辽宁五一八内燃机配件有限公司2.12一般机械伤害事故调查报告
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- 1 - 辽宁五一八内燃机配件有限公司 “2·12”一般机械伤害事故调查报告 丹东边境经济合作区管理委员会： 2025 年 2 月 12 日 22 时 33 分,位于丹东市边境经济合作区 的辽宁五一八内燃机配件有限公司曲轴四分厂车间发生一起机 械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规，2 月 14 日，合作区管委会批 准成立由合作区安监局牵头，丹东市公安局合作区分局、合作区 党群工作部为成员单位的辽宁五一八内燃机配件有限公司“2·12” 一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)对该起事故进 行调查。事故调查组邀请市纪委监委驻合作区纪检监察组介入事 故调查，并聘请机械安全专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、调查取证、专家论证, 查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失 等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任 单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了 加强和改进工作的意见建议。现将有关情况报告如下： 调查认定，辽宁五一八内燃机配件有限公司“2·12”一般 机械伤害事故是一起因作业人员违反安全操作规程，企业未提供 - 2 - 符合标准的劳动防护用品、安全巡查不到位导致的一般生产安全 责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 辽宁五一八内燃机配件有限公司（以下称五一八公司）概况： 法定代表人杨某某，统一社会信用代码 91210600755780367R， 2003 年 12 月30 日注册，注册资本 10,000 万元，地址为辽宁省 丹东市振兴区北环路 97 号。经营范围为加工制造铸锻件产品； 内燃机及各类机械配件；汽车维修工具；研究、开发、设计、制 造锻造设备。 五一八公司建立了安全管理体系，设立安全委员会及专职安 全生产机构即生产安全处。各分厂成立安全领导小组，配备专、 兼职安全员。公司安委会负责重大安全措施立项与安全生产重大 问题决策，安全生产工作由公司任命的安全生产负责人，即主管 安全的副总经理主持开展，通过生产安全处贯彻执行，组织日常 安全事务。各分厂设安全领导小组，负责传达公司安全指令，执 行安全生产规章制度与操作规程。 五一八公司下设十二个分厂，分别为曲轴一至五分厂、七分 厂、八分厂、锻造分厂、热处理分厂、下料分厂、工具分厂、设 备分厂。 发生事故单位为该公司曲轴四分厂，该分厂设立安全领导小 组，分厂长为组长，工段长、生产班组长为组员。分厂长为该分 - 3 - 厂主要负责人，根据公司安全指令，负责完善分厂安全生产管理 制度，组织员工培训，开展安全检查与隐患排查治理工作。工段 长、生产班组长，负责各自工段、班组安全工作。 （二）相关人员情况 1.季某某，男，33 周岁，五一八公司曲轴四分厂数控车工， 在本起事故中死亡，其于 2023 年 1 月入职五一八公司，已接受 入厂安全教育培训及考核。 2.周某某，男，61 岁，2022 年 7 月任五一八公司曲轴四分 厂厂长，曲轴四分厂主要负责人，并任安全领导小组组长。 3.邵某某，男，37 岁，2008 年 10 月任五一八公司曲轴四分 厂数控班组班长、安全领导小组成员，负责数控班组安全管理工 作。 4.李某某，男，43 岁，2024 年 12 月任五一八公司副总经理， 负责公司安全管理工作。 （三）事故单位安全管理情况 1.五一八公司。建立了安全管理体系及制度，包括安全生产 责任制、安全操作规程、教育培训制度、风险分级管控及隐患排 查双重预防机制等；定期对生产设备进行检维修；对新员工开展 三级安全教育培训，定期组织全体员工进行安全生产教育培训； 制定了火灾、机械伤害、触电等多种事故类型应急预案，定期对 各分厂开展隐患排查并督促整改。 - 4 - 2.曲轴四分厂。该厂实行“两班倒”工作制，夜班工作时间 为 16 时至 24 时。曲轴四分厂建立了安全管理制度，对车间安全 生产进行赋分管理；制定了数控机床安全操作规程，规定进行检 修、调试设备应停机操作。组织员工开展安全教育培训，涵盖《安 全生产法》知识、消防器材使用、数控车床安全操作规程、事故 应急处置等内容；按计划开展消防应急演练，并记录总结；对照 五一八公司下达的隐患治理清单逐项整改，配合五一八公司动力 处开展设备安全及完整性点检，同时开展车间隐患自查自改工作。 （四）监管部门履职情况 合作区安监局作为该公司的安全生产监管部门，始终扎实履 行各项工作职责。一是强化宣传教育培训。2024 年 8 月，以五一 八“8.4 触电事故”为典型，借助网络平台开展警示教育，要求 企业自查自纠，提升安全意识。同年 11 月，组织全区企业主要 负责人和安全管理人员培训，五一八公司相关人员积极参与。12 月，通过微信群向辖区企业精准推送冬季安全生产提示。二是精 准帮扶指导。2024 年 10 月，针对现场安全管控重点事项，实地 走访五一八公司并提出要求。公司积极响应，将隐患清单张贴上 墙，组织员工学习，推动安全管理工作落实。三是规范执法检查。 2025 年 1 月，安监局联合消防救援大队对五一八公司开展夜间专 项检查。针对发现的隐患当场提出整改意见，企业高度重视并当 场完成整改。检查人员强调企业要加强日常自查，消除安全风险。 二、事故发生经过、现场救援及应急处置评估情况 - 5 - （一）事故发生经过及现场救援情况 2025 年 2 月 12 日 16 时，季某某来到自己的工位数控机床 开始工作。