浙江华通健康科技有限公司“7·8”一般机械伤害事故调查报告（公开稿）
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1 柯桥区钱清街道浙江华通健康科技有限公司 “7·8”一般机械伤害事故调查报告 绍兴市柯桥区人民政府事故调查组 2025 年 11 月 2 目 录 一、 事故基本情况 ................................................................... 3 （一） 事故单位概况 .......................................................... 4 （二） 事故发生经过和应急处置情况 .............................. 4 （三） 事故应急处置评估情况 .......................................... 5 （四） 事故造成的人员伤亡和直接经济损失 .................. 6 （五） 事故现场勘查情况 .................................................. 6 （六） 死亡原因分析 .......................................................... 8 二、 事故直接原因 ................................................................... 9 三、 事故相关单位主要问题 ................................................... 9 四、 监管责任单位主要问题 ................................................. 10 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 ................10 （一）免于追究责任人员 .................................................. 10 （二）建议追究行政责任单位及人员 .............................. 11 （三）建议处理监管责任单位及人员 .............................. 11 六、事故防范和整改措施 ....................................................... 11 （一） 进一步压紧压实企业主体责任 ............................ 11 （二） 进一步落实贯彻属地监管责任 ............................ 12 （三） 进一步履行好部门监管职责 ................................ 12 3 2025 年8 月 5 日，根据群众举报线索反映，2025 年 7 月 8 日，位于绍兴市柯桥区钱清街道的浙江华通健康科技有限公 司疑似发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。 收到上述举报线索后，绍兴市柯桥区应急管理局立即派 人实地赴企业进行核实，初步证实系该公司员工杨*在食品生 产车间制粒干燥间，使用槽型混合机混合物料时，不慎被容 器内旋转的搅拌桨卡住导致昏迷，后送医院抢救于 8 月 4 日 死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查 处理规定》等法律法规规定，8 月 12 日，经绍兴市柯桥区人 民政府同意，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区 总工会为成员单位的浙江华通健康科技有限公司“7·8”机 械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察 院派员参加，聘请有关专家参与，对该起事故进行依法调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和事故调查“四不放过”的原则，通过调查询问、 查阅资料、现场勘验等，查明了事故发生经过、原因、人员 伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任， 提出了对责任单位及责任人的处理建议，总结事故教训，提 出了防范和整改措施建议。 事故调查组认定：浙江华通健康科技有限公司“7·8” 机械伤害事故是一起车间操作工违规作业，现场安全风险辨 识管控不力、员工安全生产教育培训缺位引起的一般生产安 全责任事故。 