“12·2”事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2” 火灾事故调查报告 漯河市人民政府火灾事故调查组 2026年4月 目录 一、基本情况 ............................................................................... - 2 - （一）事故单位情况 ............................................................. - 2 - （二）事故发生经过 ........................................................... - 10 - （三）应急处置情况 ........................................................... - 11 - （四）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................... - 11 - 二、事故原因 ............................................................................. - 11 - （一）直接原因分析 ........................................................... - 12 - （二）火灾蔓延和人员伤亡原因分析 ............................... - 13 - 三、事故单位、有关部门存在的问题 ..................................... - 14 - （一）有关企业 ................................................................... - 14 - （二）有关部门 ................................................................... - 16 - （三）地方党委政府 ........................................................... - 17 - 四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 ......................... - 18 - （一）对运营单位及有关人员的处理建议 ....................... - 18 - （二）建议问责公职人员 ................................................... - 19 - （三）对事故其他有关责任单位的行政处罚建议 ........... - 19 - （四）其他处理意见 ........................................................... - 20 - 五、事故主要教训和问题 ......................................................... - 20 - （一）企业主体责任悬空，安全管控机制缺位 ................. - 20 - （二）安全监管存在盲区，专项整治开展不严 ................. - 21 - （三）“一头一尾”管理不严，风险行为未有效管控 ..... - 21 - （四）违规建设长期存在，先天隐患失控漏管 ................. - 22 - 六、事故防范措施建议 ............................................................. - 22 - （一）牢固树立安全发展理念，压紧压实各方安全责任 - 22 - （二）加强养老机构行业监管，提升安全风险防范能力 - 23 - （三）深入开展隐患排查治理，防范化解重大安全风险 - 24 - （四）加强建设项目全过程监督，源头根治程序性违法与历 史遗留问题 ........................................................................... - 24 - （五）强化消防安全培训演练，增强自防自救互救能力 - 25 - - 1 - 漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2” 火灾事故调查报告 2025年12月2日，漯河市召陵区老窝镇中心敬老院发生火 灾，过火面积约3平方米，造成1人死亡，火灾直接经济损失 12.73万元。 