青阳酉华安徽省极宇建筑劳务有限公司“9·27”一般高处坠落事故调查报告
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青阳酉华安徽省极宇建筑劳务有限公司 “9·27”一般高处坠落事故调查报告 青阳县人民政府事故调查组 2025 年 11 月 6 日 目 录 一、事故基本情况 .................................................... - 2 - (一)事故相关单位概况 ........................................ - 2 - (二)事故相关人员情况 ........................................ - 4 - (三)项目来源及作业前准备情况 ................................ - 3 - (四)事故相关单位安全生产管理情况 ............................ - 6 - (五)事故发生经过 ............................................ - 6 - (六)事故现场情况 ............................................ - 9 - (七)人员伤亡和直接经济损失情况 .............................. - 9 - (八)其他情况 ................................................ - 9 - 二、事故应急处置及评估情况 .......................................... - 9 - (一)事故信息接报及响应情况 .................................. - 9 - (二)事故现场应急处置情况 .................................... - 9 - (三)医疗救治和善后情况 ...................................... - 9 - (四)事故应急处置评估 ........................................ - 9 - 三、事故原因分析 .................................................... - 9 - (一)直接原因分析 ........................................... - 10 - (二)其他可能因素排除 ....................................... - 10 - (三)间接原因分析 ........................................... - 10 - 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................. - 10 - (一)因在事故中死亡不予追究责任人员 ......................... - 10 - (二)对有关公职人员的处理建议 ............................... - 10 - (三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ............. - 11 - (四)其他处理建议 ........................................... - 10 - 五、事故主要教训 ................................................... - 14 - 六、事故整改和防范措施 ............................................. - 15 - - 1 - 青阳酉华安徽省极宇建筑劳务有限公司“9·27” 一般高处坠落事故调查报告 2025年9月27日上午10时30分许,青阳县酉华镇辖区,安徽 省极宇建筑劳务有限公司承接的青阳县宝瑞新材料有限公司2# 钢结构厂房棚顶加盖树脂瓦片作业现场,发生1起一般高处坠落 事故,造成1人死亡。事故发生后,县委、县政府主要领导高度 重视,要求妥处善后,迅速查明原因。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等 规定,10月10日,县政府印发《青阳县人民政府关于同意成立青 阳酉华安徽省极宇建筑劳务有限公司“9·27”一般高处坠落事 故调查组的批复》(青政秘〔2025〕75号),成立由县应急管理 局主要负责人为组长,县科技工业信息化局、县住房和城乡建设 局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县应急管 理局、酉华镇人民政府等单位工作人员及1名安全专家组成事故 调查组,同时邀请县纪委监委、县检察院派员全程监督。 事故调查组认真贯彻落实市、县领导批示精神和工作要求, 坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放 过”原则,通过现场勘查、资料调阅、人员问询、科学分析等方 式,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况, - 2 - 认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人员及责任单位 的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故 防范和整改措施建议。 事故性质:经调查认定,该事故是一起因作业人员未规范穿 戴劳动防护用品导致的一般高处坠落生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故相关单位概况 1.事故发生单位:安徽省极宇建筑劳务有限公司(以下简称 极宇公司),成立于2021年10月,实际控制人:张某保,法定代 表人:陈某(系张某保妻子,不参与公司日常经营管理),统一 社会信用代码91341723MA8NAYK23X,注册地址位于安徽省池州市 青阳县杨田镇杨田农贸市场一期5幢24号。