丹东东港百川海产品养殖场“12·4”较大淹溺事故调查报告
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丹东市事故调查组 2026 年 7 月 丹东东港百川海产品养殖场“12·4” 较大淹溺事故调查报告 — 1 — 目 录 一、事故有关情况................................................................................................................. 2 （一）事故发生单位及相关单位情况................................................................................. 2 （二）事故船舶有关情况..................................................................................................... 3 （三）事故有关单位的安全管理情况................................................................................. 7 （四）事发海域天气海况..................................................................................................... 9 （五）事故发生经过........................................................................................................... 10 （六）人员伤亡及直接经济损失情况............................................................................... 13 （七）应急处置情况........................................................................................................... 13 二、事故原因....................................................................................................................... 17 （一）直接原因................................................................................................................... 17 （二）事故分析论证情况................................................................................................... 18 （三）排除碰撞、自沉、触损等因素............................................................................... 19 （四）存在的主要问题....................................................................................................... 19 三、事故涉及有关方面的主要责任................................................................................... 23 （一）涉事生产经营单位存在的主要问题....................................................................... 23 （二）海洋与渔业部门....................................................................................................... 24 （三）属地党委政府........................................................................................................... 25 四、对有关责任人员和单位的处理建议........................................................................... 26 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员....................................................................... 26 （二）已被司法机关采取强制措施人员........................................................................... 26 （三）建议移送司法机关处理的人员............................................................................... 27 （四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议............................................... 27 （五）对有关公职人员的处理建议................................................................................... 28 — 2 — （六）对有关单位的处理建议........................................................................................... 28 （七）其它处理建议........................................................................................................... 28 五、事故主要教训............................................................................................................... 