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2017年3月8日16时39分许，位于海盐县沈荡镇横泾村的海盐沈荡南方混凝土有限公司2号搅拌机组，发生一起生产安全事故，造成一名职工死亡。县安全生产监督管理局于2017年3月9日上午8点许接沈荡镇安监站事故报告后，经县政府授权批准，于当日牵头组织县公安局、县监察委员会、县总工会等部门有关人员成立“3·8”事故调查组，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”的原则，根据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，依法对本起事故开展调查。现将调查结果报告如下：一、 事故基本情况（一）事故单位概况事故发生单位：海盐沈荡南方混凝土有限公司（以下简称“沈荡南方混凝土公司”）；住所：沈荡镇横泾村；法定代表人：权森，总经理：沈凯华；类型；有限责任公司：注册资本：贰仟万元整；成立时间：2004年2月19日；统一社会信用代码：91330424759057520T（1/1）：91330424759057520T（1/1）；经营范围:商品混凝土、水泥构件制造、加工（涉及资质凭有效的资质证书经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故发生时间：2017年3月8日16时39分许。（三）事故发生地点：沈荡南方混凝土公司2号搅拌机机组。（四）事故等级：生产安全一般事故。（五）事故类别：机械伤害。（六）事故性质：责任事故。（七）死者基本情况：周顺明，男，1959年5月29日出生（身份证号码：330424195905******），浙江省海盐县某某镇某某村韩庄浜5号人；2010年7月进入海盐安泰混凝土有限公司（沈荡南方混凝土公司前身），从事后台卫生工，2013年8月为沈荡南方混凝土公司后台卫生工、搅拌机清缸工。二、 事故经过2017年3月8日16时39分许，位于海盐县沈荡镇横泾村的沈荡南方混凝土公司清缸工周顺明在未办理任何审批手续和落实安全措施的情况下，进入2号搅拌机内进行清缸作业。此时，临时代岗操作员冯戴云在公司总调度杨文斌的安排下操作2号搅拌机，冯戴云一上岗在未判明搅拌机缸内是否有人作业的情况下，就按下操控室启动键，导致周顺明被卷入搅拌机，现场人员立即报119，经消防人员组织施救后送海盐人民医院进行抢救，抢救无效后于3月8日深夜23时38分死亡。三、事故原因分析（一）直接原因1、冯戴云安全意识淡薄，在未判明搅拌机缸体内是否有人的情况下启动搅拌机。2、周顺明违章作业，在未断开搅拌机自带安全按钮开关并取下钥匙及在操控台上放置警示牌的情况下，进入搅拌机缸体作业。（二）间接原因1、沈荡南方混凝土公司清缸工清理作业随意性、盲目性大。公司未对清缸工进行规范性管理，埋下了随意操作、违章作业的安全隐患。2、沈荡南方混凝土公司安全管理不到位。沈荡南方混凝土公司安全生产规章制度不完善，未建立进入有限空间审批制度，作业现场管理不到位，未安排专门的安全监管人员；未督促员工执行公司的安全操作规程，进入搅拌机缸体内作业，未采取有效的防护措施。3、沈荡南方混凝土公司安全生产主体责任不落实。该公司总经理沈凯华，重效益，轻安全，未履行法定安全生产管理职责；对员工的安全教育和培训不落实，员工临时上岗作业前未经安全教育和培训合格；未督促员工落实公司的规章制度和安全操作规程；对设备的维护保养不到位，安全隐患排查治理不到位。四、事故责任（一）2号搅拌机操作员冯戴云安全意识淡薄，工作责任心不强，在未判明情况下就启动搅拌机，对本起事故发生负有直接责任。（二）公司生产副经理(总调度)杨文斌安全意识淡薄，责任心不强，对2号搅拌机工作情况不明的情况下安排操作人员冯戴云上岗作业，对本起事故的发生负有直接领导责任。（三）公司生产经理（分管安全生产工作）程军，督促、检查公司安全生产工作不到位，组织安全生产教育培训不到位，督促落实公司安全生产规章制度和安全操作规程不力，对事故的发生负有主要领导责任。（四）总经理沈凯华，负责全面工作。督促、检查公司安全生产工作不到位，督促落实公司安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对事故的发生负有主要领导责任。（五）沈荡南方混凝土公司安全生产规章制度不完善，未建立有限空间作业审批制度。安全生产隐患排查治理不力，对员工的安全教育培训工作不到位，督促员工落实安全生产规章制度和安全操作规程不力，对事故的发生负有责任。（六）鉴于周顺明已在本起事故中死亡，不再追究其责任。五、整改措施及处理意见（一）2号搅拌机操作员冯戴云安全意识淡薄，工作责任心不强，在未判明情况下就启动搅拌机，造成周顺明死亡对本起事故发生负有直接责任，已涉嫌构成重大安全责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。（二）公司生产副经理(总调度)杨文斌安全意识淡薄，对2号搅拌机工作情况不明的情况下安排操作人员冯戴云上岗作业并造成周顺明死亡，已涉嫌构成重大安全责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。（三）建议县安全生产监督管理局依法责令沈荡南方混凝土公司暂时停止生产作业，并对该公司及其总经理沈凯华依法予以行政处罚。（四）责成沈荡南方混凝土公司做好以下工作1、写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜；2、深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。对职工进行安全教育培训，尤其是对离换岗人员六个月以上应重新进行安全生产教育和培训，提高职工的安全意识；要对员工开展经常性安全教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全操作技能，杜绝违章作业，确保安全生产。针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，要建立健全安全生产责任制，认真组织整改。要严格落实各项规章制度和安全操作规程制定，特别是有限空间作业审批制度和清缸作业安全操作规程并告知到每个职工，落到实处；进一步加强日常安全监管力度；3、开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，特别是对搅拌机缸体门加装断电连锁装置，及时消除各类事故隐患。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安全生产监督管理局审查合格后，方可恢复生产，并督促海盐沈荡南方混凝土有限公司引入社会化服务对该公司进行一次全方位的安全隐患大排查。4、对本单位的事故责任人作出相应处理。（五）建议沈荡镇人民政府要加强对辖区工贸企业的安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大隐患排查治理力度，防止类似事故再次发生。六、有关证据资料（一） 沈荡南方混凝土公司《企业法人营业执照》复印件1份；（二） 现场勘验检查记录1份、照片6张；（三） 询问笔录9份；（四） 相关人员身份证复印件7份；（五） 死者周顺明身份证明及死亡证明各1份；（六） 周顺明的工作简历和劳动合同1份；（七） 混凝土搅拌机操作维护手册1份；（八） 2号搅拌机3月8日搅拌报表1份。