安徽省林鸣木业有限公司“11·15”一般车辆伤害事故调查报告
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1 安徽省林鸣木业有限公司“11·15” 一般车辆伤害事故调查报告 县政府“11·15”事故调查组 2025 年 11 月 15 日 5 时 05 分，宣城市旌德县蔡家桥镇炮 台桥安徽省林鸣木业有限公司发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约130 万元（事故罚款不计）。旌德县 人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院第 493号令）和《安徽省生产 安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232号）等有关 法律法规要求，成立了由县应急管理局牵头，县检察院、县纪 委监委、县公安局、县总工会等单位相关人员组成的事故调查 组，并邀请县应急局法律顾问和 1 名安全生产专家参与事故调 查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查 阅资料、询问人员和综合分析，查明了事故经过、原因、人员 伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出 了对有关责任单位和责任人员处理建议，并针对事故暴露出的 问题，总结事故教训，提出了防范措施建议。 事故性质认定：安徽省林鸣木业有限公司“11·15”车辆 伤害事故是一起因作业人员违规倒车导致人员伤亡的一般生 2 产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 安徽省林鸣木业有限公司成立于 2017 年11 月，位于安徽 省宣城市旌德县蔡家桥镇星火厂工业集中区，是一家专注于木 材加工与人造板制造的企业。公司法定代表人邵某，注册资本 500 万元人民币，公司经营范围包括木材加工、人造板制造、 家具及建材生产销售等多项内容，企业状态为存续（在营）。 目前设置 2 条生产线，具备年产单板 20000吨、欧松片 15000 吨的生产能力。2021 年 12 月，安徽省林鸣木业有限公司牵头 并入股在原注册地址及生产经营场所成立安徽省正逸木材有 限公司，公司法定代表人邵某，注册资本 1000 万元人民币， 2022 年 1 月完成装修投入生产，随后停止安徽省林鸣木业有限 公司生产经营活动。 （二）事故发生单位安全管理情况 安徽省正逸木材有限公司法定代表人邵某全面负责公司 生产经营，财务王某香（兼职安全员，取得非高危行业安全管 理人员培训合格证）负责公司工资核算、产品验收计件入库及 员工安全教育培训、隐患排查治理等。 经现场调查，企业主要生产设备有带锯机1 台套、找圆机 1 台、刨板机 2 台套、装载机 3 台（包括事故装载机）。事故 3 装载机名称：轮式装载机，型号：MOOEL、T938.C3/46，装载 质量：1500Kg，生产企业名称：山东鲁工机械有限公司，产品 制造年度：2022 年。事故装载机轮廓尺寸：总长（铲斗收起）： 约 7.2 米-8.0 米；总宽（通常指铲斗宽度）：约 2.5 米-2.8 米；总高（至驾驶室顶）：约3.2 米-3.4 米；轴距：约 2.8米 -3.2 米。 （三）相关合同签订情况 因招工需要，2024 年初，安徽省正逸木材有限公司通过互 联网发布招聘信息，2024 年 6 月 5 日与劳务承包人宋某文签订 《劳务承包合同》，合同约定承包方式为包清工，包质量，包 安全生产，按件计酬。由宋某文负责组织人员进行生产，并负 责相关人员岗位调配及工资发放等。2025 年 2 月底，公司恢复 生产加工，但因木材短缺，7 月、8 月停产，9 月起恢复生产至 事故发生时，共陆续招聘各类生产作业人员 21 人，白某于2025 年10月11日进入安徽省正逸木材有限公司从事轮式装载机驾 驶工作，未签订劳务协议。工作时间基本为 5 时至当日 17 时 左右，每日工作时间基本为12 小时以上。 （四）事故发生经过 2025 年11 月 15日 5 时左右，安徽省正逸木材有限公司工 人陆续进入车间开始作业，5 时 04 分白某驾驶装载机从东侧生 产车间装载废料运至西侧厂房，5 时 05分到达后厂房最前端将 4 废料卸下，随后驾驶装载机直接倒车，当行驶至厂房第5 至 6 跨立柱之间临边侧时车辆驶出地坪临空坡顶线，悬空失稳，在 倒车惯性作用下瞬间仰翻，驾驶室立柱和顶棚受压严重弯曲变 形，将白某下身压住（见照片 1）。 照片 1：事故车辆 （五）事故现场情况 该企业建有两间单层钢结构厂房，呈南北向布置，顺坡搭 建，东侧为全封闭单层彩钢结构厂房，为木材加工车间；西侧 为单层敞开式彩钢结构厂房，专门存储木材原材料及废料，厂 房中间均未分割（见照片 2），两间厂房之间留有约8m 的运输 通道，混凝土路面，由南向北纵坡度约 1.6%。西侧木料堆存厂 房长 80m，宽约 15m，立柱间距 8.5m，混凝土地坪，临近中间 通道侧厂房基础临空高度（基准面）由南向北约2.5m─1.0m， 5 临空面无防护围栏。该厂房中部 50m处利用废土石修建了一条 宽 10m、斜长 3m简易斜坡道路，供装载机上下，其他方向未修 建装载机专用通道。厂房的运输通道一侧堆有木料，西侧厂房 内存放木材较少。厂区运输道路两侧和重点场所照明设施少且 照度不足，无安全警示标志和运输线路指示标牌（见照片3、4）。 照片 2：厂房基本结构 照片 3：事故位置运输便道 照片 4：装载机翻车处临边高度 6 经现场查看，装载机事故现场位于西侧厂房的斜坡便道南 侧，翻车处厂房基础临空面高度 1.21m。