事故发生后，省政府、市政府高度重视。副省长李酌、市委 书记秦保强、市长黄钫、常务副市长乔彦强、副市长王继周分别 作出批示，提出明确要求。依据《漯河市火灾事故调查处理规定 （试行）》，漯河市人民政府成立了召陵区老窝镇中心敬老院 “12·2”火灾事故调查组，由市消防救援支队牵头，市公安局、 市民政局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市总工会和召 陵区人民政府等有关单位人员为成员，对该事故进行提级调查。 事故调查工作坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、视频分 析和调阅资料、询问谈话、座谈了解等方式，查清了火灾发生经 过、原因、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方政府及有 关部门、单位存在的问题和相关人员的责任，深刻剖析了火灾暴 露的问题，全面总结了火灾主要教训，提出了整改和防范措施建 议。 - 2 - 调查认定：漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2”火灾事 故是一起因敬老院消防安全主体责任不落实，火源管控不到位， 违规停用建筑消防设施， 初期火灾应急处置不力， 违法违规建设， 属地党委政府和有关部门履职不到位导致的一般火灾责任事故。 一、基本情况 （一）事故单位情况 1.漯河市召陵区老窝镇中心敬老院 漯河市召陵区老窝镇中心敬老院位于召陵区老窝镇双杨村 村口，独立院落，东侧为农田、西侧为农田、南侧为空地、北侧 为厂房， 设置有日间照料中心、 餐厅以及杂物间， 占地面积13332 平方米，总建筑面积5389平方米（见图1）。涉事建筑原为老 窝镇高中，2006年改用为双杨敬老院，2022年10月拆除重建为 老窝镇中心敬老院。 - 3 - 图1 现场方位图 2.起火建筑情况 （1）起火建筑基本情况 起火建筑为老窝镇中心敬老院日间照料中心，地上四层 （局 部五层），框架结构，东西长70.4米，南北宽16.7米，高度15.3 米，建筑面积4689.36平方米。建筑首层为办公室、接待室、档 案室等，二至四层为老年人居室、护工值班室（见图2）。 - 4 - 图2 四层平面布置图 起火居室为建筑四层407房间，南北长8.8米，东西宽3.9 米，建筑面积约34平方米。室内放置两张床铺和床头柜，床铺 间隔约2米，共住宿两人，分别为杨全*[1]和胡保*[2]（见图3）。 图3 407房间平面布置图 [1] 杨全*，男，88岁，完全不能自理人员。 [2] 胡保*，男，20岁，患有软骨病，不能自主活动。 - 5 - （2）运营管理情况 2025年1月31日，召陵区民政局、漯河市召陵融信发展投 资集团有限公司、漯河市康养投生活服务有限公司 （以下简称康 养投公司）三方签订《漯河市召陵区召陵镇、老窝镇、万金镇、 青年镇敬老院运营协议》，协议规定老窝镇中心敬老院日常运营 管理由康养投公司负责，合作期限为18年，起止时间从2025年 1月31日至2043年1月30日。 敬老院于2025年11月15日投入运营， 共有13名工作人员， 其中1名院长，1名副院长，4名护理人员，7名后勤保洁等其 他工作人员。12月1日晚，有5名工作人员值班，其中1名护 理主管，2名护理人员，2名厨房工作人员，另有1名护理人员 当晚未值班，在院内居住。事故发生时，起火楼层无工作人员。 （3）人员入住情况 敬老院建成后， 召陵区民政局和康养投公司组织将原在其他 敬老院的老窝籍供养人员转入老窝镇中心敬老院。 敬老院总床位 150张，事故发生时，共入住48名护理对象，分为三批入住。 第一批于2025年11月15日从召陵镇敬老院转入26人， 第二批 于2025年11月30日从万金镇敬老院转入19人（ 事 故 死 亡 老 人 为第二批入住），第三批于2025年12月1日入住3人。入住人 员中，自理人员23人、部分自理18人、完全不能自理7人。 （4）消防设施情况 - 6 - 起火建筑设置有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消 防给水系统、室内消火栓系统、防排烟系统等消防设施设备。火 灾自动报警系统和消防供水系统由院内西门处的消防控制室集 中控制。 2025年6月至9月，在老窝镇中心敬老院项目装饰装修工 程施工期间， 施工单位洲航建设集团有限公司施工人员将自动喷 水灭火系统的部分洒水喷头使用胶带缠覆，施 工 完 毕 后 未 将 胶 带 清除，未告知管理运营单位相关情况。2025年10月，漯河市康 养投生活服务有限公司老窝镇分公司 （以下简称康养投老窝镇分 公司）负责人田隆发现消防联动控制主机显示“密码错误”，将 消防控制室内的火灾自动报警系统、 自动喷水灭火系统等消防联 动控制设备主机电源关闭，直至起火时，起火建筑内自动消防设 施一直处于停用状态。