一、事故基本情况 4 （一）事故单位概况 浙江华通健康科技有限公司（以下简称华通健康），2018 年 3 月 29 日成立，法定代表人叶*法，统一社会信用代码： 91330621MA2BE5YQXR，注册资本：壹仟捌佰万元整，企业注 册地址位于浙江省绍兴市柯桥区钱清镇凤仪村，所属行业为 制造业，经营范围包括：一般项目：技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；会议及展览服 务；食用农产品初加工；初级农产品收购；食品互联网销售 （仅销售预包装食品）；互联网销售（除销售需要许可的商 品）；日用百货销售；食品添加剂销售；日用品销售；保健 用品（非食品）销售；化妆品零售；食用农产品零售；化妆 品批发；食用农产品批发；保健用品（非食品）生产；保健 食品（预包装）销售；日用化学产品销售；日用化学产品制 造。许可项目：食品生产；保健食品生产；食品销售；食品 互联网销售；药品零售等。 公司专门设立安全生产领导小组，由叶*法任该小组组 长，全面负责安全生产工作；下设行政、生产、销售、质量 等职能部门，其中占真木分管生产仓储一线的安全生产，张 良兼任生产仓储一线安管员，具体负责车间的安全生产工作。 （二）事故发生经过和应急处置情况 事故发生车间在华通健康生产车间制粒干燥间，因生产 工艺要求是无尘环境，事发现场未安装监控。事故调查组通 过询问事发在场有关人员，还原事故发生经过如下： 2025 年 7 月 8 日 16时 46 分许，华通健康操作工杨*在该 公司生产车间制粒干燥间使用槽型混合机对物料进行搅拌混 合，期间因受试生产干扰，造成杨*在加入粘合剂进行搅拌的 5 中途出现长时间停顿，导致软材因粘合剂挥发发生结块。杨* 发现后，遂将手违规伸入槽型混合机容器内将结块的物料捏 碎，此时正在旋转的搅拌浆不慎将杨*卡住，使其上半身卡在 搅拌桨和机器内壁之间，持续挤压直至搅拌机彻底卡死。 在杨*身后的工友周建华听到杨*惨叫后，转头看到杨*整 个上半身卡在机槽里面，整个人已经昏迷，于是连忙关闭机 器总电源。16 时 49分，同车间工友覃海芬马上拨打 120。16 时 52分，覃海芬和从隔壁浇注间过来的工友周志刚一起拨打 119。16时 53 分许，生产经理张良组织赶过来的生产总监占 真木、生产员工周志刚、周建华开展施救，先由张良用内六 角扳手拆搅拌桨，拆不下来后，再由占真木扯动发动机内的 传动皮带，使搅拌桨倒转。16时 57 分，覃海芬拨打 110报警 电话。16 时 58 分许，杨*被救出，占真木、周志刚等人合力 将杨*抬至车间门口过程中，由赶到的 120急救车紧急送往绍 兴市中心医院抢救。 经医院抢救后，杨*心脏停搏复苏成功，身体多处部位受 挤压骨折，但仍处于昏迷状态，遂留院观察进行手术治疗， 术后恢复效果不佳。至 8 月 3 日上午，杨*家属考虑杨*术后 病程长，预后差等原因，要求回老家医院治疗，并办理出院 手续出院。8 月 4 日上午 6 时许，杨*于转院途中在救护车上 死亡。 （三）事故应急处置评估情况 经复盘评估认为，事故发生后，事故发生单位及时组织 自救，并第一时间拨打 120、119、110 等急救电话，及时送 医抢救，救援工作响应及时，救援行动开展迅速。 事发辖区钱清街道办事处在事故发生后积极妥善处置，多 次组织死者家属和事故企业协调善后经济赔偿事宜，9 月 24 6 日已促成双方达成经济赔偿协议，善后处置工作平稳有序。 但在事故信息报送方面存在信息报送不及时的情况。 （四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 杨*，女，1989 年 11 月 27 日出生，四川省威远县人， 系华通健康生产车间操作工，在本次事故中死亡。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721） 及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有 关问题规定的通知》（安监总政法﹝2013﹞115 号）等规定， 估算本次事故直接经济损失约为 170万元。 （五）事故现场勘查情况 1.事发操作工艺情况。事发工艺主要是对白芸豆茶树花 压片糖果进行试生产，具体流程详见图 1。 图 1 事发生产工艺流程图 2.现场勘查情况。事发现场位于浙江华通健康科技有限 公司生产车间制粒干燥间。经现场测量，槽型混合机槽斗总 7 高度 98.5 厘米，槽内深度 62.5 厘米，放置于制粒操作间东 北角。经询问，事发时杨*面朝槽型混合机站立，其身后是操 作台桌，周建华面朝北站立在操作台桌旁，覃海芬面朝西站 立在热风循环烘箱旁。具体站立位置详见图 2。 图 2 事发现场人员具体位置 3. 事发设备情况。事发设备名称为槽型混合机，为常 州市震华干燥设备有限公司生产，经该厂检验合格后于 2017 年 4 月出厂，规格型号 CH-200，出厂编号：17030，工作容 积：200L，电机功率：5.5kW（主电机）0.75~1.5kW（倒料 电机），搅拌转速：24r/min，倒料角度：105 度，重量约 650KG， 外形尺寸：2300*750*1350，主要用于混合粉状或湿性物料， 使不同的比例主、辅料混合均匀。