图1 山洲烟花公司方位示意图

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常德临澧山洲烟花公司

“6·16”较大爆炸事故调查报告

湖南省人民政府事故调查组

2025年 10月

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目 录

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

（二）生产活动组织开展情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场勘查、检测检验及分析论证等情况（五）伤亡人员及直接经济损失情况

（六）天气情况（七）其他情况

二、应急救援处置及评估情况

（一）事故信息报送情况

（二）各级党委和政府应急处置情况（三）事故现场救援情况

（四）应急处置评估

三、事故原因

（一）事故的直接原因（二）事故原因分析

四、有关企业存在的主要问题

（一）山洲烟花公司（二）中庆烟花公司（三）安泰公司

（四）其他有关企业

五、有关党委、政府及部门存在的主要问题

（一）临澧县停弦渡镇

（二）临澧县应急管理局

（三）临澧县鞭炮烟花产业服务中心（四）临澧县自然资源局

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（五）临澧县财政局

（六）临澧县委、县政府

（七）常德市工业和信息化局（八）常德市应急管理局

（九）浏阳市应急管理局

（十）湖南省应急管理厅

六、对事故相关责任人、责任单位以及其他单位处理建议

（一）事故相关责任人、责任单位（二）其他单位

七、事故主要教训

（一）属地党委和政府及相关部门未真正践行安全发展理念（二）企业安全生产主体责任严重缺失

（三）中介机构底线失守

（四）监管执法宽松软虚

（五）事故应急救援处置组织不够严密

八、事故整改和防范措施建议

（一）将统筹发展和安全贯穿到经济社会发展全过程（二）压紧压实企业安全生产主体责任

（三）切实强化安全生产监管执法

（四）严格安全设施设计、安全评价等中介机构的监管（五）彻底开展烟花爆竹经营企业清理整顿

（六）强化应急救援处置能力建设

（七）严肃认真开展烟花爆竹行业风腐同查

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常德临澧山洲烟花公司“6·16”较大爆炸事故调查报告

2025年 6月 16日 08时 23分许，常德市临澧县湖南省山洲烟花有限责任公司发生爆炸事故，造成 9人死亡、26人受伤[1]、直接经济损失 2319万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，党和国家领导人作出重要批示，要求全力救治伤员、做好善后处置，加强烟花爆竹等重点行业领域安全生产工作，严防重特大事故发生。应急管理部派出工作组赶赴现场指导应急处置工作，湖南省委、省政府迅速部署开展事故应急救援处置工作，省主要领导多次作出批示，在第一时间作出工作部署并赶赴事故现场指挥救援。

根据有关法律法规规定，湖南省人民政府成立事故调查组进行提级调查，由省应急管理厅牵头，省公安厅、省市场监管局、省消防救援总队、省总工会以及常德市人民政府等有关部门、单位派员参加。同时，邀请纪检监察机关同步开展追责问责审查调查工作。国务院安委办对该起事故查处实行挂牌督办。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不

[1] 其中 2 名危重伤员分别于 7 月 24 日、28 日死亡（分别抢救了 39 天和 43 天）。《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第十三条 事故报告后出现新情况的，应当及时补报。

自事故发生之日起 30 日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报；《生产安全事故调查统计制度》十、报送时间 事故发生 30 日内(火灾、道路运输事故统计时限按照有关规定执行)伤亡人员发生变化的,应及时补充完善伤亡人员情况,并纳入事故统计。按照上述规定，2 名危重伤员经抢救无效于事发后 30 天死亡，不计入事故死亡人数。

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放过”的原则，事故调查组通过现场勘验、视频分析、模拟实验、专家论证和调阅资料、询问谈话、组织座谈、调查取证等方式，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等有关情况，查明了地方党委和政府、有关部门单位和相关人员存在的问题和责任，总结分析了事故教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定：常德临澧山洲烟花公司“6·16”爆炸事故是一起因涉事企业违规使用电动三轮车运输亮珠翻车引发爆炸，以及抢工期赶进度、违章冒险作业、“三超一改”、分包转包，中介机构出具虚假安全评价报告，有关党委政府和部门安全生产责任不落实、监管不力，导致的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

1. 事故发生单位

湖南省山洲烟花有限责任公司（以下简称山洲烟花公司）位于常德市临澧县停弦渡镇山洲村十七组（图 1），占地面积约 600亩，建筑面积约 2.34万平方米，各类工（库）房 262栋（图 2）、定员 447人，前身为 2003年成立的临澧县停弦山洲花炮厂，2005年首次办理了《安全生产许可证》，历经多次股权变更，2017年徐某平收购重组后公司更名为现名，徐某平担任法定代表人并为实际控制人。共有在册员工 113 人，其中参保员工 83 人（包括专业技术人员 1人，专职安全管理员 2人，兼职安全员 6人，有特种作业资质的 28人）。

〔图〕插图

图1 山洲烟花公司方位示意图

〔图〕插图

图2 山洲烟花公司爆炸区域示意图

山洲烟花公司2021年10月26日换发《营业执照》，2022年和2023年分别办理了《安全生产许可证》许可范围变更，2022年10月许可范围变更为：组合烟花类（C级，不含亮珠）、旋转类（无固定轴旋转/彩菊C、D级）、喷花类（B、C、D级）、玩具类（线香型，晨光花C、D级）；2023年11月许可范围变更为：组合烟花类（C级）、旋转类（C、D级）、吐珠类（C级）、升空类（旋转升空，C级）。2024年9月25日，取得湖南省应急管理厅批准的《安全生产许可证》延期[2]。

2. 承租单位

山洲烟花公司将部分生产线、工房分别出租给浏阳市中庆烟花集团有限公司和李某球、邵某明、郑某登、张某平、黎某旗、邵某文、刘某金7名自然人用于从事烟花爆竹生产。

(1)浏阳市中庆烟花集团有限公司[3] (以下简称中庆烟花公司)，2023年2月成立，前身为浏阳市禧庆烟花批发公司，2024

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年 6月更名为现名，办公室、仓库均为租赁，无正式劳动合同员工，无实际管理机构，2024年 10月 9日取得浏阳市应急管理局颁发的《烟花爆竹经营（批发）许可证》[4]，有效期：2023年 6月 21日至 2026年 6月 20日。2025年初，中庆烟花公司大股东向某勇以公司名义，按每年 120 万元的租金租赁山洲烟花公司 72、77、79、82号组装装药工房，83号包装车间，90号机械装药工房从事模压烟花、组合烟花的生产，在此期间购买的模压机械等部分设备记入中庆烟花公司资产，部分员工工资由中庆烟花公司发放，对外称中庆烟花公司为山洲烟花公司股东，以中庆烟花公司名义进行销售。

