽修部维修，开 具了《车辆故障维修通知单》交给企业维修部组长陈某朴后， 由汽修部维修员黄某旺、温某健接车（《车辆故障维修通知单》 上接单人、接单时间均为空白）。维修员黄某旺、温某健上前 检查抱夹式叉车，发现抱夹式叉车变速箱漏油。温某健进汽修 部旁边仓库查找配件，同时黄某旺就在车辆停放位置左侧开始 — 3 — 拆除零件维修。温某健从仓库出来后走到抱夹式叉车右侧拆除 零件维修。黄某旺拆完零件螺丝后，使用卧式油压千斤顶从抱 夹式叉车左侧靠后轮车底位置进行顶升后，其平躺地面，头部 伸进抱夹式叉车车底进行拆除底部螺丝作业。10 时 40 分许，正 在维修作业的温某健发现抱夹式叉车突然下坠，便走到车辆另 一侧发现黄某旺被抱夹式叉车车底挤压，之后马上呼叫人员过 来帮忙，陈某朴刚进入汽修部听到温某健叫声，便上前查看情 况，发现卧式油压千斤顶滑脱，抱夹式叉车车底挤压黄某旺头 部，后经抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 事故发生在银湖纸业公司厂区西南角汽修部，东侧为出货 平台，南侧与宿舍楼贴邻，西侧为空地，北侧为空地。汽修部 宽约 16m，长约 20m，高约 5m，两扇大门朝东，北侧为办公室 和配件库，西侧中间位置设有小车维修用地沟（宽约 750mm）, 南侧为切割区、摆放气瓶，大门旁边为电焊区（见图 1）。事发 时，涉事抱夹式叉车停在汽修部北侧大门，车头朝西（见图 2、 图 3）。 — 4 — 图 1 事故现场示意图 图 2 事故现场（事发抱夹式叉车背面） 涉事卧式油压 千斤顶 涉事抱夹式叉车 — 5 — 图 3 事故现场（事发抱夹式叉车正面） 经现场勘查，涉事卧式油压千斤顶支承台表面残留油渍， 涉事抱夹式叉车底盘有油渍，留有千斤顶支承台滑脱痕迹，支 承接触面仅为支承台表面积约 60%。维修期间，黄某旺并未使 用楔块支撑抱夹式叉车底盘。事发前，涉事卧式油压千斤顶托 盘缺失，且左侧连杆支承销端部有崩裂缺口，导致卡簧丢失、 连杆脱落；该千斤顶仍可继续用作举升作业，但支承平台左侧 下塌，受力不均（见图 4 至图 7）。 — 6 — 图 4 涉事卧式油压千斤顶滑脱时在抱夹式叉车底痕迹 图 5 涉事卧式油压千斤顶支承平台尺寸（100*100mm） — 7 — 图 6 注：红框范围为支承平台面，蓝框范围为事发接触面 图 7 涉事卧式油压千斤顶情况 — 8 — 2025 年 10 月 23 日，事故调查组组织专家组到事故现场模 拟事发经过，由事故单位维修人员温某健使用涉事卧式油压千 斤顶支承台 60%的面积与涉事抱夹式叉车底盘左侧接触，顶升 作业到离地 30 公分后，涉事卧式油压千斤顶支承台受力不均， 自然滑脱弹出，抱夹式叉车下坠（图 8 至图 9）。 图 8 模拟试验顶升高度（约 240mm） — 9 — 图 9 模拟试验顶升接触位置 （四）涉事抱夹式叉车和卧式油压千斤顶情况 1.涉事抱夹式叉车 车辆《合格证明书》显示，制造单位：安徽合力股份有限 公司，制造许可证编号 TS2510341-2020，产品名称：内燃平衡 重式叉车，型号：CPCD，出厂日期：2016-05-06，出厂编号/ 车架号 010301L9781，发动机号/行走电机号 CA498-06T3R☆70099687☆，额定载重 3000（kg），空车净重 4390 （kg），前轮轮距 1000mm，后轮轮距 970mm，燃料形式：柴 油，最高时速 20KM/h，使用区域：场（厂）内。 经调查，2016 年 5 月 16 日，江门市新会区银海纸业有限公 司（与银湖纸业公司为同一法定代表人的关联企业，以下简称 — 10 — “银海纸业公司”）购入涉事抱夹式叉车。2016 年 6 月 21 日，银 海纸业公司向“广东省特种设备检测研究院江门检测院”提出 对涉事抱夹式叉车首次检验申请，经检验合格，取得场（厂） 内机动车辆牌照（车牌号：场（厂）内粤 J-09465），但后续未 依法向原新会区质量技术监督局申请办理特种设备使用登记。 2017 年 5 月 2 日，银海纸业公司再次向“广东省特种设备检测 研究院江门检测院”提出检验申请，检验合格，仍未办理特种 设备使用登记。 