罗源飞竹罗源县飞竹碧国木材加工厂“4.26”一般机械伤害事故调查报告
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罗源飞竹罗源县飞竹碧国木材加工厂 “4·26”一般机械伤害事故调查报告 罗源县政府事故调查组 2026 年 7 月 6 日 目 录 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 （二）事故发生单位安全管理情况 （三）事故发生经过 （四）事故现场情况 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 （二）事故现场应急处置情况 （三）医疗救治和善后情况 （四）事故应急处置评估 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 （二）间接原因分析 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 （三）其他处理意见 五、事故整改和防范措施 六、附件 第 1 页 罗源飞竹罗源县飞竹碧国木材加工厂 “4·26”一般机械伤害事故调查报告 2026 年 4 月 26 日 8 时 16 分许，罗源县飞竹碧国木材加工 厂内，机器断裂飞出的砂轮击中 1 名工人胸口，经 120 医护人 员现场抢救无效死亡。事故造成 1 人死亡、直接经济损失 53 万 元，系一般机械伤害事故。罗源县人民政府授权成立由县应急 管理局、工信局、公安局、总工会派人组成的事故调查组，指 定县应急管理局局长游永棋为组长，并邀请县纪委监委派人参 加，采取现场勘查、调查询问、综合研判等方式开展调查，现 已调查终结。 经调查，认定罗源飞竹罗源县飞竹碧国木材加工厂“4·26” 一般机械伤害事故是一起因企业未建立落实安全管理制度和岗 位操作规程，风险辨识和隐患排查不到位；作业人员安全教育 培训和安全防护缺失、冒险作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.罗源县飞竹碧国木材加工厂（以下简称：碧国木材厂）， 经营者：雷细俤，统一社会信用代码：92350123MA2YHCB23R,成 立日期：2011 年 4 月 8 日，类型：个体工商户，所属地区：福 建省福州市罗源县，注册地址：福建省罗源县飞竹镇官路下村。 2.根据实地调查及笔录证实，碧国木材厂在罗源辖区内主 要从事木材加工及木制品销售等生产经营活动。 3.碧国木材厂从业人员 3 人，厂内设有办公及宿舍铁皮房、 第 2 页 露天堆料场地和钢架结构厂房各 1 处，主要负责人、安全管理 人员为雷细俤。 （二）事故发生单位安全管理情况 根据事故现场勘查、调查材料和调查笔录显示： ①碧国木材厂未持有安全生产标准化达标企业证书；②主 要负责人、安全生产管理人员未持有效安全生产知识和管理能 力考核合格证；③未制定安全生产管理制度和岗位操作规程； ④未制定 2026 年度安全教育培训计划；⑤未制定 2026 年安全 生产费用使用计划；⑥未建立并落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制；⑦未开展应急资源调查及风险评 估，未编制综合应急预案及专项应急预案、现场处置方案。 主要存在事故相关问题如下： 1.根据《现场照片》、勘验（检查）笔录及有关调查笔录 显示：碧国木材厂未建立并实施本单位安全生产规章制度和相 关岗位操作规程。 2.根据《现场照片》、勘验（检查）笔录及有关调查笔录 显示：碧国木材厂未对从业人员开展安全生产教育和培训。 3.根据《现场照片》、勘验（检查）笔录及有关调查笔录 显示：碧国木材厂未开展风险分级管控工作；磨具机改造后未 对其进行机械伤害危险因素辨识、评估、采取相应的管控措施。 4.根据《现场照片》、勘验（检查）笔录及有关调查笔录 显示：碧国木材厂未开展安全隐患排查治理工作；未发现磨具 机经增大输出功率改造后设备转速过快致使砂轮崩飞，可能受 到撞击伤害的事故隐患。 5.根据《现场照片》、勘验（检查）笔录及有关调查笔录 显示：谢在香改造增大磨具机的输出功率以增加设备转速，在 第 3 页 砂轮崩裂击穿挡板后，无视该隐患继续作业，存在冒险作业的 情况。 （三）事故发生经过 根据现场勘查、调查及综合研判，事故发生前，工人谢在 香对罗源县飞竹碧国木材厂厂房端头西侧的磨具机进行改造， 包括新安置一部电机、缩短传动路径、更换增大新电机上的传 动盘等；4 月26 日 8 时许，谢在香使用改造的磨具机进行作业， 期间打磨中的砂轮第一次断裂飞出，击穿机台正前方木质挡板； 8 时 10 分许，打磨中的砂轮再次断裂飞出，击中谢在香胸口， 旁边的工人龙有来看到后过去查看，随后跑出厂房找旁边工厂 的员工联系碧国木材厂经营者雷细俤，雷细俤从办公室前往厂 房查看并开展救援；8 时 16 分许，雷细俤拨打120 急救电话和 官路下村常务副主任陈珍铃，8 时 37 分许陈珍铃拨打 110 报警 电话。 