遵义杭瑞高速播州段“9·16”较大道路 交通事故调查报告
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遵义杭瑞高速播州段“9·16”较大道路 交通事故调查报告 遵义市人民政府事故调查组 2024年11月13日 目 录 一、事故基本情况 2 （一）涉事企业情况 2 （二）事故车辆情况 3 （三）事故车辆驾驶人情况 4 （四）事故发生经过 6 （五）事故现场情况 8 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 8 （七）事故信息接报及响应情况 8 （八）事故现场应急处置情况 9 （九）医疗救治和善后情况 10 （十）事故应急处置评估 10 （十一）相关部门履职情况 10 二、事故原因分析 13 （一）直接原因 13 （二）间接原因 14 三、对事故有关单位及责任人的处理建议 15 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 15 （二）建议移送司法机关处理的人员 16 （三）对有关公职人员的处理建议 16 （四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 17 （五）其他处理建议 17 四、事故防范整改措施建议 18 （一）企业强化主体责任落实 18 （二）行业部门强化监管责任落实 18 （三）属地政府强化安全管理落实 19 2024年9月16日3时39分许，胡仲国持B2型驾驶证驾驶渝A65K V6号轻型厢式货车搭载乘车人陈照根、张军沿杭瑞高速 公路由遵义往毕节方向行驶，当车行驶至杭瑞高速公路 1639km+800m（上行）处时追尾秦显林持A2型驾驶证驾驶的 贵AE1557号重型厢式货车，造成胡仲国、陈照根、张军受 伤经抢救无效于当日死亡及两车受损的较大道路交通事 故。事故直接经济损失291万元。 lqQŒTýV‰[hQu§NÕl tag‹O b ÿ同时邀请市纪委市监委、市检察院派员参加事故调 查，播州区人民政府、贵阳国家高新技术产业开发区管 委会、贵阳市人民政府参与事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查 取证、技术认定、综合分析，查清了事故的经过、原因 、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指 出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范和整改 措施建议。 经事故调查组综合分析调查认定：该起事故是一起因驾 驶人疏忽大意、疲劳驾驶、违法驾驶而导致的一起较大 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 涉事企业情况 贵州耿智物流管理有限公司 ÿÓN¨P ÿ Ï~%„¸‹ïSÁ‹ ÿ·QÏ…ÝOœœ设备），证件有效期2022年6月10日至2026年6 月09日。 公司法定代表人 HYPERLINK "https://www.qcc.com/pl/pr418c48cc3f78c9f51209d9d6ab5268.html" \t "https://www.qcc.com/firm/_blank" 李春梅 （占该公司股份40%）与股东康小伟（占该公司股份60%） 为夫妻关系，实际控制人为康小伟。公司设有安全生产 管理机构，设有主要负责人1名（康小伟），安全生产 管理人员1人，办公室人员2人（未经培训兼职开展车辆 动态监控），主要负责人、安全管理人员均未经道路运 输管理部门考核合格。企业共有普通货物运输车辆44台 ，其中28台货运车辆已取得《道路运输证》，剩余16台 均为4.5吨以下，按照《道路运输条例》第三十一条规定 未申办《道路运输证》。 事故车辆情况 1.贵AE1557号重型厢式货车 元的价格向贵州耿智物流有限公司承包来运营。 经北京中机司法鉴定所对肇事车辆进行检验鉴定，鉴定 结果为：贵AE1557重型厢式货车制动系工作状况正常；转 向系工作状况正常；照明信号装置除远光灯、右前及后 部雾灯、右后制动灯、右后倒车灯、右前及后部转向信 号灯可正常点亮外，其余近光灯、左前雾灯、前后位灯 、左侧制动灯、左侧倒车灯未能正常点亮；反光标识不 合格；事故时的行驶速度约为17km/h。