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2020年5月22日11时20分许，位于嘉兴市秀洲区油车港镇栖霞路479号嘉兴市浩盛植绒有限公司二楼植绒车间发生一起使用升降平台过程中的高处坠落事故，造成一人死亡（死者万某某，女，汉族，浙江省嘉兴人，67岁）。事故发生后，嘉兴市秀洲区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，授权秀洲区应急管理局会同区纪委、区监委、区公安分局、区综合行政执法局及区总工会组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：一、工程及相关企业基本情况（一）相关单位基本情况嘉兴市浩盛植绒有限公司位于浙江省嘉兴市秀洲区油车港镇特色纺织园，统一社会信用代码：91330411788847185U(1/1)，法定代表人吴**，注册资本150万元，主要经营范围：纺织品静电植绒、棉纺织品、化纤织品的制造、加工；静电植绒产品的后处理；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、原辅材料及技术的进口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）事故发生点及设备情况事故发生点位于嘉兴市浩盛植绒有限公司二楼植绒车间西侧升降平台井内，厂房为上下两层的建筑。升降平台二楼门洞宽2.55米，门洞高2.45米。事故发生后，升降平台已升至二楼平台，轿厢壁内多处受撞击变形，壁上形成了推车擦痕带。升降平台门洞前安装有卷帘门，二楼植绒车间事故升降平台卷帘门下降60cm。一楼洞口左侧张贴有“限载480kg”警示牌和“简易升降机使用注意事项”。轿厢内张贴有“货运电梯，禁止乘人，最大载重量：480KG”警示牌。洞口右侧安装了升降平台操作按钮。二楼洞口无警示标志。升降平台井后部铁皮包围。事故发生时死者所用推车已搬至二楼，底部结构扭曲，推车长宽高分别为1900mm、1000mm、780mm。无警示门铃。2017年7月31日和８月16日，嘉兴浩盛植绒有限公司与苏州市康林物流设备有限公司分别签订了二台SJD２-5.1的导轨式液压工作平台的购销合同，合同编号分别是KLSJD20170731和KLSJD20170816,每台金额为3万元。其中KLSJD20170731平台技术要求：导轨式液压工作平台SJD2-5.1,额定载荷2000kg，有效行程5100mm，电机功率4.0kw/380V,台面有效尺寸2150*2300mm（单面进出），导轨材料，车标14#工字钢，导轨总长:7100mm,链条型号:1644，油缸直径80*2支，封铁皮轿厢高度2米２，联动卷帘门2扇（一楼门洞宽2450mm*高2050mm、二楼门洞宽2370*高2150mm），安装警示门铃。KLSJD20170816技术要求：导轨式液压工作平台SJD2-5.1,额定载荷2000kg，有效行程5100mm，电机功率4.0kw/380V,台面有效尺寸2100*2000mm（单面进出），导轨材料，车标14#工字钢，导轨总长:7100mm,链条型号:1644，油缸直径80*2支，封铁皮轿厢高度2米２，联动卷帘门2扇（一楼门洞宽2100mm*高2160mm、），安装警示门铃。发生事故的为KLSJD20170731平台，二家企业将上述升降平台载荷标定为490kg,制作了SJD0.49-5.1导轨式液压工作平台的产品合格证。并制作了限载480kg的标牌张贴于事故电梯口。（三）劳动用工及安全教育情况死者万某某未与嘉兴市浩盛植绒有限公司签订劳动合同。嘉兴市浩盛植绒有限公司未按规定对其进行安全教育与培训，未制定升降平台安全操作规程，未提供升降平台日常养护检修记录。二、事故发生经过及事故救援情况2020年5月22日，万某某在厂房二楼植绒车间内进行植绒布收卷作业，车间生产出的植绒布叠放至推车内后万**把推车推至升降平台内送至一楼。当日11时20分许，万**收纳完最后一车植绒布后，看见升降平台卷帘门因卡条故障未完全闭合，直接把推车推向升降平台内，因升降平台仍在一楼未上升至二楼，万**与推车跌落至一楼升降平台顶。