该设备在日常运行良好， 功能正常，未发生过设备故障、运行异常等情况。详见图 3。 8 图 3 事发槽型混合机 （六）死亡原因分析 事故调查组调阅了绍兴市中心医院的病历资料，根据病 历资料记载，杨*入院抢救时，意识丧失，大动脉无搏动，无 自主呼吸，双侧瞳孔直径5mm，对光反射无，经抢救后恢复窦 性心律。7 月8 日入院诊断：心脏停搏复苏成功，挤压综合征， 急性呼吸衰竭，缺氧缺血性脑病，上肢开放性伤口（双侧）， 急性肾功能不全，锁骨骨折（右侧），肩胛骨骨折（右侧）， 肋骨骨折（右侧第 1-3 肋及左侧第 4-5 肋），肺部感染，凝 血功能异常。8 月 3 日出院诊断：心脏停搏复苏成功，挤压综 合征，急性呼吸衰竭，上肢开放性伤口（双侧），缺氧缺血 性脑病，急性肾功能不全，锁骨骨折（右侧），肩胛骨骨折 （右侧），肋骨骨折（右侧第 1-3 肋及左侧第 4-5 肋），肺 部感染，凝血功能异常，肱骨踝上骨折（右侧），尺骨骨折 （左侧），桡骨骨折（左侧），前臂尺动脉损伤（左尺动脉 断裂），前臂桡动脉损伤（左桡动脉断裂伴缺损），前臂屈 肌腱损伤（左前臂掌长肌、指浅肌、食指深、桡侧腕屈肌、 9 中指深屈、小指深屈断裂伴缺损），前臂屈肌损伤（左侧）， 心肌损害，急性肝衰竭，大面积脑梗死。出院时医院告知杨* 家属患者病程长，预后差，回老家当地医院仍需监护室住院 治疗，回途随时有痰液窒息，甚至心跳呼吸停止死亡可能。 根据家属提供的死亡医学证明（诊断）书记载，杨*死亡原因 为全身多器官功能衰竭，挤压综合征，全身复合型损伤。结 合上述诊断治疗情况，综合判断杨*在出院途中引发病情加重 于 2025 年8 月 4 日死亡。 二、事故直接原因 事故调查组通过事故调查询问，现场勘查、分析论证等 方式，综合认定事故直接原因为：杨*安全意识淡薄，违反安 全操作规程，在槽型混合机运行过程中，擅自将手伸入容器 内作业，上半身不慎被搅拌桨卡住，在持续受到撞击挤压后 昏迷，出院后病情加重，导致其死亡。 三、事故相关单位主要问题 浙江华通健康科技有限公司 1.现场安全风险辨识管控不力。对槽型混合机的操作风 险未全面辨识，公司制定的槽型混合机使用维护操作规程仅 对使用、清洁、维护等方面作出规定，对安全方面的规定防 范措施不足，风险辨识不清 1 ；同时未在机器设备及操作区域 设置明显的安全警示标志 2 。 2.对员工安全教育培训缺位。主要负责人、安全生产管 1 《浙江省安全生产条例》第十八条：生产经营单位应当建立健全安全风险分级管控制度，对本单位安全 风险进行辨识、评估和分级，实行安全风险责任和管控措施清单化管理，并根据动态评估情况进行调整，提 高安全生产水平和事故防范能力。 生产经营单位应当在生产经营区域显著位置设置安全风险公告栏，公布安全生产主要风险点、风险类别、风 险等级、管控措施、应急措施、管控责任人，并及时更新。 2 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有 关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 10 理人员近三年内未参加过专业的系统安全教育培训 3 ；未依法 对新员工开展岗前安全教育培训 4 ；培训时长、内容不符合规 定，未如实记录培训时间、内容及考核结果等情况；未教育 和督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程 5 。 3.未依法组织应急演练。未依法组织开展应急演练 6 ；未 对从业人员进行应急教育和培训，未保证从业人员具备必要 的应急知识，掌握风险防范技能和事故应急措施 7 。 四、监管责任单位主要问题 钱清街道办事处 对本次事故后续伤亡情况变化跟踪不力，主观上错误认 为杨*在其四川老家死亡原因不详，不应纳入生产安全事故信 息后续报送的内容，导致事故信息报送不及时。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 杨*，浙江华通健康科技有限公司生产车间操作工，安全 意识淡薄，违反公司安全操作规程，在槽型混合机运行过程中， 3 《生产经营单位安全培训规定》第六条：生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员应当接受安全培 训，具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。 第九条 生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员初次安全培训时间不得少于 32 学时。每年再培训时 间不得少于 12 学时。 