事故装载机四轮朝上， 四条轮胎和驱动轴状况完好，没有爆胎断轴现象，驾驶室顶棚 受压严重变形。 （五）人员伤亡与直接经济损失 事故造成1 人死亡，按照《企业职工伤亡事故直接经济损 失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次 事故共造成直接经济损失约130 万元。 （六）天气情况 经调阅气象资料，2025 年 11月 15 日凌晨5 时许，旌德县 区域天气状况：晴，无降水；风向风力：东南风，风速２.９ 米/秒（约1-2 级微风）；温度：7℃（气温较低、体感微凉）； 能见度：良好（约 25 公里，无团雾现象）。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 5 时06 分，车间听到响声的工人陈某等人立即到达现场查 看情况，现场工人陈某立即拨打 120急救电话、110 报警电话， 并向公司法人邵某报告，邵某接到报告后立即赶至现场，同时 向蔡家桥镇人民政府进行了报告。 蔡家桥镇人民政府主要负责人接到报告后第一时间赶赴 现场指导抢险救援和善后处置工作，并向旌德县人民政府和旌 7 德县应急管理局报告事故情况，县政府分管林业负责人和县应 急局主要负责人立即赶赴现场指导救援和善后处理工作。 旌德县应急管理局按照要求将事故信息录入国家应急指 挥综合业务系统和生产安全事故统计信息直报系统，并在县政 府网站上对事故情况进行了公开。 （二）事故现场应急处置情况 5 时08 分，宋某文、邵某等到达现场后，调来另 1 台装载 机开始救援，由于事故装载机太重，无法将事故装载机抬起救 出白某，随后拨打 119。 5 时30 分，蔡家桥派出所民警事故现场，对现场进行管控。 5 时45 分，消防救援人员赶到，立即进行救援，由于白某 下身卡在驾驶室，也无法救出。随后，蔡家桥派出所联系调度 1 辆大型装载机。 （三）医疗救治和善后情况 5 时29 分，120急救人员到达事故现场，救护人员立即对 白某进行抢救，发现其已无生命体征。 7 时左右，大型装载机到达后将事故装载机吊起，消防救 援人员将白某救出，经现场急救人员再次确认白某无生命体征， 宣布经抢救无效死亡。 事故发生后，蔡家桥镇人民政府成立工作组，指导企业开 展善后处理工作。旌德县人民政府成立安徽省林鸣木业有限公 司“11.15”一般车辆伤害事故调查组，全面开展事故各项调 8 查处置。11 月18 日，经旌德县蔡家桥镇人民调解委员会调解， 安徽省林鸣木业有限公司、安徽省正逸木材有限公司与白某家 属就死亡赔偿达成一致并签订《人民调解协议书》（蔡人调2025 〈174〉号），事故善后工作得到妥善处理。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，县政府、蔡家桥镇政府以及有关部门能够及 时开展应急救援工作，妥善处理善后工作，事故信息上报及时 准确，能够及时发布事故信息，未发生群体性时间和负面舆情。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 经调查问询、技术勘查和现场分析，造成此次事故的直接 原因是装载机驾驶员白某未事先观察车辆行驶范围周边地形 环境，偏离正常路线，致使车辆运行至厂房地坪临边悬空侧倾 翻，车辆驾驶室受压严重变形，导致事故发生，白某被挤压致 死。 作业环境不良也是导致事故发生的次要原因。该企业厂区 主干道和重点路口照明设施不满足作业要求，凌晨 5 时开始作 业，光线较差；重点场所未设置明显的反光警示标志和指示牌； 厂房地坪临空侧未设置护栏或车挡等安全设施（见照片5）。 9 照片 5：西厂房地坪临空侧 （二）其他可能因素排除 经公安机关侦查，排除刑事案件可能。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.企业安全生产主体责任落实不到位。安徽省正逸木材有 限公司安全生产主体责任落实不到位，主要负责人（实际控制 人）、安全管理人员履职不到位，企业全员安全生产责任制和 安全生产规章制度不健全，未制定装载机安全操作规程；《劳 务合同》没有明确发包方与承包方各自承担应有的安全生产职 责，未签订《安全生产管理协议》。企业以包代管现象突出， 每日劳动作息时间为 5 时至 17 时，日工作时间超长，工人易 10 疲劳诱发安全事故。 2.现场安全风险辨识及管理不到位。企业对新招录工人的 操作技能、安全素质、环境适应能力等方面的安全风险辨识不 到位；企业对厂区生产车间作业环境、工业干道、车辆进出路 口安全风险辨识不到位，作业现场缺少岗位安全操作规程、警 示标志，相关照明设施不完善或亮度不足；企业未对装载机定 期进行检查维护，日常运行检查缺失。安全管理人员现场检查 不到位，事发当班未能到现场履行安全监督职责，对车间内存 在的安全隐患、员工危险作业行为未能及时发现或制止；未制 定员工低温天气、夜间作业安全防范措施。 3.职工安全教育不到位。企业对装载机操作人员岗前“三 级”安全教育培训（包括其他从业人员）不到位，导致企业员 工安全素质偏低，安全意识不强，岗位风险辨识能力不足；对 新入职的员工仅进行简单口头安全教育培训，未开展车间、班 组级安全教育培训，且培训缺乏针对性。 （二）地方党委政府 蔡家桥镇人民政府落实属地管理责任不到位，安全检查不 全面、不深入、不彻底，未切实督促企业完善外包人员安全教 育培训，未指导企业建立完善安全管理制度、操作规程及签订 安全管理协议。 （三）有关监管部门 县林业局落实行业安全监管不到位，对木材加工企业监管 11 力度不够，内部职能机构工作协调配合不到位，2025 年以来对 安徽省正逸木材有限公司检查未发现问题隐患。