罗源松山福建亿鑫钢铁有限公司“6·16”一般机械伤害事故调查报告
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罗源松山福建亿鑫钢铁有限公司 “6 ·16”一般机械伤害事故调查报告 罗源县政府事故调查组 202 5 年 8 月 5日 目 录 一、事故基本情况 (一)事故发生单位概况 (二)事故发生单位安全管理情况 (三)事故发生经过 (四)事故现场情况 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 (六)其他需要说明的情况 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 (二)事故现场应急处置情况 (三)医疗救治和善后情况 (四)事故应急处置评估 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 (三)间接原因分析 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 五、事故整改和防范措施 六、附件 第 1 页 罗源松山福建亿鑫钢铁有限公司 “6 ·16”一般机械伤害事故调查报告 2025年6月16日15时41分许，在罗源县松山镇罗源湾开 发区金港工业区福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间新地坑 内，皮带工邓盛强在交接班前进行皮带通廊卫生打扫时，不慎 卷入皮带受伤，经送罗源县医院又转诊宁德市医院抢救，于当 日22时30分许宣布死亡。事故造成1人死亡、直接经济损失 121万元，系一般机械伤害事故。罗源县人民政府授权成立由县 应急管理局、工信局、公安局、总工会派人组成的事故调查组， 指定县应急管理局局长游永棋为组长，并邀请县纪委监委派人 参加，采取现场勘查、调查询问、综合研判等方式开展调查， 现已调查终结。 经调查，认定罗源松山福建亿鑫钢铁有限公司“6 ·16”一 般机械伤害事故是一起因安全教育培训不到位，危险因素辨识 不充分，违反操作规程作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位概况 1. 福建亿鑫钢铁有限公司(以下简称：亿鑫公司),统一 社会信用代码：91350123746371334E,注册资本：26172万人民 币，类型：有限责任公司(外商投资，非独资),成立日期： 2003年07月09日，法定代表人：刘登科，住所：福州市罗源 县罗源湾开发区白水垦区内。 2. 根据实地调查及笔录证实，亿鑫公司在罗源辖区内主要 第 2 页 经营：生产钢铁冶炼、优质碳素与低合金结构钢坯及各类钢材； 宽厚板、涂层板生产；废钢加工等生产经营活动。 3.公司设置安全生产委员会，主任是公司法定代表人、总 经理刘登科，副主任分别是公司三位副总经理李斌、林天福、 刘金多，安全生产办公室设在公司安环部，日常具体工作由安 环部部长姚咏宝主持，成员单位含职能部门、烧结厂、炼铁厂、 炼钢厂、轧钢厂、动力厂、制氧厂、机修厂、料场、仓库、质 检部门、生产部。炼铁厂主要负责人(厂长)芦跃刚，专职安 全管理人员3人，管辖6个车间：高炉车间、球团车间、原料 车间、喷煤车间、机修车间、自动车间，原料车间分甲、乙、 丙三个班组和主控室。事发为炼铁厂原料车间丙班，原料车间 主任尤庆煊，当日同班人员：工长谭召财、丙班班长杨正模、 主控工陈桂凤、槽上工杜二帅、新地坑皮带工邓盛强、尤晶斌。 (二)事故发生单位安全管理情况 根据亿鑫公司提交的安全生产相关资料及有关事故调查材 料、调查笔录显示： ①公司长期持有安全生产标准化三级企业证书，目前处于 换证阶段；②主要负责人(法定代表人、董事长、总经理)持 有效安全生产知识和管理能力考核合格证，设置安全环保部为 公司级安全生产管理机构，各厂设综合管理部为厂级安全生产 管理机构，各级专职安全管理人员20人、专兼职安全管理人员 共计67人；③制定《安全生产职责汇编》,含各级各部门人员 职责23篇，另有《安全生产标准化管理制度汇编》,含公司级 管理制度40篇，厂部级管理制度51篇、岗位规范29篇；④制 定并印发公司级2025年培训教育计划，今年以来按计划开展安 第 3 页 全教育培训，其中完成班组级培训24次；⑤根据2024年营业 收入计提2025安全生产经费1499.18万元，各项经费按计划投 入；⑥建立《危险源辨识、风险评价和分级控制管理制度》、 《风险分级管控与隐患排查双重预防机制管理制度》等风险分 级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立安全风险辨识与分 级管控台账，辨识风险点83项并制定相应管控措施。