2018 年 12 月，因银海纸业公司业务调整，涉事抱夹式叉车 转移到银湖纸业公司厂内使用（目前银海纸业公司已处于停产 停业状态）。 2.涉事卧式油压千斤顶 涉事卧式油压千斤顶无清晰标牌，未见产品名称、型号； 未标明额定起重量、最低高度、最高高度等基本参数；未见制 造商名称；无提示操作者安全操作的警示标志1。（图 10） 1 《卧式油压千斤顶》JB/T5315-2017 第 7.1.1 条：应在每台千斤顶的明显位置设置清晰、牢固的标牌。标牌 至少应包括以下内容： ——产品名称、型号； ——基本参数（包括额定起重量、最低高度、最高高度）； ——制造商名称。 — 11 — 图 10 涉事卧式油压千斤顶情况 （五）涉事抱夹式叉车监管沿革 根据《中华人民共和国特种设备安全法》第二条规定特种 设备包括场（厂）内专用机动车辆等，实行目录管理（国家多 次对目录进行调整）。涉事抱夹式叉车购买及两次检验时均纳 入特种设备管理，后续依据《场（厂）内专用机动车辆安全技 术监察规程》（TSGN0001-2017）以及国家市场监管总局的相 关复函，对纳入特种设备目录管理的“叉车”重新定义2，抱夹式 叉车自 2017 年 6 月 1 日起不再纳入特种设备目录监督管理。 针对特种设备目录调整，可能出现监管盲点的情况，2017 年 9 月 8 日，原新会区安全生产监督管理局依据行业相近的原 则，向新会区人民政府请示明确安全生产难点盲点牵头协调单 2 叉车是指通过门架和货叉架将载荷起升到一定高度进行堆垛作业的自行式车辆，包括平衡重式叉车、前移式叉 车、侧面式叉车、插腿式叉车、托盘堆垛车和三向堆垛车。 — 12 — 位。经区政府第十五届 17 次常务会议研究同意，2017 年 10 月 25 日，新会区府办印发《关于确定新会区安全生产难点盲点工 作牵头协调单位的批复》（新府办复〔2017〕499 号），明确原 新会区质量技术监督局为新会区企业厂（场）内吊车、钩机、 铲车、推土机等设备安全生产工作的牵头协调部门。 2025 年 12 月 5 日，事故调查组发函新会区政府就《关于确 定新会区安全生产难点盲点工作牵头协调单位的批复》（新府 办复〔2017〕499 号）有效性的问题进行函询。12 月 10 日，新 会区府办回复确认该文件目前属于有效文件。 （六）事故人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故人员伤亡 黄某旺，男，35 岁，银湖纸业公司汽修部维修员，公民身 份号码：441781XXXXXXXX6696，广东阳春人，户籍地址：广 东省阳春市。事故中死亡。 2.直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721） 等标准和规定统计，经初步测算，事故直接经济损失约 122 万 元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故应急处置情况 2025 年 8 月 30 日上午 10 时 43 分，银湖纸业公司汽修部组 长陈某朴向公司安全员梁某芳报告汽修部发生事故,然后温某健 — 13 — 和陈某朴一起把黄某旺抬上皮卡车后排，与梁某芳一同赶往新 会区崖门镇卫生院。 2025 年 8 月 30 日 10 时 55 分，新会区崖门镇卫生院接诊； 12 时 09 分，新会区人民医院急诊医师到场协助抢救，于 12 时 45 分宣布临床死亡。 2025 年 8 月 30 日 15 时 45 分，江门市公安局 110 接黄某盛 报警称，其哥哥在新会区崖门镇银湖纸业修理叉车时，被千斤 顶压死。 2025 年 8 月 30 日 15 时 46 分许，新会区崖门镇派出所签收 110 警情后，相关民警前往崖门镇卫生院处置并通知新会公安分 局刑事侦查大队到场勘查。 2025 年 8 月 30 日 15 时 52 分许，新会区崖门镇派出所领导 前往崖门卫生院了解情况并安抚死者家属。 2025 年 8 月 30 日 15 时 45 分，新会区应急管理局接 110 警情，崖门镇银湖纸业有限公司一员工被叉车压倒死亡。