28 （一）企业安全生产主体责任虚化是事故根源............................................................... 29 （二）基层监管“最后一公里”严重失效是事故关键................................................... 29 （三）行业监管职责“甩锅”推责是深层症结............................................................... 30 （四）地方政府决策失当为权责错配埋下制度隐患....................................................... 30 （五）市级顶层设计缺失，系统性监管漏洞长期存在................................................... 31 六、事故防范和整改措施建议........................................................................................... 31 （一）拧紧主体责任螺丝，杜绝安全责任悬空............................................................... 31 （二）打通监管最后一米，破除基层责任衰减............................................................... 31 （三）扛牢行业监管职责，扭转管控不力局面............................................................... 32 （四）厘清渔业监管边界，提升基层治理效能............................................................... 32 （五）加强市级统筹协调，筑牢渔业安全根基............................................................... 33 — 1 — 丹东东港百川海产品养殖场“12·4” 较大淹溺事故调查报告 2025 年 12 月 4 日 8 时 30 分许，在东港市菩萨庙镇附近海 域发生一起养殖工具船沉没、人员落水事故，造成 1 人死亡、3 人失踪，直接经济损失约 555 万元。 事故发生后，市委市政府主要领导高度重视，时任市委书记 宋诚第一时间赶赴东港市并指示属地政府要不惜一切代价、千方 百计搜救失踪人员，全力做好遇难者家属安抚与善后各项工作， 最大限度减少人员伤亡和损失，切实维护社会稳定；同时要求立 即成立调查组，依法依规彻查事故原因，厘清各环节责任，依纪 依规严肃追究相关单位和人员责任。时任市长蒋冰在第一时间率 领相关部门赶赴事故现场，组织属地政府和相关部门开展事故救 援、事故遇难者善后处理等相关工作，并现场部署开展事故调查。 省安委会对事故调查处理实行挂牌督办。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》、《辽宁省海洋渔业安全管理条例》等有关法律法 规规定，12 月 5 日，丹东市政府成立了丹东东港百川海产品养 殖场“12·4”较大淹溺事故调查组，由市政府副秘书长张涛同 志担任调查组组长，成员由市应急管理局、市公安局、市总工会、 市海洋与渔业局、东港市政府派员组成，并邀请市纪委监委机关 派员介入调查，依法依规对事故进行调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 — 2 — 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询 问、专家分析、综合研判，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡、应急救援处置和直接经济损失等情况，认定了事故性质， 厘清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 调查认定：丹东东港百川海产品养殖场“12·4”较大淹溺 事故是一起因涉事船舶在恶劣天气海况下违规冒险作业并因螺 旋桨被筏绳缠绕导致沉没，生产经营单位安全生产主体责任不落 实，行业部门安全监管职责认识及履行缺位，有关地方政府安全 生产领导责任落实不到位，导致的较大生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1.大连黑岛贝类养殖有限公司（以下简称大连黑岛公司）， 成立于 2021 年 7 月 1 日；类型为有限责任公司；统一社会信用 代码：91210283MA116M5B4W;法定代表人刘旭升；注册资本伍 仟万元整；住所位于辽宁省大连市庄河市黑岛镇；经营范围包含 水产养殖、水产苗种生产等。大连黑岛公司是事发海域海上养殖 作业的实际组织者和管理者。该公司主要负责人与东港市百川海 产品养殖场负责人同为刘旭升，两家单位在业务上为分工协作关 系。大连黑岛公司负责提供牡蛎苗种、组织海上养殖作业（包括 挂苗、育肥、收获、筏绳维护）、管理养殖工具船及船员、承担 安全生产投入和保险，是海上生产的实际控制者；东港市百川海 — 3 — 产品养殖场负责岸上牡蛎分拣、清洗、包装、销售等环节。事故 涉及的所有船员劳动合同签订、工资发放、安全生产责任险投保 人均为大连黑岛公司。 2.东港市百川海产品养殖场（以下简称百川海产品养殖场）， 成立于 2019年 4月 5日;类型为个体工商户；统一社会信用代码： 92210681MAYKGFL85;经营者刘旭升；经营场所位于东港市菩 萨庙镇海洋红村 2 组;经营范围为海产品养殖、加工、销售。百 川海产品养殖场是事发海域的承包方，也是名义上的经营主体， 日常经营受大连黑岛公司管理。百川海产品养殖场的现场负责人 为副场长岳明洋，由大连黑岛公司主要负责人刘旭升任命。 （二）事故船舶有关情况 1.基本情况。船名菩蛎养 011（以下简称事故船），为钢质养 殖船，总长 18.5 米，型宽 4.9 米，型深 1.5 米，主机功率 120 千 瓦，总吨位 17，核定乘员 4 人。船舶所有人：东港市百川海产 品养殖场；船舶制造厂：大连水利造船有限公司；建造完工日期： 2021 年 5 月；核定航区:经批准养殖区域内；船籍港：丹东海洋 红水口中心渔港[1]（以下称海洋红水口港）。用途是从事牡蛎养 殖生产中的海上运输、投苗、筏绳维修及人员转运等作业。 [1] 海洋红水口中心渔港（又称汇通渔港）坐落在菩萨庙镇海洋红村西南侧，可容纳 300 余艘渔船停靠，权属人 为周勇，原属辽宁日林实业集团有限公司作为商港建设，因未完工作为渔港码头使用，现参照渔港码头管理。海 域使用权证所有人为东港市海洋与渔业局，项目名称为“丹东海洋红中心渔港”，宗海面积 207.736 公顷，港池 175 公顷。