关于生产安全事故调查报告的公示
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盱眙良发废旧物资回收有限公司“11∙22” 一般其他爆炸事故调查报告 盱眙县人民政府事故调查组 （应急管理局代章） 2024 年 12 月 16 日 —2— 目 录 一、事故基本情况 ........................................................ 3 （一）事故单位基本情况 .............................................. 3 （二）事故单位相关人员情况.......................................... 4 （三）事故发生经过 .................................................. 5 （四）事故现场情况 .................................................. 6 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 .................................... 7 二、事故应急处置及评估情况 ..............................................7 （一）事故现场应急处置情况.......................................... 7 （二）事故善后情况 .................................................. 7 （三）事故应急处置评估 .............................................. 7 三、事故原因 ............................................................ 8 （一）直接原因 ...................................................... 8 （二）间接原因 ...................................................... 8 四、有关监管单位存在的主要问题与履职情况 ................................9 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .................................10 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 ............................... 10 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ................... 10 （三）其他处理建议 ................................................. 11 六、事故整改和防范措施 .................................................11 —3— 2024年11月22日上午7 时许，位于我县盱城镇石牛社区良发废 旧物资回收有限公司发生一起其他爆炸事故，造成1人死亡，直接 经济损失86万*（事故罚款除外）。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全 事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规 规定，2024年11月27日，盱眙县人民政府成立盱眙良发废旧物资 回收有限公司“11•22”一般其他爆炸事故调查组（以下简称事故 调查组），事故调查组由县应急管理局牵头，县商务局、县公安 局、县总工会和盱城街道派员参加，并邀请县监委参与此次事故 调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、 综合分析和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失等情况，认定了事故性质及相关单位和人员的责 任，提出了事故防范整改措施和建议。 经调查认定，这是一起因作业人员未取得焊接与热切割特种作 业操作证，对等离子切割作业有关规章制度和安全操作规程不熟 悉，盲目冒险进行等离子切割作业；事故单位安全生产主体责任落 实不到位，未办理等离子切割动火作业的申请、审批手续，未及时 发现并消除事故隐患而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 —4— 盱眙良发废旧物资回收有限公司，类型：有限责任公司（自然 人独资），统一社会信用代码：91320830****LDXW17， 登记住 所：盱眙县盱城石牛村西郢组，法定代表人：张*，注册资本： 588万*整，成立日期：2017年3月21日，经营范围：废铜铝、电 缆线、废旧电瓶、机电设备、不锈钢铝合金、铅、废铜铝、电 子化工废料回收、加工分解及利用，废纸板、锡、镍、塑料瓶 分捡打包。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开 展经营活动)许可项目:建筑物拆除作业(爆破作业除外):船舶 拆除；报废汽车回收等(依法须经批准的项目，经相关部门批 准后方可开展经营活动)一般项目:生产性废旧金属回收;金属 废料和碎加工处理等(除依法须经批准的项目外，凭营业执照 依法自主开展经营活动)。 （二）事故单位相关人员情况 张 *，男，户籍住址：安徽省宿州市灵璧县浍沟镇张东村 一组，身份证号码：3422241979******，盱眙良发废旧物资回收 有限公司法定代表人，主要负责人，负责公司的全面工作。 陈 *，女，户籍住址：安徽省宿州市灵璧县浍沟镇张东村 一组，身份证号码：34222418309******，盱眙良发废旧物资回 收有限公司安全员，负责公司的安全管理、现场巡查等工作， 于 2024年 1月 31日取得一般生产经营单位安全生产管理人员资格， 证书编号:AG24***，有效期至 2027年 1月 30日。 