事故发生时，407房间2张床铺上方洒水 喷头未动作，火灾自动报警系统处于关闭状态，自动消防设施未 发挥有效作用。建筑内防火门未安装顺序器、闭门器，起火时未 保持常闭，未起到有效隔离烟气作用。 （5）立项情况 2021年11月9日，召陵区发改委出具《关于漯河市召陵区 公办养老机构建设项目可行性研究报告的批复》，同意老窝镇中 心敬老院建设项目。 （6）土地规划及建设工程手续情况 - 7 - 因无镇、村整体规划，老窝镇中心敬老院未办理土地使用手 续，未办理项目工程规划、施工许可等相关手续。 （7）建设情况 2022年10月，召陵区民政局组织开展老窝镇中心敬老院项 目主体工程招标，中标单位为洲航建设集团有限公司。 2023年6月，召陵区民政局组织老窝镇中心敬老院项目装 饰装修工程招投标工作， 其中一标段中标单位为洲航建设集团有 限公司，施工内容为墙面、地面、天棚、玻璃隔断、门套包边、 扶手抓手等； 二标段中标单位为河南邦盛建设有限公司，施工内 容为强电工程、弱电工程、消防工程、给排水工程、卫生器具等。 2025年4月21日，召陵区民政局组织老窝镇中心敬老院项 目装饰装修工程二标段设计单位、 监理单位和施工单位进行工程 竣工验收，形成了《漯河市召陵区公办养老机构建设项目装修施 工二标段竣工报告》，验收结论为合格。 （8）消防审核验收情况 因老窝镇中心敬老院项目未办理土地、规划、施工许可等手 续，工程建设程序无法正常进行，该项目被纳入召陵区消防设计 审查验收历史遗留问题范围[3]。2025年3月30日，召陵区民政 [3] 漯河市安全生产委员会办公室 漯河市消防安全委员会办公室关于印发《漯河市建设工程消防 设计审查验收历史遗留问题专项治理工作方案》 的通知 三、 专项治理范围和重点：1998年9月1 日《中华人民共和国消防法》实施以来需要进行建设工程消防设计审查验收的所有建设工程（包 括新建、改建、扩建、二次装修等）。漯河市建设工程消防设计审查验收历史遗留问题专项治理 工作专班关于印发《漯河市建设工程消防设计审查验收历史遗留问题专项治理化解处置指引》的 通知 三、 化解处置流程 （二） 基本要求：对于因历史原因未履行基本工程建设程序无法依法申请 办理消防审验手续的建设工程项目，由县级人民政府组织集体会商，出具是否保留的认定意见。 - 8 - 局委托河南绿建消防技术有限公司对老窝镇中心敬老院建筑消 防设施进行了现场检测； 为通过建设工程消防设计审查验收历史 遗留问题认定， 召陵区民政局要求该公司将消防设施检测变更为 建设工程消防现场评定，该公司未按要求到场进行评定；2025 年5月9日，河南绿建消防技术有限公司出具 《河南省建设工程 消防现场评定报告》（报告编号：XFPD20250509A），结论为 合格。2025年9月18日，召陵区民政局委托河南省万测工程检 测有限公司出具《房屋安全鉴定报告》（报告编号： HNWC-ZTJ-202500162），结论为合格。 2025年9月26日，召陵区人民政府组织相关部门和专家对 老窝镇敬老院、 厨房建设工程未依法办理建设工程消防设计审查 验收的历史遗留问题进行集体会商，出具 《漯河市召陵区人民政 府建设工程消防设计审查验收历史遗留问题认定意见》（编号： 337号），研究决定予以保留。 3.相关单位情况 （1）漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司 2025年3月20日成立，负责人田*，统一社会信用代码 91411104MAEET9****，企业类型为有限责任公司分公司，经营 范围为一般项目：养老服务（机构养老服务）；家政服务；养老 服务；居民日常生活服务；中医养生保健服务（非医疗）；养生 保健服务（非医疗）；外卖递送服务；健康咨询服务（不含诊疗 - 9 - 服务）。具体负责老窝镇中心敬老院日常运营管理。 （2）漯河市康养投生活服务有限公司 2022年9月28日成立，法定代表人靳元*，统 一 社 会信 用 代 码91411100MA9M944***，企业类型为有限责任公司，经营范围 为一般项目：家政服务；病人陪护服务；护理机构服务（不含医 疗服务） ； 养生保健服务 （非医疗） ； 养老服务 （社区养老服务） ； 养老服务（居家养老服务）等。2025年1月与召陵区民政局签 订运营协议，负责老窝镇中心敬老院日常运营管理。 （3）洲航建设集团有限公司 2016年4月29日成立，法定代表人郑阳*，统 一 社 会信 用 代 码：91410581MA3X9D6***，经营范围为建筑工程、电力工程、 矿山工程、市政公用工程、通信工程、机电工程施工总承包；地 基基础工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、钢 结构工程、 模板脚手架、 建筑装修装饰工程、 建筑机电安装工程、 建筑幕墙工程、热力工程、管道工程、燃气管道工程、输变电工 程、电力承装及修试工程消防设施工程等。