（2）承租人李某球，租赁山洲烟花公司 123号包装车间、132号组装装药工房（与邵某明共租），租金为每年 10万元，主要从事笛音蕾的生产和销售。

（3）承租人邵某明，租赁山洲烟花公司 123号包装车间、132号组装装药工房（与李某球共租），租金为每年 10万元，主要从事模压蕾、笛音蕾等烟花产品生产和销售。

（4）承租人郑某登，租赁山洲烟花公司 122号包装车间（与张某甲共租），租金为每年 10万元，主要从事笛音蕾、发财蕾等烟花产品生产和销售。

（5）承租人张某平，租赁山洲烟花公司 122号包装车间（与郑某登共租）、40号组盆串引车间、130 号组装装药工房，租金

[4] 许可证号：（湘）PF（2023）02578 号。

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为每年 10万元，主要从事笛音蕾的生产和销售。

（6）承租人黎某旗，租赁山洲烟花公司 125号包装车间、134 号组装装药工房，租金为每年 10 万元，主要从事笛音蕾的生产和销售。

（7）承租人邵某文，租赁山洲烟花公司 35、36号机械组盆车间（用于组装装药），租金为每年 10万元，主要从事发财蕾的生产和销售。

（8）承租人刘某金，租赁山洲烟花公司 34号机械组盆车间，租金为每年 10万元，主要从事笛音蕾、鞭炮的生产和销售。

1. 安全评价单位

湖南安泰安全咨询评价有限公司（以下简称安泰公司）[5]，具有金属、非金属矿及其他矿采选业；石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业；烟花爆竹制造业；金属冶炼行业等安全评价资质，法定代表人李某胜。2021年至 2024年，山洲烟花公司委托安泰公司进行有关安全评价工作。

（二）生产活动组织开展情况

1. 产品类别及生产模式

2025 年山洲烟花公司生产了 90 余种不同品名或规格的产品，其中以组合烟花类、旋转类为主。生产模式分为三种：一是将部分生产线分包出租 7名个体户和中庆烟花公司；二是为 6家

[5] 证书编号：APJ-（湘）-007，统一社会信用代码：91430400753379422R。

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烟花企业（长沙市浏阳市 5家、长沙市宁乡市 1家）代工生产“贴牌”产品；三是生产自有品牌的组合烟花、彩菊。

1. 产值规模

山洲烟花公司 2023 年产值约 7083 万元，2024 年产值约 10600万元，2025年至事发时已完成产值 4000余万元。

1. 生产管理

山洲烟花公司生产管理构架自上而下依次为法定代表人及实际控制人徐某平、生产厂长徐某军、安全厂长曹某军、专职安全员杨某宝、徐某峰，以及徐某绪、胡某仙、徐某凤、刘某、陆某香、徐某申、胡某春等 7名车间主任。无药和组装包装工序等环节的员工均系临时用工、实行计件取酬。黑火药及药饼装药等核心工序由山洲烟花公司直接管理，并利用控制黑火药、药饼供给的条件从中赚取差价。事发当天厂区有 265人活动，主要生产组合烟花类和旋转烟花类产品，分包、代工和自有品牌三种生产模式一同运行。

（三）事故发生经过

山洲烟花公司 103号工房为内筒装药生产线，定员 5人。2025年 6月 16日，该生产线安排 7人作业，其中生产组长、车间主任徐某绪负责整体生产线管理，机长王某平负责机械设备操作兼化工原材料添加，唐某云负责空筒添加，王某元负责亮珠添加，黄某云负责化工原材料粉碎和亮珠、化工原材料运输，刘某立和张某福负责收药饼、装车和转运至各药饼中转库存放。16日 01

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时许，7名作业人员陆续到岗作业；08时 15分许，黄某云在 106号亮珠混合间用电动三轮车开始装载亮珠；08时 22分许，黄某云驾驶装载 20包亮珠（每包 25公斤）的电动三轮车驶离 106号工房，沿东南方向道路前往 103号内筒装药生产线；08时 23分 30 秒，黄某云途经 112 号组装装药工房北侧道路时因翻车所载亮珠发生爆炸，随即引发 112 号组装装药间、98 号药饼中转间爆炸，随后爆炸产生的带火残体、炙热物、冲击波引起东、西方向厂房依次发生多次爆炸、燃烧，黄某云和在 95 号药饼中转库卸货的刘某立遇难。

90 号工房为机械装黑火药（组装间），系中庆烟花公司承包车间，定员 4 人。2025 年 6 月 16 日 01 时许，该工房 2 个组装班组共 9名作业人员到岗作业；08时许，机械设备出现故障，随后机械修理工吴某国与另外 2人进入该工房。爆炸发生时，在工房的 12人中，3人被压在坍塌的车间棚下，2人躲到 90号工房防护屏障下，该 5 人待爆炸减弱后逃离，其他 7 人在逃往 89号药饼中转间方向时遇难。

（四）事故现场勘查、检测检验及分析论证等情况

1. 现场勘验情况

经现场勘验，共有 13栋工房发生爆炸，分别为 69、84、85、95、96、97、98、100、101、103、112、115、201号；2栋工房发生爆炸和燃烧，分别为 89、102 号；11 栋工房发生燃烧，分别为 52、68、74号北侧棚内、86、88、90、92、109、143、180

号工房及205号工房西侧。共倒塌工房30栋、严重损坏工房18栋、一般损坏工房20栋、轻微损坏工房96栋。在84、85、115、112、101、98、97、96、95号工房处有爆炸形成的类圆形土坑各1个，最大炸坑(84号土坑)东西长9.8米、南北长9.7米、深1.16米(图3)。

〔图〕103\n10401\n

图3 事故炸坑分布示意图

2.相关检验检测情况

(1)成品及原材料检验

抽取事故现场和仓库12批次成品、半成品、原料样品送检。组合烟花检验：“20发财神蕾”“100发开门红（笛音蕾王）”“64发财神蕾”合格；“80发欢欣鼓舞”药物中含有禁用的氯酸盐，且燃放效果为点燃后升空炸彩珠，有彩烟和笛音，含烟雾效果件属于专业燃放类产品不合格[6]; “20发开门红小（笛音蕾王）”产品主体高度与底面最小水平尺寸比值不合格；“60发银通四海”引燃

[6]《烟花爆竹安全管理条例》第十一条生产烟花爆竹的企业，应当按照安全生产许可证核定的产品种类进行生产，生产工序和生产作业应当执行有关国家标准和行业标准。《烟花爆竹生产经营安全规定》第十三条……生产经营单位应当严格按照安全生产许可或者经营许可批准的范围，组织开展生产经营活动。《烟花爆竹作业安全技术规程》4.2条应在许可的专用场所内，按许可的产品类别、级别范围进行安全生产和储存。

时间超长，不合格。旋转类检验：“消失的子弹”和“特大跳猫”合格；“山洲彩菊”标志、引燃时间和引燃装置不合格。原材料防潮镁粉检验：镁含量达99.83%，属于禁用原材料。半成品检验：亮珠的摩擦感度和撞击感度均为0；效果内筒中亮珠的吸湿率、水分不合格。

(2) 工房结构检测

①工(库)房构件质量。90号工房以及36号组装(包装)车间等工房砌体承重结构未检测出钢筋(图4)。

〔图〕插图 〔图〕插图

图4 工房砌体承重结构、工房框架结构围墙无钢筋

②防护屏障质量。90、53-58、103、129-142号等工(库)房防护屏障采用砖砌结构(图5)[7];108、233号等工房防护土堤局部防护高度不足,存在构造缺陷(图6)[8]。

