【调查报告】然气泄漏，引发火灾，致1死1伤，死者为一名3岁儿童。_玉山镇
title: 2018_四川_【调查报告】然气泄漏，引发火灾，致1死1伤，死者为一名3岁儿童。_玉山镇
updated: 2026-08-04
【调查报告】然气泄漏，引发火灾，致1死1伤，死者为一名3岁儿童。_玉山镇
【调查报告】然气泄漏，引发火灾，致1死1伤，死者为一名3岁儿童。
2019-06-13 08:37
2018年9月1日6:00时，我局接到玉山镇人民政府电话：2018年9月1日凌晨2:00左右，在巴中市恩阳区玉山镇胜利街55号（杨百春修建）住宅楼一楼楼梯间通道口发生天然气泄漏，引发火灾，四楼的住户薄志艳、邓欣冉母女二人下楼逃生时，在一楼楼梯间唯一出口处被严重烧伤。接报后，玉山镇和区级相关部门迅速赶赴现场组织救援，处理善后。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《关于授权区安监局牵头组织调査处理全区一般生产安全事故的批复》（恩府函〔2016〕39号）文件的规定，由区安监局牵头，会同区总工会、区监察委、区公安分局、区住建局、玉山镇人民政府等部门组成事故调查组，依法对事故进行调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，并于2018年9月27日对事故调查情况进行了合议，查明了事故原因、认定了事故性质、提出了处理建议及整改防范措施。目前，整个调查取证工作已结束，现将事故有关情况报告如下。
一、涉事单位及个人基本情况
- 巴中市紫扬天然气工程有限责任公司，系自然人投资或控股的有限责任公司；公司住所：巴中市江北望王路渝鑫紫金花园1栋7号门市；注册资本：伍佰万元；成立日期：2013年8月8日；经营范围：天然气管道工程施工、市政施工(依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；法定代表人：刘松柏。该公司于2013年开始安装玉山镇场镇燃气管道，并于2013 年开始陆续供气经营。该公司至今未取得《燃气经营许可证》。
- 李仁新，男，现年64岁，家住巴中市恩阳区关公镇清河村532号，2016年签订书面协议购买了胜利街57号住宅楼8楼及8楼正上方的楼顶彩钢棚(未办理产权证)。
- 薄志艳，女，40岁，玉山镇大寨村人。邓欣冉，女，现年3岁，玉山镇大寨村人，二人系母女关系，事发时居住于玉山镇胜利街55号住宅楼四楼。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故现场
本次事故发生于恩阳区玉山镇胜利街55号住宅楼一楼唯一楼梯间过道出口处。西边是胜利街57号（鄢继强修建）住宅楼，两栋楼房均为八层，并共有一条宽4.5米通往位于南边玉山小学的通道，通道内有一根横跨两栋楼房的架空天然气输气管道，离地高度3.6米，由巴中市紫扬天然气工程有限责任公司架设。该架空管道无支托，已严重变形，输气方向为由东向西。在玉山镇胜利街55号住宅楼一楼楼梯间过道内，天然气管道由地埋管变为明管，竖直伸出地面2.6米，在立管上设有调压器一个，已断裂坠于地面。管道上未设置双向断气阀，未设置室外断气阀井，未设置静电接地装置，未设置防撞保护设施。现场及周边无安全警示标志，过道内有两辆摩托车烧毁，部分墙面有火烧脱落痕迹，在通道地面有大量折断的木棒及变形的铁皮。
（二）事故发生经过
2018年9月1日凌晨2:00左右，巴中市恩阳区玉山镇遇5级劲风天气，玉山镇胜利街57号住宅楼楼顶搭建的彩钢棚被风吹翻，彩钢棚携带大量木棒坠落并砸中巴中市紫扬天然气工程有限责任公司架设的架空DN57低压燃气管道，拉断中压(A)0.32MPa 调压器，致使天然气泄漏，被金属撞击产生的火花引燃，引发火灾。家住胜利街55号住宅楼四楼的薄志艳、邓欣冉母女二人为了逃生，从四楼下楼经过一楼楼梯间（唯一出口）处时被严重烧伤。
（三）事故救援情况
事故发生后，玉山镇人民政府及区级相关部门迅速赶赴现场组织救援，将伤者（薄志艳、邓欣冉）立即送至恩阳区玉山镇中心医院救治，随即转院至巴中市中心医院，因伤势严重，于9月1日16时左右送往重庆西南医院救治，其中邓欣冉医治无效于当日死亡，薄志艳继续在西南医院治疗，目前，生命体征稳定。