2023年6月起承揽 召陵区老窝镇中心敬老院项目装饰装修一标段工程。 （4）河南绿建消防技术有限公司 2015年6月5日成立，法定代表人钟*，统 一 社 会信 用 代 码 ： 914101043450305***，经营范围为消防技术服务；技术服务、技 术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；安全技术 - 10 - 防范系统设计施工服务； 消防器材销售； 工程管理服务； 安全系 统监控服务； 安防设备销售； 化工产品销售 （不含许可类化工服 务）。2025年5月9日为召陵区老窝镇中心敬老院出具《河南 省建设工程消防现场评定报告》。 （二）事故发生经过 2025年12月2日4时16分，护工贺玉*进入407房间进行 夜间巡查检查，403房间老人常应臣同时进入房间，在房间查看 30秒后离开，未发现异常；4时40分，402房间老人刘相*进入 407房间给胡保*翻身，4时42分离开房间，期间无异常；5时 29分55秒，407房间门口监控出现打火机打火声音；5时32分 42秒，再次有打火机打火声音；5时44分，从407房间向走廊 冒出烟气；5时49分，407房间杨全*发现起火，并呼喊“着火 了”，胡保*被杨全根吵醒，发现杨全*身上和床铺上方起火，同 时呼喊“救命”；5时52分，四层其他房间老人陆续发现楼道 有烟，常应*从楼梯间跑到一层呼叫敬老院工作人员，在一楼碰 见维修工赵永*，赵永*跑到四楼发现407房间起火，立即使用水 盆和室内消火栓灭火，灭火时听见407房间有人呼救，进入房间 将胡保*从床上抱出；6时4分，赵永*向院长田*报告火情，田* 随后给副院长李付*、护 理主管郎 子*、护 工张 新*等人打电话，护 工张新*赶到四楼，6时11分拨打119报警，并组织人员疏散。 - 11 - （三）应急处置情况 12月2日6时11分，漯河市消防救援支队指挥中心接到报 警，立即调派召陵区颍河路消防救援站、老窝镇专职消防救援队 共4辆消防车、18名人员赶赴现场处置；6时18分，老窝镇专 职消防救援队救援人员到达现场，到场时明火已灭；6时40分， 召陵区颍河路消防救援站到达现场。 接报火情后，漯河市委、市政府和召陵区委、区政府相关领 导立即赶赴现场，组织民政、应急、消防、公安、卫健、市场监 管等部门和属地政府协同联动，开展医疗救治、人员转移、善后 处置、排查整改、现场整治、舆情管控等工作。 召陵区成立善后工作专班， 认真稳妥做好安抚死者家属和敬 老院其他护理对象的情绪工作，妥善处理死者后事及相关事宜； 安排心理咨询师对院内老人开展心理咨询工作，稳定老人情绪， 消除安全隐患。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人死亡，直接经济损失12.73万元。 二、事故原因 经调查询问、现场勘验、视频分析等，认定事故起火时间为 2025年12月2日5时35分许，起火部位为407房间靠阳台床 铺上方，起火点为床铺上方距西墙0.8米至1.1米、距阳台门1.6 米至1.8米的范围内，事故直接原因为老人卧床吸烟引燃被褥等 - 12 - 可燃物进而蔓延成灾。 老窝镇中心敬老院消防安全管理混乱， 建筑自动消防设施停 用、 遮挡， 导致火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统未发挥有 效作用，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，是造成火灾蔓延 扩大和人员死亡的重要原因。 （一）直接原因分析 经公安机关侦查和现场勘查，起火前无可疑人员进入房间， 排除放火引发火灾的可能； 起火房间内仅有照明灯、 空调等电器， 照明灯具无故障点，空调未使用，周围线路完好，排除电气故障 引发火灾的可能。 对事故现场进行分析，起火房间仅一个床铺过火，其他区域 无明显过火痕迹， 过火痕迹整体呈由床铺北侧中部向四周蔓延痕 迹（见图4）；起火床铺上方现场发现有烟头、烟盒等残骸，在 残留物中筛查出5个打火机残骸 （见图5）；杨全*身体不能自主 活动，且长期有卧床抽烟习惯；监控视频显示，12月2日5点 29分和5点32分，407房间前的摄像头能够听到2次打火机打 火声音，且2次打火机打火声音的语谱图一致（见图6、图7）。 - 13 - 图4 室内过火情况 图5 烟头、烟盒、打火机残骸 图6 第1次打火机声音音频分析 图7 第2次打火机声音音频分析 （二）火灾蔓延和人员伤亡原因分析 1.入住均为失能人员，丧失自救逃生能力。死者杨全*和同 房间居住的胡保*2人均为完全不能自理人员，长年卧床不起、行 动不便，无逃生自救能力； 康养投老窝镇分公司未在四层设置护 理员等工作人员，火灾发生后，杨全*和胡保*2人呼救时间达7 分钟左右，敬老院工作人员未能及时发现。 