〔图〕57丝采用\n砖砌防护\n屏障\n14.2#砖砌\n防护屏障\n

图5 防护屏障采用砖砌结构

〔图〕148#土屏障高度不足\n 〔图〕59#工房\n防护土堤防\n护高度不足\n

图 6 防护土堤防护高度不足

3. 专家分析论证情况

（1）爆炸药物成分分析

爆炸药物主要成份为高氯酸钾、铝镁合金、氧化铜、碳酸锶、硝酸钡、钛粉、酚醛树脂、复合铝粉、合金粉、硝酸钾、硫磺、碳粉等。

(2)药物药量测算

共有16处爆炸点，第1处为112号工房北侧墁上“Y”形道路下方2米平台，其他15处均为工（库）房（15处发生爆炸、燃烧工房药物药量测算结果见表1）。

表1 爆炸、燃烧药物药量分析表

单位：千克

（五)伤亡人员及直接经济损失情况

事故造成9人死亡、26人受伤，在112号工房北侧发现1名遇难者，在95号工房南侧发现1名遇难者，在89与90号工房之间的区域发现7名遇难者（图7）。

〔图〕94\n99\n98\n97\n96\n95\n112\n113\n114\n115\n116\n117\n85\n84\n89\n90\n 〔图〕<table><tr><td colspan="4">图 例</td></tr><tr><td></td><td>能明确朝向尸体</td><td></td><td>不能明确朝向尸体</td></tr><tr><td>○</td><td>尸块

图7 遇难人员分布示意图

事故直接经济损失共计2319万元(丧葬费及抚恤费1129万元、伤者医疗救治费用120万元、受损民房赔偿30万元、固定资产1040万元)。

(六)天气情况

2025年6月16日，临澧县气温介于25.9℃至35.5℃之间，相对湿度59%-69%，无雷电活动。

(七)其他情况

1. 运输车辆。山洲烟花公司有15辆电瓶车用于厂区内部转运物资,其中3辆运输亮珠、药饼的电动三轮车(图8),已使用6至7年,货箱为非厢式且无围挡,不具备防爆性能,不符合国家标准[9]。

〔图〕插图

图 8 电动三轮车

1. 周边房屋损毁情况。爆炸导致厂区外3公里范围内3个乡镇共6635户房屋受损，其中严重损坏4户、一般损坏1071户、轻微损坏5560户[10]。

1. 生态环境影响评估。澧水河水质未受到明显影响; 厂区内排水沟、坑塘受到一定污染, 但环境风险可控。

二、应急救援处置及评估情况

(一)事故信息报送情况

6月16日08时23分，厂区安全员杨某宝第一时间拨打120急救电话。

08时23分、24分，临澧县公安局110指挥中心、临澧县消防救援大队分别接到事故报警。

08时30分，临澧县应急管理局指挥中心向常德市应急管理局指挥中心电话报告临澧县山洲烟花厂发生爆炸。

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08时 39分，常德市应急管理局向省应急管理厅指挥中心电话报告临澧县山洲烟花厂发生爆炸。

08时 45分，常德市政府值班室向省政府总值班室电话报告临澧县一鞭炮厂发生爆炸。

08时 48分，省应急管理厅向应急管理部指挥中心电话报告临澧县山洲烟花厂发生爆炸。

09时 25分，停弦渡镇根据现场反馈情况分别向临澧县委办、县政府办、县应急管理局报送“已救出 9名伤者，2人失联”的信息。

09 时 41 分、44 分、47 分，省应急管理厅分别向应急管理部指挥中心、省委办公厅、省政府办公厅分别报告临澧县山洲烟花公司发生爆炸事故及通过调度掌握的有关情况。

10时 06分，临澧县委办通过微信向常德市委办信息科上报事故信息。报送主要内容为：2人失联，9人受伤。

10时 18分，常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第一次续报，报送事故情况为 2人失联、9人受伤。

14时 10分，在消防人员灭火推进过程中，在自动化线附近发现 1名失联人员遗体。

14时 18分，常德市应急管理局指挥中心接现场指挥部信息，找到 1名失联人员（疑似）遗体。

14时 32分，常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第二次续报（1死，1失联，9伤），找到 1名失联人

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员（疑似）遗体，包括伤者基本情况。

16 时 30 分，明火基本控制，消防、公安、停弦渡镇共 30人分 4组进入爆炸事故核心区搜寻失联人员。

17时 08分，临澧县委办向常德市委办续报，截至 16时 50分许，发现 1人死亡（疑似失联人员之一）、6人失联、9人受伤。

17时 31分，常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第三次续报，新增 5名失联人员，报送文字信息（1死，6失联，9受伤）。

至 18时，在自动化线等核心区周围陆续发现 7名失联人员遗体（其中 5名较完整，2名仅剩部分残骸，且位置相邻，现场误认为 1名，经事后 DNA比对确认为 7名）。

18时 15分，常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送新增 5名失联人员的身份信息。

18时 16分，临澧县委办向常德市委办信息科续报事故信息，主要内容为：截至 18 时许，发现有 7 人死亡，9人受伤，附初步推测死亡人员基本信息。

19时 52分，常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第五次续报，已找到另外 6名失联人员遗体，报送文字信息（7死，9伤）。

23时 20分，临澧县委办向常德市委办信息科续报事故信息，主要内容为：截至 23时许，发现 7人死亡，26人受伤。

6 月 17 日 05 时 29 分，临澧县委办向常德市委办信息科上

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报事故信息续报，主要内容为：截至 17日上午 04时 30 分许，事故目前造成 8人死亡（DNA比对成功），另有 1人家属申报失联，但未找到遗体，26人在医院接受治疗。

05时 50分，消防、公安、停弦渡镇在自动化线与机械装药工区中间道路位置发现 1名失联人员遗体，后经 DNA比对确认身份。

06时 37分，临澧县委办向常德市委办报告，事故造成 9人死亡、26人受伤。

7 时 09 分，常德市政府值班室、临澧县政府值班室向省政府总值班室报送事故信息报告（确认为 9人死亡，26人受伤）。

21 时许，临澧县委办向常德市委办信息科上报事故信息续报，主要内容为：事故搜救于 17日 18时结束，事故共造成 9人死亡，26人受伤。

6 月 18 日 10 时 30 分，常德市应急管理局指挥中心通过系统向省应急管理厅报送第七次续报，现场救援已于 17日 18时结束，现场清理接近尾声。

11时 18分，省应急管理厅指挥中心向应急管理部指挥中心第十次续报事故信息。

（二）各级党委和政府应急处置情况

6 月 16 日 08 时 30 分，临澧县停弦渡镇党政主要负责人赶赴现场开展应急处置工作。09时 15分，临澧县委、县政府启动应急响应，主要负责人分别赶到事故现场，调度相关部门组织抢

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险救援、维护秩序，成立现场指挥部，设综合协调、医疗救治等 7个小组开展救援处置工作。常德市委书记罗毅君、市长周振宇接报后持续进行调度部署，并分别于 17时许和 13 时 30 分许，赶到事故现场。省委书记沈晓明先后多次做出批示，6 月 17 日晚在省应急管理厅视频连线现场指挥部调度应急救援、伤者救治、善后处理等情况。省长毛伟明多次作出批示并赴现场指挥调度，时任常务副省长张迎春视频连线调度，时任副省长曹志强带领省委宣传部、省卫生健康委、省应急管理厅负责同志赶赴事故现场指挥调度救援处置工作。

