4·15事故调查报告
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— 1 — 天津东丽区金钟街新中村临时污水泵站 “4·15”较大中毒事故调查报告 2026年 4月 15日 14时 24分许,位于东丽区金钟街津蓟高速 北环铁路特大桥以西的新中村临时污水泵站发生一起较大中毒事 故。1名作业人员进入污水井内进行潜水排污泵维护作业时,因硫 化氢中毒晕倒,另 2名作业人员先后下井施救均中毒晕倒,3人经 送医抢救无效死亡,直接经济损失 515万元(不含事故罚款)。 事故发生后,市委、市政府高度重视,经市政府批复同意, 授权市应急管理局组织成立天津东丽区金钟街新中村临时污水泵 站“4·15”较大中毒事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查 组由市应急管理局、市公安局、市总工会、市水务局、东丽区人 民政府派员参加,依法开展调查工作;邀请市纪委监委依法对公 职人员涉嫌违纪违法和失职渎职问题开展审查调查;同时邀请市 检察院介入事故查处工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严 谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、现 场勘查、检测检验、调查取证和专家论证,查明了事故发生的经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责 任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故 原因及暴露的突出问题提出事故整改和防范措施。 — 2 — 经调查认定,天津东丽区金钟街新中村临时污水泵站“4·15” 较大中毒事故是一起因涉事泵站维护作业单位安全生产主体责任 悬空、安全管理缺失,违规开展有限空间作业、盲目施救,涉事 泵站管理单位以包代管、包而不管,属地党委政府及相关行业监 管部门安全监管职责履职不到位,对安全风险隐患失控漏管而造 成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位及相关单位基本情况 1.天津建岭市政工程有限公司(以下简称建岭公司) 该公司成立于 2016年 12月 1日,统一信用代码:91120110 MA05LQEA82;注册地址:天津市东丽区华明街道华明家园明湖 苑 30号楼 5门 303室;注册资本 500万元,法定代表人:魏乃利; 实际控制人魏以乐,企业类型为有限责任公司(自然人独资)。 经营范围包括:许可项目:建设工程施工;住宅室内装饰装修; 施工专业作业;城市生活垃圾经营性服务;建筑物拆除作业(爆 破作业除外)。一般项目:园林绿化工程施工;城市绿化管理; 市政设施管理;劳务服务(不含劳务派遣);物业管理;停车场 服务;金属结构销售;集装箱租赁服务;机械设备租赁;集装箱 销售;土石方工程施工。 该公司为东丽区金钟街新中村临时污水泵站(以下简称涉事 泵站)及配套管网维护工程承包方、涉事泵站维护作业单位。任 某为涉事泵站及配套管网维护工程负责人。 — 3 — 2.天津市鑫明永盛机电设备有限公司(以下简称鑫明永盛公 司) 该公司成立于 2015年 6月 15日,统一信用代码:911201103 410281913;注册地址:天津市东丽区金钟公路 3699 号 A16-111 号;注册资本 800万元,法定代表人:辛兆明;企业类型为有限 责任公司。经营范围:机电设备及配件加工、维修、销售;机械 设备、五金工具、照明电器、电线电缆、仪器仪表、电子元器件、 建筑材料、金属制品、塑胶制品、劳保用品、家用电器、电器设 备、办公用品、家具、化工产品(化学危险品及易制毒品除外)、 防水保温材料、电子产品、电动自行车、空调设备销售;管道安 装;空调净化服务;防水保温工程、房屋建筑工程施工。 该公司承担建岭公司水泵及相关设备维修、更换等业务,同 为涉事泵站维护作业单位。员工刘某冰和丛某[1]为事故发生时涉事 泵站维护作业人员。 3.天津市东丽区人民政府金钟街道办事处(以下简称金钟街 道) 金钟街道为涉事泵站及配套管网维护工程发包方,涉事泵站 管理单位。 (二)涉事工程项目建设情况 2020年 2月 26日,为解决金钟街新中村地区污水明排问题, [1]丛某为天津东丽区达盛源五金机电销售中心(以下简称达盛源销售中心)员工。该单位经营者 为辛兆明的妻子孙海彦,由辛兆明实际控制,人员调配与业务开展均由辛兆明统一安排。 — 4 — 东丽区人民政府组织召开金钟街新中村临时污水管线及相关设施 建设事宜专题会议,原则同意修建金钟街新中村临时污水管线及 相关设施,由金钟街道负责实施、天津市东丽城市基础设施投资 集团有限公司(以下简称东丽城投公司)负责支付费用,建成后 由金钟街道负责接收、养管。会后,东丽城投公司口头委托天津 城建设计院有限公司(以下简称城建设计院)对金钟街新中村临 时污水管线及相关设施进行设计,双方未约定设计费用,至事故 发生之日也未完成设计费用支付。 