4 《生产经营单位安全培训规定》第十三条：生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少 于 24 学时。 第十五条 车间（工段、区、队）级岗前安全培训内容应当包括：（一） 工作环境及危险因素；（二） 所 从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故；（三） 所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准；（四） 自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理；（五）安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；（六） 本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度；（七）预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项； （八）有关事故案例；（九）其他需要培训的内容。 第二十二条 生产经营单位应当建立健全从业人员安全生产教育和培训档案，由生产经营单位的安全生产管 理机构以及安全生产管理人员详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 5 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章 制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、 防范措施以及事故应急措施。 6 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案， 与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 7 《生产安全事故应急条例》第十五条：生产经营单位应当对从业人员进行应急教育和培训，保证从业人 员具备必要的应急知识，掌握风险防范技能和事故应急措施。 11 擅自将手伸入容器内作业，直接导致事故的发生造成严重后 果，鉴于其死亡，免于追究其责任。 （二）建议追究行政责任单位及人员 1.浙江华通健康科技有限公司，未严格落实企业安全生产 主体责任，风险辨识管控不力，对员工安全教育培训缺位，未 依法组织应急演练，对事故发生负有主要责任，建议区应急管 理局依法予以行政处罚。 2.叶*法，浙江华通健康科技有限公司总经理，作为公司 安全生产第一责任人，全面负责公司安全生产工作。未依法履 行主要负责人职责，组织实施安全教育培训不到位，落实安全 风险管控不力，未定期组织应急演练；对事故发生负有主要领 导责任，建议由柯桥区应急管理局依法予以行政处罚。 （三）建议处理监管责任单位及人员 对于事故调查过程中发现的属地街道及有关工作人员在监 管履职方面存在的问题，移送有关管辖部门作进一步处理。 六、事故防范和整改措施 （一）进一步压紧压实企业主体责任 浙江华通健康科技有限公司要深刻吸取本次事故教训， 切实抓好员工安全生产教育培训，如实记录安全生产教育培 训记录，特别要重视生产过程中有关机械设备操作的培训， 强化现场管理，及时修订公司安全生产规章制度及安全生产 操作规程，督促教育员工严格执行安全操作规程；同时要加 大安全生产投入力度，对公司开展一次全面的安全生产大检 查，要保持生产车间的疏散通道畅通，及时消除事故隐患， 隐患治理情况要如实记录并公开通报；要定期开展应急演练， 让从业人员熟练掌握风险防范技能和事故应急措施，形成“人 12 人讲安全，个个会应急”的浓厚氛围，全面提升公司安全生 产本质水平。 （二）进一步落实贯彻属地监管责任 各镇（街道、开发区）要深入学习贯彻总书记关于安全 生产的重要指示批示精神，牢牢树立忧患意识，以“时时放 心不下”的责任感和“事事心中有底”的行动力，时刻关心 辖区内企业安全生产落实情况，进一步抓细抓实重点领域攻 坚整治，全面系统开展风险研判排查，明确辖区安全风险薄 弱环节和盲区死角。建立问题清单、责任清单、整改清单三 张清单，逐一落实防范措施、严格整改到位，及时消除企业 各类风险隐患，坚决守住辖区安全生产红线。 （三）进一步履行好部门监管职责 各有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管 安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，进一步提高政 治站位，强化责任担当，筑牢安全生产防线。要进一步牢固 树立“隐患不排查、问题不整改就是事故”的理念，坚决克 服松懈麻痹思想，以“时时放心不下”的责任感、紧迫感抓 好当前安全防范工作，深入分析各自领域的安全状况，夯实 安全生产的各项巩固提升举措，强化重点领域的风险隐患排 查整治，切实履行好本行业领域安全监管职责，确保我区安全 生产形势持续向好。