（三）事故现场救援情况

事故发生后，山洲烟花公司立即组织人员了解现场情况并报警；08时 46分，临澧县消防救援大队到场组织外围警戒、人员疏导和初期侦查。10时 04分，常德市消防救援支队到达现场，参与搜救转运被困人员。11 时许，临澧县移交指挥权，成立市级救援处置指挥部，消防救援力量逐步向爆炸核心区推进。16时 30分许，明火基本控制后，组织 30人进入爆炸核心区搜寻失联者。20时 30分，停弦渡镇以及邻近乡镇组织排查在山洲烟花公司务工的人员信息，同时调集移动、联通、电信运营商通过技术手段比对失联人员。22 时许，时任副省长曹志强主持召开指挥部调度会，进一步明确人员摸排、火灾扑救、伤员救治、善后、遇难者 DNA比对、舆情监测与新闻发布、危险品转运等工作。

23时 47分，现场明火基本熄灭，搜救人员继续对零星火点进行

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清理。6月 17日凌晨 01时许，对爆炸核心区再次开展“地毯式”搜索。11时许，省长毛伟明赶到现场指挥救援和善后处置工作。

18时，现场搜救结束。截止到 6月 18日 09时，组织转运约 1.2万饼药饼、4.6 万余件成品和 6吨亮珠。临澧县公安局刑事侦查大队对事故现场及转运至殡仪馆的遗体进行取样送检，及时通过 DNA比对确认了死者身份。

（四）应急处置评估

此次应急救援处置行动，认真贯彻落实国务院和省委、省政府领导同志指示批示，在应急管理部工作组现场指导下，省、市、县三级统筹联动、靠前指挥，处置方案科学合理，各方紧密配合，救援有力有效，未发生次生事故，同时余药清理及时彻底。由于山洲烟花公司占地面积大、工房多、分包转包管理混乱，未落实职工出入厂（库区）登记制度，人员核查难度大，且指挥统筹不够，信息报送管理混乱，导致应急救援处置初期伤亡人数信息报送前后差异过大。临澧县、常德市虽然及时成立现场指挥部指导救援处置、信息报送等工作，但对事故处置、人员核查等工作盯得不紧、指导不力，与应急管理、消防救援等部门共享信息不及时。各级应急管理部门报送信息与本级党委和政府部门上报不同步，获取关键信息能力不足。

三、事故原因

（一）事故的直接原因

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排除明火、静电、雷击等因素引发爆炸。经现场勘验、模拟实验、证人证言等综合分析认定，亮珠配送员工黄某云使用电动三轮车违规装载 500千克亮珠从 106号工房运往 103号工房，途经 112号工房北侧“丫”形交叉路路口处，侧翻至“丫”形交叉路口下方高差为 2米的平台，亮珠受电动三轮车冲击、摩擦引起爆炸，进而引起多栋工库房相继发生爆炸、燃烧。

（二）事故原因分析

1. 2025年 6月 16日 08 时 22分许，山洲烟花公司员工黄某云驾驶电动三轮车载 20 袋亮珠（每袋 25 千克，通常一次运 10袋）从 106 号工房前往 103 号工房，70 秒后发生爆炸，根据推算，与黄某云驾驶电动三轮车行驶到第一爆炸点位置的时间吻

合。

1. 山洲烟花公司内筒装药生产线配送亮珠有2条路径（图9），第一条为 106号工房后往西北方向途经 105号、104号上坡至 103号工房，此路窄且坡度较陡；第二条为 106号工房往东南方向途经 112号北侧“丫”形交叉水泥路，往西北方向上坡途经 102号至 103号工房，“丫”形交叉水泥路口上坡转弯半径小，驾驶员可直接左转上坡，或向东行驶一段之后采用倒车的方式上坡，事发时黄某云通过本条路径运送亮珠（图 9）。

〔图〕103 内氧装取生产量（含壳味）\n104 电控量\n50\n10m\n15m\n

图9 电动三轮车运输路线图

四、有关企业存在的主要问题

(一)山洲烟花公司

山洲烟花公司毫无法治意识和风险意识，安全生产主体责任完全不落实，长期违法违规组织生产，现场管理混乱失控。

1. 违法分包。违法将生产线、工房、库房分包给多名承租人各自独立组织生产[11]。

1. “三超一改”问题突出。多个工(库)房作业人数超过核定人数[12]。发生爆炸的90号机械装黑火药(组装间)定员4人，事发时有12人，其中7人遇难。工(库)房实际存放药量大幅超过核定量。13栋发生爆炸的工(库)房，有12栋药物超过核

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定药量，分别超出 3至 200余倍不等，其中 112号和 115号工房，定量 14千克，存药量达到 2900千克，超 206倍。超范围生产、使用违禁药物。“80 发欢欣鼓舞”组合烟花，使用禁用的氯酸盐

[13]；内含烟雾效果件，山洲烟花公司未设置烟雾效果件的专用生产线，超范围生产[14]；使用化工原材料防潮镁粉属于烟花爆竹禁用原材料。擅自改变工（库）房用途和违规私搭乱建。将 112号、115号组装装药工房改为药饼中转；将 106号亮珠混合改为亮珠中转；160号药饼中转设计为 1间，实际为 2间；126 号包装车间右侧私建有钢架棚；205号药饼中转西向私建一栋工房；90号机械装黑火药（组装间）前屋檐延伸搭建临时工棚用于产品包装；190至 193号成品库各增建约 200平方米；103号内筒装药线朝 104号方向搭建砖砌的“围挡”用于存放亮珠。

1. 长期违规使用电动三轮车运输药物、药饼直接导致爆炸事故发生。

1. 新、改、扩建工程项目未批先建且擅自投入使用。2024年，新改建 79栋工（库）房（其中 9栋新建、38栋改建、32栋调整用途）的设计图纸未经主管部门审查同意擅自开工建设，且边生产边建设、边建设边使用。

1. 安全教育培训缺失。新员工未经培训考核即上岗作业；编

[13] 《烟花爆竹安全与质量》（GB10631-2013）5.6.1.1 产品不应使用氯酸盐(烟雾型、摩擦型的过火药、结鞭爆竹中纸引和擦火药头除外,所用氯酸盐仅限氯酸钾,结鞭爆竹中纸引仅限氯酸钾和炭粉配方),微量杂质检出限量为 0.1%。

[14] 《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652-2012）4.2 应在许可的专用场所内,按许可的产品类别、级别范围进行安全生产和储存。

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制了安全生产应急预案但未编制火灾、爆炸专项应急预案，未有效组织开展应急救援演练；19 名从事特种作业岗位[15]人员无证上岗；聘用的中级注册安全工程师合同期内未实际到岗。

1. 现场管理失控。对承租者生产区域的安全管理严重缺失、放任不管。门卫管理制度形同虚设，员工、外来人员和车辆自由出入生产区[16]。未组织对“三超一改”、使用不符合标准要求的涉药运输车辆等重大隐患进行排查整治[17]。

1. 骗取许可、逃避监管。注册安全工程师聘用合同期满后，在未续聘的情况下，修改合同日期，骗取《安全生产许可证》延期。

1. 工（库）房内、外部安全距离不足、防护屏障质量不合格。

258号、259号成品库未按要求改建，仓库之间内部安全距离不足 25 米；药物总库区外附近 6栋民用建筑物应拆未拆，外部距离不足 25 米；90、53 至 58、103、129 至 142 号等工（库）房防护屏障采用砖砌结构；108、233 号等工房防护土堤局部防护高度不足；90 号工房构造柱设置不规范；36 号组装（包装）车间等工房墙体内未植入钢筋。