2020年 12月 14日,天津福荣管道工程有限公司(以下简称 福荣公司)与金钟街道签订东丽区金钟街新中村临时污水管道及 泵站工程项目《合同协议书》,承担本工程项目的施工建设工作。 同期,天津安源工程建设管理咨询有限公司(以下简称安源公司) 与金钟街道签订《天津市建设工程委托监理合同》,承担本工程项 目施工阶段和保修阶段的全过程监理工作。 2021年 1月 14日,金钟街道组织安源公司、福荣公司、城建 设计院开展工程项目验收,验收后涉事泵站正式投入使用。 (三)金钟街排污泵站及配套管网维护项目相关情况 2024年 5月 10日,任某代表建岭公司对“金钟街 2024年排污 泵站及配套管网维护项目”进行投标。5月 12日,金钟街道与建岭 公司签订《市政基础设施维护合同》,承包方代表任某为项目负责 人,工程内容为金钟街道规划区内污水、雨水管网及其泵站等设 施的日常巡查、运行(含电费),合同期限自合同签订日起至 202 — 5 — 4年 12月 31日止。 2024年 12月 30日,任某以建岭公司经理身份作为供应商代 表,对金钟街 2025年采购项目第一包“2025年排污泵站及配套管 网维护项目”提交了响应文件(第一阶段)。2025年 1月 1日,金 钟街道与建岭公司签订《市政基础设施维护合同》,工程名称为金 钟街道排污泵站及配套管网维护工程,承包方代表任某为项目负 责人,工程内容为金钟街道规划区内污水、雨水管网及其泵站等 设施的日常巡查、运行(含电费),合同期限自合同签订日起至 2025年 12月 31日止。 2026年 1月 5日,魏以乐以投标代表人身份代表建岭公司, 对金钟街 2026年采购项目第一包“2026年排污泵站及配套管网维 护项目”投标。1月 7日,金钟街道与建岭公司签订《市政基础设 施维护合同》,工程名称为金钟街道排污泵站及配套管网维护工 程,承包方代表任某为项目负责人,工程内容为金钟街道规划区 内污水、雨水管网及其泵站等设施的日常巡查、运行(含电费), 合同期限自合同签订日起至 2026年 12月 31日止。 2024年至 2026年建岭公司中标后均未按照《市政基础设施维 护合同》要求,将应急措施方案、常用施工机具设备、施工方案 等编制成册提交给金钟街道,金钟街道未进行催要。 (四)事故发生经过 2026年 4月 14日,任某发现物联网云盒子监控平台小程序中 显示涉事泵站 2#泵位水泵过载故障。 — 6 — 4月 15日 10时 01分许,任某电话联系金钟街道水务工作负 责人杨舟,告知其故障情况并要去现场检查;10时 04分许,任某 电话告知刘某冰相关情况;10时 07分许,刘某冰电话联系吊车司 机、自然人冯宝国,请其当日 13 时至 14 时到达。11时 30分许, 3#泵位水泵也出现故障。13时 07分许,刘某冰、丛某驾驶卡车携 带准备更换的备用潜水排污泵到达涉事泵站。13时 40分许,冯宝 国驾驶吊车到达涉事泵站,此时任某也已到达。冯宝国将吊车车 头朝向国信道,在靠近涉事泵站土坡处固定吊车。吊车就位后, 冯宝国先用吊车将备用潜水排污泵吊到井边。随后,刘某冰在未 进行气体检测和有效通风,未佩戴呼吸器、安全带、安全绳等防 护用品的情况下通过爬梯进入井内,在吊车的配合下,先将 2#潜 水排污泵吊链与吊车挂钩连接后由吊车将其吊出至地面,然后用 同样的方法将 3#潜水排污泵吊出至地面。此时现场人员发现吊起 的 3#潜水排污泵下方缺少蜗壳和耦合器支架。14 时 21分许,刘 某冰进入井内寻找蜗壳和耦合器支架。14时 24分许,刘某冰中毒 晕倒在井内,丛某在未采取防护措施的情况下下井施救,也中毒 晕倒;任某随即在未采取防护措施的情况下下井施救。冯宝国见 状从吊车驾驶室出来,跑到井边将绳子扔给任某,任某将绳子系 在刘某冰胳膊上,冯宝国往上拽绳子,但因为绳子系得不紧脱扣, 施救未果,任某倒在井中。14时 27分许,冯宝国拨打 110报警电 话,14时 33分许,拨打 119报警电话。 — 7 — (五)事故现场情况 1.涉事泵站 涉事泵站坐落于东丽区金钟街津蓟高速北环铁路特大桥以 西、北环铁路以南的原建国搬运厂附近。东侧为北环铁路特大桥, 南侧为空地,西侧为国信路,北侧为北环铁路。 图 1 涉事泵站工艺流程图 图 2 涉事泵站实景图 涉事泵站为一体化预制污水泵站,即篮式格栅、污水井(集 水池)、潜水排污泵均在同一构筑物内,距井底约 2.5米处为不锈 钢格栅服务平台。井筒内 1#泵位有 1台三相污水污物潜水电泵,2 #泵位无水泵,3#泵位有潜水排污泵蜗壳和耦合器支架。 污水井东南侧内壁安装有硫化氢和氧气气体检测装置,表面 均严重腐蚀,传感器进气口被完全堵塞。 — 8 — 氧气气体检测装置 硫化氢气体检测装置 图 3 污水井内壁的硫化氢和氧气气体检测装置图 事故现场污水井边共 3台潜水排污泵,流量为每小时 150 立 方米,扬程 9米,功率 7.5千瓦,电压 380伏,额定电流 17.5安 培。 从事故现场污水井 3#泵位打捞上来 3#潜水排污泵蜗壳和耦合 器支架;从井底打捞上来 3枚螺母等物品。 图 4 3#潜水排污泵蜗壳和耦合器支架图 — 9 — 2.控制柜 在一体化预制泵站井筒南侧设置一座室外控制柜。