公司级今 年以来开展综合性安全检查6次，其中由主要负责人带队检查2 次，共查出隐患138项，其中重大隐患11项。⑦有安全生产事 故应急综合预案1篇、专项预案21篇、现场处置方案57篇， 已实施专项预案演练11篇、现场处置方案演练38篇。公司安 全生产管理体系较为完善，未发现公司主要负责人履行法定安 全生产管理职责不到位导致事故发生的线索。 主要存在以下方面问题： 1. 根据《安全教育培训管理制度》《福建亿鑫钢铁有限公 司2025年度安全教育培训计划》《班组安全活动记录》《亿鑫 公司全员安全知识培训考试题(2023年、2024年)》《劳动合 同(邓盛强)》《员工个人情况(劳保发放)》等有关安全教 育培训相关书证材料及有关调查笔录显示：邓盛强于2006年7 月22日入职任皮带岗位，2014年1月23日转岗筛粉岗位，现 任炼铁厂普工(原料车间地坑皮带工)岗位的有效劳动合同期 限为2021年6月1日至2026年5月31日，亿鑫公司均未能提 供邓盛强在职期间入职的四级安全教育培训及两次转岗的安全 教育培训相关材料，未能证明其对邓盛强开展强制性安全培训； 2025年4月11日、17日分别开展班组级有关皮带岗位安全管 理制度、操作规程的安全培训活动，邓盛强休假、公休均未参 加，公司未对其补充培训。 第 4 页 2. 根据《危险源辨识、风险评价和分级控制管理制度》《风 险分级管控与隐患排查双重预防机制管理制度》《炼铁厂安全 风险辨识与分级管控台账》等有关危险源辨识、应急处置措施 相关书证材料及有关调查笔录显示：亿鑫公司炼铁厂未辨识出 皮带上出现异物的危险因素，未针对性开展风险评估，未确定 应采取相应的管控措施。 3.根据《安全检查及隐患排查治理制度》《炼铁厂安全生 产规章制度考核细则》《原料皮带岗位安全操作规程》《炼铁 厂原料皮带工安全操作规程》等事故隐患排查治理制度相关书 证材料及有关调查笔录显示：亿鑫公司未排查出皮带工可能独 自进入地坑，及在皮带运行时身体接近运转部位观察落料情况 的事故隐患。 4.根据《炼铁厂安全生产规章制度考核细则》《原料皮带 岗位安全操作规程》《炼铁厂原料皮带工安全操作规程》等岗 位操作规程相关书证材料及有关调查笔录显示：亿鑫公司未采 取有效措施督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，导 致邓盛强独自进入必须二人以上同行的地坑，并接近皮带。 5. 根据《原料皮带岗位安全操作规程》《炼铁厂原料皮带 工安全操作规程》等岗位操作规程相关书证材料及有关调查笔 录显示：亿鑫公司炼铁厂主控人员、班组长启动皮带前未有效 落实岗位职责，确认皮带周围无人作业和障碍物，仅以打铃通 知为开机条件。 (三)事故发生经过 根据现场监控视频及综合研判，2025年6月16日15时33 分，炼铁厂原料车间丙班新地坑岗位工人邓盛强在进行皮带通 廊卫生清扫作业；15时40分05秒邓盛强从皮带机尾部位(北 第 5 页 端)进入X1皮带通廊区域，40分08秒邓盛强从X1皮带第一个 压带轮旁护栏处登上皮带观察料仓落料情况。X1皮带机头监控 显示：40分53秒X1皮带机头出现黄色安全帽； 41分24秒可 见邓盛强头朝前趴在皮带上，随皮带快速前进(2m/s),41 分 26秒邓盛强进入皮带机头部位(南端)经中转仓进入X2 皮带(东 端),被皮带运送至X2 皮带中间段的横杆处；另一边，原料车 间主控工陈桂凤发现监控屏画面中X2皮带输送机上疑似有黄色 安全帽闪过，立即喊身旁的杨正模一起看G3皮带，确认是安全 帽后，陈桂凤用对讲机通知槽上工人杜二帅拉绳紧急停机捡安 全帽(46分29秒X1皮带开始停机，约6秒后X1皮带完全停机); 杜二帅停机捡完安全帽后用对讲机回复主控陈桂凤完成清捡， 可以开机了，于是主控陈桂凤启动电脑控制响铃后重新开机运 行皮带(48分08秒X1皮带重新开机，继续运行至51分20秒 后再次停机)。