[15] 《烟花爆竹安全管理条例》第十二条 生产烟花爆竹的企业，应当对生产作业人员进行安全生产知识教育，对从事药物混合、造粒、筛选、装药、筑药、压药、切引、搬运等危险工序的作业人员进行专业技术培训。从事危险工序的作业人员经设区的市人民政府安全生产监督管理部门考核合格，方可上岗作业。

[16] 《烟花爆竹生产经营安全规定》第十七条 生产企业、批发企业应当建立从业人员、外来人员、车辆进出厂（库）区登记制度，对进出厂（库）区的从业人员、外来人员、车辆如实登记记录，随时掌握厂（库）区人员和车辆的情况。

[17] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

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1. 瞒报生产安全事故。2023年 12月 11日凌晨，山洲烟花公司发生一起爆炸事故造成 1人死亡，事发后企业未向相关部门报告[18]。

（二）中庆烟花公司

违规承租山洲烟花公司生产线工（库）房非法从事烟花生产，违规超员、改变工房用途、聘用未经岗前安全培训合格的员工。

违规租用其他烟花爆竹批发公司仓库骗取烟花爆竹批发经营许可。

（三）安泰公司

1. 对不符合标准要求的建设项目违规出具“符合”结论[19]。

2024 年山洲烟花公司申报《安全生产许可证》延期时，83号药饼中转工房西南侧有 1 栋废弃工房应该拆除而未拆除；2021 年和 2024 年开展山洲烟花公司安全评价时，亮珠线南向私建一处阳光棚未拆除主体、205号药饼中转西向私建一栋工房未拆除、药物总库区外部安全距离内的 6 栋民用建筑在设计图纸中两次标注为“破”“拆”但实际未彻底拆除，存在上述问题情况下安全评价均出具“符合”结论。

1. 对不符合标准要求的具体事项虚假评价。一是旋转烟花彩

[18] 经查，未发现公职人员参与事故瞒报。

[19] 《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释（二）》（法释〔2022〕19 号）第六条 承担安全评价职责的中介组织的人员提供的证明文件有下列情形之一的，属于刑法第二百二十九条第一款规定的“虚假证明文件”：（二）在周边环境、主要建（构）筑物、工艺、装置、设备设施等重要内容上弄虚作假，导致与评价期间实际情况不符，影响评价结论的。

《应急管理部关于进一步加强安全评价机构监管的指导意见》（应急(〔2023〕99 号）安全评价报告存在以下情形之一的，认定为安全评价报告虚假：（二）在周边环境、主要建（构）筑物、工艺、装置、设备设施等重要内容上弄虚作假，导致与评价期间实际情况不符，影响评价结论的。

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菊生产线机械插引工序，158号至 163号工房实际位置与设计图纸不符，158 号至 163 号之间的距离明显被压缩，161 号与 162号之间设计距离为 11 米，实际距离为 6米，工房内部距离不符合强制性国家标准 GB50161-2022 要求[20]，但 2024 年安全现状评价报告描述为“根据湖南省山洲烟花有限责任公司提供的厂区总平面布置图和现场勘查，该企业各工、库房之间的内部距离符合《烟花爆竹工程设计安全标准》的要求”。二是 84号吐珠半成品中转至 89 号引线中转前的防护屏障未按设计要求建设，设计建设防护屏障的位置实际建设为运输道路，但评价报告描述为“该企业各工房的防护屏障符合标准要求”。三是 36号组装（包装）车间砌体承重结构未检测出钢筋，但评价报告描述为“钢筋混凝土框架结构”。四是 66 号亮珠混合至 69 号内筒装药生产线之间运输道路狭窄、坡度较大（其中 67 号亮珠中转前运输道路测量宽度为 1.46米、67号至 69号之间道路纵坡测量为 15%），不符合相关规定[21]，但评价报告回避，未对运输道路的纵坡度和宽度等重要内容进行评价；明知厂内运输使用三轮电瓶车，但 2024年评价报告描述为“厂内运输均使用符合安全要求的四轮电瓶车运输，车厢周边安装挡板、橡胶制品轮胎，车厢内部均铺设导静电胶垫进行覆盖，电瓶车金属车架均包裹橡胶，车厢底部安

[20] 《烟花爆竹工程设计安全标准》（GB50161-2022）5.2.1 危险品生产区内各建(构)筑物之间的内部距离应分别按照各危险性建(构)筑物的危险等级及其计算药量所确定的距离和本节所规定的距离，取其最大值。

[21] 《烟花爆竹工程设计安全标准》（GB50161-2022）7.2.3 电瓶车运输危险品，道路纵坡不宜大于 4%;山区受限区域，不应大于 6%。

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装静电释放器”，报告附录描述为“无机动车的装卸，危险品运输为人力运输”。五是 223号与 224号成品库之间安全距离设计为 28 米，实际距离为 23.313 米，但在 2024 年评价报告中描述为 25米，评价报告描述距离与设计图纸、实际均不符。

（四）其他相关企业

浏阳市欢喜时刻烟花贸易有限公司、浏阳市官渡烟花集团有限公司、浏阳市中庆烟花集团有限公司、浏阳市君子烟花贸易有限公司、浏阳市欢乐烟花出口贸易有限公司、长沙天禧烟花鞭炮有限公司等 6 家企业违反规定[22]委托山洲烟花公司代为加工生产“贴牌”烟花产品。

五、有关党委和政府及部门存在的主要问题

（一）临澧县停弦渡镇

1. 未认真开展烟花爆竹安全生产专项整治。辖区内有 10家烟花爆竹生产企业，占全县近四分之一，但镇党委和政府未专题研究部署烟花爆竹安全生产，也未组织开展安全生产治本攻坚三年行动，监管人员不掌握烟花爆竹生产重大事故隐患判定标准。

自 2022 年起开展的多轮烟花爆竹专项整治均未发现山洲烟花公司转包分包、“三超一改”、私搭乱建、建设项目未批先建未经验收擅自投入使用等严重违法违规行为。

[22] 《烟花爆竹生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理总局令第 54 号） 第四十条 企业不得从其他企业购买烟花爆竹半成品加工后销售或者购买其他企业烟花爆竹成品加贴本企业标签后销售，不得向其他企业销售烟花爆竹半成品。

《烟花爆竹安全管理条例》（国务院令第 666 号） 第二十条 从事烟花爆竹批发的企业，应当向生产烟花爆竹的企业采购烟花爆竹，向从事烟花爆竹零售的经营者供应烟花爆竹。

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1. 日常安全检查工作流于形式。对山洲烟花公司长期存在的工房超员、门卫管理松散、电瓶车乱停乱放等问题未引起足够重视，多次反复交办但未真正督促整改到位。