接报 后，新会区应急管理局有关领导带领相关人员迅速前往事故现 场应急处置。 2025 年 8 月 30 日 16 时 14 分，江门市应急管理局接 110 电话称，新会区银湖纸业发生一起 1 名维修人员被压死的事故。 接报后，江门应急管理局立即要求新会区应急管理局跟进核实。 17 时 25 分，接新会区应急管理局书面报告。 — 14 — 2025 年 8 月 30 日 17 时 14 分，江门市应急管理局有关领导 率队前往事故现场，指导开展应急救援处置及善后处理等工作。 接报事故后，新会区政府等部门单位第一时间组织力量赶 赴现场，落实现场秩序管控、应急处置等工作。同时积极跟进 善后处置事宜，解决家属合理诉求。 （二）应急处置评估情况 经综合评定，本次事故响应迅速，救援处置得力，响应程 序合法，最大限度减少人员伤亡和经济损失。市委市政府、相 关主管部门以及相关属地政府和部门现场救援工作措施得当、 科学救援、安全施救，未造成次生、衍生事故。 三、事故原因分析 经现场勘查和综合分析认定：维修人员黄某旺为顶起抱夹 式叉车进行维修作业，使用了带有故障且载荷不清的卧式油压 千斤顶。当涉事车辆顶起后，卧式油压千斤顶支撑点与涉事车 辆右侧两个车轮形成“三点支撑”，且处于临界平衡状态。涉事 车辆顶起后，维修人员在未采用楔块、枕木等可靠措施支撑车 辆的情况下，头部进入车底进行维修作业，打破了车辆的“临界 平衡”，造成车辆下坠，并发生位移，导致挤压车底作业人员， 是造成本次事故的直接原因3。 3 《卧式油压千斤顶》JB/T5315-2017 第 7.1.2 条：每台千斤顶上或使用说明书中应有提示操作者安全操作的 警示标志。警示标志应提及以下内容或使用具有相同效果的警示用语或图示： ——在操作前，应阅读理解使用说明书的全部内容，严禁超载使用； ——只有硬质支承面上方可使用； ——只能顶升，不能作为支承工具； ——不能在仅用千斤顶顶升的物体下工作。 — 15 — 四、有关责任单位存在问题 （一）江门市新会区银海纸业有限公司、江门市新会区银 湖纸业有限公司（涉事抱夹式叉车使用单位） 1.银海纸业公司对涉事抱夹式叉车的管理不严。涉事抱夹式 叉车在投入使用前（2016 年至 2017 年）仅办理了场（厂）内机 动车辆监督检验并领取《厂内机动车辆监督检验报告》和车辆 牌照，但未按规定4到原新会区质量技术监督局进行注册登记。 2.银湖纸业公司安全生产主体责任落实不到位。企业建立了 一系列安全生产制度，企业从业人员却未能严格执行，也未能 及时发现同时作业的其他岗位人员违反厂内机动车故障维修制 度、汽修部管理作业流程制度等隐患问题，且未及时采取制止 等措施。员工日常安全管理培训存在漏洞，未针对涉事抱夹式 叉车等车辆底盘维修开展专项教育培训，厂内机动车故障维修 制度、汽修部管理作业流程制度形同虚设，对进入车底维修作 业未制定相应的安全操作规程。 3.银湖纸业公司安全隐患排查整治不到位。企业排查内部安 全隐患不深入、不彻底，未能及时排查发现汽修部在涉事抱夹 《工业车辆 使用、操作与维护安全规范工业车辆》（GB/T36507-2023）第 9.3 条：为了抬升车辆、部件和属 具，应将举升设备固定在标记的吊点上。固定设备时应采取适当的措施（例如楔块、木块）以避免意外移动和倾 翻。 4 《特种设备质量监督与安全监察规定》第十六条 新增特种设备，在投入使用前，使用单位必须持监督检验机 构出具的验收检验报告和安全检验合格标志，到所在地区的地、市级以上特种设备安全监察机构注册登记。将安 全检验合格标志固定在特种设备显著位置上后，方可以投入正式使用。 — 16 — 式叉车等车辆维修过程中的安全隐患，并采取相应的安全管控 措施。 （二）广东省特种设备检测研究院江门检测院 作为广东特种设备检测研究院下属的事业单位，负责江门 市特种设备检验检测工作，在未取得相关授权的情况下，未严 格按照有关法律法规5要求发放场（厂）内机动车辆牌照，且未 向原新会区质量技术监督局通报牌照发放情况，造成涉事抱夹 式叉车日常监管存在漏洞。 （三）新会区市场监督管理局 新会区市场监管局（机构改革承接原新会区质量技术监督 局职能）作为新会区人民政府组成部门，没有按照《关于确定 新会区安全生产难点盲点工作牵头协调单位的批复》（新府办 复〔2017〕499 号）文件精神认真履行对涉事设备的牵头协调职 责。同时，作为新会区特种设备的监管部门，在历年来国家对 场（厂）内机动车辆在特种设备中的定义的调整、变更，没有 对相关法规、政策进行广泛的宣传并及时向新会区人民政府及 新会区安委办进行通报，没有就辖区内不再纳入特种设备范畴 的企业场（厂）内机动车辆信息与县区有关部门进行沟通协调， 5 《特种设备质量监督与安全监察规定》第四十四条 新增厂内机动车辆的单位，必须按照本规定要求到所在地 区地、市级以上特种设备安全监察机构注册登记。该特种设备安全监察机构可以指定所在地的监督检验机构，了 解申请注册登记车辆的情况，并根据实际情况确定是否进行验收检验。免于验收检验或者验收检验合格的，由该 监督检验机构发给厂内机动车辆安全检验合格标志。特种设备安全监察机构应当凭有效的厂内机动车辆安全检验 合格标志办理该车辆的注册登记，并核发厂内机动车辆牌照。厂内机动车辆安装牌照并粘贴安全检验合格标志后， 方可以投入使用。 — 17 — 对辖区已取得场（厂）内机动车辆牌照但未进行注册登记车辆 的底数不清，一定程度造成涉事设备失管漏管。 （四）新会区崖门镇人民政府 作为属地安全监管单位，未认真履行属地安全监管职责， 没有认真贯彻落实安全生产管理的有关规定和上级有关安全生 产工作的部署要求，对涉事抱夹式叉车等设备维修的风险认识 不足，安全监管落实不到位，未有效采取有效措施防范和遏制 事故发生。 （五）新会区应急管理局 作为两家企业的安全生产监督管理部门，未能发现涉事设 备存在安全隐患，并及时向新会区市场监管部门通报相关信息 和情况。未能充分履行新会区安委办职责，督促相关部门履行 牵头协调职责。 五、对有关责任人员及相关单位的处理建议 （一）免于追究责任单位和人员 1.江门市新会区银海纸业有限公司，鉴于已长期处于停产 停业状态，建议免于责任追究。 2.黄某旺，男，35 岁，银湖纸业公司汽修部维修员。安全 生产意识淡薄，违反企业内部规章制度及《汽修部管理作业流 程卡》维修车辆，在无采取支撑固定措施作用下，仅使用且已 损坏的卧式油压千斤顶顶升抱夹式叉车进行维修作业，因涉事 — 18 — 卧式油压千斤顶滑脱、抱夹式叉车下坠，导致事故发生，对事 故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。 （二）建议给予行政处罚的单位和个人 1.江门市新会区银湖纸业有限公司。企业安全生产主体责 任不落实，开展安全隐患排查不深入、不彻底，未及时发现并 消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由新会区应急管理 局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条6进行行 政处罚。 2.胡某娴，女，银湖纸业公司主要负责人，未有效履行生产 经营单位主要负责人安全生产管理职责，制定实施本单位安全 生产规章制度和操作规程不到位，未有效落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除安全生产事 故隐患，对事故发生负有责任。建议由新会区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条7进行行政处罚。 3.陈某朴，男，银湖纸业公司汽修部组长，安全生产意识淡 薄，对班组维修人员违章操作的行为未及时发现并采取有效措 6《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下 对负有责任的生产经营单位处以罚款。 7《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 — 19 — 施，对班组人员的安全生产教育培训流于形式，建议由新会区 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条8进 行行政处罚。 （三）其他处理建议 1.