港内设有东港市渔业第六执法工作站，于 2021 年进驻菩萨庙镇海洋红中心渔港。 — 4 — 图 1 与事故船同船型的菩蛎养 013 船 图 2 养殖工具船敞口货舱及事故航次其它三艘养殖工具船 — 5 — 2.船员配备及保险情况。事发时事故船上共有 4 人，船长田 长龙持有普通船员证书，但未取得相应的船长适任证书。3 名船 员李泽旭、冷海军、王乃东均持有普通船员证书。根据《中国人 民财产保险股份有限公司安全生产责任保险保险单（电子保 单）》，4 人已参保安全生产责任保险,每人伤亡责任限额 100 万 元，投保人为大连黑岛公司。人员信息如下： 田长龙，身份证号:231181********1319，户籍地:黑龙江省 北安市城郊乡新维村 2 组 156 户，担任船长职务，持有普通船员 证书，失踪； 李泽旭，身份证号:210726********5714，户籍地:辽宁省黑 山县新兴镇高家窝铺村 147 号，担任船员，持有普通船员证书， 失踪; 冷海军,身份证号:220222********4914,户籍地:吉林省舒 兰市二道河子乡长兴号村四社，担任船员，持有普通船员证书， 失踪； 王乃东，身份证号:210623********5278，户籍地:辽宁省东 港市长山镇光复村任家屯组,担任船员，持有普通船员证书，死 亡。 3.安全设备配备情况。船上配备有救生衣 4 件、救生圈 1 个、 灭火器 1 个。船载北斗定位设备于 2025 年 10 月 21 日因故障需 返厂被送至深圳市维修，直至 12 月 4 日 8 时许才寄到菩萨庙镇 政府，此时事故船已经出海作业。 — 6 — 4.船舶维修状况。该船在 2025 年 3 月更换发动机，7 月上坞 维修塔吊、挂机主轴、船身喷漆等项目。 5.船舶检验情况。事故船先后于 2024 年 6 月 28 日和 2025 年 4 月 13 日，由海南昱方船舶技术服务有限公司[2]在海洋红水 口港进行了初次检验和年度检验。初次检验核算总吨位 17、净 吨位 5，并依据《国内海洋渔船法定检验技术规则》完成干舷计 算和摇摆试验，稳性满足规则要求，签发了有效期至 2029 年 6 月 27 日的《东港市养殖工具船安全证书》。2025 年度检验对船 体结构、主机、救生消防设备、操舵装置等项目进行了核查，检 验结论为合格，下次检验日期为 2026 年 6 月 28 日。 6.船装载情况。事故船在事故当天出航时为空载状态。根据 大连黑岛公司其它养殖工具船船员的陈述，菩蛎养 014、菩蛎养 013、菩蛎养 011、菩蛎养 009 船日常作业载运吊笼及笼内牡蛎 总重量约为 2500-15000 千克，货物均散放于敞口货舱。事发当 日返航时，菩蛎养 014、菩蛎养 013、菩蛎养 009 船分别装载吊 笼及笼内牡蛎总重量约 7375 千克、10000 千克、5000 千克。事 故船与菩蛎养 013 船最早抵达作业区，推断其载货量约 10000 千 克。 [2] 海南昱方船舶技术服务有限公司统一社会信用代码为 91460100MA5T1JHR9H，于 2017 年 9 月 25 日在海南注 册成立，法定代表人为郑威，经营范围包括船舶技术检验检测服务、渔业船舶图纸技术评审服务、船舶修造监理、 船用产品检测、木质船舶材质勘验服务、船舶维修技术服务、救生筏检修、GMDSS 设备检测、船舶物资及配件 供应、船舶设备（消防、救生、通导）销售维修及检测、船舶测厚服务等事项。该公司为海南省农业农村厅审核 予以登记的第一批渔业船舶检验第三方技术服务机构，具备检船资质。该公司对菩萨面镇养殖工具船的检验人员 李海龙、王建波、马兆臣三人，持有注册验船师证书和适任制验船师资格证书，具备检船资格。 — 7 — 图 3 养殖牡蛎用的浮力及塑料浮球 图 4 牡蛎笼 （三）事故有关单位的安全管理情况 1.大连黑岛公司。制定了《生蚝养殖海上安全管理制度》， — 8 — 对作业人员穿戴救生衣、船舶日常检查、遵守政府禁航指令等现 场作业基本要求作出规定，同时制定了《海上维修筏绳操作规程》 和《事故应急救援预案》，建立了月度安全生产会议制度，由公 司主要负责人定期召集各厂负责人研究部署隐患排查、培训演练 和风险防控工作。公司为养殖工具船配备了救生衣、灭火器等安 全设备，完成了船舶年度检验；在 2025 年 6 月的安全例会中明 确了出海作业人员须穿戴救生衣、携带卫星电话、严禁在 6 级以 上大风或能见度低于 500 米时出海等安全要求。 2.百川海产品养殖场。制定了《东港市百川海产品养殖场企 业管理制度》，要求出海前查看气象预报，遇 4 级以上风力或极 端天气预警时禁止出海，向码头专班报备船员保险和身份证信息 后方可出海作业；要求养殖工具船悬挂二维码船牌，配备北斗定 位设备、救生衣、灭火器、通讯设备等安全设施；规定出海作业 至少两人同行，严禁单独出海，定期组织安全培训和应急演练； 航行作业中须穿戴救生衣，禁止酒后作业、疲劳作业，严禁超员、 超航区、超载；作业期间全程保持通讯畅通，定时向岸上值班人 员报告位置及状态，确保北斗设备开启。制定了《东港市百川海 产品养殖场专项应急预案》，明确了突发事件处置目标，划分了 两级响应机制。预案设立了应急指挥部，并列明了海事局救援中 心、定点医院等外部联络方式。规定了船舶倾覆、车间火灾、台 风响应等三类突发事件的处置措施。预案附有应急物资清单和医 疗急救流程，对救生筏、AED 除颤仪、灭火毯等物资存放位置和 — 9 — 巡检要求作出规定，并对心肺复苏操作标准进行了明确。 （四）事发海域天气海况 1.预报预警情况 （1）气象台预报。丹东市气象台于 12 月 3 日 17 时、4 日 5 时发布海洋天气预报，提示 3 日夜间至 4 日白天黄海北部海域 西北风 6-7 级、阵风 8-9 级。 （2）部门预警。丹东市海洋与渔业局 12 月 2 日发布《关于 做好防御海上大风工作的紧急通知》，引述省气象台预报：12 月 3 日 8 时至 4 日 8 时，黄海北部偏北风 7-8 级，阵风 9-10 级转 西南风 7-8 级，阵风 9-10 级，其中 8 级以上阵风出现的时段为 3 日 8 时至 4 日 8 时。通知要求所有船长 24 米及以下渔船继续 管控，禁止离港。 （3）防范提醒。丹东市安全生产委员会办公室 12 月 1 日发 布《关于做好 3 日凌晨至 4 日渤海和黄海北部大浪到巨浪过程安 全防范的工作提醒》，引述省海洋预警检测中心预报：受冷空气 影响，预计 3 日凌晨至 4 日，渤海和黄海北部将出现一次大浪到 巨浪过程。提醒在上述海域作业的船只注意安全，各有关单位提 前采取防浪避浪措施。 （4）菩萨庙镇政府预警及管控。菩萨庙镇政府水产站 2025 年 12 月 1 日起，通过“水口港养殖群”等微信群，先后向各养 殖企业发布了禁止养殖工具船出海作业的通知及大风预警。12 月 1 日下午和夜间，分别通知“所有养殖船不能出海”及“24 — 10 — 米以下渔船停止报备出港”。12 月 2 日 16 时 44 分，正式发布大 风预警及禁止离港通知，并于 12 月 3 日 14 时 20 分再次重申“所 有船不准出海”，百川海产品养殖场副场长岳明洋均在群内回复 “收到”。