涉事货车车速低于 高速公路最低时速（60km/h）要求，低于限定车速72%。 2.渝A65KV6号轻型厢式货车 车辆登记所有人：杨某芬，登记地址：重庆市巴南区金 田村临20号，初次登记日期：2019年8月20日，车辆检验有 效期至2024年8月31日止；使用性质：非营运；车辆性质 ：冷藏车；核载3人，实载3人，核载货物1100kg，实载货 物2984kg（鲜猪肉），超载271%。保险公司：中国人民财 产保险股份有限公司酉阳支公司，第三者责任险：100万 ，乘坐险：1万元/座，保险有效期至2025年8月28日止。 经北京中机司法鉴定所对肇事车辆进行检验鉴定，鉴定 结果为：渝A65KV6号轻型厢式制动系不符合国家相关技术 标准；转向系工作状况正常；事故的行驶速度约为93km/h 。 事故车辆驾驶人情况 1.秦某林：贵AE1557号重型厢式驾驶人，男，汉族，1983年 1月13日生，41岁，居民身份证号码：52252419830113xxxx，初 中文化，群众，无固定工作单位及职务，户籍地及现住 址：贵阳市修文县扎佐镇xx村x组。2004年9月19日在贵阳 市太慈桥驾校考取A2机动车驾驶证,有效期止：长期。 öe¸‹ÎNck‰[ ^ öe¸‹ åe Oo`；16日1时51分，载货完毕后驾车前往遵义市仁怀市区 合力超市。 经公安机关检验鉴定：事发时驾驶人秦某林不存在毒驾 、酒驾行为。车辆行驶期间秦显林用毛巾遮挡驾驶室内 监控摄像头，存在疲劳驾驶、高速公路上低速蛇形行驶 情况。 2.胡某国：渝A65KV6号轻型厢式货车驾驶人，男，汉族，1 974年1月14日生，50岁，居民身份证号码：52210119740114xxxx ，初中文化，群众，户籍地及现住址：贵州省遵义市汇 川区董公寺街道xx村x组。2011年12月29日在遵义市驰龙驾 校考取B2型机动车驾驶证,有效期止：2027年12月29日。 事故前轨迹：9月15日白天在家休息；9月16日0时37分驾驶 渝A65KV6号轻型厢式货车去往遵义市红花岗区玖玖屠宰场 装货；0时54分，经过汇川区高新快线河溪坝隧道出口； 1时15分，经过马兰坝二手车交易市场；1时16分，到达玖 玖屠宰场装货；2时59分，装货完毕，从玖玖屠宰场出发 准备去往毕节市大方县；3时03分，到达红花岗区新店子 公交站台处，停留13分钟就餐；3时24分，到达遵义南收 费站进站往毕节方向行驶。 经公安机关检验鉴定：事发时驾驶人胡某国不存在毒驾 、酒驾行为。 事故发生经过 义市仁怀市方向行驶。凌晨3时39分许，当两车行驶至杭 瑞高速公路1639km+800m（上行）处时，秦某林驾驶的贵AE15 57号重型厢式货车在未打转向灯的情况下突然从中间车 道转向左侧快车道，胡某国驾驶的渝A65KV6号轻型厢式货 车避让不及导致两车在中间车道和左侧快车道之间的分 道线上发生追尾碰撞，导致胡某国、陈某根、张某3人 受伤送医抢救无效死亡及两车受损。 图1：事故前贵AE1557号车尾部记录仪影像1 （行车道低速行驶） 图2：事故前贵AE1557号车尾部记录仪影像2 （突然变道快车道） 事故现场情况 事故地点位于遵义市播州区鸭溪镇境内杭瑞高速公路， 该道路属于国家级高速公路（道路代码G56），于2013年 建成通车，业主单位为贵州省高速公路集团有限公司。 事故现场位于杭瑞高速公路1639km+800m（上行），道路呈 东西走向，东往遵义市区方向，西往毕节方向，单幅路 宽13.9米（车行道均宽3.7米，应急车道宽2.8米），平直 沥青路面，路表干燥完好，两侧设置波形护栏，路面施 划有标志标线。现场道路限速情况：小客车限速120km/h ，其他车限速100km/h。昼夜情况：夜晚；天气：阴天无 雾，能见度良好。事故路段无视频监控覆盖。 人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故共造成渝A65KV6号轻型厢式货车驾乘人胡某国、 陈某根、张某3人死亡。按照《企业职工伤亡事故经济 损失统计标准（GB6721-86）和有关规定统计，直接经济损 失共计291万元。 事故信息接报及响应情况 事故发生后，3时41分贵AE1557号重型厢式货车驾驶人秦显 林拨打110报警，接警后，省、市、县三级公安机关按照 “情指行”一体化运行要求，指挥调度交警，联动消防 、120等部门赶赴现场开展救援救治、事故调查等工作。 