姚*庆（死者），男，户籍住址：江苏省淮安市盱眙县淮建 —5— 路165号，身份证号码：34227196205******，盱眙良发废旧物资 回收有限公司拆解工（无焊接与热切割特种作业操作证）， 2017年左右开始在该公司工作。 李*宝，男，户籍住址：江苏省淮安市盱眙县河桥镇三*村 东湖组6号，身份证号码：320830197303******，盱眙良发废旧 物资回收有限公司拆解工（无焊接与热切割特种作业操作证）， 2024年10月左右开始在该公司工作。 （三）事故发生经过 由于事发现场监控损坏，事故调查组通过专家勘验、取样 检测并结合相关人员的询问笔录，基本还原了事发经过，具体 如下： 2024年11月14日，盱眙良发废旧物资回收有限公司从盱眙 郝*高快艇维修经营部购买一条废旧船壳，总价为8.25万元。11 月20日，盱眙良发废旧物资回收有限公司指派姚*庆和李*宝对 船体进行切割分解。11月21日傍晚，姚*庆使用磨光机在船壳油 箱处割出10公分左右正方形观察口，发现油箱中残留约3-4厘米 高度的油，与李*宝判断是柴油（经郝习高确认，并经检测为汽 油和溶剂油等混合物质），便向现场安全员陈*报告。但陈*并 没有采取技术手段对油箱中残留的油进行辨识，也没有采取任 何安全措施对油箱中残留的油进行清理置换。 11 月22 日上午6时许，姚*庆和李*宝开始上班，姚*庆使 用LGK-120型号等离子弧切割机在船壳中部油箱处进行切割，李 —6— *宝使用LGK-100型号离子弧切割机在船尾处进行切割 。约7时 许，船壳油箱处发生爆炸，姚*庆被炸伤，后经医院抢救无效死亡。 （四）事故现场情况 经现场勘查，盱眙良发废旧物资回收有限公司院内停放一条 回收的船壳，船壳上部操作台等部位已经被拆除，油箱处严重烧 毁，油箱内有积水并漂浮油迹（图 1，图 2）。船壳油箱密封盖 板西侧有切割痕迹，东边则是暴力掀开、折断痕迹（图 3），现 场使用的等离子弧切割机（图 4）。 图 1：拆除现场爆炸处 图 2：现场残留物质 图 3：现场切割折断痕迹 图 4：等离子弧切割机 —7— （六）人员伤亡和直接经济损失情况 本次事故造成姚*庆 1 人死亡。造成的直接经济损失统计为 人民币 86万元（事故罚款除外）。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 企业工人张燕、李运珍等4人听到爆炸声后，立刻使用灭火 器对船壳失火部位进行灭火，随后李运珍拨打119报火警，张燕 拨打公司安全员陈*电话报告事故情况，陈*到达现场后，拨打 了120。120到现场后，将姚*庆送至盱眙县中医院进行救治，后 经抢救无效死亡。 接报事故后，县相关部门、盱城街道办事处立即派人赶到 现场，按各自职能分工开展事故救援处置工作，并督促事故单 位做好死者家属的接待和安抚工作。 （二）事故善后情况 姚*庆经医院抢救无效死亡后，盱城街道办事处第一时间组 织盱眙良发废旧物资回收有限公司相关人员和死者家属沟通协 调，并对家属进行安抚。11月25日，盱眙良发废旧物资回收有限 公司与死者家属达成赔偿协议，死者家属出具了谅解书，善后处 置得当。 （三）事故应急处置评估 经评估，事故发生后，事故救援响应迅速、现场处置得 当、救援行动开展有序，事故应急处置得当，现场处置和救援过程 —8— 未发生次生不安全事件。 三、事故原因 （一）直接原因 姚*庆未取得焊接与热切割特种作业操作证，对汽油的安全 风险认识不足，对等离子切割作业有关规章制度和安全操作规 程不熟悉，盲目冒险进行切割作业，切割时产生高温炽热的火 花和割渣飞溅，引燃油箱内易燃易爆混合气体发生爆炸，导致 严重受伤， 经医院抢救无效死亡。 （二）间接原因 盱眙良发废旧物资回收有限公司安全生产主体责任落实不到 位，未严格执行等离子切割动火作业的申请、审批的规定 [1] ， 未安排专门人员进行现场安全管理 [2] ；未对油箱内残留的油气 进行风险辨识，确保员工对所涉及的危害认识到位且了解预防 措施 [3] ；未有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制 度和安全操作规程 [4] ；安全教育培训不到位，员工未经专业培 训，未取得焊接与热切割特种作业操作证 [5] ；对员工违章违规 [1] 《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T 33000-2016）第 5.4.2.1 条第四款 企业应对临 近高压输电线路作业、危险场所动火作业、有（受）限空间作业、临时用电作业、爆破作业、封 道作业等危险性较大的作业活动，实施作业许可管理，严格履行作业许可审批手续。作业许可应 包含安全风险分析、安全及职业病危害防护措施、应急处置等内容。作业许可实行闭环管理。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用 电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现 场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 [3] 《焊接与切割安全》（GB9448-1999）第3.2.1管理者必须明确在每个区域内单独的焊接及切 割操作规则。并确保每个有关人员对所涉及的危害有清醒的认识并且了解相应的预防措施。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员 严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗 位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国 —9— 作业的排查和管控不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐 患 [6] 。 四、有关监管单位存在的主要问题与履职情况 1.盱眙县商务局。2024年组织全县再生资源行业培训2次 （安排良发发言1次），提请县委县政府召开专项整治推进会2 次、会办会1次，牵头镇街部门开展专项整治行动2次，到各镇 街检查再生资源回收站点隐患问题整改情况100余家，上报县委 县政府工作专报3期。