2.消防设施停用遮挡，初期报警控火失败。康养投老窝镇分 公司将建筑设置的火灾自动报警系统以及消火栓泵、喷淋泵、稳 - 14 - 压泵等建筑消防设施关闭，一些烟感报警器防尘罩未摘除，消防 设施处于断电停用状态，初期火灾未有效报警； 洲航建设集团有 限公司在装修施工期间将部分洒水喷头用胶带缠覆， 装修完毕后 施工方和管理单位均未将胶带拆除，事故发生时，407房间3个 洒水喷头，仅门口处洒水喷头因未被胶带缠覆动作，床铺上方的 2个洒水喷头因胶带缠覆未动作，没有起到初期有效灭火作用。 3.人员消防意识淡薄，火灾发现晚报警迟。敬老院未组织员 工和护理对象进行针对性培训演练，老人消防安全意识差，同楼 层部分老人发现起火后，一直在楼道内观望，未及时报警或采取 自救措施。敬老院应急处置不及时，员工得知火情后，无人第一 时间拨打报警电话，从发现火情到报警时间相差19分钟。 三、事故单位、有关部门存在的问题 （一）有关企业 1.漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司 敬老院投入使用后，未按规定向民政部门备案[4]；未与特困 人员签订《供养服务协议》[5]；消防安全管理制度不健全，未结 合本单位实际制定灭火和应急疏散预案， 防火巡查检查落实不到 [4] 《养老机构管理办法》 第十条 营利性养老机构办理备案，应当在收住老年人后10个工作日 以内向服务场所所在地的县级人民政府民政部门提出。非营利性养老机构办理备案，应当在收住 老年人后10个工作日以内向登记管理机关同级的人民政府民政部门提出。 [5] 《河南省特困人员救助供养办法》第二十五条：集中供养的特困人员，由县级民政部门按照 便于管理的原则，就近安排到相应的供养服务机构。特困人员本人应当与乡镇人民政府（街道办 事处）和供养服务机构签订供养服务协议，明确三方的权利、责任和义务，以及供养对象财产处 置办法等。 - 15 - 位，未组织针对性消防安全培训，火灾发生后员工未第一时间报 警，未及时组织人员进行有效灭火疏散[6]；日常管理不严格，对 入住老人经常卧床抽烟的问题未进行有效制止和约束[7]；擅 自 关 闭、停用消防设施，遮挡自动喷水灭火系统洒水喷头，导 致 火灾 自动报警系统、自动喷水灭火系统无法正常使用[8]；未安排人员 在消防控制室值班[9]；敬老院入住护理对象48人，按要求应至 少配备护理员6人，实际配备护理员4人； 涉事建筑四楼共收住 19名护理对象，该楼层未配置护理员，养老护理员配比不合理 [10]。 2.漯河市康养投生活服务有限公司 作为康养投老窝镇分公司上级管理单位，对老窝镇中心敬老 [6] 《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安 全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭 火和应急疏散预案；（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；（六）组织进行有针对性的消防 演练。《养老机构消防安全管理规定》一、落实消防安全主体责任（二）加强制度建设。养老机 构应当制定消防安全管理制度，具体包括防火巡查检查、安全疏散设施管理、消防设施器材维护 管理、火灾隐患整改、用火用电安全管理、消防宣传教育培训、消防安全工作考评奖惩等。养老 机构应当制定消防安全操作规程，具体包括：消防（控制室）值班和消防设施操作、燃气设备使 用、灭火和应急疏散预案演练等。消防安全管理制度和操作规程应当根据情况及时修订完善。 [7] 《养老机构消防安全管理规定》(十)严格用火管理。养老机构室内活动区域、廊道禁止吸烟、 烧香。 [8] 《中华人民共和国消防法》第十六条 机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全 职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检 验、维修，确保完好有效。 [9] 《养老机构消防安全管理规定》 (十四)严格值班管理。养老机构应当实行24小时值班制度。 设有消防控制室的养老机构， 应当实行24小时双人值班制度， 且值班人员应当持有消防设施操作 员职业资格证书，熟悉消防控制室消防设备操作规程，确保其正常运行。 [10] 《养老机构岗位设置及人员配备规范》（MZ/T187-2021）6.3：养老机构工勤技能岗位人员 的配备数量应根据机构规模、老年人能力状况、入住老年人人数、服务需求、功能定位等进行合 理配备，达到满足技能操作和维护、后勤保障和服务工作开展的要求。养老护理员配备比例，自 理老年人:1:15-1:20，部分自理老人:1:8-1:12，完全不能自理老年人:1:3-1:5。 - 16 - 院投入使用条件把关不严，对分公司消防安全制度审查不到位， 对敬老院消防设施未保持完好有效、配备的护理员人数不足等问 题失察。 3.河南绿建消防技术有限公司 在召陵区民政局要求将消防设施检测变更为建设工程消防 现场评定后，公司未按规定实际到场进行评定[11]，仅 根 据原消防 设施检测情况出具 《河南省建设工程消防现场评定报告》； 出具 的评定报告失实。 4.洲航建设集团有限公司 在老窝镇中心敬老院装修装饰一标段工程施工期间遮挡自 动喷水灭火系统洒水喷头， 施工后未恢复；在敬老院项目施工中， 防火门未安装顺序器、闭门器等配件[12]。 （二）有关部门 1.召陵区民政局 未认真履行行业安全监管工作职责[13]。作 为 老 窝 镇 中 心 敬 老 [11] 《建设工程消防设计审查验收工作细则》第十八条：现场评定应当依据消防法律法规、国家 工程建设消防技术标准和涉及消防的建设工程竣工图纸、 消防设计审查意见， 对建构筑物防 （灭） 火设施的外观进行现场抽样查看；通过专业仪器设备对涉及距离、高度、宽度、长度、面积、厚 度等可测量的指标进行现场抽样测量；对消防设施的功能进行抽样测试、联调联试消防设施的系 统功能等。第十九条（二）防火间距、消防车登高操作场地、消防车道的设置及安全出口的形式 和数量应全部检查。 [12] 《防火卷帘、防火门、防火窗施工及验收规范》（GB 50877-2014）第5.3.2条：常闭防火门 应安装闭门器等，双扇和多扇防火门应安装顺序器。 [13] 《漯河市召陵区民政局职能配置内设机构和人员编制规定》第四条第六项：负责统筹推进、 监督指导、监督管理养老服务工作，拟订养老服务体系建设规划、法规、政策、标准并组织实施， 拟订全区养老服务设施建设规划并组织实施，承担老年人福利和特殊困难老年人救助工作。 - 17 - 院建设单位， 在项目工程未取得土地、 规划及施工手续的情况下， 组织开展施工建设；敬老院投入使用后，未及时督促管理运营单 位向民政部门进行备案；2025年4月，全市部署开展养老机构 消防安全隐患排查整治专项行动后， 未结合辖区实际制定专项行 动方案[14]，未 研 究 制 定针 对性 措施；未 有效督 促 康 养 投 公司 建立 健全并落实相关消防安全制度， 未及时发现敬老院存在的消防安 全隐患，未督促其整改。 2.召陵区消防救援大队 对老窝镇政府、公安派出所日常消防监督管理工作指导不 力；对三级消防安全重点单位调整把关不严。 3.召陵区住房和城乡建设局 组织开展建设工程消防设计审查验收历史遗留问题专项治 理工作不力， 未制定有效措施强化消防现场评定技术服务机构的 管理，组织开展督导检查不到位。 4.漯河市公安局召陵分局老窝派出所 未认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求， 未准确上 报老窝镇中心敬老院相关信息。 （三）地方党委政府 老窝镇人民政府 [14] 漯河市民政局 漯河市消防救援支队关于印发《漯河市养老机构消防安全隐患排查整治专项 行动实施方案》五、保障措施：各县区要结合工作实际，制定专项行动方案，有针对性地明确任 务措施、实施方式、时间节点和责任人，切实压实各方责任。 - 18 - 组织开展养老机构消防安全排查整治不力[15]；未 督 促康养投 老窝镇分公司与入住的服务对象签订《供养服务协议》。 四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对运营单位及有关人员的处理建议 1.漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司 对火灾事故发生负有责任， 建议由召陵区消防救援大队依据 《河南省消防条例》第七十四条的规定，依法予以行政处罚； 对其未与老年人或者其代理人签订服务协议的违法行为， 建 议由召陵区民政局依据 《养老机构管理办法》 第四十六条的规定， 依法予以行政处罚。 2.田*，男，34岁，漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇 分公司负责人。作为敬老院消防安全责任人，未认真履行消防安 全管理职责； 擅自关停老窝镇中心敬老院建筑消防设施，对事故 发生负有直接责任和主要责任。 建议由漯河市康养投生活服务有 限公司对其免职，并按照有关规定对其作出处理。 3.李付*，男，31岁，老窝镇中心敬老院副院长，负责组织 实施单位日常消防安全管理工作。未认真履行消防安全管理职 责，未按要求制定本单位消防安全管理制度和灭火应急疏散预 案，组织防火巡查、检查不到位，未组织进行有针对性的消防演 [15] 《河南省消防安全责任制实施办法》第八条 乡镇人民政府应当履行下列职责：（五）实行 消防安全网格化管理，开展消防宣传和应急疏散演练；（六）部署消防安全整治，组织开展消防 安全检查，督促整改火灾隐患。 - 19 - 练。 建议由漯河市康养投生活服务有限公司按照有关规定对其作 出处理。 4.贺玉*，女，59岁，老窝镇中心敬老院护理员，起火当日 负责敬老院四层巡查工作。 未及时发现火情并有效组织人员灭火 疏散。 建议由漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司对其 进行处理。 5.张欢*，女，38岁，漯河市康养投生活服务有限公司业务 部主任，负责指导康养投老窝镇分公司运营。对康养投老窝镇分 公司消防安全制度审核把关不严， 对分公司配备的护理人员人数 不足问题失察。 建议由漯河市康养投生活服务有限公司按照有关 规定对其作出处理。 6.靳元*，男，36岁，漯河市康养投生活服务有限公司法定 代表人、总经理，负责康养投公司全面工作。对康养投老窝镇分 公司消防安全制度未落实、建筑消防设施未保持完好有效、未按 规定向民政部门备案等问题失察。 建议由漯河市康养产业投资有 限公司[16]按照有关规定对其作出处理。 （二）建议问责公职人员 对在事故调查中发现的7名公职人员问题线索移交纪委监 委处理。 [16] 漯河市康养产业投资有限公司，统一社会信用代码，91411100MA9LTPM92Q，法定代表人： 张永胜，漯河市康养投生活服务有限公司上级管理单位。 - 20 - （三）对事故其他有关责任单位的行政处罚建议 1.洲航建设集团有限公司 在老窝镇中心敬老院装修施工期间遮挡消防设施， 建议由召 陵区消防救援大队依据《中华人民共和国消防法》第六十条的规 定，依法予以行政处罚。 对其在老窝镇中心敬老院项目施工中未严格按照消防技术 标准施工，降低消防施工质量，建议由召陵区住房和城乡建设局 予以行政处罚。 2.河南绿建消防技术有限公司 对老窝镇中心敬老院项目出具的消防现场评定报告失实，建 议由召陵区住房和城乡建设局予以处理。 （四）其他处理意见 建议责成召陵区民政局向召陵区人民政府作出深刻检查； 建 议责成老窝镇人民政府向召陵区人民政府作出深刻检查。 五、事故主要教训和问题 （一）企业主体责任悬空，安全管控机制缺位。康养投老窝 镇分公司未建立清晰的消防安全责任体系， 未结合实际制定切实 有效的灭火和应急疏散预案，也未形成有效的消防安全制度保 障。在运行管理中，夜间看护人员配置薄弱，未能及时发现并处 置火情；在日常安全管理中，单位防火巡查检查走过场，管理人 员不懂消防安全，擅自将建筑自动消防设施停用，消防设施形同 - 21 - 虚设。人防物防技防措施的层层缺失，导致人员伤亡。 （二）安全监管存在盲区，专项整治开展不严。召陵区民政 部门对老窝镇中心敬老院的日常监管不到位。 老窝镇中心敬老院 在未取得建设施工相关手续、 没有按照现行法规政策规定在民政 部门完成养老机构备案、 消防设施设备处于停用的状态下盲目启 用，召陵区民政部门没有采取有效措施督促敬老院申请备案，未 及时发现消防设施设备停用等问题隐患并督促整改。河北承德 “4·8”重大 火灾事故发生后，召陵区民政部门未 按 照 市级部署 要求制定辖区养老机构消防安全隐患排查整治专项行动方案， 未 有效组织对养老机构重大事故隐患的排查整治。老窝镇政府未严 格履行属地管理责任， 消防安全服务中心运行不规范， 防火巡查、 宣传教育等工作机制不健全，未深入开展养老机构消防安全排查 整治，未督促管理运营单位与入住的服务对象签订 《供养服务协 议》。辖区民政、消防、公安联动机制不完善，在2023年、2024 年老窝镇中心敬老院拆除改建期间，未及时更正单位信息，仍将 其列为重点单位；投入运营后，未及时共享敬老院基本信息。 （三）“一头一尾”管理不严，风险行为未有效管控。火灾 防范要紧紧盯住 “一头 （用火用电等致灾因素） 一尾 （疏散逃生） ” 这一重要环节。本次火灾起火直接原因系失能老人卧床抽烟，反 映出在火源管控方面存在严重漏洞。调查发现，老窝镇中心敬老 院内老人卧床抽烟现象普遍存在，康养投老窝镇分公司未对入住 - 22 - 老人的打火机等火源进行有效管理，未进行有效干预，造成失控 漏管。单位未组织员工及护理对象开展消防安全培训演练，相关 人员不熟悉应急处置程序， 楼层老人得知起火后不懂得自救和逃 生，工作人员得知火情后层层打电话汇报通知，未第一时间进行 报警，也未第一时间组织楼层人员疏散。 （四）专项整治开展不严，违规建设长期存在。召陵区住建 局在牵头组织开展建设工程消防设计审查验收历史遗留问题专 项治理中，未采取有效措施规范技术服务机构管理，对历史遗留 问题化解处置工作分析研判、督导检查等措施不足。老窝镇中心 敬老院未取得土地、规划及施工手续，召陵区民政局组织开展项 目施工建设，存在未批先建的问题。从敬老院建设至事发时，属 地规划、住建部门既未对其违法行为查处，也未对长期存在的违 法违规建设工程进行有效监管，排查整治不深入不细致。 