控制柜门 上触摸屏可显示“智能一体化泵站控制系统”并从中调取故障记录, 现场勘查时该系统记录了 2026年 4月 14日 7时 54分 2#泵位水泵 故障和 4月 15日 11时 30分 3#泵位水泵故障等情况。 3.银色五菱荣光卡车 2026年 4月 15日,刘某冰、丛某驾驶该车到达涉事泵站,车 上载有维修作业工具。现场勘查时,该车车头朝西在涉事泵站西 侧土路上停放。 4.黄色东岳吊车 2026年 4月 15日,吊车司机冯宝国驾驶该车到涉事泵站从事 吊装潜水排污泵作业。现场勘查时,该车车头朝东在涉事泵站西 北侧土路上停放。 (六)人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成任某、刘某冰和丛某 3 人死亡。根据《企业职工伤 亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86),事故直接经济损失 为 515万元。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 2026年 4月 15日 14时 24分许事故发生。吊车司机冯宝国参 与救助未果,分别于 14时 27分、14时 33分拨打 110、119报警 电话求助。 — 10 — 14时 37分,公安东丽分局金钟派出所将事故信息电话通报金 钟街道,14时 49分、15时 02分,公安东丽分局、金钟街道分别 向东丽区人民政府报告事故有关情况。 15时 06分,东丽区人民政府电话向市政府总值班室报告。 14时 40分,市公安局 110指挥中心向市应急管理局通报事故 有关情况。 15时 16分、15时 18分、16时 04分,市应急管理局初步核 实信息后分别向市政府、市委及应急管理部报告事故信息。 20时 25分,市应急管理局分别向市委、市政府报告终报信息。 20时 55分,市应急管理局向应急管理部报告终报信息。 (二)事故现场应急处置情况 事故发生后,东丽区人民政府启动《东丽区突发事件总体应 急预案》,区委、区政府主要负责同志带领区应急管理局、区水务 局和属地街道赶赴现场指挥,统筹调度各方力量,开展现场秩序 维护、核实报送信息、组织协调救治等工作。 14时 38分,金钟街消防救援站首先到场开展前期勘查及救援 工作。15时 11分,东丽支队全勤指挥部到场。总队指挥中心陆续 调派东丽支队唐纬路消防救援站、河北支队建昌道消防救援站分 别于 15时 19 分、15时 58 分到场增援。共计调派 8 辆消防车、 44名消防救援人员赶赴现场参与救援。消防救援人员将 3名中毒 人员依次救出,救援结束。 (三)医疗救治情况 — 11 — 市急救中心调派 4 辆救护车携 C1 级个体防护服等装备于 14 时 51分至 15时 22分先后到场,3名中毒人员经急救人员现场检 查后转运至武警特色医学中心,经抢救无效宣布死亡。 (四)事故应急处置评估 在本次事故救援过程中,市级有关部门和东丽区委、区政府 事故信息报送渠道通畅,信息流转及时;各级政府、相关部门响 应迅速、协调有序,响应程序规范,应急指挥得当。 涉事单位 2 名作业人员先后盲目下井施救,造成事故伤亡扩 大。经调查,涉事单位存在未制定应急预案、未开展应急演练、 未组织应急培训等问题。 三、事故原因 经调查认定,事故的直接原因是:作业单位未进行气体检测、 未采取有效通风措施,1名作业人员未佩戴呼吸器、安全带、安全 绳等防护用品进入污水泵站井内作业吸入硫化氢气体中毒后溺水 死亡。现场另 2 名作业人员未采取安全防护措施,先后盲目下井 施救,吸入硫化氢气体中毒后溺水死亡,导致事故伤亡扩大。 四、有关责任单位存在的主要问题 (一)事故发生单位 1.建岭公司 该公司未建立安全生产制度及操作规程,违反了《中华人民 共和国安全生产法》第四条第一款[2]的规定;未建立安全风险分级 [2]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款:生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全 — 12 — 管控和隐患排查治理制度,违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条[3]的规定;作业前未制定专项方案、控制措施,未办理 作业审批,违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》 第二十三条[4]的规定;未执行“先通风、再检测、后作业”要求,在 组织下井作业时未按要求配备防护用品、未安排监护人员,违反 了《天津市安全生产条例》第三十九条[5]的规定;在不具备安全生 产条件的情况下组织进行泵站井下维护作业,违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十条[6]的规定;未依法制定应急预案、开 展应急演练并组织应急培训,违反了《中华人民共和国安全生产 生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对 安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息 化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生 产水平,确保安全生产。