丹东光水水务有限公司“11·28”一般机械伤害事故调查报告
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- 1 - 丹东光水水务有限公司“11·28” 一般机械伤害事故调查报告 2025 年 11 月 28 日 14 时 50 分许，位于振兴区浪东路 10 号的丹东光水水务有限公司污泥干化间发生一起机械伤 害事故，造成1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《辽宁省安 全生产条例》等有关法律法规规定，12 月 3 日，经丹东市人 民政府批准，成立丹东光水水务有限公司“11.28”一般机 械伤害事故调查组，由市应急局任组长单位，市公安局、市 总工会、市住建局为成员单位，并邀请市纪委监委派员参加， 依法依规对事故进行调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅资料、 调查询问、综合研判，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡、应急救援处置和直接经济损失等情况，认定了事故性 质，理清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的 处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防 范措施。 调查认定，丹东光水水务有限公司“11·28”一般机械 伤害事故是一起相关单位安全管理不到位和作业人员违章 操作造成的一般生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 大连清瑞环境工程有限公司（以下称大连清瑞公司）， 地址位于辽宁省大连市西岗区双兴街 27 号 2 层 5 号，成立 于 2016 年6 月 12 日；法定代表人：李某；统一社会信用代 码：91210203MA0QEJJE4B；经营范围：劳务服务（不含劳务 派遣）；专用设备修理；物业管理；专业保洁、清洗、消毒 服务；餐饮管理；人力资源服务；国内贸易代理；酒店管理； 普通机械设备安装服务；通用设备修理；仪器仪表修理；电 子、机械设备维护（不含特种设备）；园林绿化工程施工； 城市绿化管理。 （二）相关单位情况 丹东光水水务有限公司（以下称丹东光水公司），位于 丹东市振兴区浪东路10 号；成立时间2020 年 8 月 11 日； 法定代表人：王某；统一社会信用代码：91210600MA10JF4U44； 经营范围：污水处理及其再生利用。丹东光水公司为我市主 城区生活污水处理企业，日处理生活污水约 20 万吨。 （三）劳务服务合同签订情况 2024年7月3日，丹东光水公司与大连清瑞公司签订《外 协劳务服务承包合同》，双方约定由大连清瑞公司为丹东光 水公司提供保洁、食堂、园区绿化及污泥干化车间的运行维 护等服务，承包期限自 2024 年7 月至 2027 年 7 月。同时双 方签订了《安全生产与环境保护管理协议》明确由甲方（丹 东光水公司）对乙方（大连清瑞公司）的安全生产工作统一 - 3 - 协调管理，定期进行隐患排查。乙方对承包区域内的安全生 产工作开展管理，负责污泥干化车间现场所有人员的安全， 在作业现场采取充分的安全措施，以避免对现场所有人员造 成危险。 （四）安全管理情况 1.大连清瑞公司。成立了丹东光水公司劳务服务项目 部，由公司主要负责人李某担任项目负责人。由于该公司在 沈阳、大连等地还有其他项目，因此李某不能经常到丹东光 水公司的作业现场开展管理；项目部员工接受丹东光水公司 的安全培训教育，日常按照丹东光水公司的安全生产规章制 度及操作规程等实施作业。 2.丹东光水公司。设立了安全生产委员会、安全与环境 管理部并设专职安全员开展厂区内安全管理工作；建立包括 全员安全生产责任制、安全生产规章制度、各岗位操作规程 安全管理机制，并通过安全生产标准化三级认证；制定了年 度安全生产教育培训计划，定期对全体员工（含外协单位人 员）进行安全生产教育培训；制定了年度安全生产费用计提 计划，按照规定要求提取并使用安全生产经费；建立了安全 风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制，定期开展 事故隐患排查并落实整改。 （五）事故相关人员情况 1.李某，男，1971 年生，大连清瑞公司主要负责人、丹 东光水公司劳务服务项目负责人，经安全培训教育合格并取 得培训合格证书。 - 4 - 2.曲某，男，1987 年生，丹东光水公司员工，在本起事 故中死亡。