定期多次对盱眙良发废旧物资回收公司进 行现场安全检查，督促该回收站规范物资堆放、张贴安全提示 和规范动火作业等。但作为再生资源行业主管部门，未充分发 挥好、调动好相关执法部门的力量，工作中存在组织联合执法 频次不够、力度不足等问题，未形成长效机制。 2.盱眙县应急管理局。县商务局和县应急管理局向县委提 交的《关于再生资源相关问题调查情况及处置建议的汇报》中， 明确县应急管理局负责督促涉及动火切割的回收站人员取得相 应资格证，方可上岗作业。县应急管理局11月12日安排执法人 员对盱眙良发废旧物资回收有限公司进行了检查。但因当时现场检 查没有发现焊割设备，询问企业安全员得知企业不存在动火作业， 家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款第二款 生产经营单位应当建立安全风险 分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全生产安全事 故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况 应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公开栏等方式向从业人员通报。 —10— 也就没有检查相关工作人员取证情况，存在工作不细不实的问题。 3.盱城街道办事处。日常监管工作仅按照街道值守劝阻原 则开展工作，履行属地安全生产监督管理不够细致，隐患排查 治理不深入，没有发现盱眙良发废旧物资回收有限公司工作人员 不持有动火切割资格证的问题。 4.盱眙县公安局。对盱眙良发废旧物资回收有限公司治安业务 指导和检查不够，经查，盱眙良发废旧物资回收有限公司长期存在 未对回收的生产性废旧金属的名称，规格等进行如实登记的违规行 为。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 姚*庆，作为盱眙良发废旧物资回收有限公司工人，其安全 意识淡薄，在未取得焊接与热切割特种作业操作证的情况下，违 反安全操作规程，盲目冒险擅自进行等离子切割作业，对事故的 发生负有直接责任。鉴于姚*庆已经在事故中死亡，建议不予追 究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 盱眙良发废旧物资回收有限公司，安全生产主体责任落实不 到位，现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，安全教育 培训不到位，未有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度 和安全操作规程，未及时排查和消除生产安全事故隐患，对事 故的发生负有主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第三 —11— 十条第一款、第四十一条第一款和第二款、第四十三条、第四十 四条第一款的相关规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条 [7] 第一款第一项的规定予以行 政处罚。 陈*，女，群众，系盱眙良发废旧物资回收有限公司专职安 全员，组织无焊接与热切割特种作业操作证的作业人员进行热 切割作业，作为安全生产管理者，未能督促作业人员执行焊接 及切割操作规则。并确保每个有关人员对所涉及的危害有清醒 的认识并且了解相应的预防措施。对事故的发生负有管理责任， 建议公安机关对其进行立案调查。 （三）其他处理建议 建议县商务局、县应急管理局、盱城街道办事处分别约谈 具体监管科室（办公室）负责人以及相关监管人员，督促其深入分 析本行业、本辖区安全生产状况和企业安全管理存在的问题漏 洞、薄弱环节，加强事故警示和宣传教育，加强监管巡查力 度和频次，强化对再生资源回收企业的安全生产监管。 本起事故有关人员涉及党纪政纪处分情况，由县纪委监委 进一步调查处理。 六、事故整改和防范措施 针对该起事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训， [7] 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一） 发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款 —12— 有效防范类似事故发生，提出如下事故整改和防范措施建议： （一）全面压实主体责任。盱眙良发废旧物资回收有限公司 要深刻吸取事故教训，举一反三、查漏补缺。完善安全生产责 任制和安全生产规章制度，加强对本单位特种作业人员的管理。 要强化作业现场安全管理，明确作业人员岗位职责，严格执行特种作 业持证上岗、动火作业许可审批制度；要教育和督促从业人员严 格执行安全生产规章制度和操作规程。要深化安全风险分级 管控制度，认真落实隐患排查治理工作，切实加强作业场所 的安全巡查和管控措施。 （二）切实加强部门监管。县商务局要聚焦再生资源回收行 业领域基础性、源头性和瓶颈性问题，深入排查整治安全隐患问 题，全面加强风险防范和安全管控。要进一步联合有关部门加大 对废旧金属回收企业的监管执法力度和检查频次，督促企业建立 健全安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，严格执行安全 生产制度、规范和技术标准，对存在重大安全隐患或不具备安全 生产条件的企业，要督促相关部门责令其停业整顿；经停业整顿 后仍不具备安全生产条件的，依法提请有关部门吊销其相关证 照。县应急管理局要严格按照相关文件要求，加大检查频次与力 度，严格履职，督促企业相关人员持证上岗，规范作业。住建、 公安、市场监管、生态环境、发改、资规等部门要按照县有关文 件要求，切实履职，形成合力。 （三）持续强化属地责任。各镇街要进一步加强安全生产工 —13— 作的组织领导，全面分析本辖区安全生产状况和特点，聚焦重 点领域、重要环节、突出问题，夯实安全生产基础，强化安全 监管力量，加大督查检查力度，采取更加严厉措施，督促企业 全员、全过程、全方位落实安全生产法定责任。特别是要聚焦 本次事故暴露出来的问题，举一反三，以案为鉴，切实抓好安全 生产各项工作。 盱眙良发废旧物资回收有限公 司“11•22”一般其他爆炸事 故调查组 2024 年 12月16日