15时50分许(通话时长37秒)杨正模接到邓 盛强的求救电话，称被皮带压了，主控室操作台旁的杨正模立 即按下主控室的按钮紧急停机，立即向车间主任、工长等汇报 并参与搜救，15时53分(通话时长1分14秒)杨正模再次接 到邓盛强的求救电话，随后杨正模与车间主任尤庆煊等人一起 去新地坑寻找，寻至X2 皮带通廊处发现邓盛强躺在X2 皮带中 间段通廊走道上。 (四)事故现场情况 事故发生地点位于罗源县松山镇罗源湾开发区金港工业区 福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间新地坑内X1皮带第一个 压带轮旁至X2皮带通廊中段，监控录像显示：皮带工邓盛强在 第 6 页 X1皮带第一个压带轮旁边上皮带，经X1皮带→ 中转仓→X2 皮 带→X2 皮带通廊中段地板上。事发白天，天气晴，新地坑照明 正常。 图1 X1皮带机尾部位(邓盛强登上皮带点，防护网为事后加装) 图2 监控画面：邓盛强从X1皮带进入中转仓 第 7 页 图3中转仓(从X1皮带向下拍摄) 图4 X2皮带通廊 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 1.死者基本情况 邓盛强，男，汉族，身份证号码： 户籍地址：福建省罗源县飞竹镇上地村上地14号，事发时为福 建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂原料车间丙班副班长，在事故中死 亡。 2.事故直接经济损失约121万元。 (六)其他需要说明的情况 新地坑皮带输送线的顺序为：X1皮带→X2 皮带→G3皮带→ G4 皮带→F4皮带→J1 皮带(槽上)。X1皮带第一个压带轮与X1 机头之间距离74米，中转仓下料口( X2机尾)距邓盛强倒地位 置34米。各皮带之间的启动、关闭相互连锁。 有关尺寸：①X1皮带离3楼平台高度约1450mm;②X2皮带 离2楼平台高度1450mm;③X2皮带所在2楼中转仓区域层高约 第 8 页 4250mm;④连通X1皮带与X2 皮带的中转仓高度约4250mm;⑤ 中转仓口(3楼)内尺寸约：800mm*600mm, 中转仓内(2楼) 尺寸约：600mm*450mm, 整体为上宽下窄；⑥皮带宽约900mm, 高约200mm;⑦X2皮带中间段横杆与皮带煤层间净空约150mm。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 2025年6月16 日22 时30 分许，宁德市医院宣布伤者 抢 救无效死亡；22时40分许，经罗源湾开发区管委会转报至县 政府值班室，随后立即启动应急预案，各部门根据工作职责赶 赴现场。23时许，罗源县应急管理局向福州市应急管理局报送 书面事故快报。县公安局、应急管理局、罗源湾开发区管委会 等相关部门积极参与现场处置及善后工作。事故信息接报及时， 各项处置措施得当。 (二)事故现场应急处置情况 2025年6月16日15时50分许，接到邓盛强求救电话 后 ，亿鑫公司能够第一时间组织现场在岗员工开展搜寻救援， 于15时54分许找到邓盛强，并立即安排救护车辆送往医院救 治，现场应急处置平稳有序，较为得当。 (三)医疗救治和善后情况 2025 年 6 月 16 日 17 时 4 分 许 ， 罗 源 县 医 院 急 诊 科 收 到 病人前来就诊，主诉外伤致胸部疼痛1小时，医护人员接诊 检查，患者胸部疼痛，呈持续性，咳嗽及深呼吸时明显，伴气 喘、气促、呼吸困难等症状，诊断：气胸、血胸、肺挫伤、肋 骨骨折、胸骨骨折、胰腺损伤，予以颅脑、胸部、全腹 CT 检查， 第 9 页 由于患者病情较重，建议行双侧胸腔闭式引流后转上级医院进 一步治疗，于17时32分转宁德市医院救治。22时30分许，经 宁德市医院抢救无效，宣布死亡。 事故发生后，亿鑫公司第一时间通知家属，妥善开展家属 安抚及善后赔偿事宜，并与家属协商一致，签订赔偿协议，家 属情绪稳定；死者遗体已由家属于6月28日在宁德市火化，并 带回老家安置。截至目前，未接到相关舆情报告，社会面平稳。 (四)事故应急处置评估 事故发生后，亿鑫公司负责人及各岗位人员第一时间组织 现场救援并送医抢救，妥善开展家属安抚及善后赔偿协商，处 置较为得当有序，未造成事故扩大及恶劣影响；县公安局接警 后立即出动处置，刑侦大队及松山派出所对事故现场进行了保 护及勘验，调取现场监控视频等影像资料。