六、事故防范措施建议 （一）牢固树立安全发展理念，压紧压实各方安全责任。各 级党委、政府，各有关部门和单位要深入学习贯彻习近平总书记 关于安全生产的重要论述、重要指示批示精神，进一步增强防范 化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉，压紧压实属地 管理责任、部门监管责任和单位主体责任。属地政府要深入分析 本地区消防安全薄弱环节和突出问题，落实各项风险防范措施， 组织开展针对性排查整治；行业主管部门要落实“三管三必须” - 23 - 要求，建立并落实本行业系统消防安全风险管控、隐患排查、培 训演练、督导考核等制度，定期开展消防安全隐患排查治理，建 立闭环管理体系； 生产经营单位要成立消防安全管理组织，健全 完善消防安全规章制度，明确每个岗位、每个员工职责，将消防 安全能力列入员工标准，做到安全责任到位、安全投入到位、安 全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。 （二）加强养老机构行业监管，提升安全风险防范能力。各 级民政部门要加强养老机构行业安全管理，完 善 各 项 安 全 管 理 规 定，提升消防安全管理水平。一要加强对公建民营养老机构和管 理运营方有效履约行为的监督管理， 督促养老机构落实消防安全 主体责任，及时发现并采取措施消除事故隐患。二要强化日常巡 查，督促监管对象办理备案手续，对未备案的要组织现场检查， 责令整改。三要联合相关部门，对养老机构开展大排查、大整治 行动，强化督导检查，督促指导养老机构建立切实可行的消防管 理制度；对存在的问题隐患，安排专人专管，盯紧落实整改。四 要聚焦 “一头一尾” 环节， 指导养老机构加强消防设施维护保养， 强化电源火源管理，针对行动不便和失能护理对象合理分区，制 定科学灭火和应急疏散预案，并加强日常应急培训。五要聚焦消 防控制室、失能老人居住房间等重点区域，依托物联网技术、设 备，实时掌握安全出口、自动消防设施、失能老人房间安全和消 防控制室值班值守等情况，及时督促整改问题。 - 24 - （三）深入开展隐患排查治理，防范化解重大安全风险。各 级、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，加强火灾风险精准研 判，研究制定针对性的防范措施。要持续推进消防安全治本攻坚 三年行动，紧盯特殊敏感场所、人员密集场所、多业态混合生产 经营场所、高层建筑、“九小”场所等消防安全重点领域，针对 违规用火用电、易燃可燃材料装修装饰、安全疏散不畅、建筑消 防设施故障等突出风险，不间断开展排查整治，及时消除各类问 题隐患。消防救援机构要与民政、教育、卫健、住建、公安等重 点部门建立消防工作协作事项清单，完善信息共享互通、联合检 查督办、消防工作会商等工作机制，提升齐抓共管能力。各级政 府要持续深化乡镇街道消防安全服务中心和专职消防救援队建 设，建立健全分析研判、防火巡查、宣传教育、闭环管理等各项 工作机制，配齐配强工作人员，常态化开展消防安全检查和宣传 教育，有效发挥基层末梢管理作用。 （四）加强建设项目全过程监督，源头根治程序性违法与历 史遗留问题。对养老机构等重点场所因历史遗留问题造成的未办 理规划、建设、消防等手续问题，各县区、各有关部门要彻底澄 清底数，分类处置化解，明确整改措施、整改责任和整改时限， 形成长效管控机制，做到“清存量、遏增量”。各县区要组织开 展建设工程消防涉及审查验收历史遗留问题专项治理“回头看” 行动，对第三方机构报告数据失真、检查范围不全、专业把关不 - 25 - 严等问题加强管理，对工作重点难点认真分析研判，加强督导检 查，采取有力措施推进专项治理化解处置工作开展。自然资源和 规划、 住建部门要依据各自职责， 完善动态巡查机制， 强化土地、 规划、 建设领域违法违规行为的查处力度， 加强日常监管。 规划、 住建、消防等部门和属地乡镇街道要建立违法违规线索移送机 制，通过联合执法、专项会商、专家论证等方式协同处置重大隐 患或复杂案件，提升监管效能。 （五）强化消防安全培训演练，增强自防自救互救能力。各 级、各部门、各单位要加大宣传教育投入，注重常识性宣传、警 示性教育和实操性培训力度，普 及火灾报 警 、隐 患 查改、初 期 处 置和自救逃生知识。要持续落实每月25日“消防安全警示演练 日”和“走一遍疏散通道”活动，常态化开展灭火疏散演练，将 消防安全的书本知识固化为“肌肉记忆”。强化 对养 老机 构 等重 点领域应急预案、 演练、 培训等应急准备的组织指导、 监督检查， 解决涉及人员密集和高风险场所的初期应急处置、组织疏散逃 生、 自救互救等应急能力不足问题。 要突出责任人、 管理人等 “关 键少数”，加强护理员、保安、水电工、控制室值班人员、微型 消防站队员等重点岗位人员培训，落实岗位消防安全职责。