直至 12 月 4 日事故发生时，该预警及禁航管控措施仍 未解除。 2.实况情况 （1）气象部门观测数据。丹东市气象局提供数据显示，12 月 4 日 6 时至 9 时，距事发海域约 14.75 千米的海洋红农场站 （39°47′37″N, 123°36′36″E）观测实况:西北风，平均风速 7.2 米/秒(风力 4 级)，极大风速 13.5 米/秒(风力 6 级)。 （2）海图资料。经查询海图，事发海域低潮时水深约 9 米， 为泥沙底，事发时为落潮流，流向西南。 （五）事故发生经过 2025 年 12 月 3 日 18 时许，大连黑岛公司派驻百川海产品 养殖场的船队队长、事故船船长田长龙在微信工作群中通知菩蛎 养 009、013、014 等 3 艘船船长，计划于次日（12 月 4 日）清 晨 4 时 30 分吃饭，然后前往养殖筏区维修断裂的筏绳（将断开 的养殖筏绳重新连接）并加挂塑料浮球（俗称浮力），以防筏绳 沉入水中；对于无法修复的，则将牡蛎吊上船运回岸上。 12 月 4 日 5 时许，在菩萨庙镇政府已于 12 月 2 日发布大风 预警及禁止离港通知的情况下，经岳明洋同意，田长龙未履行任 何报备手续，驾驶事故船，载船员李泽旭、冷海军、王乃东，会 — 11 — 同菩蛎养 009、013、014 船，陆续从海洋红水口港离港出海。海 洋红水口港驻港专班[3]保安李传国、王希锋发现船舶异常离港 后，于 5 时 3 分通过微信向镇水产站工作人员孙学谦报告，未能 在现场采取有效拦截措施，也未立即电话通知镇值班领导。而孙 学谦因正在睡觉未及时查看到驻港专班的微信报告信息。 5 时 50 分许，事故船和菩蛎养 013 船率先抵达养殖场海域， 事故船前往 12 排筏绳区域（位于 39°39.569′N、123°35.539′E） 进行维修作业，菩蛎养 013 船则前往第 4 排区域作业，此时海面 天气正常。 6 时 50 分许，菩蛎养 009 船和菩蛎养 014 船相继抵达，分 别在第 4 排和第 2 排区域进行筏绳连接作业。其中，菩蛎养 009 船与菩蛎养 013 船距离事故船最近，约 1000 米。 8 时许，作业海域天气骤变，突发大风、大雪、大雾，浪高 增至 3-4 米。鉴于海况恶化，菩蛎养 014、013 和 009 船各自决 定返航回海洋红水口港。 8 时 19 分，菩萨庙镇副镇长刘明辉通过镇北斗平台[4]发现有 养殖工具船出海作业，安排水产站组织召回；8 时 30 分许，刘 明辉带领镇水产站赶赴海洋红水口码头，组织相关企业负责人现 场调度召回出海船只工作。岳明洋随即联系事故船船长田长龙， 电话无法接通，又联系该船船员李泽旭，提示关机。此时，事故 [3] 海洋红水口港设有驻港专班。由菩萨庙镇政府副科级领导带班、机关干部、保安等组成，负责开展渔船登船 检查，监督进出港报备等工作。 [4] 菩萨庙镇养殖工具船的北斗设备及管理平台均由辽宁鸿衍智能科技有限公司统一提供。 — 12 — 船已经失联[5]。 8 时 50 分许，菩蛎养 013 船船长贾依霖在微信工作群中发 了一段当时海上天气状况的视频，视频里显示当时风浪很大，船 前行困难。岳明洋看到该视频后在微信群中通知出海作业船舶立 即返航，并在群中问其它 3 艘船是否能联系到田长龙等人。随后 贾依霖也曾尝试联系田长龙，但仍然未联系上。 10 时许，先行返航的菩蛎养 014 船抵达海洋红水口港码头。 岳明洋随即让该船船长霍灿明再次尝试联系田长龙，提示电话关 机。岳明洋随后安排已返航的三艘船立即出海搜寻事故船。 11 时许，菩蛎养 014 船最先抵达养殖筏区（39°39.569′N、 123°35.539′E），发现事故船船艏朝上、船体向西北方向倾斜，呈 半沉状态斜立于水中。 [5] 事后经查询海南寰宇近海雷达综合监控网记录，事故船的雷达目标信号于 8 时 45 分在作业位置消失。 — 13 — 图 5 菩蛎养 014 船搜救时拍摄的事故船状态 （六）人员伤亡及直接经济损失情况 本起事故造成 1 人死亡、3 人失踪，1 艘养殖工具船沉没， 直接经济损失约 555 万元。 （七）应急处置情况 1.事故信息接报及响应情况 11 时许，菩蛎养 014 船发现事故船倾覆并向岳明洋报告。 11 时 8 分，岳明洋通过电话向菩萨庙镇副镇长刘明辉报告，称 菩蛎养 011 船发生倾覆，4 名人员失联。刘明辉接报后立即向镇 党委书记刘德秀汇报，刘德秀安排镇党委副书记曲春丹赶赴海洋 红水口港码头核实情况；12 时 5 分，曲春丹分别向刘德秀和海 — 14 — 洋红水口港县级包保人东港市副市长、市公安局局长景旭电话报 告事故情况。景旭随即电话报告东港市委市政府主要领导，并赶 赴现场处置调度。12 时 40 分许，东港市委将事故情况书面上报 丹东市委。 2.事故现场应急处置情况 （1）企业及现场人员自救互救情况 菩蛎养 014 船发现事故船倾覆后，继续在附近海域搜寻，随 后发现事故船船员王乃东趴在水面上、手上攥着浮力漂，众人将 其救起并实施心肺复苏，12 时许将其送回岸上并送往附近医院 抢救。菩蛎养 013 船、菩蛎养 009 船持续在附近海域展开搜救其 他失踪人员。 （2）政府及相关部门应急处置情况 接到事故报告后，东港市委书记孙晓晖、市长迟长春分别带 领相关部门人员赶赴现场，组织开展搜救工作。东港市委市政府 主要领导到达现场后，立即成立应急处置临时指挥部，下设善后 处理、事故调查、船只整改、后勤保障、信息联络汇总、医疗救 护、现场救援、社会稳定 8 个工作专班，全面开展各项工作。现 场搜救组第一时间调派渔政执法船，组织附近作业渔船在事发区 域不间断开展搜救，并扩大搜救范围；同步联系专业搜救队伍赶 赴现场进行搜救和打捞。 丹东市海上搜救中心接警后，立即按照应急预案启动应急响 应。一是调派“海巡 03010”轮前往现场担任现场指挥船；二是 — 15 — 协调丹东市海洋渔业局派遣中国渔政“21201”、“21203”、“21205” 等执法船前往搜救；三是协调东港市海洋渔业局派遣中国渔政 “21202”、“21216”轮等执法船前往搜救；四是协调东港市北斗 指挥部发布北斗安全信息，组织附近作业渔船协助搜救。 （3）救援力量投入及搜救过程 12 月 4 日至 7 日，丹东市海上搜救中心持续组织大规模搜 救行动。累计协调派出海巡船、渔政执法船等公务救助力量 23 艘次，海警救助力量 2 艘次，协调过路商船 17 艘次、附近作业 渔船 45 艘次，放飞无人机 2 架次，搜索覆盖事发区域及周边 5-7 海里水域、沿岸滩涂。沉船位置虽被确认，但因海况和技术条件 限制未能成功打捞。 （4）终止搜救情况 截至 12 月 7 日 13 时，大规模搜救行动已持续超过 72 小时， 仍未发现 3 名失踪人员。根据《丹东市海上搜救应急预案》终止 搜救行动程序规定，丹东市海上搜救中心组织医疗卫生、航海、 海上搜救、海洋渔业等相关领域的专家对海上搜救行动进行了综 合评估，搜救专家研判认为，结合当前气象海况条件，落水人员 已无生还可能。经报请丹东市政府同意，决定于 12 月 7 日 13 时 终止大规模海上搜救行动，后续转为提醒周边船舶进行常态化搜 寻。 