图1 厂房端头西侧磨具机的东北侧（事故发生位置） （四）事故现场情况 第 4 页 图2 厂房端头西侧磨具机（正面） 图3 厂房端头西侧磨具机（侧面） 事故发生地点位于罗源县飞竹镇罗源县飞竹碧国木材加工 厂厂房内，厂房至西北走向，四面无墙体，有棚顶，长约 66 米， 宽约 20 米。事故设备为磨具机，位于厂房端头西侧，机台上可 见 2 台电机，电机外壳陈旧，其中 1 台安置在新制木架上，电 机传动盘直径约 15 厘米，与电机连接处可见新焊痕迹，传动盘 通过皮带斜拉传动轴右侧，传动轴左侧为砂飞轮夹紧装置。另 1 电机与事发电机外观一致，铭牌显示：电机功率 1.5kW，转速 1400r/min 等信息，传动盘直径约8 厘米。机台附近可见未使用 砂轮片，直径约18 厘米。机台正前方挡板可见砂轮击穿的孔洞。 事发白天，天气晴，自然光线正常。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.死者基本情况 谢在香，男，汉族，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX， 福建闽侯人，住址：罗源县飞竹碧国木材加工厂内宿舍，2021 第 5 页 年入职碧国木材厂，事发时为碧国木材厂木工，在事故中死亡。 2.事故直接经济损失约 53 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2026 年 4 月26 日 11 时 50 分许，接飞竹镇政府事故报告。 13 时许，罗源县应急管理局向福州市应急管理局报送书面事故 快报。事故发生后县公安局、应急管理局，飞竹镇政府，罗源 县医院急诊中心等相关部门积极参与现场处置及善后工作。事 故信息接报及时，各项处置措施得当。 （二）事故现场应急处置情况 碧国木材厂主要负责人发现事故后能第一时间组织现场救 援，并及时向拨打 120 急救电话、110 报警电话。第一时间通知 家属，并开展家属情绪安抚工作，妥善开展赔偿等事宜协商， 整体处置较为得当有序，未造成事故扩大及恶劣影响；县公安 局、县医院等部门接报后均能第一时间响应，组织人员赶赴现 场，各项措施得当，处置良好。 （三）医疗救治和善后情况 2026 年 4 月 26 日 8 时 16 分许，罗源县医院急诊 120 接到 急救电话并派出急诊救护车，8 时 44 分许抵达现场，当事人呼 吸心跳停止，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射 消失，心电图呈一直线，于 8 时47 分宣告死亡。 事故发生后，碧国木材厂第一时间通知家属，妥善开展安 抚及善后赔偿事宜处置，家属情绪稳定；于 4 月 27 日上午，与 家属协商一致签订赔偿协议书；于4 月 30 日，将赔偿款拨付到 第 6 页 位；于 5 月 2 日上午，死者遗体由家属在罗源县殡仪馆火化， 并带回老家安置。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，碧国木材厂主要负责人第一时间组织现场救 援，并拨打 120 急救和 110 报警电话，及时通知家属并妥善开 展家属安抚及善后赔偿协商，处置较为得当有序，未造成事故 扩大及恶劣影响。县医院急救中心接警后，立即派医护人员前 往救助，现场采取措施得当；县公安局接警后立即出动处置， 刑侦大队及松山派出所对事故现场进行了保护及勘验，调取现 场监控视频等影像资料。飞竹镇政府，县应急管理局等部门接 报后均能第一时间响应，按程序开展处置、上报工作。截至目 前，未接到相关舆情报告，社会面平稳。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故当事人谢在香事发前未接受岗位安全教育培训，未实 施作业安全防护，作业期间发现砂轮首次崩裂击穿机台前方挡 板后继续冒险作业，砂轮二次崩裂飞出击中胸口受到机械撞击 伤害，是造成本次事故的直接原因。 （二）间接原因分析 1.碧国木材厂未建立实施安全生产规章制度和相关岗位操 作规程，未规范落实安全管理工作和岗位安全操作流程，致使 当事人违规改造磨具机，未实施作业安全防护，是事故发生的 间接原因。 2.碧国木材厂未对从业人员开展安全教育和培训，无法保 障当事人具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技 第 7 页 能，致使当事人事发时无视砂轮崩飞的隐患冒险作业，是事故 发生的间接原因。 3.碧国木材厂未对改造后的磨具机开展危险因素辨识、安 全风险评估、风险等级评定，并采取相应的管控措施，致使磨 具机机械伤害安全风险失管失控，是事故发生的间接原因。 4.碧国木材厂未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，未及时发现改造后的磨具机存在设备转速过快致使砂 轮崩飞可能击中人员造成机械撞击伤害的事故隐患，导致事故 隐患未消除，是事故发生的间接原因。