1. 行政许可初审把关不严。对山洲烟花公司改扩建项目进行初审时，未发现设计方案的建设规模大幅超过发展改革部门项目核准范围。

1. 黑火药申购管理不严。对山洲烟花公司申购黑火药进行初审时，未对其黑火药的实际库存情况进行现场核查，未发现山洲烟花公司黑火药大幅超量。

（二）临澧县应急管理局

1. 执法检查宽松软。作为山洲烟花公司年度计划执法检查主体，安全检查流于形式，对山洲烟花公司长期存在的分包转包、虚假聘用注册安全工程师、厂区人员进出管理混乱、无证上岗、“三超一改”、使用电动三轮车运输药物、遮盖视频监控等违法违规问题未发现或查处。2025年对山洲烟花公司检查 20余次，仅以改变工房用途实施了 1.5万元的行政处罚。

1. 安全生产专项整治流于形式。未认真组织开展烟花爆竹行业安全生产治本攻坚三年行动、分包转包专项整治、隐患排查整治等专项行动。不对照设计图纸而是习惯凭经验开展现场检查，2025 年春节后复工复产验收未核对工房图纸，未发现该公司新建 10栋、改建 39栋工房未批先建擅自投入使用的问题。

1. 行政许可审核和项目监管不严。对山洲烟花公司改扩建项

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目建设规模大幅超过发展改革部门核准范围的问题，在许可和监管环节把关不严，且未发现该项目未批先建未经验收投入使用。

1. 未有效发挥视频监控监管作用。视频监控发现烟花爆竹企业超员、超量等违法违规行为后，仅交由临聘的监控值守人员提示企业整改，特别是 2024 年 12月 13日，视频监控发现山洲烟花公司违规使用电动三轮车运输药物的问题后[23]，未依法予以查处。

1. 未监督检查指导督促落实安全培训制度。未监督检查指导山洲烟花公司落实员工安全培训制度，山洲公司多名特种作业人员未持证上岗。未监督指导乡镇开展安全监管人员业务培训，停弦渡镇安全监管人员不熟悉烟花爆竹生产的重大事故隐患判定标准。

（三）临澧县鞭炮烟花产业服务中心

1. 未有效履行“三管三必须”职责。未树立管行业必须管安全的意识，2024 年牵头组织开展烟花爆竹企业分包转包专项整治行动不力，未发现山洲烟花公司长期存在分包转包的违法行为。

1. 贯彻落实烟花爆竹产业转型升级政策不力。未严格按照省委关于烟花爆竹产业发展指导意见和省发展改革委等六部门《关于支持烟花爆竹产业转型升级高质量发展若干政策》要求和具体实际，科学合理拟订全县烟花爆竹产业发展政策。

1. 未跟踪管理改扩建项目后续实施情况。对山洲烟花公司

[23] 《烟花爆竹工程设计安全标准》（GB50161-2022）7.2.1。

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2024年 10月的改扩建项目未跟踪管理项目实施情况，未发现该建设项目未按照发展改革部门核准建设范围进行设计的问题。

（四）临澧县自然资源局

对 2023 年山洲烟花公司违法占地建设的 122栋工房（大部分位于爆炸核心区域）作出没收的行政处罚后，未采取查封或者申请法院强制执行等措施，放任企业持续使用违法建筑组织生产。

（五）临澧县财政局

接收 2023年临澧县自然资源局没收的山洲烟花公司 122栋违建工房（大部分位于爆炸核心区域）后，未采取查封或者申请法院强制执行等措施，放任企业持续使用违法建筑组织生产。

（六）临澧县委、县政府

学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述不够深入，对全县烟花爆竹生产企业安全管理水平缺乏清晰认识，未能全面、准确领会贯彻省委关于烟花爆竹产业发展指导意见和省发展改革委等六部门《关于支持烟花爆竹产业转型升级高质量发展若干政策》精神，偏重产业发展，忽视了安全底线、红线。未深刻吸取辖区内烟花爆竹事故频发的教训，对上级监管部门和省委巡视多次指出烟花爆竹行业突出问题未引起足够重视，未有效督促领导班子、相关部门和乡镇认真落实烟花爆竹安全生产责任，对烟花爆竹行业安全生产专项整治走过场和执法检查长期“宽松软”问题失管失察。

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（七）常德市工业和信息化局

未履行烟花爆竹安全生产行业管理职责，未主动对临澧县烟花爆竹产业发展规划进行指导，未从产业政策、法规标准等方面指导督促企业加强行业安全管理。

（八）常德市应急管理局

对临澧县烟花爆竹生产企业长期存在的突出问题和违法违规行为研判重视不够，未有效组织开展烟花爆竹行业安全生产治本攻坚三年行动。对临澧县开展烟花爆竹执法检查、日常巡查督促指导不力，对山洲烟花公司“三同时”未批先建擅自投入使用的问题失管失察。

（九）浏阳市应急管理局

未认真贯彻落实《烟花爆竹生产经营安全规定》[24]，对烟花爆竹批发公司许可把关不严，存在突击发证的问题。浏阳市中庆烟花公司违规租赁其他烟花爆竹批发公司仓库，无实际安全管理机构、无正式员工，申请烟花爆竹批发企业资质得以批准，浏阳市还有 571家烟花爆竹批发企业存在此类问题。

（十）湖南省应急管理厅

2024 年 9 月，对山洲烟花公司申请安全生产许可证延期事

[24] 《烟花爆竹生产经营安全规定》第五条 生产经营单位应当具备有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，并依法取得相应行政许可。 第六条 生产企业、批发企业应当建立健全全员安全生产责任制，建立健全安全生产工作责任体系，制定并落实符合法律、行政法规和国家标准或者行业标准的安全生产规章制度和操作规程。 第十条 生产企业、批发企业应当保证下列事项所需安全生产资金投入：（一）安全设备设施维修维护；（二）工（库）房按国家标准、行业标准规定的条件改造；（三）重点部位和库房监控；（四）安全风险管控与隐患排查治理；（五）风险评估与安全评价；（六）安全生产教育培训；（七）劳动防护用品配备；（八）应急救援器材和物资配备；（九）应急救援训练及演练；（十）投保安全生产责任保险等其他需要投入资金的安全生产事项。

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项进行现场核查时，未发现工（库）房内外部安全距离不够、违规私搭乱建等问题。2025年 1月，对山洲烟花公司建设项目“三同时”设计审查时，未对第一次否决事项进行复核（该项目设计方案中主要建设内容与发展改革部门备案建设内容不一致）[25]。

对常德市和临澧县烟花爆竹安全监管工作指导不力。

六、对事故相关责任人、责任单位以及其他单位处理建议

（一）事故相关责任人、责任单位

1. 已在事故中死亡不予追究责任人员

黄某云，违规超载运送亮珠翻车引发爆炸，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

1. 已被司法机关采取强制措施人员（11人）

山洲烟花公司法人代表徐某平被司法机关监视居住，并于同日被纪检监察机关留置。山洲烟花公司安全厂长曹某军，生产厂长徐某军，专职安全员杨某宝、徐某峰，兼职安全员徐某绪，管理人员蔡某清；中庆烟花公司股东向某勇、中庆烟花公司山洲生产线负责人张某荣等 8 人因涉嫌重大责任事故罪,已被司法机关批准逮捕。安泰公司常德分公司安全评价师、山洲烟花公司安全评价项目负责人陈某飞，安泰公司常德分公司安全评价师、山洲烟花公司安全评价报告主编潘某等 2 人因涉嫌提供虚假证明文件罪，已被司法机关批准逮捕。

