塔城市“1·26”一般机械伤害事故调查报告
2026年1月26日19时11分,塔城市发生一起机械伤害事故,事故造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,经塔城市人民政府研究决定,成立“1·26”事故调查组对此次事故展开全面调查。
一、事故原因分析
(一)直接原因分析
死者王某其在无外力影响、无工作指令、无操作需求的情况下,自主实施危险行为,其本人安全意识淡薄,自将头部伸入传菜机取菜口危险区域,属于违规冒险行为,是导致事故发生的直接因素,对事故发生负直接责任和主要责任。
(二)间接原因分析
1. 火锅馆安全生产主体责任落实不到位,未建立健全各类机械设备的安全管理制度及操作规程,未明确设备使用权限及危险区域管理要求。
2. 安全培训教育缺失,未对员工开展针对性的机械设备安全警示教育培训,未明确告知传菜机危险区域及违规操作的后果,导致员工对作业风险认知不足。
3. 设备安全管理存在漏洞,涉事传菜机购置后未开展定期安全检查及维护,对防护设施缺失的隐患未及时整改,未在洞口设置安全防护装置、安全警示标识,未设置运行状态下禁止探入的安全闭锁与防护措施,设备本质安全不足,长期“带病运行”。
二、事故主要教训
一是安全生产主体责任悬空,主要负责人法定职责落实严重缺位。火锅馆经营者作为安全生产第一责任人,重经营、轻安全,安全工作无人抓、无人管、无落实,是事故发生的根本原因。
二是安全风险辨识管控缺失,隐患排查治理闭环机制失效。经营单位未对店内机械设备等高风险环节开展系统性风险辨识,对设备防护缺失、违规操作等重大隐患未能及时排查整治,隐患排查流于形式。
三是设备本质安全水平低下,现场安全管理混乱无序。涉事机械设备未按规范安装防护装置、急停装置等安全设施,安全警示标识、操作规程缺失。
四是小微经营单位安全监管存在薄弱环节。对沿街餐饮门店等小型经营场所安全监管覆盖不足、指导不够,未能及时督促消除长期存在的安全隐患,行业监管与属地管理存在盲区死角。
三、事故防范措施及整改建议
(一)严格压实安全生产主体责任
1. 生产经营单位必须全面履行安全生产主体责任,将安全管理贯穿经营、装修、停业、转让、清场等全周期。
2. 建立健全安全责任体系,明确经营者、现场负责人、从业人员的安全职责,做到责任到人、措施到岗、管理到位。
3. 个体工商户、小微企业要克服“重经营、轻安全”思想,将安全生产纳入日常管理,做到安全与经营同部署、同落实、同检查。
(二)强化机械设备本质安全管理
1. 立即对传菜机、升降机等机械设备开展全覆盖隐患排查,重点检查安全防护装置、限位、闭锁、急停装置是否完好有效,严禁设备“带病运行”。
2. 按规范设置安全警示标识、防护围挡、机械隔离措施,严禁人员身体任何部位伸入运行设备区域,从本质上消除机械伤害风险。
3. 设备停用、停业清场期间,必须采取断电、挂牌、上锁、封存等管控措施,设置禁入警示,防止无关人员靠近、误触、误操作。
(三)加强从业人员安全培训与行为管控
1. 强化对从业人员、临时用工、离职人员及外来人员的安全告知与警示教育,普及机械伤害、用电安全、消防等知识,提升风险辨识和自我保护能力。
2. 严格杜绝违规操作、好奇冒险、疏忽大意等不安全行为,对靠近危险设备、进入危险区域等行为及时制止并纠正。
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