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1 人） 白某，对装载机安全操作意识不足，对作业场所的不安全 因素辨识不足，未按规定路线且驾驶车辆倒运行驶。对事故发 生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）事故有关责任人员（3 人）行政处罚建议 1.邵某，安徽省正逸木材有限公司法定代表人（实际控制 人），履职主要负责人安全管理职责不到位，未建立健全并落 实企业全员安全生产责任制，未组织制定并实施企业安全生产 规章制度和操作规程，未签定《安全生产管理协议》，导致事 故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 ［1］ 的规定，建议由旌德县应急管理局依法予以行政处罚。 2.王某香，安徽省正逸木材有限公司财务人员（兼职安全 员），履行安全生产管理人员职责不到位，未组织制定企业安 全生产规章制度和操作规程，对员工安全教育培训考核不到位， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 ［2］ 的规定，建议 由旌德县应急管理局依法予以行政处罚。 1.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规 定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 2.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管 理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚 款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百 分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 12 3.宋某文，安徽省正逸木材有限公司劳务承包负责人，未 对聘用的劳务人员开展车间、班组级安全教育培训，未在《劳 务合同》中约定各自安全管理职责，或签定安全生产管理协议， 导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三 条第二款 ［3］ 的规定，建议由旌德县应急管理局依法予以行政处罚。 （三）事故责任单位（1 家）行政处罚建议 安徽省正逸木材有限公司，未建立健全全员安全生产责任 制和安全生产规章制度，未对派遣劳务者进行岗位安全操作规 程和安全操作技能的教育和培训，未及时发现并消除生产现场 存在的事故隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一款第一项 ［4］ 的规定，建议由旌德 县应急管理局依法予以行政处罚。 （四）建议给予问责处理单位（2 家） 蔡家桥镇人民政府，对辖区内木材加工企业安全检查不深入 不细致，未有效督促企业排查并消除事故隐患，建议责成其向旌 德县人民政府作出深刻书面检查。 3.《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 生产经营单位未与承包单位、承 租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理 职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元 以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正 的，责令停产停业整顿。 4.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生 产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 13 县林业局，作为林业行业主管部门，落实“三管三必须”不 到位，对木材加工企业特别是安徽省正逸木材有限公司检查指导 不全面，建议责成其向旌德县人民政府作出深刻书面检查。 六、主要教训 事故暴露出从业人员安全意识淡薄，安全风险防范能力不 足，违反设备操作规程违章作业。企业安全生产主体责任落实 不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度； 日常安全教育培训流于形式，缺乏针对性，员工上岗前未开展 “三级”安全教育培训与考核；安全管理人员安全意识不强， 对现场长期存在的安全隐患排查、督促整改不到位，未能及时 消除事故隐患，对违章作业行为制止不力。 七、事故防范措施和建议 1.安徽省正逸木材有限公司，应强化从业人员安全生产教 育培训，提升安全操作技能与危险辨识能力，同时在事故易发 区域、危险作业部位设置规范的安全警示标识及必要防护设施， 并加大现场安全生产检查力度，及时排查、制止并纠正各类违 规操作、违章作业行为。全面加强劳务外包管理，明确各自安 全责任，坚决防范遏制生产安全事故发生。 2.蔡家桥镇人民政府，要落实属地安全管理责任，配齐配强 安全监管人员，提高安全生产执法检查效能。在做好服务企业的 同时，督促企业落实安全生产主体责任，切实消除安全隐患，防 范事故发生。 14 3.县林业局要深刻汲取本次事故暴露出的监管方面存在的 问题，严格落实“三管三必须”要求，主动作为，杜绝监管盲区。 要建立健全安全生产责任体系，发挥安全生产（消防）领导小组 作用，履行安全生产管理职责。要进一步强化直管行业安全监管， 督促企业落实安全生产主体责任。