5时12分，播州区卫健局向播州区政府总值班室电话报告 事故情况； 7时12分，播州区总值班室向遵义市人民政府总值班室口 头报告事故情况； 7时21分，事故现场施救、勘验完毕，事故车辆拖离现场 并清理道路，涉事道路恢复正常通行； 7时40分，播州区总值班室将事故情况通报播州区应急管 理局； 7时52分，播州区应急管理局将事故情况口头报送至遵义 市应急管理局； 8时11分，播州区总值班室通过政务值守平台向遵义市人 民政府总值班室书面报送事故情况。 接报后，遵义市、播州区人民政府组织的应急处置工作 组到达现场开展指导，事故信息接报响应符合规定。 事故现场应急处置情况 接到报警后，4时10分许，遵义市公安交通管理局高速二 大队、播州区消防救援大队、播州区鸭溪镇及乐山镇卫 生院等相关单位和部门先后到达现场，协同开展救援救 治工作，迅速将车内3名被困人员救出并送往遵义医科 大学附属医院进行抢救。 道”救治伤者，并迅速对事故开展善后处理、舆情管控 、家属安抚、事故复盘等工作。 医疗救治和善后情况 事故发生后，胡某国、陈某根、张某因伤势过重经遵义 医学大学附属医院抢救无效后，分别于9月16日6时23分、 6时30分、10时56分死亡，截至目前，3名死者尸体均已火 化安葬，善后处置已完毕，死者家属情绪稳定。 （十）事故应急处置评估 此次事故信息接报及时，组织指挥有效，应急救援迅速 ，处置得当，善后处理平稳有序，未发生次生事故，未 发生社会负面舆情。 （十一）相关部门履职情况 1.省交通综合行政执法二支队一大队 ŒTýV0wr^¿~;`Ì‘ *N-N– ÿvQ中二、三、四、五共4个中队分别负责管段内 高速路的交通运输综合行政执法工作。 9月14日，到鸭溪收费站、马蹄收费站、泮水收费站对收 费站入口称重系统及设备使用情况开展检查；9月15日， 到遵义停车区、水洋湾服务区、石璧加油站针对公路“ 四违”（违法标志标牌、加水点、违章建筑物、摆摊设 点）、“双创”工作开展执法检查。 事故发生后，省交通综合行政执法二支队一大队立即赶 赴现场，协助交警开展现场交通秩序维护，组织经营单 位提供救援设备，在现场勘验完毕后及时对车辆进行施 救并摆放交通安全提示设施。 2.遵义市公安交通管理局高速交警二大队 负责管段内交通秩序、警卫、预警拦截、事故预防、应 急处置、违法超载车辆查处、巡逻路检等工作，管辖区 域里程300公里，大队在编民警35人，在岗34人，下设6个 中队，其中六中队（鸭溪中队）现有民警5人，协警4人 ，辖区总长84.7公里，负责5个收费站，3对服务区，负责 管辖路段交通违法查处、秩序维护、安全宣传等工作。 遵义市公安交通管理局高速交警二大队于2024年7月7日印 发《高速交警二大队2024年第三季度勤务指导意见》， 要求各中队根据实际情况合理调整勤务，并每周进行调 度。同时，针对飙车炸街、酒醉驾、无牌无证、“三超 一疲劳”等重点违法行为，开展夏夜治安巡查宣防集中 统一行动共5次。9月15日，事故路段高速交警二大队六 中队的勤务安排为白天开展巡逻3次，夜间开展巡逻1次 ，白天夜间时间未进行具体划分，当天巡逻轨迹为6时-7 时鸭溪到泮水西巡逻；9时-11时鸭溪到龙坑巡逻；15时-16 时鸭溪到泮水西、南环路巡逻；14时-20时鸭溪到金沙县 办案并对管段范围开展巡逻。 事故发生后，二大队立即赶赴现场开展现场施救并交通 秩序维护，施救结束后开展事故现场勘验、人员询问等 工作。 3.贵阳市观山湖区交通运输局 6Rĉš[ ZÝO‰[ g cÄ~Ç~安排长期驻外工作，其余科室在岗人员均为劳务 派遣身份，日常工作由分管副局长直接牵头开展。 观山湖区交通运输局辖区现有在册普货企业1327家，累 计注册车辆3125台。今年以来，积极推进交通运输领域 “治本攻坚”三年行动，开展重大隐患“清零”工作， 完成企业巡查115余次，发现并督促企业完成整改一般隐 患55条；常态化巡查辖区农村道路176余条，及时修复坑 洼道路12余条；强化百花湖水上交通安全检查，检查过 往船只900余艘次，集中停放违规乡镇船舶39艘，现场纠 正乘船未穿救生衣情况200余次。 4.高速集团遵义营运中心路网运行部 路网运行部为高速集团遵义营运中心下设部室，负责贯 彻、执行国家和相关部门有关高速公路路网运行监测、 桥涵隧日常管理、突发事件指挥调度、信息报送发布、 机电及道路附属设施、小修保养工作。