营业执照经营范围: 建筑劳务分包、建设工程施工;工程管理服务、建筑工程机械与 设备租赁、土石方工程施工、新型建筑材料制造。持有池州市住 建局颁发的建筑业企业施工劳务资质证书,证书编号: D334573275,有效期从2024年8月14日至2026年12月5日;持有安 徽省住建厅颁发的安全生产许可证,证书编号:(皖)JZ安许证 字〔2022〕037070,有效期从2025年1月24日至2028年2月24日。 2.作业发包单位:青阳县宝瑞新材料有限公司(以下简称宝 瑞公司),成立于2018年10月,法定代表人、实际控制人:张某 昌,统一社会信用代码:91341723MA2T56MD72,注册地址位于青 - 3 - 阳县酉华镇工业集中区。营业执照经营范围:石灰石、石灰粉等 非金属矿物制品加工、销售。 (二)事故相关人员情况 1.徐某,极宇公司临时工,男,40岁,事故死者,身份证号: 342923********0717,户籍地址:青阳县蓉城镇光明村; 2.张某保,极宇公司实际控制人、总经理,宝瑞公司2#、4# 厂房加盖树脂瓦片项目专职安全员,男,43岁,手机号码: 130****6586,身份证号:342923********073X,户籍地址:青 阳县蓉城镇五星村; 3.钱某根,极宇公司副经理,宝瑞公司2#、4#厂房加盖树脂 瓦片项目负责人,男,51岁,手机号码:156****3888,身份证 号:342923********3513,户籍地址:青阳县木镇镇南河村; 4.许某来,极宇公司临时工,男,49岁,手机号码: 180****7277,身份证号:342923********0717,户籍地址:青 阳县蓉城镇新中村; 5.王某龙,极宇公司临时工,男,49岁,手机号码: 138****8197,身份证号:342923********0712,户籍地址:青 阳县蓉城镇光明村; 6.梁某华,极宇公司临时工,男,47岁,手机号码: 182****4218,身份证号:342923********4817,户籍地址:青 阳县蓉城镇蓉东花园; - 4 - 7.张某祥,极宇公司临时工,男,62岁,手机号码: 139****5715,身份证号:340224********0750,户籍地址:青 阳县蓉城镇光明村; 8.张某昌,宝瑞公司实际控制人、法定代表人、总经理,男, 58岁,手机号码:133****5288,身份证号:130422********0612, 户籍地址:芜湖市弋江区江城国际瑞景苑; 9.胡某胜,宝瑞公司安全员,男,53岁,手机号码: 138****1565,身份证号:130404********2413,户籍地址:芜 湖市马塘区马塘新镇东泽园。 (三)项目来源及作业前准备情况 宝瑞公司委托极宇公司对2#、4#厂房加盖树脂瓦片,并于 2025年9月12日签订《施工安全责任协议》。同日,极宇公司向 宝瑞公司提交了施工方案,宝瑞公司审核通过。9月12日-9月16 日,宝瑞公司对极宇公司进行安全技术交底,传达了宝瑞公司高 处作业、吊装作业等安全管理规定及工作要求。极宇公司委托副 经理钱某根作为项目负责人,公司实际控制人张某保作为项目专 职安全员,在项目作业过程中全程监护。9月17日,宝瑞公司安 全员胡某胜带领钱某根、张某保勘查2#、4#厂房作业现场,并对 作业过程中有关注意事项进行再提醒。至此,钱某根、张某保陆 续安排工人进厂作业。 (四)事故相关单位安全生产管理情况 - 5 - 1.事故发生单位:极宇公司,实际控制人张某保,同时担任 该公司专职安全员,持有安徽省住建厅颁发的建筑施工企业综合 类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书,证书编号:皖 建安C3〔2022〕0355450,有效期从2024年10月24日至2028年1 月6日。该公司在加盖树脂瓦片项目作业期间,开展了日常安全 检查,未按规定开展安全教育培训。 2.作业发包单位:宝瑞公司,实际控制人、法定代表人张某 昌,安全员胡某胜。该公司完成了建设项目安全设施“三同时”, 编制了《生产安全事故应急预案》。针对2#、4#厂房加盖树脂瓦 片项目,与极宇公司签订了安全管理协议,明确了双方安全生产 职责,开展了安全技术交底,结合本公司安全管理对外包作业开 展了日常安全检查。 (五)事故发生经过 2025年9月27日7时许,极宇公司临时工徐某、许某来、王某 龙、梁某华、张某祥到宝瑞公司2#厂房为房顶加盖树脂瓦片,徐 某、张某祥负责将瓦片、板材、螺丝等材料运送至房顶各处,许 某来、王某龙、梁某华负责在厂房顶上打螺丝、固定板材。10 时30分许,徐某在房顶行走过程中,未系安全带,踩踏轻型透光 板,透光板断裂,致使徐某从断裂处坠落至2#厂房地面。剩余4 人立即停止作业从房顶下来,许某来拨打120急救电话,并向钱 某根、张某保报告相关情况。11时许,120急救人员到达现场, - 6 - 确认徐某死亡。 (六)事故现场情况 事故现场位于宝瑞公司2#厂房,徐某等5名作业人员均位于 厂房房顶平台作业,平台距地面13.2米。房顶平台上挂有用于悬 挂安全带的安全绳一根,长36.8米,两端固定在平台钢栏杆上。 徐某仰面躺于2#厂房地面上,处于房顶透光板断裂处的正下方, 头部及身下有血迹,身上无安全带,附近有一顶安全帽(附现场 图片4张)。 图 1 事故位置示意图 事故发生地点位于 宝瑞公司 2#厂房 - 7 - 图2 事故现场图 2#厂房房 顶透光板 断裂处 2#厂 房 高 度13.2米 人员坠落处 - 8 - 图3 2#厂房房顶透光板断裂细节图 图4 2#厂房房顶现场图 1根用于悬挂安 全带的安全绳, 长约36.8米 - 9 - (七)人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成徐某1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失 统计标准》(GB/T 6721)核定,直接经济损失约180万元。 (八)其他情况 据县气象局监测资料,9月27日10时-11时,酉华镇工业集中 区以多云天气为主,小时温度:29℃、风速1级左右。