[25] 《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第 77 号）第十四条 建设项目安全设施设计有下列情形之一的，不予批准，并不得开工建设：（一）无建设项目审批、核准或者备案文件的。

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1. 有关公职人员

对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交纪检监察机关追责问责审查调查组进行调查。

1. 建议给予行政处罚的单位（3家）和个人（5人）

（1）山洲烟花公司。对事故发生负有责任，建议常德市应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定予以处罚；因其不再具备安全生产条件，建议由省应急管理厅依法吊销其《烟花爆竹安全生产许可证》；因其瞒报生产安全事故，建议列入严重失信主体名单[26]。

（2）中庆烟花公司。违法租赁烟花爆竹生产线组织生产，建议由浏阳市应急管理部门予以处罚；因不具备烟花爆竹批发企业许可条件，建议由浏阳市应急管理局依法撤销其烟花爆竹批发企业许可。

（3）安泰公司。对山洲烟花公司进行安全评价时出具虚假评价报告，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款、第三款[27]，由省应急管理厅依法吊销其安全评价机构资

[26] 《安全生产严重失信主体名单管理办法》（应急管理部令第 11 号）第六条 下列发生生产安全事故的生产经营单位及其有关人员应当列入严重失信主体名单：（四）瞒报、谎报生产安全事故的生产经营单位及其有关责任人员。

[27] 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款 承担安全评价、认证、检测、检验职责的机构租借资质、挂靠、出具虚假报告的，没收违法所得；违法所得在十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款，没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；给他人造成损害的，与生产经营单位承担连带赔偿责任；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。第三款 对有前款违法行为的机构及其直接责任人员，吊销其相应资质和资格，

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质证书，由常德市应急管理局依法进行其他行政处罚，并列入严重失信主体名单[28]。

（4）陈某，2023年始担任山洲烟花公司中级注册安全工程师，但从未履职，建议依据有关规定进行处理。

（5）陈某敏，湖南德立安全环保科技有限公司总工程师。

2025 年 1 月，作为专家参与山洲烟花公司建设项目安全设施设计评审并担任评审组组长，未认真履行职责，未发现设计方案的建设规模大幅超出发展改革部门备案的范围，建议依据有关规定进行处理。

1. 其他方面

（1）责成常德市应急管理局、常德市工业和信息化局分别向常德市人民政府作出深刻检查。

（2）责成临澧县委、县政府分别向常德市委、市政府作出深刻检查。

（二）其他单位

1. 浏阳市欢喜时刻烟花贸易有限公司、浏阳市官渡烟花集团有限公司、浏阳市中庆烟花集团有限公司、浏阳市君子烟花贸易有限公司、浏阳市欢乐烟花出口贸易有限公司和长沙天禧烟花鞭炮有限公司违反规定委托山洲烟花公司代为加工生产“贴牌”烟

五年内不得从事安全评价、认证、检测、检验等工作；情节严重的，实行终身行业和职业禁入。

[28] 《安全生产严重失信主体名单管理办法》（应急管理部令第 11 号）第七条 下列未发生生产安全事故，但因安全生产违法行为，受到行政处罚的生产经营单位或者机构及其有关人员，应当列入严重失信主体名单：（二）承担安全评价、认证、检测、检验职责的机构及其直接责任人员租借资质、挂靠、出具虚假报告或者证书的。

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花产品，建议分别由浏阳市和宁乡市应急管理部门依法予以处理。

1. 建议移送司法机关处理人员（7人）

李某球、郑某登、黎某旗、张某平、邵某明、邵某文、刘某金违规承租山洲烟花公司工（库）房，未经依法批准或者许可非法组织烟花爆竹生产，具有发生重大伤亡事故现实危险，涉嫌危险作业罪，其中郑某登还涉嫌参与瞒报生产安全事故，建议对上述 7人移送司法机关依法调查处理。

1. 对事故调查过程中发现的 2023 年 12 月 11 日瞒报事故，由事故调查组移交临澧县政府另案处理。

七、事故主要教训

（一）属地党委和政府及相关部门未真正践行安全发展理念。2022 年，省发展改革委以及省工业和信息化厅、省财政厅等六部门联合发文明确重点推进浏阳市、醴陵市建设烟花爆竹产业转型升级区，鼓励其他非主产区五年之内退出烟花爆竹产业，但是临澧县未能准确领会和全面贯彻全省烟花爆竹产业发展规划，坚持将烟花爆竹作为百亿产业打造，并举全县之力强力推进。

县乡和有关部门没有真正认识到烟花爆竹生产蕴藏的巨大安全风险，偏重产值和规模，忽视了安全与管理，对烟花爆竹生产企业长期存在的违规用地、分包转包生产线、超员超量组织生产等问题不下狠手、不出重拳，有的甚至视而不见、听之任之。面对“躲猫猫”“纸老虎”式的监管检查执法，企业更是胆大妄为、为所

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欲为，改扩建项目未批先建、大规模转包分包生产线、蓄意瞒报亡人事故等非法违法问题愈演愈烈，积疴成疾最终酿成大祸。县乡两级党委政府和有关部门及企业安全生产红线意识和底线思维树得不牢，在安全和发展的天平上，捍卫安全的坚定性、自觉性明显不足。

（二）企业安全生产主体责任严重缺失。山洲烟花公司负责人目无法纪、唯利是图、恣意妄为，非法违法生产典型问题样样俱全、触目惊心。违法分包转包。将部分生产线长期分包转包出租给多名不具备安全生产条件或资质的个人，2025年又将 20余栋工房分包出租给中庆烟花公司，对承租方的安全管理处于真空状态，承包者各自承接订单、自行招聘员工、独立组织生产、独立销售产品，并约定发生事故后企业与承租者各承担一半责任。

安全管理混乱。为降低成本，压降安全投入，违规使用明令禁止的三轮车运输药物、药饼，直接导致事故发生。未明确管理人员的岗位职责，任命的安全厂长同时兼顾机械维修和水电管理，专职安全员只挂名不到位，事发前已有二十多天未到厂履职；主要负责人、安全厂长和专职安全员未定期开展隐患排查；门卫管理形同虚设，各类人员可以随时从三个出入口畅通无阻进出厂区；毗邻厂区的 6栋民房内的群众也从厂区穿行，厂区内实际活动人数难以掌握。抢赶工期冒险作业。山洲烟花公司为了赶在 6月底烟花爆竹高温停产前多出货，铆劲加紧超负荷“三超一改”组织生产，在此期间兼职安全员徐某绪多次反映 13 个内筒库接近满

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库，徐某平则安排将药饼存放到 112、115号组装装药车间，致使该车间药量超量 200余倍。内筒库管理员蔡某清提出，112号组装装药车间是操作工房，未装门存放药饼不安全,而徐某平回应称，“只有几天马上放高温假要停产了,这些不会造成什么严重后果,加紧搞几天”。安全培训和应急演练缺失。山洲烟花公司未组织系统性安全教育培训，从业人员多数不掌握基本的安全知识和安全操作规程。19 名从事放内筒、压内筒纸片的员工未经培训合格。未定期组织应急演练，员工未掌握紧急状况的逃生技能，90号工房员工在对面工房相继发生爆炸后，仍从爆炸路口逃离，导致被爆炸冲击波和飞溅物击中。中庆烟花公司的杨某英班组事发前几天开始生产，临时招聘的部分员工从未从事过烟花爆竹制作，仅做一些简单交代后便安排上岗。