3.医疗救治和善后情况 （1）人员救治情况 — 16 — 搜救过程中救起的船员王乃东，在船靠岸后立即被送往位于 孤山镇的东港市第二医院抢救。后经医院确认，王乃东因溺水于 当日死亡。 （2）伤亡人员家属安抚及社会稳定情况 菩萨庙镇党委政府迅速启动应急响应机制，制定事故善后处 理工作方案，成立善后处理专班，由镇副职领导带队，分组对接 4 名涉事船员家属。将 3 名失联者家属就近安置于酒店并安排车 辆接送；1 名遇难者家属由专人全程陪同处理后事。善后工作组 倾听家属诉求，依据法律法规协商赔偿方案。在处置过程中，事 故人员家属情绪较为稳定，未发生群体性事件或舆情风险。 4.事故应急处置评估 （1）应急响应与组织 事故发生后，企业、乡镇、东港市及丹东市各级迅速启动应 急响应，成立现场指挥部和 8 个工作专班，形成了企业自救、乡 镇调度、市级统筹、专业搜救的多级联动机制。丹东市海上搜救 中心接警后，严格按照应急预案启动响应，调派力量科学合理， 搜救行动组织严密、覆盖海空，体现了多部门协同作战能力。 （2）存在问题 一是企业应急处置预案流于形式，应急处置能力不足。涉事 企业生产安全事故应急预案针对性、可操作性不强，未针对养殖 工具船筏绳缠绕、倾覆等特有风险制定有针对性的处置流程，也 未明确事故信息报告制度。未在第一时间在上报事故船遇险信 — 17 — 息，错失最佳救援时机。 二是信息传递存在滞后环节。港口专班发现船舶违规出港后 未按规定电话报告，而通过微信上报，且接收人未能及时查看， 导致政府层面未能在事故发生前拦截和召回，错失了早期处置时 机。 三是港口专班监管措施不足。驻港专班未配备北斗监控平 台，无法实时掌握船舶动态；现场拦截和应急处置能力薄弱，对 禁航期间擅自离港的船舶缺乏有效管控手段。 （3）评估结论 本次事故应急处置总体及时有效，善后工作平稳有序，未发 生次生事故或群体性事件。但企业应急预案流于形式、信息报告 机制不健全、基层港口管控能力薄弱等问题需要深刻反思并加以 整改。 二、事故原因 （一）直接原因 经调查认定,该起事故的直接原因是:事故船在恶劣天气海 况下违规冒险出海，作业时螺旋桨被养殖筏绳缠绕导致动力丧 失，在大风浪颠簸中艉部受牵扯无法正常浮起，因敞口货舱进水、 货物滑移，致使船舶倾覆，船上人员落水溺亡。 （二）事故分析论证情况 因事故经过无直接目击者，也无直接证据能够完整还原事发 具体过程，调查组基于涉事人员陈述和水下探摸情况等现有证据 — 18 — 进行综合研判，推断事故船事发前极有可能发生了螺旋桨被养殖 筏绳缠绕的情形，并由此引发了一系列后续连锁反应，最终导致 船舶倾覆。主要依据如下： 1.历史作业情况佐证。事故船及其它 3 艘同类型养殖工具船 在既往作业中，均因操作不当发生过螺旋桨被缠住的现象。在正 常天气情况下，清除缠绕物较容易且及时，但在大风浪等恶劣天 气条件下则难以清除，倾覆风险较大。 2.事发现场船舶状态佐证。事发现场，事故船倾覆后呈船艏 朝上、斜插水中的状态，且其附近养殖筏绳已断裂。这一状态与 船舶艉部受外力牵扯而无法正常浮起的特征相符。 3.水下探摸情况佐证。根据潜水员陈述及水下探摸录像，事 故船呈倒扣状态沉于海底，船艏朝东，两舷舷墙及甲板设备均已 淤埋于海底泥中。除为打捞作业所切割的孔洞外，船体可见部分 结构完整，未见异常破损；船底亦无破损。现场未发现该船“尾 挂”（螺旋桨和轴系）。造成这一情况，可能是因为螺旋桨及轴系 在事发时遭受了异常的外力作用而移位或脱落。 4.同类情形对比佐证。事发当日，其它 3 艘同行的养殖工具 船在同等恶劣天气海况下航行作业均未发生倾覆事故。这一对比 情况表明，当日海况虽然恶劣，但并不是必然导致船舶倾覆的直 接原因，从而进一步佐证事故船自身遭遇特定突发状况（如螺旋 桨被缠）的可能性。 — 19 — （三）排除碰撞、自沉、触损等因素 1.碰撞排除。根据海南海兰寰宇海洋信息科技有限公司出具 的《海南寰宇近海雷达综合监控网事件分析报告—回放查询一艘 船舶沉没轨迹情况报告》，2025 年 12 月 4 日 5 时 50 分许至 8 时 45 分许（该雷达目标消失），在事故船沉没位置（39°39.569′N、 123°35.539′E）无其它船舶轨迹与其发生交集重叠，排除事故船 与其它船舶发生碰撞可能性。 2.自沉、触损排除。根据涉事人员陈述和海图查询情况，事 发海域水下无暗礁等障碍物；结合水下探摸结果，事故船船体可 见部分结构完整，未见异常破损，排除事故船漏水自沉、触损沉 没的可能性。 （四）存在的主要问题 1.涉事船舶违规冒险出海，严重违反安全规定 事故船在明知气象部门已发布大风预警、属地政府明确下达 禁航指令且尚未解除的情况下，未履行船舶出港报备手续，擅自 于清晨冒险出海作业。船长未取得符合要求的职务船员适任证 书；船舶北斗定位设备自 2025 年 10 月 21 日送修至 12 月 4 日事 故发生，长达 44 天未重新安装上船，船舶在关键安全设备缺失 的情况下仍持续出海作业，“带病”运行成为常态。 2.安全生产主体责任虚化，安全管理体系形同虚设 大连黑岛公司作为事发海域养殖作业的实际组织者和管理 者，未依法建立全员安全生产责任制，未设立专职安全管理人员， — 20 — 管理制度中未明确养殖工具船的职务船员配备要求。公司主要负 责人刘旭升长期不到生产现场履职，分管负责人刘旭东仅通过电 话遥控指挥、未开展现场安全检查，安全会议纪要要求的“随机 抽查”亦未在船头、码头一线落实。未对船员进行必要的安全教 育培训和考核，船员仅凭办证时的基础知识上岗；对船舶北斗设 备缺失未及时整改，默许船舶带病出海。将海上作业安全责任完 全交由未取得船长适任证书、不具备安全管理能力的船队队长田 长龙负责，对其违规组织船舶在禁航期间出海的行为未予有效制 止。百川养殖场作为海上作业名义经营主体，未取得养殖证[6] 从事海产品养殖活动，负责人岳明洋在明知禁航指令未解除的情 况下，违规同意船舶出海作业；对船员安全教育培训缺失，安全 管理停留在口头叮嘱层面。大连黑岛公司和百川海产品养殖场两 家单位实际由同一人控制，财务、人事、管理均由大连黑岛公司 统筹，但作业区域在百川海产品养殖场辖区内，两家单位管理体 制不顺、安全管理职责划分不清，形成“岸上管不到海上、海上 不落实岸上要求”的“两层皮”局面，导致企业安全生产主体责 任落空。 3.属地乡镇监管责任落实不力，基层防线层层失守 菩萨庙镇政府虽制定了养殖工具船管理办法[7]，但在执行中 [6] 《中华人民共和国渔业法》（根据 2013 年 12 月 28 日第十二届全国人民代表大会常务委员会第六次会议《关 于修改〈中华人民共和国海洋环境保护法〉等七部法律的决定》第四次修正）第十一条：国家对水域利用进行统 一规划，确定可以用于养殖业的水域和滩涂。单位和个人使用国家规划确定用于养殖业的全民所有的水域、滩涂 的，使用者应当向县级以上地方人民政府渔业行政主管部门提出申请，由本级人民政府核发养殖证，许可其使用 该水域、滩涂从事养殖生产。核发养殖证的具体办法由国务院规定。 [7] 2022 年 8 月 23 日菩萨庙镇政府向东港市政府报送《关于规范管理浅海牡蛎养殖工具船的请示》（菩政〔2022〕 56 号），请示对辖区内养殖工具船参照“生计船”管理方式进行规范管理，经东港市政府领导签批，原东港市渔业渔 — 21 — 妥协退让，对海洋红村委会以“力量不足”为由拒绝承接包保责 任的问题处置软弱，未采取问责或调整措施，导致村级包保长期 悬空。镇水产站对船舶违规行为仅靠口头提醒，从未执行扣港、 停航等管理办法规定的处置措施，监管权威和威慑力严重不足。 对事故船北斗设备长期缺失的问题，未要求配备替代设备或下达 停航指令，甚至因牡蛎出货高峰期放松监管。应急信息报告机制 落实存在严重缺陷，镇政府虽规定港口专班发现船舶违规出港须 “以电话或者现场上报，不允许微信上报”，但实际执行中专班 常驻人员习惯性使用微信报告，水产站未严格要求整改。专班常 驻人员多为未经专业培训的高龄保安（平均年龄超过 65 岁）、未 配备北斗监控平台，监管能力和措施严重不足。分管副镇长刘明 辉对海洋红村拒绝承担船舶包保工作、水产站监管方式粗放等问 题未采取有效措施推动整改。12 月 3 日至 4 日驻港专班的带班 领导副镇长高财云在值守期间，未主动核查船舶动态，直至离岗 仍未发现船舶清晨已违规出海，对大风预警期间船舶管控不到 位。镇党委书记刘德秀作为全镇渔船管控第一责任人，对村级拒 不包保、港口专班能力不足、水产站监管缺位等突出问题失察失 管。属地监管从主要领导到分管领导、从职能部门到港口前沿层 层失守，责任链条全面断裂。 4.行业监管与属地管理权责错位，地方政府顶层设计缺陷导 民渔船管理局于 2022 年 10 月 17 日出具《关于菩萨庙镇浅海牡蛎养殖工具船规范管理的意见》（东渔〔2022〕204 号），建议将此类船舶定性为浅海牡蛎养殖工具船、不纳入捕捞渔船管理，由菩萨庙镇政府承担监管主体责任。东 港市政府分管领导、主要领导分别于 10 月 18 日、10 月 24 日签批同意。据此，菩萨庙镇政府于 2022 年 10 月 25 日印发了《菩萨庙镇“牡蛎养殖工具船”管理办法》（菩政发〔2022〕104 号），建立了包括船舶检验、统一编号、 进出港报备、违规处罚等在内的管理制度。 — 22 — 致监管落空 事故船用于牡蛎养殖作业，属于渔业船舶中的“养殖船”[8] 范畴，应纳入海洋与渔业部门监管范围；但东港市海洋与渔业局 以该船为企业自建自用、没有固定捕鱼设施、不符合法定渔业船 舶定义为由，未将该类渔船纳入渔船数据库中，也未对该类船开 展登记、检验、监管。该局作为水产养殖行政许可的发放部门， 以“现行法律法规未明确赋予其对水产养殖企业的安全监管职 责”为理由将水产养殖企业与养殖工具船的安全监管责任完全推 给属地乡镇政府，违背“管行业必须管安全”的安全生产工作基 本原则。然而，从权责清单角度看，该局权责事项目录中明确列 有“水域滩涂养殖证的审核”、“渔政执法检查”、“海域使用检查” 等行政许可和行政执法权力；而《东港市乡镇权责清单（试行）》 及《菩萨庙镇履职事项清单》均未将养殖工具船的安全监管、检 验登记、船员资质管理及违规处罚等事项列入乡镇职权范围，乡 镇仅在“安全生产状况监督检查”中承担一般性协助职责。在此 权责配置框架下，东港市政府在未经法定授权和乡镇承接能力评 估的情况下，将本应由行业监管部门履行的养殖工具船监管职责 以“参照生计船管理”的名义交给菩萨庙镇政府；菩萨庙镇政府 在缺乏法定执法权限、专业技术力量和必要人员编制保障的情况 下，承接了本不应由其独立承担的监管责任，导致监管链条出现 “法定职权悬空、基层无力承接、日常管理虚化”的体制性漏洞。 [8]《中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例》第四条：本条例下列用语的含义是：渔业船舶是指从事渔业生 产的船舶以及属于水产系统为渔业生产服务的船舶，包括捕捞船、养殖船、水产运销船、冷藏加工船、油船、供 应船、渔业指导船、科研调查船、教学实习船、渔港工程船、拖轮、交通船、驳船、渔政船和渔监船。 — 23 — 上述问题反映出东港市在海洋渔业领域统筹发展和安全方面存 在管理缺陷，对行业监管责任与属地管理责任的权责划分不准 确，对乡镇实际承接能力缺乏系统考量，为养殖工具船安全监管 埋下了系统性隐患。 5.汲取事故教训不深刻，无视预警违规出海问题依然突出 本起事故发生在“辽绥渔 35261”船“10·18”重大倾覆事 故之后，该起事故已暴露出船东船长无视气象预警、不执行召回 指令、恶劣天气冒险出海等突出问题，省农业农村厅明确要求各 地深刻汲取教训、严格恶劣天气船舶违规出海管理。然而，本起 事故的涉事人员、企业和有关地区、部门未能引以为戒。大连黑 岛公司及百川海产品养殖场未对照“10·18”重大事故暴露出的 问题开展自查自纠和警示教育，船长田长龙在明知禁航指令未解 除的情况下仍组织出海，现场负责人岳明洋违规同意冒险作业； 菩萨庙镇政府在上级三令五申加强恶劣天气渔船管控的背景下， 禁航制度执行依然“宽松软”，港口专班对违规出海行为拦截不 力，应急信息报告机制仍存在微信上报等严重缺陷；丹东市、东 港市两级海洋与渔业部门对养殖工具船在恶劣天气下违规出海 问题未采取有效监管措施加以整治，汲取事故教训停留在纸面、 举一反三不到位，导致同类问题隐患依然存在、类似事故再次发 生。 — 24 — 三、事故涉及有关方面的主要责任 （一）涉事生产经营单位存在的主要问题 1.大连黑岛公司。安全生产主体责任不落实，未建立全员安 全生产责任制[9]、未对船员开展安全培训教育并考核[10]、使用未 取得船长适任证书人员担任船长[11][12]；公司负责人长期不到作 业现场开展检查，安全责任传导不力；对船舶北斗设备缺失问题 失察；船队队长在大风禁航期间违规组织船舶冒险出海作业。 2.百川海产品养殖场，作为事发海域的名义经营主体，未取 得养殖证从事海产品养殖活动，未建立全员安全生产责任制，现 场负责人在明知禁航指令未解除的情况下违规[13]同意船舶出海 作业。 （二）海洋与渔业部门 1.东港市海洋与渔业局 落实“管行业必须管安全”[14]不到位，未履行对养殖工具船 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其它有关安全生产的法律、法规，加 强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员 的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的 时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 [11] 《中华人民共和国渔业船员管理办法》第四条：渔业船员实行持证上岗制度。渔业船员应当按照本办法的规 定接受培训，经考试或考核合格、取得相应的渔业船员证书后，方可在渔业船舶上工作。 [12]《中华人民共和国渔业船员管理办法》第五条：渔业船员分为职务船员和普通船员。职务船员是负责船舶管 理的人员，包括以下五类：（一）驾驶人员，职级包括船长、船副、助理船副； [13]《辽宁省海洋渔业安全管理条例》（2003 年 9 月 25 日辽宁省第十届人民代表大会常务委员会第五次会议通过） 第二十三条：渔业船舶禁止超航区、超风级出海作业。