旌德县润溪新型建材“12·12”一般车辆伤害事故调查报告
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- 1 - 旌德县润溪新型建材“12·12”一般车辆 伤害事故调查报告 县政府“12·12”事故调查组 2025 年 12 月 12日 13 时 30 分左右，旌德县润溪新型建材 有限公司发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损 失约 180万元。旌德县人民政府根据《中华人民共和国安全生 产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政 府令第 232 号）等有关法律法规要求，成立了由旌德县应急管 理局牵头，县检察院、县纪委监委、县公安局、县总工会等单 位相关人员组成的事故调查组，并邀请旌德县应急管理局法律 顾问和 1 名安全生产专家参与事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查 阅资料、询问人员和综合分析，查明了事故经过、原因、人员 伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出 了对有关责任单位和责任人员处理建议，并针对事故暴露出的 问题，总结事故教训，提出了防范措施建议。 经调查认定，旌德县润溪新型建材有限公司“12·12”车 辆伤害事故是一起因货车驾驶员未遵守砂石装卸作业场所安 全管理规定，作业人员违规操作，造成人员伤亡的一般生产安 - 2 - 全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 旌德县润溪新型建材有限公司成立于 2017 年 4 月 1 日， 注册地址位于安徽省宣城市旌德县三溪镇双河村霍家，法定代 表人为吴某红，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股）， 统一社会信用代码：91341825MA2NGQ2883，注册资本：3300 万 元，登记机关：旌德县市场监督管理局，经营范围一般项目： 再生资源加工；再生资源销售；水泥制品制造；建筑材料销售； 轻质建筑材料销售。 旌德县润溪新型建材有限公司投资 1500 万元，建设年处 理 60万吨建筑垃圾废料资源综合利用项目，该项目于 2022 年 3 月经旌德县发展和改革委员会备案，取得《旌德县发展改革 委项目备案表》；建设厂房 4000m2，办公室及宿舍 400m2，购 置安装颚式破碎机、圆锥机、洗砂机等生产设备 13 台套，建 成年产 60 万吨沙子生产线。 企业根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》 （安监总局令第 77 号修正）规定，履行了建设项目安全设施 “三同时”后投入生产经营。 （二）事故发生单位安全管理情况 该公司于 2023 年 5 月 21日成立安全生产管理机构，配备 2 名安全管理人员，具体负责本单位从业人员日常安全管理、 - 3 - 安全培训教育工作。公司制定了安全生产责任制、安全生产管 理制度、操作规程和应急预案，每年复工复产前组织开展了安 全生产教育培训，定期开展了安全隐患排查、治理等工作。 （三）事故发生经过 2025 年 12 月 12日下午，旌德县润溪新型建材有限公司铲 车驾驶员焦某勇，驾驶型号为 XC975-EV 的铲车在砂石成品堆 场向外来运输车辆装载砂石料作业。13 时 19分吕某书驾驶皖 PD4696 货车到达堆场后将车辆停在砂石料装卸区停车场等待 装载，13 时 27 分吕某书下车走到车尾处等待铲车，13 时 28 分铲车驾驶员焦某勇在完成其他车辆装运后将铲车开至吕某 书身旁，双方沟通确认装运砂石种类后，焦某勇驾驶铲车进入 料仓内装料，吕某书一边接听电话一边从车尾步行穿越作业区 向车头方向走去。13 时 29 分焦某勇装载砂石后从料仓倒车行 驶，当行驶至料场中间时将正在行走的吕某书撞倒，焦某勇感 觉到异常后立即下车查看，发现吕某书躺在铲车下方，随后立 即采取救助措施，吕某书于 15 时 30 分左右经旌德县人民医院 宣告抢救无效死亡。 （四）事故现场情况 经现场勘察，厂区成品料堆厂房为钢架结构，彩钢瓦顶棚， 南侧敞开面由隔离混凝土墙将车间分割成 3 个堆料区，厂房外 为装载作业区，混凝土路面，现场 1 辆货车砂石料已装满，另 1 辆货车停在细沙装运区，正在装载作业。 - 4 - 事故现场画面 1 事故现场画面 2 事故现场画面 3 事故现场画面 4 事故现场画面 5 事故现场画面 6 事发作业时间是下午 13：29时许，白天为自然光照，光 照条件良好；砂石装载场地混凝土硬化，地面较平整，无明显 坡度，地面潮湿。 - 5 - 铲车作业现场照片 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成 1 人死亡，按照《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次 事故共造成直接经济损失 180万元。 （六）天气情况 经调阅气象资料，2025 年 12月 12 日下午 1 时许，旌德县 区域天气状况：多云转小雨；风向风力：东风 1-3 级/西北风 1-3 级；温度：11℃（气温相对较低、体感微凉）；能见度： 良好（约 25公里，没有团雾出现）。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 12 月 12日 13 时 30 分，铲车驾驶员焦某勇向公司 主要负责人吴某红报告发生事故情况，吴某红要求其立即拨打 - 6 - 110和 120，并通知公司财务梅某龙立即前往现场。 13时 30 分，焦某勇拨打 120 急救电话。 13时 33 分，梅某龙接到吴某红电话后立即赶到现场参与 救援，并拨打 110 报警电话。 14时 20 分，吴某红赶到事故现场，期间向三溪镇人民政 府进行了报告。 14时 30 分，接到报告后，三溪镇人民政府党委书记赶赴 现场，镇长赶赴旌德县人民医院，了解事故情况及指导救援工 作，并向旌德县应急管理局报告事故情况。 16时左右，旌德县应急管理局按照要求将事故信息录入国 家应急指挥综合业务系统和生产安全事故统计信息直报系统。 17时 00 分，旌德县应急管理局主要负责人赶赴现场指导 善后处理工作。 （二）事故现场应急处置情况 12 月 12 日 13 时 30 分，吴某红接焦某勇报告后，立即赶 赴现场，同时安排财务梅某龙前往并拨打 120急救及 110 报警 电话，13 时 33 分左右，企业相关人员陆续赶到现场，因地面 潮湿，将吕某书移至棉被上等待救护车；14时左右，120救护 车及 110 陆续到达现场，120 急救人员及梅某龙等人将吕某书 送往旌德县人民医院进行抢救，15 时 30 分左右，驾驶员吕某 书经医院全力救治无效死亡。 （三）善后情况 - 7 - 事故发生后，三溪镇人民政府成立工作组，指导企业开展 善后处理工作。旌德县人民政府成立旌德县润溪新型建材有限 公司“12·12”一般车辆伤害事故调查组，全面开展事故各项 调查处置。经调解，12 月 14 日旌德县润溪新型建材有限公司 与吕某书家属签订《人民调解协议书》，完成事故善后工作。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，旌德县人民政府、三溪镇人民政府及相关部 门能够有效开展应急救援工作，善后处置工作稳妥有序，事故 信息流转顺畅，上报及时准确，能够及时发布事故信息，积极 回应社会关切，未发生群体性事件和负面舆论。 三、事故原因分析 （一）事故现场分析 1.经现场勘查和调阅监控，事故发生前，铲车正在料仓装 载作业，铲斗装满砂料后朝后倒车运行，此时吕某书行走在铲 车后方约 15 米处，铲车向后倒行直接撞倒吕某书，吕某书遭 右后轮碾压，整个事故发生过程时长 8 秒。铲装作业区域右侧 面（向外通道）停有 3 辆社会运输车辆，铲装作业区域的作业 环境一般，场地不够开阔，时有人员逗留现象。作业区域破碎 筛分设备运行产生的噪声较大，一定程度影响倒车警报效果。 2.装载作业区空间不开阔，等候装货的车辆无序停泊，安 全通道被挤占，现场安全警示标志、反光标示和警示灯不完备。 - 8 - 厂区平面图 （二）车辆技术检查分析 肇事车辆类型为电动轮胎式装载机（铲车），工程机械， 型号为XC975-EV，出厂时间为 2025 年，购置时间为 2025 年 8 月，使用时间为 3 个月，属于较新设备。经调查，该铲车自使 用起未出现过异常情况，各项性能都很正常，如制动系统、转 向系统、照明及信号装置、特别是倒车警报器均处于正常运行 状态。 （三）视野盲区分析 对该型号（XC975-EV）铲车进行视野评估分析，确认主要 盲区位置有以下几点： 1.铲斗及动臂盲区：铲斗举升或前倾时，会遮挡前方中下 部视野；动臂抬起后，驾驶员难以观察到铲斗下方人员及小型 障碍物。 2.车身右侧及后方盲区：装载机驾驶室偏左设置，右侧翼 子板、轮胎及料堆会形成大面积盲区；后视镜视野狭窄，倒车 - 9 - 时正后方为盲区，后方低矮物体或人员不易被发现。 肇事铲车照片 3.前轮内侧盲区：转向时前轮转动，内侧区域被轮胎和车 架遮挡，靠近车身的小型障碍物难以察觉。 4.低矮障碍物与地面凹陷盲区：驾驶员坐姿较高，地面的 浅沟、坑洼、小型设备等易处于视野下方盲区，行驶或作业时 易引发磕碰或碾压。 （四）涉事铲车时速测算 通过查看监控和现场测量，铲车在倒车点起步行驶 15 米 触碰到吕某书整个时长 8 秒，经计算，事发时铲车倒车速度 6.57km/h（即：15m÷8s=1.875m/s=6.57km/h）。根据《工业 企业厂内铁路、道路运输安全规程》（GB4387）相关规定（第 6.4 机动车驶），厂区内机动车倒车最高行驶速度不得超过 5km/h。 综上分析，该起事故作业场所车辆倒车最高行驶速度超过 5km/h。应定性为超速行驶。 （五）相关检查记录 - 10 - 1.车辆维护记录。