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 9月27日11时许,宝瑞公司向酉华镇报告事故相关情况; 11时10分许,酉华镇向县应急管理局报告事故相关情况; 11时40分许,县应急管理局分别向县委县政府、市应急管理 局报告事故基本情况。 (二)事故现场应急处置情况 9月27日11时10分许,县应急管理局接酉华镇电话报告后, 立即向县委县政府主要领导、分管领导及市应急管理局主要领导 报告。县委县政府主要领导、分管领导及市应急管理局主要领导 高度重视,分别提出明确要求。11时40分许,县政府分管领导, 县应急管理局、酉华镇相关负责人及工作人员赶赴到现场,开展 善后处置工作。 (三)医疗救治和善后情况 9月27日10时30分许,极宇公司、宝瑞公司组织应急救援人 - 10 - 员施救,并拨打120急救电话。11时许,120急救人员到达现场, 确认徐某死亡,善后工作得到妥善处理,无不良舆情发生。 (四)事故应急处置评估 整体应急处置工作有序有力。县政府、县应急管理局、酉华 镇接报事故信息后,立即开展善后处置及前期调查工作,事故现 场及周边秩序管控有力,信息共享顺畅。企业相关人员第一时间 组织施救,报告信息,落实了相关工作指令。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 徐某在2#厂房房顶作业期间,擅自解除安全带的穿戴,踩踏 无法承重的轻型透光板,透光板断裂致其坠落至厂房地面摔死。 (二)其他可能因素排除 经现场勘查、知情人调查询问,无人为故意及突发灾害因素 影响等可能。 (三)间接原因分析 极宇公司,未按规定落实员工安全生产教育培训,教育监督 作业人员佩戴使用安全带不到位。作业过程中落实监护要求不到 位,未及时发现作业人员擅自解除安全带的穿戴并制止。违规使 用没有特种作业操作资格证书的徐某等人开展高处作业。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡不予追究责任人员(1人) - 11 - 徐某(身份证号342923********0717),男,青阳县蓉城镇 光明村人,极宇公司临时工,作业过程中擅自解除安全带的穿戴, 踩踏无法承重的轻型透光板,坠落摔死,对事故发生负有直接责 任。鉴于其已在事故中死亡,建议不予追究责任。 (二)对有关公职人员的处理建议(2人) 1.张某,青阳县应急管理局一级科员,从事全县工贸企业安 全生产监督管理工作。指导督促酉华镇辖区宝瑞公司落实安全生 产主体责任不到位,建议由青阳县应急管理局党委依据相关规 定,对其进行谈话提醒。 2.代某安,酉华镇应急环保事务中心主任,负责辖区安全生 产监督管理工作。履行属地安全生产管理职责不到位,对辖区企 业“零星工程”了解掌握不够,未能及时发现事故作业现场存在 的问题隐患并督促及时整改,建议由酉华镇党委依据相关规定, 对其进行谈话提醒。 (三)对事故有关责任人员(3人)和责任单位(2个)的行 政处罚建议 1.张某保,极宇公司实际控制人、总经理,履行主要负责人 安全生产职责不到位:未建立健全并落实全员安全生产责任制, 组织开展隐患排查治理工作不到位;同时作为宝瑞公司2#、4# 厂房加盖树脂瓦片项目专职安全员,履行安全生产管理人员职责 不到位:未按规定落实员工安全生产教育培训,检查督促员工劳 - 12 - 动防护用品穿戴不到位,未按规定使用高处作业人员。综上,对 事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第一、三、五项 [1] 之规定。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第一项 [2] 、《生产安全事故罚款处罚规定》 (应急管理部令第14号)第十九条第一项 [3] 之规定,建议由县应 急管理局处以罚款的行政处罚。 2.钱某根,极宇公司副经理、宝瑞公司2#、4#厂房加盖树脂 瓦片项目负责人,履行项目主要负责人安全生产职责不到位:未 有效组织开展安全生产教育培训,未有效督促作业人员规范穿戴 个体劳动防护用品。对事故发生负有领导责任。违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第三、五项 [4] 之规定。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 [5] 、《生产安全事 故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十九条第一项 [6] 之 规定,建议由县应急管理局处以罚款的行政处罚。 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、三、五项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产 工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(三)组织制 定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工 作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年 年收入百分之四十的罚款。 [3] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项:事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责, 导致事故发生的,依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入40%的罚款。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产 管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年 年收入百分之四十的罚款。 [6] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项:事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责, 导致事故发生的,依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入40%的罚款。 - 13 - 3.张某昌,宝瑞公司总经理、外包项目直接负责人,履行主 要负责人安全生产职责不到位:对外包项目安全生产工作统一协 调管理不到位,组织人员对项目作业安全检查不到位,未及时发现 作业存在的安全隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第四 十九条第二款 [7] 的规定,对事故的发生负有管理责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 [8] 规定,建议由县 应急管理局责令限期改正,处以罚款的行政处罚。 4.极宇公司,事故发生单位,落实生产经营单位安全生产主 体责任不到位:未按规定落实员工安全生产教育培训,未督促教 育作业人员规范佩戴、使用劳动防护用品;隐患排查治理不到位, 未及时发现作业现场隐患并消除;未按规定使用特种作业人员。 对事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一、四款 [9] ,第四十一条第二款 [10] ,第四十五条 [11] 之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第一项 [12] 、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一 协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款生产经营单位未对承包单位、承租单位的安全生产统一 协调、管理的,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、四款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安 全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的 从业人员,不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时 间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处 - 14 - 第14号)第十四条第二项 [13] 之规定,建议由县应急管理局处以罚 款的行政处罚。 5.宝瑞公司,作业发包单位,未按照《全县工贸企业外包外 委作业安全生产“小切口”专项整治行动方案》(青安办〔2024〕 14号)要求,将外包外委作业相关情况向酉华镇相关部门报备。 对外包作业单位的安全生产工作统一协调管理不到位,未及时发 现外包单位安全隐患并督促整改,违反《中华人民共和国安全生 产法》第四十九条第二款 [14] 的规定。依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百零三条第二款 [15] 的规定,建议由县应急管理局责 令限期改正,处以罚款的行政处罚。 (四)其他处理建议(1个) 酉华镇人民政府。履行属地监管责任不到位,日常检查不够 深入细致,未发现辖区企业外包作业管理及高处作业防范措施方 面的安全隐患并及时消除,建议酉华镇人民政府向县政府作深刻 检查。 五、事故主要教训 该起事故暴露出事故发生单位作业现场安全管理缺位,对潜 在风险隐患研判不足,未履行《防范工贸行业机械伤害、高处坠 三十万元以上一百万元以下的罚款。 [13] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项:造成1人死亡,或者3人以上6人以下重伤,或者300万元以 上500万元以下直接经济损失的,处50万元以上70万元以下的罚款。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统 一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款生产经营单位未对承包单位、承租单位的安全生产统一 协调、管理的,责令限期改正,处五万元以下的罚款。 - 15 - 落和物体打击事故三十条硬措施》工作要求,安全教育培训不到 位,未按规定使用特种作业人员,督促指导作业人员劳动防护用 品穿戴不到位。作业发包单位落实外包外委安全管理不到位,作 业前未按照有关要求向属地政府报备,对外包作业单位的安全生 产工作统一协调管理不到位,未及时发现外包单位安全隐患并督 促整改。 六、事故整改和防范措施 (一)极宇公司。要深刻汲取事故教训,依法落实企业安全 生产主体责任,建立健全并落实全员安全生产责任制。加强高处 作业等危险作业安全管理,规范使用特种作业人员,加强安全教 育培训,监督教育作业人员严格佩戴劳动防护用品。主要负责人要 按规定督促、检查施工现场安全生产工作,及时排查并完善施工现 场安全防护措施,切实消除事故隐患;施工现场负责人、安全生产 管理人员要按规定检查施工现场的安全生产状况,及时排查、发现、 消除施工现场事故隐患,确保安全生产。 (二)宝瑞公司。要严把外包外委作业“入场关”,及时向 属地政府报备外包外委作业相关情况。对承包单位的安全生产工 作统一协调、管理,做好外包单位、人员资质的审核工作,及时 签订安全管理协议,定期开展安全检查,加强问题隐患闭环整改。 (三)青阳县应急管理局。要根据自身职责,加强高处作业、 外包外委作业安全监管力度,督促相关企业学好用好《防范工贸 - 16 - 行业机械伤害、高处坠落和物体打击事故三十条硬措施》(皖应 急〔2024〕41号),深入开展高处作业、外包外委作业安全隐患 排查治理工作,消除排查盲点漏点,落实各项防范措施。 (四)酉华镇人民政府。要按照属地管理原则,进一步加强 对辖区企业“零星工程”的监督检查力度,涉及高处作业、外包 外委情形的,督促企业提前报备,及时对作业现场进行指导,消 除安全监管死角盲区,防范化解安全风险隐患。