核定部室人员为 5人，下设路网监控大厅，核定大厅借用人员17人。 事故发生后，高速集团遵义营运中心路网运行部及时在 道路沿线发布了“9·16”事故预警信息。同时，高速集 团遵义营运中心下设部设第四片区中心立即赶往现场开 展救援，并督促鸭溪道路管理站对事故现场进行安全围 蔽，联系救援公司对事故开展救援。 二、事故原因分析 （一）直接原因 在本起事故中，驾驶人秦某林在出现生理性疲劳后，未 及时将车辆停放至安全区域休息，持续驾驶反光标识不 符合技术标准的肇事车辆在高速公路低于最低限速标准 持续行驶[][]，是造成本次事故的另一方面原因。 在本起事故中，渝A65KV6号轻型厢式货车驾驶人胡某国驾 驶逾期未检验[]且制动性能不符合技术标准的车辆上路 行驶[]，未做到审慎驾驶义务并与前车保持安全距离[] ，追尾碰撞前方低速行驶的贵AE1557号重型厢式货车，是 造成本次事故的另一方面原因； 综上：驾驶人胡某国、驾驶人秦某林双方的违法过错行 为是造成此次事故的直接原因。 （二）间接原因 1.贵州耿智物流管理有限公司。未认真履行企业安全生 产主体责任 ①公司主要负责人和安全管理人员未取得道路运输管理 部门核发的主要负责人和安全管理人员资格证； ②公司主要负责人未组织建立本单位全员安全生产责任 制，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制，未严格落实驾驶人的安全教育培 训职责，安全教育培训流于形式，安全教育培训签到存 在代签现象。公司主要负责人履职不力导致该企业安全 生产条件不符合国家规定； ③隐患排查治理不到位。公司建立车辆动态监控系统并 引进第三方动态监控平台对公司道路运输车辆进行管理 ，但对第三方动态监控平台反馈的车辆高速公路违法低 速行驶，驾驶员疲劳驾驶、遮挡车内监控摄像头等异常 数据不清楚、不掌握、不处理；未建立驾驶人、车辆隐 患排查治理台账，未对公司所属车辆安全运行实施有效 管理； ④人、车档案管理不规范。公司未建立道路运输车辆、 驾驶人“一车一档、一人一档”登记信息，在公司建立 的车辆台账中无事故车辆信息。对公司驾驶人是否具备 交通运输从业资格、驾驶证是否有效等信息不掌握，对 车辆安全状况、保养情况、二级维护情况等信息不掌握 。 2.贵阳市观山湖区交通运输局，未正确履行行业安全监 管责任 对企业日常巡查工作力度不够。贵州耿智物流管理有限 公司于2022年6月取得道路运输证，至今，事故发生后其 主要负责人才参加安全考核且未通过。因交通运输管理 部门日常巡查针对性不强，监管专业能力欠缺，导致该 企业安全机构不健全、安全管理人员无资质、主要负责 人和安全分管领导未取得安全考核合格证明、安全生产 教育和培训不落实、隐患排查治理不到位、人、车档案 管理不规范等现象长期存在。 三、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 胡某国，渝A65KV6号轻型厢式货车驾驶人，男，汉族，违 反《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条、第二 十一条、第二十二第一款、第四十八条第一款之规定， 对此次事故的发生负有同等责任，已涉嫌构成交通肇事 罪，应移送司法机关依法追究其刑事责任，鉴于其已在 事故中死亡，建议免于追究其责任。 建议移送司法机关处理的人员 1.康某伟，男，群众，贵AE1557号所属企业贵州耿智物流 管理有限公司安全管理人员，公司实际控制人，对企业 的安全生产工作全面负责。对安全生产工作重视不够、 日常安全管理缺失，没有正确履行生产经营单位的主要 负责人的安全生产管理职责，违反《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第一款、第三款、第五款之规定 ，对此次事故的发生负有管理责任，涉嫌构成生产安全 类犯罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。 2.秦某林，男，汉族，贵AE1557号重型厢式驾驶人，违反 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二 十二第一款、第七十八条第一款之规定，对此次事故的 发生负有同等责任，已涉嫌构成交通肇事罪，建议移送 司法机关依法追究其刑事责任。 （三）对有关公职人员的处理建议 1.邹某，男，中共党员，公务员编制副科级干部，观山 湖区交通运输局副局长，分管观山湖区交通运输局安全 与法规监督科。安全生产日常督导检查存在疏漏，对此 次事故发生负有领导责任。建议按照干部管理权限将其 问题线索移送贵阳市观山湖区纪委监委处理。 2.吴某杨，男，群众，观山湖区交通运输局安全与法规 监督科工作人员（贵州晟誉昱威保安服务有限公司劳务 派遣人员），负责辖区运输企业日常检查工作。日常巡 查检查存在疏漏，对此次事故发生负有监管责任。建议 按照管理权限将其问题线索移送贵阳市观山湖区交通运 输局处理。 （四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.杨某芬，女，群众，渝A65KV6号车辆所有人，虽在8月份 口头要求渝A65KV6号车驾驶人胡某国按期开展车辆审核工 作，但未督促、追踪完成情况。杨某芬没有正确履行车 辆管理责任，违反《中华人民共和国道路交通安全法实 施条例》第十六条之规定，建议由遵义市公安交通管理 局依法给予相应处理。 2.贵州耿智物流管理有限公司 ûN=„ž[ lqQŒTýV‰[hQu§NÕl lqQŒTýV‰[hQu§NÕl NASÛVag之规定给予行政处罚。 （五）其他处理建议 贵阳市观山湖区交通运输局在履行行业安全监管责任中 存在覆盖率不高、督查力度不够等问题，对此次事故的 发生负有监管责任。建议将相关问题线索移送贵阳市观 山湖区人民政府处理。 四、事故防范整改措施建议 针对此次事故暴露出来的问题，为进一步加强道路运输 执法工作，督促企业落实安全生产主体责任，强化地方 政府及部门监管责任，有效防范类似事故，提出以下防 范措施： （一）企业强化主体责任落实 道路运输企业和个体车主要强化安全管理，严格落实驾 驶员安全教育培训、动态监控制度、安全隐患排查整治 制度，配齐用好安全生产管理人员，强化各运营环节的 隐患排查治理工作，特别是要及时有效制止驾驶员疲劳 驾驶、超速行驶、高速公路低速行驶等行为，督促乘客 正确佩戴安全带，坚决将事故隐患消灭在萌芽状态。 （二）行业部门强化监管责任落实 交通运输部门要督促道路运输企业依法履行安全生产主 体责任 1.查企业安全生产保障。结合《中华人民共和国安全生 产法》《中华人民共和国道路运输条例》要求，查企业 安全管理制度建立、安全管理机构设置、安全管理人员 配备、安全生产经费提取使用、安全教育培训及风险隐 患排查整治落实情况。 tžRÕl ÿågÑv§cºNXT/f否实时分析、处理车辆行驶动态信息情况 ；查交通违法动态信息处理和统计分析结果是否得到有 效运用。 （三）属地政府强化安全管理落实 ÿÆ–-NÝfIQxQ‹W‹NEe案例和严重交通违法行为，特别 是集中曝光一批不履行安全主体责任的企业及相关责任 人，推动相关行业、企业切实落实安全主体责任。 遵义杭瑞高速播州段“9·16”较大 道路交通事故调查组 2024年11月13日 []《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十 八条：高速公路应当标明车道的行驶速度,最高车速不 得超过每小时120公里,最低车速不得低于每小时60公里。 []经北京中机司法鉴定所事故时的行驶速度约为17km/h。 涉事货车车速低于高速公路最低时速（60km/h）要求，低 于限定车速72%。 []《道路交通安全法》第十三条：对登记后上道路行驶 的机动车，应当依照法律、行政法规的规定，根据车辆 用途、载客载货数量、使用年限等不同情况，定期进行 安全技术检验。 []《道路交通安全法》第二十一条：“驾驶人驾驶机动 车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认 真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标 准等具有安全隐患的机动车。” []《道路交通安全法》第二十二条：“机动车驾驶人应 当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范 安全驾驶、文明驾驶。” PAGE \* MERGEFORMAT - 2 -