2011 年入职，2025 年 4 月任污泥干化车间运行 班长，主要工作职责是监督检查污泥干化车间的正常运行并 下达生产任务。2025 年已接受丹东光水公司 14 次安全教育 培训并通过考核。 （六）污泥处理工艺和设备情况 丹东光水公司污泥干化车间设计污泥处理量 125 吨/日 （含水率 80%），采用深度脱水处理设备+低温干化工艺对该 公司一期、二期项目产生的污泥进行深度处理，处理后污泥 含水率不高于 40%，全部外运至垃圾处理公司焚烧。主要设 备包括带式浓缩脱水机、一体化深度脱水机、污泥低温干化 机、热泵主机、刮板输送机等。 图一 丹东光水公司主要生产工艺流程 发生事故的污泥改性混合机为 3#高压带式连续污泥深 度脱水机（以下称污泥深度脱水机）的部分设备，长2.8 米， - 5 - 宽 0.58 米，U 型槽箱高 0.35 米，设备整体高 1.35 米，主要 由减速电机、联轴器、齿轮、桨叶及轴承组成，设备有三个 加药口，一个进泥口，上表面设5 块带压扣的盖板密封。污 泥经过进泥口掉落至混合机内，固化剂及改性剂从加药口落 入混合机内经桨叶旋转混合后输送至出泥口。 （七）有关部门安全监管情况 市住建局在 2025 年已向丹东光水公司传达安全生产相 关文件4 份，并下发安全生产提示卡，推动企业落实主体责 任。在检查方面，构建并实施了“日常巡查+季节性检查+重 要节点检查”相结合的管理机制，局领导带队开展专项安全 检查 6 次，业务科室开展日常绩效考核现场检查 12 次，并 联合环保部门开展了1 次安全生产联合检查，累计发现并督 促企业完成整改安全问题 20 项（专项检查 6 项，日常检查 14 项），涵盖设备设施、作业行为、消防应急等多个方面。 图二 污泥改性混合机 - 6 - 建立了以《生活污水处理厂绩效考核办法》为核心的常态化 监管机制，设置 11 项考核指标，实施季度考评，推动企业 安全管理持续改进。 二、事故发生经过、现场救援及应急处置评估情况 （一）事故发生经过 11 月 28 日13 时 50 分，污泥干化车间的 3#污泥深度脱 水机启动；13 时51 分，曲某到污泥干化车间进行例行巡检； 此时车间内共有 4 人作业，大连清瑞公司的员工周某、杨某 负责车间内各项设备的正常运转，丹东市东生建筑工程有限 公司员工张某，关某检修一号带式压滤机的张紧气缸。14 时 52 分，曲某到运行中的 3#污泥深度脱水机的污泥混合机进 行相关检修操作，向后退回身体过程中，现场发生较大异响。 14 时 53 分，杨某听到异响后，立即奔向设备控制柜按下急 停按钮（用时约 11 秒），随后查看异响方向，发现曲某右 臂被卷入污泥混合机中，向其大声呼喊但无回应，此时曲某 已经失去意识。 （二）事故现场情况 经现场勘查，事故发生后污泥混合机上的5 片盖板均不 在机器上，曲某的右臂被污泥混合机内的桨叶绞入，他所使 用的锤子掉入污泥混合机槽箱底部。 - 7 - （三）事故应急处置情况 14 时 54 分，杨某拨打 120 急救电话，周某打电话给丹 东光水公司运营管理部经理王某汇报发生事故;14 时 56 分， 杨某和周某等人尝试将曲某的身体从机器中移出，但未能成 功;14 时 58 分，王某拨打 119 消防救援电话;15 时 03 分， 消防救援人员到达现场开展处置，将曲某的衣服剪开后，发 现他的胳膊已被割断并卷入污泥混合机中，随后设法将其身 体从机器中救出;15 时06 分，120 急救人员到达现场立即对 曲某开展抢救，持续约 30 分钟，但未能成功，于 15 时 47 分宣布死亡。 15 时 10 分，丹东光水公司总经理助理刘某将事故情况 向在外出差的总经理王某进行汇报，王某指示其立即组织救 人并向政府有关部门报告事故情况；刘某随后分别向市住建 局和市应急管理局进行了事故报告。 图三 发生事故后的 3#污泥混合机 - 8 - （四）应急处置评估情况 事故发生后，现场相关人员第一时间开展施救、并联系 医疗急救、消防救援和公安等部门。医疗急救、消防救援、 公安、住建等部门均在接报后第一时间赶赴现场开展工作。 从事故应急处置总体情况看，事故现场人员进行了先期处 置，事故发生单位及相关部门响应及时、程序合法，信息报 告和救援信息传递沟通顺畅，事故现场管控有序，有关单位 及时、妥善开展善后处理相关工作，事故未引起社会影响。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。 三、事故原因分析、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故直接原因 曲某在设备未断电、污泥混合机未放置盖板等不具备安 全检修条件下，到该设备处开展相关检修操作时右臂不慎被 卷入正在运行的污泥改性混合机中，因伤势过重、失血过多 导致死亡。 （二）有关责任单位存在的主要问题 大连清瑞公司作为污泥干化车间的运行维护的单位存 在如下问题： 1.事故隐患排查治理落实不到位。未建立事故隐患排查 治理相关制度，对污泥干化车间 3#污泥改性混合机的事故隐 患排查不到位，未及时发现并消除污泥混合机未放置盖板的 事故隐患。 2.作业现场安全管理缺失。未按照丹东光水公司《检维 - 9 - 修作业安全操作规程》和安全管理协议的规定在检修作业期 间安排专职安全员进行现场监护，未及时发现并制止曲某的 违章作业行为。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 1.曲某，丹东光水公司运行班长，未按照设备维修“先 断电、再作业”的要求开展作业，对事故发生负有直接责任。 鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。 2.李某，大连清瑞公司主要负责人和丹东光水公司外协 劳务项目负责人，未履行组织建立并落实事故隐患排查治理 工作的职责，未安排安全员到现场开展监护，对事故发生负 有责任。建议由丹东市应急管理局依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项 [1] 规定给予行政处罚。 3.大连清瑞公司，未认真落实企业安全生产主体责任， 未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发 现并消除污泥干化车间污泥改性混合机存在的事故隐患，对 事故的发生负有责任。建议由丹东市应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 [2] 有关 规定给予行政处罚。 五、事故主要教训 一是外协单位安全管理责任落实不到位，大连清瑞公司 作为污泥干化车间运维单位，未建立有效的事故隐患排查治 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的 安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事 故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；...... [2] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事 故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；...... - 10 - 理制度，现场安全管理缺失，对作业人员的违章行为未能及 时发现和制止；二是从业人员安全意识弱，曲某作为运行班 长，未严格执行设备检修“先断电、再作业”的基本安全要 求，违章在设备运行状态下进行操作，反映出岗位人员安全 意识淡薄、安全规程执行不严，安全教育培训效果未能真正 转化为安全行为；三是设备本质安全防护需要进一步强化， 涉事污泥改性混合机缺乏有效的安全防护装置或联锁急停 功能，人员在设备运行时能够接触到危险部位，暴露出在设 备设施的安全设计、维护改造环节对机械伤害风险源头管控 尚存不足。这些教训警示，必须坚决压实各方安全责任，狠 抓现场管理和隐患整改，强化设备本质安全，才能真正防范 类似悲剧重演。 六、事故防范和整改措施建议 1.大连清瑞公司。作为污泥干化车间的运行维护方，要 全面落实企业安全生产主体责任，建立健全并严格执行生产 安全事故隐患排查治理制度，确保对作业现场设备设施的日 常检查与隐患整改到位。要严格规范现场作业管理，所有检 维修作业务必执行“先断电、后作业”规程并实施全程专人 监护，坚决杜绝违章操作。要组织全体员工开展有针对性的 安全操作规程和应急处置再培训、再考核，切实提升员工安 全意识和风险防范能力。 2.丹东光水公司。作为发包与统一管理单位，要切实承 担起对外协单位的安全生产统一协调、管理职责。要强化对 承包单位作业现场的日常监督与专项检查，建立并执行严格 - 11 - 的履约安全考核机制。要组织对全厂机械设备进行安全评 估，对缺失或失效的安全防护、联锁装置进行加装或改造， 从本质上提升设备安全水平。 3.丹东市住房和城乡建设局。作为市政设施行业主管部 门，要加强履行安全监管职责。要在全市市政设施行业部署 开展针对外协作业与机械设备安全的专项整治与检查，督促 企业压实主体责任，对发现的违法违规行为要依法从严查 处。