同在二楼植绒车间的班组长吴**听到响声后爬下升降平台井查看，发现万**倒在平台顶上，植绒布匹压在万四宝身上，人没有反应。马上联系法定代表人吴**、厂长沈**，三人一起剪破一楼升降平台井后的铁皮，并把万**移出来轮流做心肺复苏与人工呼吸直到救护车赶到。赶来的120把万**送到了嘉兴市第二医院。住院期间万四宝处于深度昏迷状态，26日出院诊断枢椎粉碎性骨折伴椎骨狭窄、寰椎右弓撕脱性骨折等症状。5月27日万四宝伤重去世，5月28日火化。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况本起事故造成一人死亡。死者万某某，女，67岁，住址：浙江省嘉兴市秀洲区油车港镇，嘉兴市浩盛植绒有限公司收卷工。本起事故直接经济损失150万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质事故调查组对事故现场进行了现场勘察，对嘉兴市浩盛植绒有限公司法定代表人吴**、厂长沈**、现场班组长吴**进行了调查询问，调取了事故现场视频。经过调查认定导致本次事故发生的原因有：（一）直接原因嘉兴市浩盛植绒有限公司二楼植绒车间西侧升降平台卷帘门卡条发生故障，导致升降平台下降到底层后卷帘门未能与升降平台联动关闭。收卷工万四宝安全意识薄弱，未认真观察升降平台运行情况，没有发现升降平台卷帘门异常，直接推车进入故障升降平台，从车间二楼升降平台洞口坠落至井底升降平台厢顶，伤重死亡，造成事故的发生。（二）间接原因嘉兴市浩盛植绒有限公司安全意识薄弱，没有认真履行安全生产主体责任。未制定升降平台操作规程，未对升降平台使用人员开展教育培训，致使升降平台操作人员没有正确操作升降平台；对生产安全隐患排查治理工作不落实，对事故隐患不重视，未认真开展升降平台日常检修养护，事故升降平台多次维修未彻底，致使升降平台隐患得不到及时消除。未能采取有效措施制止职工推车撞击轿厢体和卷帘门等危险行为，导致升降平台和卷帘门发生联动故障，造成事故的发生。（三）事故等级、类别和性质经调查认定，嘉兴市浩盛植绒有限公司“5·22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议1、收卷工万某某安全意识薄弱，未认真观察升降平台运行情况，没有发现升降平台卷帘门异常，直接推车进入升降平台，从车间二楼升降平台洞口坠落至井底升降平台厢顶，伤重死亡，造成事故的发生。万**是事故发生的直接责任者，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。2、嘉兴市浩盛植绒有限公司没有认真履行安全生产主体责任，安全意识薄弱，未制定升降平台操作规程，未对升降平台使用人员开展教育培训，致使升降平台操作人员没有正确操作升降平台；对生产安全隐患排查治理工作不落实，对事故隐患不重视，未认真开展升降平台日常检修养护，事故升降平台多次维修未彻底，致使升降平台隐患得不到及时消除。未能采取有效措施制止职工推车撞击轿厢体和卷帘门等危险行为，导致升降平台和卷帘门发生联动故障，造成事故的发生。嘉兴市浩盛植绒有限公司对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定对其进行行政处罚。3、嘉兴市浩盛植绒有限公司法定代表人吴金荣安全意识薄弱，没有认真履行安全生产法定职责，未落实对员工开展安全生产教育培训，致使升降平台使用人员操作规程不熟悉；没有督促落实隐患排查治理，没有加强现场管理，致使安全隐患没有及时消除，员工危险行为得不到制止，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定对其进行行政处罚。六、事故防范和整改措施 （一）嘉兴市浩盛植绒有限公司要认真吸取事故教训，认真落实安全生产责任制，及时开展隐患排查治理，加强作业人员的安全教育培训，加强作业现场管理，避免事故的再次发生。 （二）油车港政府要认真履行属地监管职能，加强检查力度，督促企业严格落实主体责任，制定和完善生产安全规章制度，加强隐患排查治理工作，加强作业现场监管，杜绝违章作业，避免事故发生。 嘉兴市浩盛植绒有限公司 “5·22”一般高处坠落事故调查组