（三）中介机构底线失守。安泰公司作为受山洲烟花公司委托从事安全评价的中介机构，理应为山洲烟花公司安全风险管控提供专业技术支撑，但安泰公司为招揽业务追逐效益，放弃职业道德，违反从业规范，曲意迎合山洲烟花公司违法要求，降低标准出具不符合实际或国家标准的虚假评价报告。安泰公司对山洲烟花公司危险物品运输车辆的安全评价不实，未对危险物品运输进行安全风险辨识，对设计图中药物总库区的外部安全距离范围内建筑物应拆未拆的情况评价不实，工房实际设置和用途与设计图纸不符的问题比比皆是。

（四）监管执法宽松软虚。监管部门执法检查高举轻放、浮

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于表面，频次高、处罚少。2025 年上半年，临澧县应急管理部门和乡镇对山洲烟花公司 40余次的安全检查，发现的大多是超员和违规摆放的问题，处理方式几乎都是“口头警告”“责令整改”“从轻处罚”，对山洲烟花公司假聘注册安全工程师、超范围生产、超药量存放、私搭乱建、改扩建项目未批先建等严重违法违规问题却从未发现，属于典型的敷衍了事和应付交差，以“到过了”代替“到位了”。人为放松甚至放弃监管，2024年 12月，视频监控曾发现山洲烟花公司违规使用电动三轮车中转运输药饼问题，但并未进行任何查处打击，错失了堵塞漏洞的良机。个别监管人员与企业沆瀣一气、“猫鼠一窝”，将各级组织的安全生产执法检查消息提前向企业通风报信，沦为非法违法生产的“保护伞”。“三管三必须”责任落空，山洲烟花公司技术管理、工艺管理、劳动管理、业务管理混乱不堪，与现代企业管理制度差距甚远。工业和信息化部门作为烟花爆竹行业主管部门，毫无管行业必须管安全的意识，长期不履行烟花爆竹行业管理职责。同时，爆炸核心区的 122栋工房存在未取得建设用地规划许可、未办理施工许可、施工单位无资质、未经验收投入使用等问题，2023年临澧县自然资源局已作出收缴国库的行政处罚，并移送县财政局办理，但是此项行政决定未实际执行，山洲烟花公司仍然长期违法用以从事生产直至事发。

（五）事故应急救援处置组织不够严密。未按要求启动应急响应。事故发生后，临澧县政府未明确应急响应的类别（突发事

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件应急预案或是烟花爆竹生产安全应急预案）和等级；也未根据烟花爆竹制品专业性较强的特点，成立专家组实施技术支撑。信息报送管理混乱。应急救援处置信息报送缺乏统筹和审核，伤亡人员信息有的来自一线搜救人员口述，有的来自应急管理、公安、卫生健康等部门，流转方式几乎全为口口相传，现场指挥部重在迅速报、忽视了精准核。如事发 1小时 43 分后，临澧县向常德市委办报告“2 人失联、9人受伤”的信息来源于厂区工友反映，至于工友是谁？何时反馈？反馈给谁？都无从查证。临澧县应急管理局未将全国突发事件应急指挥综合业务系统作为紧急信息正式报送渠道上报事故信息，存在电话或微信报告替代书面报告的现象，事故信息报告不规范。人员核查效率不高。山洲烟花公司管理混乱，人员进出未登记、多名“包头”各自生产、临时用工多，在厂实际人数无人知晓。加上厂区范围宽广、核查技术有限、部门协作不畅、信息缺乏整合、流转链条冗长，导致应急救援初期伤亡和失联人数迟迟无法确定。

八、事故整改和防范措施建议

（一）将统筹发展和安全贯穿到经济社会发展全过程。临澧县各级各部门要牢固树立安全发展理念，在经济社会建设实践中自觉将人民生命财产安全摆在首要位置，大力推进安全发展、高质量发展。要全面准确把握省委、省政府关于烟花爆竹产业发展的政策导向，认真贯彻省发展改革委等六部门《关于支持烟花爆竹产业转型升级高质量发展若干政策》，重点督促引导浏阳市、

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醴陵市以外的其他非主产区逐步退出烟花爆竹产业，并切实抓好产业转型过程中的安全管控。

（二）压紧压实企业安全生产主体责任。要按照国家有关法律法规要求，督促烟花企业严格落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。要充分吸取事故教训，加强员工的安全培训、警示教育和应急演练，增强员工安全防范意识和应急处置能力。

要按照相关法律法规要求，加强劳动用工管理，杜绝高危行业特种作业无证上岗行为。要加强社会监督，加大群众举报力度，营造“打非治违”的浓厚氛围。

（三）切实强化安全生产监管执法。正视全省烟花爆竹安全监管执法中的宽松软虚问题，坚决杜绝以“先天不足”为借口的包容审慎监管，对严重违法违规、漠视生命安全的企业和责任人员，必须依法从严惩处。扎实开展烟花爆竹大排查大整治专项行动，分类分级开展违法分包转包、“三超一改”、中介机构出具虚假报告、行政审批把关不严、委托加工或贴牌生产烟花爆竹等问题专项整治，始终保持常态化的严管高压态势。要加强企业改扩建期间的管理，实行动态跟踪管理，防止漏管失控。

（四）严格安全设施设计、安全评价等中介机构的监管。相关行业主管部门要加强对中介机构安全设施设计、安全评价活动的监管，强化责任，进一步规范从业行为。要定期开展中介机构专项检查和现场抽查，对出具与实际情况不符、虚假或者严重失实评价报告的，要依法严肃查处，通过严格的准入退出制度，倒

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逼评价设计单位严守职业操守，为烟花爆竹行业安全发展提供技术支撑。

（五）彻底开展烟花爆竹经营企业清理整顿。由省应急管理厅督促，各市州人民政府烟花爆竹许可部门具体组织，对烟花爆竹生产、经营单位违反禁止性规定出租转包库房，以及通过租用其他烟花爆竹生产、经营单位库房骗取烟花爆竹经营许可证的，一律依法进行清理处置。

（六）强化应急救援处置能力建设。临澧县要及时修订完善烟花爆竹生产安全应急预案，将烟花爆竹生产、储存、运输全链条风险纳入企业风险评估内容，重点针对工（库）房防火防爆设施、“三超一改”、违规混存等隐患制定防控措施。严格执行事故报告有关规定，持续完善现场指挥部调度指挥、会商研判、统筹联动、信息共享等机制，各级应急管理部门按要求通过全国突发事件应急指挥综合业务系统向上级应急管理部门及时报送事故紧急信息。强化实战演练，切实提高部门协同指挥、人员紧急疏散转移、事故信息报送和应急处置等能力。

（七）严肃认真开展烟花爆竹行业风腐同查。切实加强应急系统监管执法干部队伍的思想作风与廉政教育，建立健全权力制衡监督工作机制，加强问题线索精准处置，严格执法监督和警示教育，坚决纠正监管许可敷衍应付不负责任的行为，严厉打击监管执法和行政许可过程中的权钱交易等违法违纪乱象，努力营造风清气正的监管生态。