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度, 按照安全风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时 发现并消除事故隐患。 [4]《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十三条:生产经营单位进行爆破、动火、 吊装、建筑物拆除、高空悬挂、土方开挖、管线疏浚、有限空间作业以及国家规定的其他危险作业, 应当遵守下列规定: (一)实行危险作业内部审批制度,确认现场作业条件、作业人员的上岗资格及配备的劳动防护用 品符合安全作业要求;(二)配备相应的安全设施,采取安全防范措施,确定专人现场统一指挥和监督; (三)进行危害风险评估,制定控制措施、作业方案、安全操作规程;(四)制定应急救援预案,发现直 接危及人身安全的紧急情况时,采取应急措施;(五)法律、法规、规章或者国家、本市和相关行业对 危险作业的其他规定。 生产经营单位委托其他有专业资质的单位进行前款规定的危险作业的,应当在作业前与受委托方 签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产职责。 [5]《天津市安全生产条例》第三十九条:生产经营单位实施有限空间作业的,应当严格遵守“先 通风、再检测、后作业”要求,现场应当有监护人员。作业前,生产经营单位安排专人对作业人员进 行安全交底,监护人员对通风、检测等风险管控措施逐项进行确认,确保作业人员正确使用防护用品, 现场配备必要的应急救援装备。 作业过程中,生产经营单位应当安排专人持续进行通风和气体浓度检测;监护人员应当全程进行 监护,与作业人员保持实时联络,不得离开作业现场或者进入有限空间参与作业。当发生异常情况时, 监护人员应当立即组织作业人员撤离现场。发生有限空间作业事故后,应当立即按照现场处置方案进 行应急处置,组织科学施救。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十条:生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规 和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的,不得从事生产经营活动。 — 13 — 法》第八十一条[7]、第二十八条[8]的规定。 2.鑫明永盛公司 该公司未建立安全生产制度及操作规程,违反了《中华人民 共和国安全生产法》第四条第一款的规定;未建立安全风险分级 管控和隐患排查治理制度,违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条的规定;作业前未制定专项方案、控制措施,未办理 作业审批,违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》 第二十三条的规定;未执行“先通风、再检测、后作业”要求,在下 井作业时未按要求配备防护用品、未安排监护人员,违反了《天 津市安全生产条例》第三十九条的规定;在不具备安全生产条件 的情况下进行泵站井下维修作业,违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十条的规定;未依法制定应急预案、开展应急演练 并组织应急培训,违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十 一条、第二十八条的规定。 (二)有关监管部门 1.东丽区水务局 行业监管不到位,未依法履行城镇排水行业监督管理职责, 长期以来未将涉事泵站纳入监管台账并开展有效监督管理。开 [7]《中华人民共和国安全生产法》第八十一条:生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急 救援预案,与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接,并定期组 织演练。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育 和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌 握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安 全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。 — 14 — 展安全生产专项行动不严不实,无检查记录和台账,无隐患整 改反馈及落实的佐证材料。制度落实和隐患排查工作流于形式, 对排查出的问题仅采取口头告知形式,整改未闭环。