三、人员伤亡及直接经济损失情况
（一）伤者：薄志艳，女，40岁，玉山镇大寨村人。
（二）死者：邓欣冉，女，现年3岁。
（三）伤者在重庆西南医院治疗中，死者善后未处理（尸体现存放于巴中市殡仪馆），目前直接经济损失无法确定。
四、专家组鉴定意见及公安消防大队认定意见
- 事故调查组委托巴中市恩阳区住房和城乡建设局聘请四川省燃气行业专家李建鸿、王晓红和巴中市恩阳区住房和城乡建设局总工程师徐荣俊对此次事故进行技术鉴定，鉴定意见如下：
（1）玉山镇胜利街杨柏春自建楼不具备供用气条件；
（2）燃气安装没有设计文件，更谈不上经审查通过的施工图；
（3）燃气经营企业（巴中市紫扬天然气工程有限责任公司）未依法组织具有资质的单位安装施工，施工为违法施工；
（4）施工项目全程无监理；
（5）楼栋间燃气管道跨越无支托；
（6）采购选用的楼栋调压设备安装位置不当，入户立管在楼道内无防撞保护，无双向切断阀门及室外埋地阀，无接地装置，若漏气不能及时关断会发生燃烧爆炸事故。
- 巴中市恩阳区公安消防大队对此次事故作出的火灾事故认定书(恩公消火认字〔2018〕第0004号)认定意见：起火原因是由于冯以军搭建的彩钢棚及构建物被风吹落砸断一楼楼楼道内天然气管道调压箱，引起天然气泄漏，被金属撞击产生的火花引燃致灾。
五、事故发生原因及性质
（一）直接原因
天然气调压器断裂，导致天然气泄漏，被金属撞击产生的火花引燃发生火灾，当场烧伤薄志艳、邓欣冉二人（邓欣冉医治无效已死亡），是本次事故的直接原因。
（二）间接原因
- 薄志艳对突发事件的潜在危险预见不足，处置不当，带着邓欣冉穿越火灾现场，是本次事故的间接原因之一。
- 李仁新作为彩钢棚所有人，安全意识淡薄，对所属财产潜在的危险认知不足，是本次事故的间接原因之二。
- 玉山镇人民政府和区住建局对违法建筑监管不力，对场镇燃气安全监管责任落实不到位，是本次事故的间接原因之三。
（三）事故性质
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省燃气管理条例》及原国家安监总局《关于生产安全事故认定若干意见》的相关规定，该事故发生一死一伤的情形，调查组进行充分分析和讨论，认定本次事故属一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）巴中市紫扬天然气工程有限责任公司无《燃气经营许可证》、未在有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志、无设计文件、无经审查通过的施工图纸施工、项目全过程无监理、设备安装位置不当等不符合行业标准的行为及其主要负责人和安全管理人员安全管理不到位的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《四川省燃气管理条例》相关规定，应负本次事故直接责任（直接责任中的主要责任）。建议由区公安分局对其违法行为进行查处；由区安全生产监督管理局按《中华人民共和国安全生产法》的规定进行行政处罚。
（二）薄志艳对突发事件的潜在危险预见不足，处置不当，带着邓欣冉穿越火灾现场，造成邓欣冉死亡和自身烧伤的严重后果，应负此次事故的直接责任（直接责任中的一般责任），在本案中承担相应的法律责任。
（三）李仁新作为彩钢棚所有人，安全意识淡薄，对所属财产潜在的危险认知不足，应负此次事故的管理责任，在本案中承担相应的法律责任。
（四）玉山镇人民政府和区住建局对违法建筑监管不力，对场镇燃气安全监管不落实，应负此次事故的安全监管责任，建议移交区纪委监委查处。
七、事故的防范及整改措施
- 责令区住建局、各乡镇人民政府（街道办事处）对违法建筑进行查处，对燃气管网、设备等按相关规定及行业标准进行安全隐患排查治理。同时，加大燃气安全防范的宣传，提高公民安全常识和避险意识。
2.区级有关部门责令巴中市紫扬天然气工程有限责任公司立即停止违法经营行为。
玉山镇“9.01”火灾事故调查组
2018年9月18日
號
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