责成新会区市场监督管理局向新会区人民政府作出深刻 检讨，认真履行区人民政府按照业务相近原则确定的职责任务， 防范同类事故再次发生。 2.责成新会区崖门镇人民政府向新会区人民政府作出深刻 检讨，切实履行属地政府安全监管责任，加大安全生产风险隐 患排查整治工作力度，防范各类事故发生。 3.建议新会区应急管理局深刻汲取事故教训，举一反三、认 真组织整改，加强工贸企业安全监管和综合监管力度，及时组 织研究处理安全生产监管工作中的难点堵点问题。 4.建议江门市市场监督管理局针对广东省特种设备检测研 究院江门检测院未经授权发放场（厂）内机动车辆牌照问题进 行约谈，明确权责和分工，查漏补缺，进一步规范特种设备检 验相关工作。 六、事故主要教训 8 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑 法有关规定追究刑事责任。 — 20 — （一）维修人员安全意识淡薄。维修人员图快捷方便，在 未使用汽修部地沟槽，也未使用楔块或木块支撑固定等避免涉 事抱夹式叉车移动倾翻伤人措施的情况下，仅用千斤顶顶升物 体即违规进入车底进行维修作业，现场汽修部组长等人员未及 时制止违规作业行为，安全意识淡薄。 （二）企业安全主体责任落实不到位。隐患排查整治流于 形式，维修工具老化损坏、部件缺失、“带病”作业等隐患问题 长期存在。涉事抱夹式叉车使用维护说明书等关键资料缺失， 未制定抱夹式叉车底盘维修作业操作规程，也没有开展针对性 安全教育培训，现场管理混乱，维修作业风险隐患突出。 （三）属地政府和部门监管存在漏洞。新会区人民政府虽 已明确安全生产相关难点盲点工作牵头协调部门，但未对相关 牵头部门的履职情况进行监督，未能达到堵塞安全监管漏洞的 效果。相关部门未认真履行区政府明确的职责任务，区安委办 也没有充分履行综合监管职责，造成涉事抱夹式叉车存在失管 漏管情形。 七、整改和防范措施建议 （一）深刻汲取教训，提升从业人员安全素质。进一步完 善并落实全员安全生产责任制，强化全员安全警示教育,通报典 型案例，总结事故教训，引导全员自觉遵守安全规章制度及操 作规程。抓住“关键少数”，进一步加大“三违”员工警示教育力度， 深化重大事故隐患判定标准宣贯学习，持续推进重点行业领域 — 21 — 企业主要负责人、安全管理人员安全教育培训，扎实开展一线 从业人员操作技能及安全素质能力提升行动。 （二）加强风险管控，压实企业安全主体责任。持续压紧 压实企业安全隐患排查整治主体责任，进一步建立完善从主要 负责人、管理层到一线员工的全链条安全责任体系，及时制（修） 订生产设备、装置、器具等操作规程，针对性强化个人安全防 护、应急处置等知识宣传，通过会议培训、隐患排查、加大安 全投入等方式推动责任落地。结合企业实际，强化安全风险辨 识、落实管控措施，深化常态化排查与精准管控，完善预防机 制，规范生产行为，进一步落实安全生产主体责任。坚持落实 职工内部报告和群众举报奖励等措施，激发和培育全员安全意 识，提高安全防范能力。 （三）坚持问题导向，形成齐抓共管格局。新会区人民政 府和相关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，根据区安全生 产难点盲点工作牵头协调部门责任分工切实加强相关行业领域 安全生产监管工作，切实防范各类事故发生。各县（市、区） 安委办要组织相关部门对辖区使用的原属于特种设备管理的抱 夹式叉车等场（厂）内机动车辆开展全面排查，摸清底数、掌 握现状，切实防范和遏制类似事故再次发生。全市各级各部门 要深入开展安全生产治本攻坚三年行动，加强协作配合，坚持 “宁可上前一步形成交叉、不可后退一步造成空白” 的原则，主 动担当、履职尽责，确保安全监管不留盲区、不漏环节，形成 — 22 — 齐抓共管的监管格局。同时，对于此次事故暴露出来的抱夹式 叉车等设备的监管存在失管漏管的问题，各级安委办要充分发 挥统筹协调作用，及时对存在职能交叉、职责不清、存在争议 和新兴行业领域，依据行业相近、业务相关等原则研究提出监 管建议，提请属地人民政府厘清监管职责。 八、附件 对市市场监管局不同意见的说明