对域内城 镇排水行业有限空间作业环节把控不力,对涉事泵站违规开展 作业的行为失控漏管。 2.市水务局 指导督促东丽区水务局落实城镇排水行业安全监管责任不 到位,落实市安委会办公室部署的预防硫化氢中毒专项整治工 作还有欠缺,未能及时发现东丽区水务局对有限空间违规作业 失控漏管的问题。 (三)属地党委政府 1.金钟街道 作为涉事泵站管理单位,未建立设施维护运营管理制度、安 全生产管理制度[9],现场安全警示标志缺失[10]。未落实有限空间作 业审批制度,未确认进入有限空间的安全防护措施[11]。将泵站维 [9]《天津市城镇排水和再生水利用管理条例》第五十二条第一款:城镇排水设施、污水处理设施 和再生水利用设施维护运营单位应当建立健全设施维护运营管理制度、安全生产管理制度,按照国家 和本市养护维修技术标准进行养护维修,加强对窨井盖等城镇排水设施、污水处理设施和再生水利用 设施的日常巡查、养护和维修,保障设施完好和安全运行。 [10]《天津市城镇排水和再生水利用管理条例》第五十三条:从事管网维护、应急排水、井下及 有限空间作业的,设施维护运营单位应当安排专门人员进行现场安全管理,在现场设置明显的警示标 志,采取有效措施避免人员坠落、车辆陷落,并及时复原窨井盖,确保操作规程的遵守和安全措施的 落实。相关特种作业人员,应当按照国家有关规定取得相应的资格证书。 [11]《东丽区市政排水有限空间作业安全管理制度》第四条:进入有限空间作业,必须办理《有 限空间作业审批表》,办理程序为:(一)进入有限空间作业的施工单位提出申请,由设施产权管理单位 安全管理人员负责办理《有限空间作业审批表》;(二)落实进入有限空间的安全防护措施,确认安全措 施和有限空间内氧气、可燃气体、有毒有害气体浓度的检验结果;(三)指派监护人员,监护人员与作 业部门共同检查监护措施、防护设施及应急报警、通讯、营救等设施,确认合格后签字认可;(四)安 全管理负责人在对上述内容全面复查无误后,由设施产权管理单位审批后,方可进入作业。 — 15 — 护作业长期发包给不具备安全生产条件的单位,以包代管、疏于 管控,对设施维护单位长期违规作业行为默许放任。 履行属地安全生产职责不到位[12],忽视辖区内排水设施及有 限空间作业的安全风险,落实市、区安委会办公室和水务部门预 防硫化氢中毒专项整治流于形式,未对辖区内的城镇排水设施开 展隐患排查,对涉及硫化氢的作业场所、点位数量零上报,未建 立管理台账,未能及时制止设施维护单位违规作业。 2.东丽区人民政府 统筹辖区城镇排水安全生产工作不力,吸取同类事故教训不 深刻;对辖区有限空间作业和存在硫化氢中毒等高风险环节重视 不足;未能压紧压实属地街道、行业监管部门职责,对其存在的 管理漏洞和履职不到位的问题未能及时纠正整改。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)刑事责任追究 1.因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 任某,涉事泵站维护保养项目负责人,鉴于在本次事故中 死亡,公安机关决定不再追究其刑事责任。 2.司法机关采取强制措施人员 (1)魏以乐,建岭公司主要负责人,因涉嫌重大责任事 [12]《天津市安全生产条例》第八条第一款:乡镇人民政府和街道办事处,以及开发区、工业园 区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责,加强安全生产监管力 量建设,保障其履行职责所需的人员、经费、装备。按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营 单位安全生产状况进行监督检查,协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职 责。 — 16 — 故罪,公安机关对其采取取保候审强制措施。 (2)辛兆明,鑫明永盛公司主要负责人,因涉嫌重大责 任事故罪,检察机关对其批准逮捕。 (二)对有关公职人员的处置意见 事故调查组将事故调查中发现的地方党委政府及有关部 门公职人员履职方面的问题线索及相关材料移交纪检监察机 关。经纪检监察机关调查核实后,提出以下处置意见。 1.东丽区人民政府(共 1人) 孙晓光,东丽区副区长,给予批评教育处理。 2.金钟街道(共 4人) (1)杨成立,东丽区金钟街道党工委书记,给予党内警告处 分。 (2)冯宏磊,东丽区金钟街道办事处主任,给予政务记过处 分。 (3)李浡龙,东丽区金钟街道办事处副主任,给予政务记大 过处分。 (4)杨舟,东丽区金钟街道办事处公共管理办公室水务工作 负责人,给予留党察看二年、政务撤职处分。 3.水务部门(共 7人) (1)鲁刚,市水务局排水管理处副处长(临时负责人),给 予诫勉谈话处理。 — 17 — (2)韩宝星,东丽区水务局党委书记、局长,给予政务警告 处理。 (3)郝振虎,东丽区水务局副局长,给予政务警告处分。 (4)么政军,东丽区水务综合服务中心主任,给予政务记过 处分。 (5)邱晨,东丽区水务综合服务中心供水科科长,兼任东丽 区水务局排水监督科负责人,给予政务记过处分。 (6)耿连强,东丽区水务综合服务中心市政排水科副科长(负 责人),给予政务记大过处分。 (7)宋睿,东丽区水务综合服务中心市政排水科职员(专技 岗工作人员),给予政务记大过处分。 (三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.建岭公司作为本次事故的项目承包单位、维护作业单位, 未落实安全生产主体责任,未向下井作业人员提供符合标准的劳 动防护用品,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援 预案,未向作业人员告知有限空间作业存在的危险因素、防范措 施,组织冒险作业并盲目施救,对事故发生负有责任,依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(二)项[13]、 [13]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款:发生生产安全事故,对负有责任的 生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(二) 发生较大事故的,处一百万元以上二百万元以下的罚款。 — 18 — 《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第(一)项[14]的规定,建 议由东丽区应急管理局对其给予行政处罚。 2.魏以乐,建岭公司主要负责人。未履行安全生产管理职 责,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[15]的规定, 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(二)项[16] 的规定,建议东丽区应急管理局给予其2025年度年收入60%罚款 的行政处罚。如魏以乐受刑事处罚,依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十四条第三款[17]的规定,自刑罚执行完毕之日起, 五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 3.鑫明永盛公司,作为本次事故的实际作业单位,未落实 安全生产主体责任,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一款第(二)项、《生产安全 事故罚款处罚规定》第十五条第(一)项的规定,建议由东丽区 [14]《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第(一)项:事故发生单位对较大事故发生负有责 任的,依照下列规定处以罚款:(一)造成 3人以上 5人以下死亡,或者 10人以上 20人以下重伤, 或者 1000万元以上 2000万元以下直接经济损失的,处 100万元以上 120万元以下的罚款;…… [15]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产 工作负有下列职责: (一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设; (二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程; (三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划; (四)保证本单位安全生产投入的有效实施; (五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位 的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患; (六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案; (七)及时、如实报告生产安全事故。 [16]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的 安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较 大事故的,处上一年年收入百分之六十的罚款;…… [17]《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款:生产经营单位的主要负责人依照前款规 定受刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,五年内不得担任任何生产经营单 位的主要负责人。 — 19 — 应急管理局对其给予行政处罚。 4.辛兆明,鑫明永盛公司主要负责人。未履行安全生产管 理职责,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规 定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(二)项 的规定,建议东丽区应急管理局给予其2025年度年收入60%罚款 的行政处罚。