经对涉事企业相关的装载设备日常维护 检查记录进行收集、查阅、问询，企业未建立装载设备日常维 护检查记录。 2.人员培训记录。经查，未见涉事驾驶员焦某勇铲车操作 专门的安全培训记录。 3.安全管理制度与规程。经查《厂内机动车辆安全管理规 定》《装载作业安全操作规程》等相关制度，涉事企业各项管 理制度内容不全面、不细致，针对性不强，如《装载作业安全 操作规程》缺乏。 （六）直接原因 1.货车驾驶员吕某书，对砂石装卸作业场所存在的不安全 因素辨识不到位，未遵守砂石装卸作业场所安全管理规定，擅 自离开货车驾驶室、违规在作业区域内随意行走。 2.铲车驾驶员焦某勇在驾驶车辆进行作业时，操作不规范, 倒车时未全面观察周围环境，特别是铲车右后侧盲区；车速控 制不当，倒车时超速行驶（事发时时速 6.57km/h，规定限时限 速 5km/h），在明知有人逗留的区域内未鸣笛警示或停车确认。 货车驾驶员吕某书擅自下车进入禁止人员进入的作业区域且 身体背对移动中的铲车行走至铲车作业盲区。 （七）间接原因 1.现场管理混乱，安全管理缺失，作业现场监护不到位， 未及时制止和清理作业区域内的无关人员，车辆作业时未设置 - 11 - 警示区域或安排人员现场指挥。现场安全警示标志不醒目、不 规范且设置不足。 2.安全教育培训不足，对风险辨识与管控不到位。对驾驶 员的安全操作规程、特别是对车辆作业盲区安全风险培训不到 位；对外来人员及其他进入作业区人员安全风险意识和自我防 护教育培训不足。 3.安全管理制度执行不严。公司制定的《厂内车辆安全管 理规定》未得到有效执行和监督，存在有章不循的现象。没有 将社会车辆和驾乘人员纳入到企业安全管理范围，对外来人员 及车辆安全管理缺失。 （八）其他可能因素排除 经调查，排除人为故意破坏、突发灾害等因素。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）企业存在的问题 一是安全生产主体责任落实不到位。旌德县润溪新型建材 有限公司主要负责人（实际控制人）、安全管理人员履职不到 位，企业全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，未 制定电动铲车安全操作规程。安全管理人员现场检查不到位， 且事发当天未在岗，对车间内存在的安全隐患、员工危险作业 行为未能及时发现或制止。 二是现场安全风险辨识不到位。企业对员工操作技能、安 全素质、环境适应能力等方面的安全风险辨识不到位；对厂区 - 12 - 生产车间作业环境、工业干道、车辆进出路口安全风险辨识不 到位，作业现场警示标志不完善。 三是职工安全教育不到位。企业对从业人员岗前“三级” 安全教育培训不到位，导致企业员工安全意识不强；未对铲车 驾驶员进行分级分类培训，导致铲车驾驶员岗位风险辨识能力 不足；未对新式电动铲车进行专业操作培训，日常检查流于形 式。 （二）有关部门存在问题 1.三溪镇人民政府，对该企业隐患排查不深不细，未能及 时发现企业长期存在的安全隐患；对已责令整改的安全隐患未 严格履行复查验收程序，督促企业落实安全生产主体责任存在 短板。 2.旌德县应急管理局，对该企业安全监管执法不细致，未 及时发现企业存在的部分安全隐患，督促指导企业消除问题隐 患不到位，导致事故隐患反复出现。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员（1 人） 吕某书，货车驾驶员，对砂石装卸作业场所存在的不安全 因素辨识不到位，未遵守砂石装卸作业场所安全管理规定，擅 自离开驾驶室违规在作业区域随意行走。对事故发生负有直接 责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员（1 人） - 13 - 焦某勇，旌德县润溪新型建材有限公司铲车驾驶员，安全意 识不强，未严格落实岗位安全责任，未全面观察作业周边环境即 实施倒车操作，导致事故发生并造成人员死亡。涉嫌违反《中华 人民共和国刑法》第一百三十四条 ［1］ 的相关规定，建议移送旌德 县公安机关依法处理。若经司法部门认定不构成刑事犯罪的或构 成刑事犯罪认为可以免于处罚的，由旌德县应急管理局另行处理。 （三）建议给予行政处罚人员（2 人） 1.吴某红，旌德县润溪新型建材有限公司法定代表人（实 际控制人），作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产工作 职责不到位，未结合企业实际组织制定本单位操作规程，未有效 实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时督促、检查本单位 的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发 生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第一项 ［2］ 的规定，建议由旌德县应急管理局依法予以行政处罚。 2.管某水，旌德县润溪新型建材有限公司安全管理人员， 履行安全生产管理人员职责不到位，未组织制定相关安全操作 1.