县应急管理局、县 医院、罗源湾开发区管委会等部门接报后均能第一时间响应， 组织人员赶赴现场，各项措施得当，处置良好。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 事故当事人邓盛强事发前独自进入地坑X1皮带通廊进行打 扫卫生作业，并登上运行中的X1皮带机尾处栏杆，不慎与运行 中的皮带接触后被带入，从高处坠入皮带中转仓，受到皮带压 带轮、中转仓等机械挤压伤害，是造成本事故的直接原因。 (二)间接原因分析 1. 亿鑫公司未能提供书证材料证明对邓盛强开展强制性安 全培训，未对缺席的邓盛强补充开展班组级皮带岗位操作规程 第 1 0 页 的安全培训活动，未能保证邓盛强具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和皮带岗位安全操作规程，掌握 本岗位的安全操作技能，是事故发生的间接原因。 2. 亿鑫公司炼铁厂未辨识出皮带上出现异物的危险因素， 未针对性开展风险评估，并采取相应的管控措施，致使主控操 作人员未能准确判断并及时采取相应措施避免或减轻事故伤 害，是事故发生的间接原因。 3.亿鑫公司未排查出皮带工可能独自进入地坑，以及在皮 带运行时身体接近运转部位观察落料情况的事故隐患，是事故 发生的间接原因。 4. 亿鑫公司未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全操作规程，致使其未严格落实岗位安全生产责任，独自进 入必须二人以上同行的地坑，并接近皮带，是事故发生的间接 原因。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡免予追究责任人员 邓盛强，男，群众，亿鑫公司员工，独自进入地坑 X1皮带 通廊进行打扫卫生作业，并登上运行中的 X1皮带机尾处栏杆， 不慎与运行中的皮带接触后被带入，是其不安全行为，对事故 发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究。 (二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1. 亿鑫公司，未能提供书证材料证明对邓盛强开展强制性 安全培训，未对缺席的邓盛强补充开展班组级皮带岗位操作规 程的安全培训活动，未能保证邓盛强具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和皮带岗位安全操作规程，掌握 第 1 1 页 本岗位的安全操作技能，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款的规定；未辨识出皮带上出现异物的危险因 素，未针对性开展风险评估，并采取相应的管控措施，违反《中 华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定；对皮带 工可能独自进入地坑，以及在皮带运行时身体接近运转部位观 察落料的事故隐患，采取技术、管理措施，及时发现并消除事 故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二 款³的规定；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全 操作规程，导致其独自进入必须二人以上同行的地坑，并接近 皮带，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的 规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门给予罚款的 行政处罚。 2. 李斌，男，群众，亿鑫公司分管安全生产副总经理，作 为主持公司日常生产、安全方面的管理人员，未有效组织本单 位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况， 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条⁵第一款第(二) 项的规定；未有效组织开展危险源辨识和评估，违反《中华人 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第四-I一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安 全风险分级采取相应的管控措施。