如辛兆明受刑事处罚,依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十四条第三款的规定,自刑罚执行完毕之日起,五 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 5.建议东丽区人民政府向市人民政府作出深刻书面检查。 (四)其他处理建议 将事故调查过程中发现的有关公职人员涉嫌违纪违法问题线 索移交市纪委监委处理。 涉及福荣公司、安源公司、城建设计院等单位在项目建设施 工和验收过程中存在的相关问题线索移交市住房城乡建设委依法 调查处理。 六、事故主要教训 (一)忧患意识不深,未能树牢统筹发展和安全理念 本次事故暴露出一些地区在快速城市化进程中仍固守乡村粗 放式管理思维,重设施建设、轻安全治理。东丽区 2022年地铁施 工中曾发生过较大硫化氢中毒事故,但教训汲取不深刻,重点领 域风险隐患排查不全面,部分排水设施未纳入行业监管的问题依 然存在。金钟街主要负责同志认为辖区未发生过类似事故,把别 — 20 — 人的事故当故事听,主动意识严重缺失,近三年党工委会议涉及 安全生产的学习与部署仅有 9 次,党工委会议和主任办公会均未 对有限空间风险防控进行专题研究;街道监督检查、隐患排查等 重要工作长期交由临时聘用人员承担,岗位责任意识淡薄,隐患 辨识能力不足,工作流于形式。区水务局监管力量配置失衡,东 丽区水务综合服务中心供水科科长长期代管局机关排水监督科, 工作难以兼顾,全域排水行业日常监管、隐患排查、台账核查等 工作仅安排东丽区水务综合服务中心市政排水科一名工作人员负 责,监管质能难以保证。“上面千条线、下面一根针”,责任层层衰 减,最终导致“小隐患”拖成“大事故”。这些“重发展、轻安全”的问 题警示我们:必须正确统筹发展与安全,时刻保持强烈的忧患意 识,常怀敬畏之心、常思风险之患,把教训转化为推进防范的有 力措施,从根源上化解各类安全风险。 (二)责任落实不严,未能筑牢安全风险防控根基 城镇排水安全管理涉及多方责任主体,任何环节履职缺位、 工作断档都极易引发事故。本次事故暴露出涉事企业主体责任严 重悬空,建岭公司、鑫明永盛公司的主要负责人均未履行法定职 责,安全管理制度与应急预案完全缺失,风险管控近乎空白。建 岭公司通过弄虚作假连续三年中标涉事项目,虚报安全制度、作 业规程等管理体系资料,虚构组织管理架构,在金钟街道把关不 严的情况下蒙混过关。行业监管责任虚化弱化,市、区两级水务 局作为城镇排水行业监管部门,落实全市安全生产治本攻坚三年 — 21 — 行动、预防硫化氢中毒专项整治工作流于表面,重部署轻实效, 重方案轻执行,仅满足于发文安排、会议部署,未抓实督导检查、 闭环管控,整治措施未落地见效。属地管理责任缺位,作为涉事 泵站的产权单位,金钟街道对涉事泵站的维保始终“以包代管”、“一 包了之”,既未依法建立设施维护运营管理、安全生产管理等制度 规范,也未执行有限空间作业审批备案,更未按要求设置有限空 间警示标志,致使涉事泵站长期处于失管状态。“一包了之”的背后 是责任“一推了之”,这些漠视事故风险的突出问题警示我们:安全 生产无小事,风险管控马虎不得,责任链条的任何一个环节“脱扣”, 都可能导致全盘皆输,必须多下未雨绸缪、防微杜渐之功,不能 总做亡羊补牢、被动纠错之事,只有压紧压实安全生产责任,才 能真正筑牢安全生产防线。 (三)隐患排查不实,未能守牢有限空间作业关口 “天下之事,不难于立法,而难于法之必行”。城镇排水领域的 法律法规和标准规范对有限空间作业均有明确要求,但执行却层 层失守。金钟街道对本辖区内非街道产权的排水设施从未开展过 检查,风险点位底数不清,安全风险“灯下黑”;连续多年对作业场 所、点位数量零填报,报送数据严重失实;基础工作薄弱致使隐 患排查治理不深不实不细,“发挥安全前哨、末端把关、源头防控作 用”沦为空谈。东丽区水务局在台账管理方面打折扣、搞变通,该 纳管的不纳管,人为缩小监管范围,事发前全区水务系统有限空 间点位台账近四年未更新,且台账中仅有 38个点位,与事发后重 — 22 — 新梳理排查出的底数存在巨大偏差;涉事泵站投入使用 5年来, 东丽区水务局仅检查 2次,2022年检查时发现的制度未上墙、无 警示标志等问题直至事故发生仍未落实整改,“后半篇文章”无人问 津;在预防硫化氢中毒专项整治中,对金钟街道有限空间风险点 位多年零报告的情况未深究细查,致使涉事泵站成为“漏网之鱼”。 市水务局近三年连续下发有限空间作业安全方面的专项工作方 案,考量区水务局工作落实情况时,仅看上报的阶段性总结,未 及时发现并纠正台账不全不实的问题。这些有限空间作业安全管 理关口层层失守的问题警示我们:隐患排查治理绝不能将“说了” 当成“做了”,将“做了”当成“做成了”,必须彻底纠治行业和属地工 作浮于表面、宽松乏力等问题,层层拧紧责任链条,堵塞管理漏 洞,以更加严实的作风履职尽责,切实守牢安全关。 