《中华人民共和国刑法》第一百三十四条 在生产、作业中违反有关安全管理的规定， 因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶 劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而 不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期 徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。 2.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规 定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； - 14 - 规程，对员工安全教育培训考核不到位，未及时排查发现生产 安全事故隐患，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十六条 ［3］ 的规定，建议由旌德县应急管理局依 法予以行政处罚。 （四）建议给予行政处罚单位（1 家） 旌德县润溪新型建材有限公司，作为事故单位，企业安全 生产主体责任和安全生产责任制落实不到位，未对铲车工进行岗 位安全操作规程和安全操作技能培训，未及时发现并消除生产 现场存在的事故隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 ［4］ 的规定，建议由 旌德县应急管理局依法予以行政处罚。 （五）建议给予问责处理单位（2 家） 1.三溪镇人民政府，作为属地管理部门，安全隐患排查整 治不深不细，未能发现并督促企业整改安全隐患，建议责成其 向旌德县人民政府作出深刻书面检查。 2.县应急管理局，作为行业安全监管部门，对旌德县润溪 3.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管 理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚 款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百 分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任； 4.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生 产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； - 15 - 新型建材有限公司安全隐患问题监管指导不到位，建议责成其 向旌德县人民政府作出深刻书面检查。 六、主要教训 这起事故教训十分深刻，暴露出企业安全管理存在薄弱环 节和漏洞、人员教育培训不到位、设备存在安全隐患等问题； 政府有关部门安全监管工作存在盲区和漏洞，落实行业安全监 管责任不力等。主要教训有： （一）企业落实安全生产主体责任不到位 旌德县润溪新型建材有限公司安全生产主体责任没有层 层传导至一线岗位，对铲车驾驶员的安全操作规程及作业风险 培训不到位，现场安全管理混乱，作业现场监护不到位，未及 时制止和清理作业区域内的无关人员。公司制定的《厂内车辆 安全管理规定》未得到有效执行和监督，存在有章不循的现象。 对社会车辆和驾乘人员安全管理缺失，没有纳入到企业整体的 安全管理，最终导致事故的发生。 （二）地方政府安全监管不到位 三溪镇人民政府落实属地管理责任不到位，开展安全生产隐 患排查整治不力，2025 年虽多次到旌德县润溪新型建材有限公司 开展安全检查，但发现的问题隐患少，现场安全检查不全面。 七、防范措施及建议 为深刻吸取事故教训，坚决遏制同类事故再次发生，提出 如下防范措施和整改意见： - 16 - 1.旌德县润溪新型建材有限公司，要立即开展全厂安全大 检查，全面排查所有厂内机动车辆的安全技术状况。要强化作 业现场安全管理，严格实行装载等动态作业区域的封闭或隔离 管理，设置明显的安全警示标志和物理隔离带（如警示线、护 栏）。落实作业前安全确认制度，配备专职安全监护或指挥人 员。深化安全教育培训与考核，对铲车驾驶员进行再培训、再 教育，重点强化安全操作规程、车辆盲区风险和突发情况处置。 进一步完善并严格执行安全管理制度，修订完善《厂内机动车 辆安全管理办法》、《装卸作业安全规程》等，增加对作业现 场人员管理、车辆行驶速度、环车检查、交叉作业协调等具体 规定。合理规划厂内人车分流路线，在交叉路口、作业频繁区 域增设广角镜、减速带、限速标志等。 2.三溪镇人民政府，要严格压实属地管理责任，提高安全 监管人员专业能力，深入开展安全隐患排查治理，切实提升隐 患排查、整改、销号全流程工作质效，进一步督促企业落实安 全生产主体责任。 3.旌德县应急管理局，要强化安全监管执法，针对企业反 复出现的同类问题隐患，督促企业从根源上消除问题隐患，依 法依规加大违法行为查处力度。