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患…… [4]《中华人民共和国安全生产法》第四 四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责： …… (二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；(三)组 织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施 …… (五)检查本单位的安全生产状况， 及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议 …… 第 1 2 页 民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定； 未有效检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患， 提出改进安全生产管理的建议，违反《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第一款第(五)项的规定，导致发生生产安 全事故，建议由应急管理部门给予罚款的行政处罚。 (三)其他处理意见 1. 杨正模，男，群众，炼铁厂原料车间丙班班长，作为班 长未能监督、管理本班人员执行皮带岗位安全管理制度及操作 规程中禁止靠近皮带、二人以上同行等有关规定，未辨识皮带 出现异物的风险并制定管控措施，未审慎判断安全帽来源并及 时采取相应措施避免或减轻事故伤害，负有直接责任，建议由 亿鑫公司按照公司有关规定给予处理。 2.陈桂凤，女，群众，炼铁厂原料车间主控人员，未能审 慎判断安全帽来源，并及时采取相应措施避免或减轻事故伤害， 负有直接责任，建议由亿鑫公司按照公司有关规定给予处理。 3. 尤庆煊，男，群众，炼铁厂原料车间主任，未有效组织 班组级的皮带岗位操作规程相关安全教育和培训，未有效督促 皮带岗位执行皮带岗位安全管理制度及操作规程中禁止靠近皮 带、二人以上同行等有关规定，负有领导责任，建议由亿鑫公 司按照公司有关规定给予处理。 4. 李金红，男，中共党员，炼铁厂安全员，对安全培训材 料缺失，对班组级皮带岗位操作规程的安全培训活动，失管失 察；未能及时发现并消除皮带岗位违反操作规程的安全隐患， 负有领导责任，建议由亿鑫公司按照公司有关规定给予处理。 第 1 3 页 5.方勇，男，中共党员，炼铁厂分管生产、安全副厂长， 对安全培训活动开展、安全教育培训材料缺失失管失察，未有 效组织开展危险源辨识和评估，未能及时发现并消除皮带岗位 违反操作规程的安全隐患，负有重要领导责任，建议由亿鑫公 司按照公司有关规定给予处理。 6. 芦跃刚，男，中共党员，炼铁厂厂长，未有效检查本单 位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全 生产管理的建议，负有重要领导责任，建议由亿鑫公司按照公 司有关规定给予处理。 五、事故整改和防范措施 (一)亿鑫公司应强化安全培训教育。持续抓好作业人员 岗位安全教育培训，增强员工对皮带设备、有限空间等重点部 位、薄弱环节安全操作的认知，举一反三开展事故案例教育， 进一步提升皮带岗位作业安全意识和自我防范能力。 (二)亿鑫公司应强化违章作业纠察。持续提升全员规范 作业意识，强化习惯性违章作业排查整治力度，严格落实违章 作业考核，分析原因查找违章本质，采取切实有效安全管控措 施，进一步完善作业安全操作规程。 (三)亿鑫公司应强化风险辨识和隐患排查。进一步完善 风险因素辨识工作，进一步完善重点部位、岗位警示标识、物 理防护、联锁装置等安全管控措施。建立健全事故隐患内部报 告奖励机制，形成全员知晓、全员参与的排查整治氛围。 (四)亿鑫公司应强化安全确认制度。进一步完善管控检 维修、启停设备、作业监护、安全交底等重点环节的安全确认 第 1 4 页 制度，强化各前后关联岗位之间作业安全确认，切实保障重点 环节作业安全。 (五)坚持“四不放过”原则，亿鑫公司应对从业人员进 行事故警示教育，汲取教训、亡羊补牢，避免同类事故再次发 生。