七、事故整改和防范措施 (一)强化红线意识,树牢安全发展理念 全市各区、各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生 产的重要指示精神,始终坚持人民至上、生命至上,坚决扛起安 全生产政治责任。要深刻汲取本次事故教训,进一步树牢安全发 展理念,坚决纠正重发展、轻安全的思想偏差,牢牢守住发展不 能以牺牲安全为代价这条底线,毫不松懈抓好安全生产各项工作, 将安全发展贯穿于我市发展的各领域、全过程,以高水平安全保 障高质量发展。各级安委会要充分发挥统筹协调作用,多通报、 多发督促函、多暗访、多拍摄隐患场景,聚焦深入查找和解决根 — 23 — 源性、系统性矛盾问题,研究得法管用的措施,在发展中固安全, 在安全中谋发展。东丽区要持续增强抓好安全生产工作的责任感、 紧迫感,深挖自 2022年较大硫化氢中毒事故以来有关部门和街道、 园区事故防范工作弱化、专项整治流于形式、工作作风不实等突 出问题,深挖同类事故一再发生、同类隐患反复出现的根源,结 合全市安全生产治本攻坚三年行动,紧盯事故风险源头管控、从 业人员教育培训、安全生产普法宣传等关键环节,加快推动治理 模式向事前预防转型,做到“当下改”与“长久立”相结合,切实防止 整改“一阵风”、问题“回潮式”反弹。金钟街道要坚持“党政同责、 一岗双责”,时刻绷紧安全生产这根弦,强化巡查检查,深入解决 安全生产工作人员人岗不符、业务生疏、工作不严不细等问题, 坚决杜绝“临时工干主业、在编人员当配角”的倒挂现象,真正担负 起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。 (二)落实监管责任,深化隐患排查治理 市、区各部门要认真贯彻落实市领导关于“严格履职监管、严 肃制度执行、严惩违法违规”的批示精神,按照“三管三必须”的法 定要求,全面强化行业监管职责,特别是有限空间作业管理不仅 要覆盖重点区域和重点单位,更要覆盖到小散偏远、城乡边角、 城郊结合等点位,做到监管无死角、无盲区、无漏洞。排查隐患 问题要从“坐等上报”转向“主动发现”,从“泛泛而查”转向“精准聚 焦”,既要发现问题,也要监督整改,既要“把脉问诊”,也要“开方 抓药”,坚决杜绝“检查了等于整改了、发现了等于解决了”的形式 — 24 — 主义,真正实现从“事后补救”向“事前预防”转变。东丽区水务局要 深刻反思监管台账数据不全、底数不实等问题,彻底纠治“人为缩 小监管范围、该纳管的不纳管”的错误做法,对辖区内的排水设施 要全部纳入行业管理,严格落实《东丽区市政排水有限空间作业 安全管理制度》,杜绝监管宽松软虚、排查整治走形式、隐患问题 未闭环等长期存在的问题,建立健全泵站、排水设施等重点场所 标准化检查表制度,固化检查项目、检查内容、检查标准和工作 流程,严格对照检查表开展检查,隐患问题纳入台账并逐项销号; 要督促指导各泵站产权单位和城镇排水设施维护作业单位抓实抓 细工程项目招投标、建设施工、设施维保、作业审批、隐患排查 等关键环节,严厉打击弄虚作假、围标串标、虚报安全制度等违 法行为,让企业一处失信、处处受限,拧紧城镇排水安全管理全 链条。市水务局要加强对各区水务局排查整治工作的监督指导, 对监管基础薄弱的区要重点帮扶,对各区上报数据要深入摸排核 实,及时发现并解决漏报、少报、瞒报风险点位等问题,对监管 不力和弄虚作假的要公开通报、点名批评,发生事故的要严格实 行责任倒查,对相关责任人要坚决依规依纪依法追责问责,绝不 手软。 (三)紧盯风险隐患,强化有限空间整治 全市各区要针对有限空间作业和硫化氢中毒事故风险进行全 面评估,组织推动水务、农业农村、住房城乡建设、城市管理、 生态环境、应急管理等部门立足行业监管职责,聚焦市政设施、 — 25 — 污水处理、畜牧养殖、环保设施、化工、酿造等涉硫化氢重点行 业领域和设备设施,彻底打破“发生事故就搞专项整治、再发生、 再整治”的被动循环,拿出治本之策,着力提高工作质效。东丽区 要探索和应用信息化技术分级实施有限空间作业全过程管控,对 属地每日有限空间作业情况做到底数清、情况明,通过现场指导、 视频连线、抽查检查等方式进行跟踪,确保作业合法合规,相关 经验做法在全市各区推广应用。金钟街道要按照规定组织研究部 署安全生产工作,坚决纠正失职行为;严格落实街道履行职责事 项清单,对辖区内涉硫化氢重点场所和设备设施开展日常巡查, 逐点位明确责任人,强化对作业前审批、作业中监护、作业后验 收等关键环节的现场抽查检查,发现违章作业要依法依规上报行 业监管部门严肃处理,形成发现一起、查处一起、震慑一片的高 压态势。各相关部门和涉及有限空间作业的单位要严格落实《有 限空间作业安全技术规范》(GB46768-2025)并组织开展针对性安 全教育培训,覆盖一线作业人员,通过专题讲座、现场实操教学、 警示教育等多种形式,确保作业人员熟练掌握有限空间作业风险 防控要点、安全操作流程及应急处置方法。各涉及有限空间作业 的单位要配齐救援装备,坚决杜绝“装备配而不用、用而不知、知 而不熟”,常态化开展应急演练,确保作业人员“懂风险、会操作、 能救援”,杜绝盲目施救,坚决遏制同类事故发生。