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 谢在香，男，群众，碧国木材厂木工，事发时安全意识淡 薄、未实施作业安全防护，无视砂轮崩飞的隐患继续冒险作业， 是其不安全行为，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死 亡免予追究。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.碧国木材厂未建立健全安全生产规章制度，违反《中华 人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定 1 ；未对从业人员 进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全 生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，违反《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款的规定 2 ；未建立健全安全风 1 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 2 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 第 8 页 险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施， 违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款 3 的规定； 未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技 术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共 和国安全生产法》第四十一条第二款 4 的规定，对事故发生负有 责任，建议由应急管理部门给予罚款的行政处罚。 2.雷细俤，男，群众，经营者，全面负责碧国木材厂安全 管理工作，作为主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生 产规章制度和操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条 5 第二项的规定；未组织制定并实施本单位安全生产 教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 5 第三项的规定；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治 理双重预防工作机制，未有效检查本单位安全生产状况，及时 消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 3 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 4 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有 安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 5 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：……（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教 育和培训计划；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患…… 第 9 页 第二十一条第五项 5 的规定，导致发生生产安全事故，建议由应 急管理部门给予罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 （一）碧国木材厂应强化建立健全制度规程。建立健全安 全生产规章制度和岗位操作规程，切实落实安全管理工作，规 范落实岗位安全操作流程和安全防护措施，进一步落实安全生 产责任制，提高安全生产水平，确保安全生产。 （二）碧国木材厂应强化安全培训教育。组织开展从业人 员岗位安全教育培训，提升安全操作能力，强化安全作业意识， 保证从业人员具备岗位安全知识，掌握自我安全防范技能，保 障自身生命财产安全。 （三）碧国木材厂应强化风险辨识和隐患排查。全面开展 风险因素辨识工作，聚焦作业设备和流程，制定落实警示标识、 物理防护、联锁装置等安全管控措施。全面开展隐患排查治理 工作，推动全员排查整治风险隐患，提升员工安全意识。 （四）坚持“四不放过”原则，碧国木材厂应对从业人员 进行事故警示教育，汲取教训，避免同类事故再次发生。同时， 整改及防范措施落实到位前暂停生产。