曲轴四分厂的监控视频记录显示，22 时 31 分左右季 某某向运行中的数控机床张望约 13 秒，随后在未停机的情况下 登上机床平台并有多次弯腰用手伸向机器的动作，此过程持续约 2 分钟。22 时 33 分 11 秒季某某在弯腰侧向低头时被旋转运行中 的工装夹具击中后脑及前额。22 时 43 分，连杆班组班长刘某某 发现季某某躺在数控机床平台上，且无意识，立即通知数控班长 邵某某。邵某某随即来到事故现场，先关闭设备、向曲轴四分厂 厂长周某某报告，并拨打 120 急救电话。22 时 50 分季某某被送 往丹东市中心医院救治，2 月 13 日0 时 39 分，经抢救无效死亡。 （二）事故信息接报及处置情况 五一八公司安全员王某某于2月13日1时08分向合作区安 监局报告。合作区安监局立即组织人员于 1 时 35 分到达五一八 公司，对现场进行封锁管控，了解事故相关情况，并报合作区管 委会值班室，于 2 时 20 分向丹东市应急管理局报告。 （三）应急处置评估情况 从事故应急处置整体情况看，事故现场人员进行了先期处置， 五一八公司和合作区管委会相关部门响应及时、程序合法，信息 报告和救援信息传递沟通顺畅，事故现场管控有序，善后处理工 作开展及时。但进一步深入分析，曲轴四分厂的应急救援预案在 实际执行中，对于现场救援人员的分工协作、救援物资调配的及 - 6 - 时性等方面，缺乏详细记录与效果评估，后续应加强对应急救援 预案执行环节的复盘与改进。 （四）事故现场图 发生事故的数控机床 击中季某某工装夹具 - 7 - 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 本起事故造成1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。 四、事故发生原因 （一）直接原因 季某某违反操作规程，在未停机的情况下登上数控机床平台， 被运行中的工装夹具击中头部致死。 （二）间接原因 1. 五一八公司配备的工装帽子未起到防止机械伤害的作用。 2.曲轴四分厂在夜班安全巡查安排上有漏洞，未能及时发现 并纠正员工违章作业行为。 五、事故责任单位及有关人员存在的问题和处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 季某某，违反五一八公司数控机床安全操作规程 [1] ，在未停 机的情况下登上数控机床平台，对事故发生负有直接责任，鉴于 已在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.邵某某，五一八公司曲轴四分厂数控班组班长，作为班组 负责人，未及时发现并纠正员工的违章作业行为，对事故发生负 有管理责任，建议由五一八公司按照《五一八公司奖惩办法》给 予处理，并将处理结果报送合作区安监局。 [1] 《数控车床安全操作规程》3.1.2.2 禁止在机床运行时进行测量、调整、清理等任何操作，需在停机确认安全 后进行。 - 8 - 2.周某某，五一八公司曲轴四分厂主要负责人，未督促、检 查本单位安全生产工作及时消除事故隐患，对事故发生负有领导 责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项 [2] 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第（一）项 [3] 的规定 ，建议由合作区安监局给予行政处罚。 3.李某某，五一八公司副总经理，主管公司安全生产全面工 作，对曲轴四分厂安全管理工作不到位负有领导责任，建议由五 一八公司按照《五一八公司奖惩办法》给予处理，并将处理结果 报送合作区安监局。 （三）对事故有关责任单位的行政处罚建议 辽宁五一八内燃机配件有限公司，未完全落实事故隐患排查 治理制度并及时消除事故隐患，未按照规定为从业人员提供符合 标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四十一条第二款 [4] 、第四十五条 [5] 的规定 ，依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [6] 的规定， 建议由合作区安监局给予行政处罚。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； [3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款； [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上 一百万元以下的罚款； - 9 - 六、事故主要教训 1.安全管理体系执行不力。五一八公司虽然建立了安全管理 体系，但在实际运行中未针对夜班工作特点加大安全检查频次， 对员工违规操作行为发现不及时，安全监督机制不完善。 2.安全教育培训效果不佳。五一八公司的安全教育培训未能 切实提升员工安全知识与技能，培训后员工在实际操作中仍存在 违反安全操作规程的行为，反映出培训内容、方式及考核机制存 在缺陷。 3.隐患排查治理不彻底。五一八公司事故隐患排查治理工作 存在漏洞，未向车间操作人员配备符合标准的安全帽，存在隐患 并最终酿成事故。 七、事故防范和整改措施建议 1.完善夜班安全管理机制。五一八公司要针对夜班员工容易 疲劳、易出现违章作业的情况开展有效的安全管理，上岗作业前 要开展安全教育，作业中要加大监督检查频次，及时提醒并制止 员工违章作业行为。 2.优化安全培训效果考核机制。五一八公司要吸取事故教训， 制定科学全面的安全培训考核方案，综合运用理论考试、实际操 作考核、日常安全行为观察等方式，对员工培训效果进行全面考 核。将考核结果与员工绩效、晋升挂钩，激励员工积极参与培训， 提升安全意识与技能。 - 10 - 3.深入开展安全隐患排查治理专项行动。五一八公司要组织 全公司范围内的安全隐患排查治理专项行动，明确排查范围、标 准、频率与责任人。建立详细的隐患排查治理台账，确保隐患及 时发现并彻底消除。 丹东边境经济合作区管理委员会 事故调查组 2025 年 3 月 21 日