渔业船舶遇有超风级时,在港的不准出航,在航的应当立即停 止作业,就近避风。在危险海域作业,应当按规定从严一级风级执行。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、 管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、 政府监管、行业自律和社会监督的机制。 — 25 — 开展安全监督管理职责[15]，未将水产养殖企业纳入安全监管范围 [16]；未发现百川海产品养殖场无水产品养殖证的违法行为。 2.丹东市海洋与渔业局 作为市级渔业行政主管部门，统筹指导全市渔业安全监管不 到位，未能充分发挥顶层设计、全域督导的关键作用。对东港市 海洋与渔业局的业务指导力度不够，未能及时纠正基层在行业安 全监管认识上的偏差和履职不到位的问题；全市渔业安全生产监 管体系存在短板，未能形成上下贯通、协同高效的监管格局。 （三）属地党委政府 1.菩萨庙镇 未按规定对船舶违规行为执行扣港[17]等处置措施，监管权威 丧失；未落实应急信息报告刚性要求，未纠正驻港专班人员违规 使用微信报告的积弊；对海洋红村委会不执行管理办法的行为未 采取措施解决；对事故船北斗设备缺失仍出海作业的行为未予管 控；对水产站及驻港专班监管缺位，对船舶违规行为打击不力； 日常隐患排查流于形式，属地监管责任履行不到位。 [15] 《辽宁省海洋渔业安全管理条例》（2003 年 9 月 25 日辽宁省第十届人民代表大会常务委员会第五次会议通过） 第四条：省及沿海市、县人民政府渔业行政主管部门主管本行政区域内海洋渔业安全管理工作，其所属的渔港监 督机构具体负责海洋渔业安全监督管理工作。 [16] 《中共东港市市委办公室 东港市人民政府办公室关于印发〈东港市海洋与渔业局职能配置、内设机构和人 员编制规定〉的通知》（东室字〔2024〕3 号）第五条：（五）负责渔政管理工作。监督管理渔政渔港，组织实施 治业捕捞许可管理、海洋伏季休渔制度，负责渔船监督管理工作负责渔业资源保护监督管理和合理开发利用。负 责渔业航标、渔业无线电管理及海洋渔业通信系统的规划、布局工作。负责水生野生动植物保护工作。负责渔业 安全生产，调查处理一般渔业安全事故，负责渔港水域交通安全和渔业船舶交通事故处置工作，协调渔业海上抢 险救助工作。按分工维护管辖水域渔业权益，监督执行国际渔业条约相关工作，配合开展国家海洋维权和涉外渔 事纠纷处理工作。负责海洋与渔业行政执法工作。（六）负责渔业产业管理工作。拟订渔业发展规划、政策并组织 实施，组织开展渔业领域节能减排，指导渔业产业结构与布局调整、渔业生产和渔民专业合作组织发展...... [17] 《菩萨庙镇“牡蛎养殖工具船”管理办法》（菩政发〔2022〕104 号）四、处罚办法 5.发现工具船不报备私 自出海，一次扣港一个月，两次扣港三个月。 — 26 — 2.东港市 贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述不到位，对本 辖区海洋渔业领域统筹发展和安全没有落到实处，对水产品养殖 和养殖工具船的安全监管统筹不足。在未经法定授权和乡镇承接 能力评估的情况下，将养殖工具船安全监管职责以参照“海岛生 计船”管理名义交给给乡镇，权责配置错位[18]；未厘清行业监管 与属地管理的职责边界，顶层设计存在缺陷，为养殖工具船安全 监管埋下系统性隐患；对部门履职督促不够，未能有效纠正东港 市海洋与渔业局在行业安全监管认识上的偏差和履职不到位的 问题。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 田长龙，大连黑岛公司船队队长、事故船船长，未取得船长 适任证书，违规组织并驾驶船舶在禁航期间冒险出海作业，对事 故负有直接责任。因在事故中死亡，不再追究责任。 （二）已被司法机关采取强制措施人员 岳明洋，百川海产品养殖场副场长，在大风禁航预警期间违 规同意事故船等 4 艘船出海作业，对事故发生负有责任。已被采 取强制措施。 [18] 《关于推动用好乡镇（街道）履职事项清单的具体措施（试行）》（丹编发〔2025〕20 号）6.严格向乡镇（街 道）安排清单外事项程序。除党中央、国务院及省委省政府统一部署的工作外，上级部门不得将未列入清单的职 责事项擅自向乡镇（街道）下放或采取授权、委托等形式变向下发，不得随意以落实属地管理、签订责任状、分 解下达指标、考核验收等方式将工作任务和责任转嫁给乡镇（街道）、不得以会议、文件、领导批示等方式变向增 加乡镇（街道）工作任务。 — 27 — （三）建议移送司法机关处理的人员 1.刘旭升，大连黑岛公司主要负责人、百川海产品养殖场经 营人，负责两家单位的安全生产全面工作，未履行组织建立健全 并落实全员安全生产责任制、组织制定并实施本单位安全生产教 育和培训计划、督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生 产安全事故隐患的安全管理职责[19]，对海上作业安全管理不到位 的状况失察失管。对事故发生负有责任，建议移送司法机关处理。 2.刘旭东，大连黑岛公司副总经理，分管安全生产工作，对 船队的安全管理工作仅限于通过电话指挥遥控，未亲赴现场进行 安全检查或核实管理要求落实情况，对海上作业安全管理不到位 状况失察失管。对事故发生负有责任，建议移送司法机关处理。 （四）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.大连黑岛公司，对本起较大事故发生负有责任，建议由丹 东市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第一款第（二）项[20]的规定给予行政处罚。 2.百川海产品养殖场，对调查中发现的未取得养殖证从事海 产品养殖活动，未建立全员安全生产责任制等违法行为，建议由 东港市海洋与渔业局依法处理。 3.刘旭升，对本起较大事故发生负有责任，建议由丹东市应 [19] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位 安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [20] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的， 处一百万元以上二百万元以下的罚款； — 28 — 急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二） 项[21]的规定给予行政处罚。 （五）对有关公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的 公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，建议移交丹东市纪 委监委依法依规依纪处理。 （六）对有关单位的处理建议 1.建议菩萨庙镇党委、政府向东港市委、市政府作出深刻检 查。 2.建议东港市海洋与渔业局向东港市政府作出深刻检查，并 全面整改。 3.建议东港市政府向丹东市政府作出深刻检查，并全面整 改。 4.建议丹东市海洋与渔业局向丹东市政府作出深刻检查。 （七）其它处理建议 调查中还发现菩蛎养 009 船船长宫立国、菩蛎养 013 船船长 贾依霖、菩蛎养 014 船船长霍灿明等违规驾驶船舶在禁航期间冒 险出海作业，建议移交东港市有关部门依法处理。 五、事故主要教训 （一）企业安全生产主体责任虚化是事故根源。大连黑岛公 [21] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处上 一年年收入百分之六十的罚款； — 29 — 司作为海上养殖作业的实际控制者，安全生产管理体系存在严重 不足。主要负责人长期遥控指挥，分管负责人也不靠前管理，安 全培训、制度落实、现场管控、安全投入皆存在不足，对事故船 北斗缺失、船长无证上岗、无视大风禁航指令和恶劣天气风险擅 自出海作业等事故隐患管控不到位，最终导致事故发生。这警示 我们：企业安全生产管理决不能以会议代替落实、以制度代替执 行，必须将责任压实到每个岗位、每个环节，确保安全管理纵向 到底、横向到边。 （二）基层监管“最后一公里”严重失效是事故关键。从乡 镇到村委，再到港口前沿，监管责任层层衰减、甚至落空。菩萨 庙镇虽有制度，但在执行中向基层妥协退让，对村级拒不执行工 作安排未采取任何处理措施；驻港专班人员高龄、未经专业培训、 监管手段落后，对违规出海行为束手无策；镇水产站执行管理制 度软弱无力，对养殖工具船的监管仅停留于口头叮嘱，未严管重 处，导致制度形同虚设。这警示我们：安全生产不能止于发文开 会，必须将压力传导至最末梢，以刚性问责倒逼责任落实，让制 度真正长出“牙齿”。 （三）行业监管职责“甩锅”推责是深层症结。东港市海洋 与渔业局权责清单中明确列有水产养殖审批、渔政执法等法定职 责，但该局将“管行业必须管安全”的要求异化为“法律法规无 明确规定”即可“推”，对渔业安全监管工作进行自我设限，导 致水产养殖企业、养殖工具船长期游离在专业监管之外。这警示 — 30 — 我们：行业安全监管责任是法定职责，不容推卸。行业主管部门 不能以任何名义将本应由自身履行的法定职责推给基层，更不能 以“上级无明确规定”为由放弃监管。 （四）地方政府决策失当为权责错配埋下制度隐患。东港市 政府在未评估乡镇承接能力、未建立配套保障机制的情况下，批 准将养殖工具船监管职责交给菩萨庙镇政府，而该镇既无法定职 权又无专业力量，权责边界严重错位，导致监管长期失之于宽、 失之于软。对海洋与渔业局未依法履职、乡镇无力履职的状况， 亦缺乏有效的监督和纠正。这警示我们：任何将法定监管职责转 移或下放的行为，必须依法依规、科学评估、权责对等，决不能 以任何名义牺牲安全底线；必须同步强化对履职情况的监督问 效，确保每一级责任落到实处。 （五）市级顶层设计缺失，系统性监管漏洞长期存在。丹东 市海洋与渔业局作为市级行业主管部门，忽视养殖工具船的制度 建设，未能在全市层面统筹制定统一的管理办法和监管标准，导 致有的地区各自为政、标准不一。顶层设计的缺位，使基层在执 法实践中既无法可依、又无章可循，监管责任未能有效落实。这 警示我们：市级行业主管部门不能只当“二传手”，必须发挥顶 层设计、制度供给和全域督导的“中枢”作用，及时填补监管空 白，为基层提供清晰、有力的制度支撑，否则系统性漏洞必将引 发区域性风险。 安全生产是一个环环相扣的系统工程，任何一个环节的失 — 31 — 守，任何一级责任的不落实，任何一丝侥幸心理的存在，都可能 引发灾难性后果。必须以此为戒，举一反三，以“时时放心不下” 的责任感，全面审视和重构从企业到政府、从基层到行业的安全 生产责任体系和监管机制，切实堵塞漏洞、补齐短板，坚决遏制 类似悲剧重演。 六、事故防范和整改措施建议 （一）拧紧主体责任螺丝，杜绝安全责任悬空。各海产品养 殖企业及渔船船东要强化安全生产主体责任意识，将安全投入、 安全管理、安全培训等各项要求不折不扣地落实到每个环节、每 个岗位。要依法建立并有效运行全员安全生产责任制、安全操作 规程和应急预案。企业主要负责人要亲赴现场履行管理职责，确 保足额安全投入，配齐并确保船舶北斗、救生、消防等关键设备 完好有效。严格执行船员持证上岗制度，严禁无证驾驶、船舶“带 病”出海。建立覆盖全员的常态化安全培训和警示教育机制，尤 其要加强恶劣天气风险辨识与应急避险培训。 （二）打通监管最后一米，破除基层责任衰减。东港市各涉 海乡镇党委政府必须强力主导，对拒不承接安全生产包保责任的 村级组织主要负责人严肃问责，确保镇村两级责任链条无缝衔 接。各港口驻港专班要配备具备基本履职能力的专职人员，并加 强业务培训和装备保障。要刚性执行船舶进出港报备、登船检查 和动态报告制度，对违反禁航令、无证驾驶等违规行为，坚决上 报海洋与渔业执法部门依法处置。要建立可靠、高效的应急通讯 — 32 — 报告机制，确保险情信息第一时间上报、处置。 （三）扛牢行业监管职责，扭转管控不力局面。东港市海洋 与渔业局要纠正“水产养殖行业和养殖工具船不在监管范围”的 错误认识，将养殖工具船全面纳入渔业执法检查范围，制定细化 监管措施；开展养殖专项整治行动，依法查处无证养殖行为；强 化渔船执法检查，重点查处无证驾驶、超员、禁航期间擅自出海 等违法行为；建立对乡镇监管工作的业务指导和监督考核机制， 形成“乡镇吹哨、部门报到”的联动格局；完善审批与执法信息 共享机制，实现海域使用权、养殖证审批信息与执法部门实时共 享，确保监管不留死角。 （四）厘清渔业监管边界，提升基层治理效能。东港市政府 应要依法明确海洋与渔业局作为养殖工具船监管责任主体，废止 或修改养殖工具船管理办法中与法律法规相抵触的内容，从制度 源头上杜绝权责错位。要推动建立“行业主管+属地协助”养殖 工具船监管联动机制，乡镇承担进出港报告核查、北斗平台动态 监控、禁航令现场传达、违规行为线索上报、等协助职责，海洋 与渔业部门负责执法处罚、船舶检验、船员培训考核等专业性监 管事项，双方实时互通船舶动态、预警指令和执法信息，形成属 地与部门相互配合、齐抓共管的局面。要将整改措施纳入政府督 查重点事项，明确责任部门、完成时限和验收标准。在此基础上， 举一反三，全面排查行业部门违规下放的权责不对等事项，对经 评估专业性强、技术要求高、乡镇无法有效承接的事项，按照“谁 — 33 — 主管、谁负责”原则依法收回县级部门行使，切实为基层减负松 绑。 （五）加强市级统筹协调，筑牢渔业安全根基。丹东市海洋 与渔业局要发挥行业统领作用，尽快开展养殖工具船管理现状调 研，研究养殖工具船安全管理制度的立法必要性、可行性及立法 风险评估，推动通过地方立法等形式对养殖工具船实施全链条规 范管理。要将养殖工具船安全监管纳入对县级渔业主管部门的年 度考核指标，定期通报监管情况，开展专项督导；推动建立市县 两级信息共享和联动机制，形成“市级统筹督导、县级依法查处、 乡镇协助配合”的立体化监管格局。